Dr. M. ANTONIUTTI Emicolectomia destra laparoscopica secondo protocollo ERAS

Buongiorno a tutti, adesso abbiamo iniziato col pneumo, spero che non ci siano più problemi tecnici, il caso ve lo presenta la dottoressa Buonariol, è un paziente con aneoplasia del colon destro.

Buongiorno a tutti, il nostro caso si tratta di un'emicolectomia destra laparoscopica secondo protocollo ERAS per una lesione del cecco con displasia di alto grado.

Stiamo parlando allora di un uomo di 47 anni, anamnesi patologica remota, sindrome ansioso-depressiva in terapia con paroxetine alprazolam, un pregresso intervento ortopedico di ostosintesi per una frattura del metacarbo mano destra, peso 67 kg, altezza 1,74, un BMI di 22.

Poi i volumi del gas.

Anamnesi patologica prossima per un calo ponderale di circa 20 kg in 6 mesi anche se associato ad una dieta e per un screening ha eseguito una coloscopia.

Alla coloscopia al fondo cecale sulla parete controlaterale della valvola libera dall'orifizio appendicolare presente un ampio polipo granulare nodulare misto di circa 30 mm.

Si è tentato di sollevarlo e di rimuoverlo per circa due terzi, inoltre di verticolosi del sigma.

Alla biopsia, frammenti di adenoma tubulo villoso con displasia di basso e focalmente di alto grado delle ghiandole.

Qui vediamo le immagini endoscopiche, già all'endoscopia comunque c'era il dubbio di un malimoris e vediamo il polipo rimosso in parte.

Il paziente veniva discusso nel meeting multidisciplinare e in considerazione della displasia di alto grado e comunque anche dell'aspetto endoscopico mali moris e del mancato sollevamento della lesione veniva posta quindi indicazione a resezione chirurgica.

Accertamenti preoperatori eseguiti, esami matochimici nella norma, tra i marchi tumorali CEA comunque negativo e CG ritmo sinusale.

TAC, torace e addome di stadiazione di per sé negativa sia a livello polmonare, a livello epatico presenti solo alcune lesioni di tipo cistico.

Qui possiamo vedere le immagini della TAC, si vedono appunto solo alcune lesioni cistiche a livello epatico e per il resto negativa.

Ha eseguito quindi la visita anestesiologica, un ASA2, infatti abbiamo un'anamnesi di per sé muta e l'intervento quindi è nemicolectomia destra laparoscopica secondo protocollo ERAS.

Sì, chiaramente noi l'abbiamo considerato a priori la neoplasia ma è quello che poi tendenzialmente facciamo anche in tutti i polipi anche se non hanno una diagnosi di degenerazione, cioè noi in ogni caso li stadiamo nel dubbio che poi chiaramente possa essere quando lo operi una neoplasia maligna come spesso succede.

Il posizionamento dei trocar mettiamo in maniera abbastanza standard che poi l'unica distinzione è un po' se la lesione è del colon destro o della flessura perché nel caso della flessura o del trasverso prossimale

Logicamente bisogna fare una resezione e anche una linfadenectomia diversa, quindi spostiamo più lateralmente o meno il trocar in ipocondrio sinistro, che è quello poi operativo e dove verrà messa la strutturatrice meccanica per l'anastomogi.

quindi un trocar parombelicale sinistro a 2-3 cm l'ombelico, anche quello dipende un po' dalle caratteristiche del paziente, più o meno grasso, un trocar in ipocondio sinistro e poi un trocar in forse iliaca sinistra da 5.

Sì, sì, sì, esattamente.

Io come vuole e dice sempre anche Giorgio che saluto e ringrazio sempre per l'invito e mi complimento sempre per l'organizzazione di questo bellissimo congresso.

Adesso cerco sempre di proporre dei pazienti abbastanza standard e con caratteristiche che portano un intervento anatomico e, tra virgolette, semplice,

perché credo proprio che la platea, che è formata in gran parte da giovani, da specializzanti, hanno bisogno appunto di questo.

Anche qua il paziente è magro, speriamo che non ci siano intoppi.

Allora diciamo più che altro io cambio il trocar in ipocondrio sinistro perché lo tendo a mettere più largo, più verso il fianco perché dopo devi arrivare più a sinistra per fare l'anastomosi hai bisogno di lavorare un po' più distante e gli altri più o meno li metto nello stesso posto.

mettiamo il paziente poi in Trendelenburg

non spinto e virato verso la

qui, in questo caso qui

verso di me

ecco, se vogliamo accendere un attimo la luce

e mostrare dove abbiamo posizionato i trocar

vedi, il paziente è molto piccolo

e quindi anche magro

l'anatomia la vediamo

adesso speriamo che non sia troppo magro

perché come sai bene francesco qualche volta è meglio un po di grasso è che alla fine ci

lamentiamo sempre se è troppo grasso non va bene se è troppo magro non va bene va bene

spegniamo pure la luce giriamo con un po verso di me ora adesso esponiamo che alla prima primo

momento dell'intervento la il peduncolo vascolare della del mio cecocolico che non riesco qui c'è

un accollamento, è tutto un po spostato vedi perché non si vede bene la

sembra che sia qua e qui sembra quale il prolungamento quindi questi dobbiamo

veloce qua vediamo un infonodo già che mi auguro siano negativi visto le

caratteristiche ma comunque porteremo via perché anche l'intervento viene

fatto come come fosse chiaramente una neoplasia maligna per modo tale da essere

in ogni caso è chiaro si no normalmente con una standard fatta bene ne vengono

se hai una buona anatomia patologica

ne vengono anche di più

ne vengono molti di più

è il minimo, si è considerato

Franco prenditi una pinzettina messa qua

anche tu così

come è questo?

aspetta

si?

non sento però

ciao ma non sento

la voce

e ora qua intanto vediamo già l'uretere

perché è magro così

penso lo vediate

ciao salvatore ciao ciao ciao niente allora io no anche se mi dispiace perché avrei piacere di

vedere ma non so perché ma in questo momento preferisco vedere il monito va bene comunque

qui adesso vediamo vediamo l'uretere vediamo il piano che questo è il piano corretto il

il duodeno, questo probabilmente è un ramo destro, una colica destra, però sto andando

un attimo cautamente perché non riesco a capire bene dov'è l'origine dei vasi iliocecocolici,

allora intanto vi faccio lo spazio, infatti stavo pensando anche questo, che qui ci possono

essere i gonadici, questo è il piano corretto, come si diceva, questo è un gonadico, come

Come si diceva prima, nel magro qualche volta il piano è più complicato da trovare.

Dammi l'aspiratore per piacere.

Hai visto come i piani sono fusi?

Vedi che questi qua sono i gonadici, che adesso tiriamo giù.

Dammi una lunghetta, sì, non è un garzino.

Non fa pneumo, ha assai di pneumo, non so per quale motivo.

Sì, è un disettore.

Perché si è staccato, più che altro.

O no?

No.

Ok, adesso vediamo se riusciamo ad andare qui, forse anche questo è un gonadico o meno, comunque l'origine dei cecocodici è questa, qui sotto.

Non si vede molto bene ma la città della nave dove c'era?

Eccola qua, qua la vedi? Si vede bene?

Qua sotto, eccola qua.

Quindi noi qua siamo, qui eravamo in un piano perché erano veramente accollati, tanto che su era venuto su un gonadico, lo vedi questo è il gonadico?

e quello sotto era l'uretere che era stato scoperto

che si vedeva però

come sappiamo bisognerebbe

vederlo ricoperto

in questo caso non l'avevamo visto ricoperto

quindi vuol dire che il

dalla fascia quindi vuol dire che il piano era

ma vedi che i piani sono veramente

minimi, fusi

adesso qua siamo nel piano giusto

secondo me l'origine

dei vasi di Ocecocoli c'è qua

che non si sollevano

come succede normalmente

non fanno la fossetta ma è qui l'origine perché qui c'è la c2 denale quindi sì ma vedi che invece

di sollevarsi ma non così scoperto sì e qua siamo all'origine vedi fanno questo giro così

e vanno tutti in basso invece che alzarsi come però beh speriamo che non ti serva eventualmente

prendi i giusti che dopo non fai faticare troppo no però no assolutamente quello che era un po

strano è che erano molto accollati cioè non vedi che non si alzano sono proprio fissi per

cui no no la menina bipolare e questo è un momento in cui appunto bisogna non sbagliare il punto di

la mesenterica quindi siamo proprio all'origine le immagini sono di buona qualità noi lavoriamo

da tanti anni in 3d come so anche te e anche se adesso lavori in 3d robotico principalmente

e utilizziamo una con la colonna della Storz la rubina con la quale diciamo abbiamo belle

soddisfazioni di visione 3d 4k con la possibilità di fare il verde di indocianina guardate che qua

c'è qualcosa che non va, no non fa la cosa, ragazzi scusami perché qua abbiamo avuto,

infatti non capivo bene, abbiamo avuto un problema con l'insufflatore,

dai una pulita, si è staccato l'insufflatore, metti più su perché c'è un riflesso di quella,

l'arteria mesenterica che qua in realtà c'è un po di rosso spara un po di rossi oggi la

la colonna non capisco perché perché in realtà se non c'è per modo di dire sanguetto ma sanzi

delle clip che adesso penso conosci anche te

sono delle clip poliuso

a doppio binario quindi ne usiamo una sola

eccola qua, qua vediamo

l'arteria mesenterica

non so se l'avete riuscita a vedere

l'arteria e la vena che sono

che siamo proprio all'origine

che viene tirata in su

la vedi qui si vede bene

eccola qua, qui siamo proprio all'origine

io normalmente

normalmente mi faccio arterie e vene

insieme ma in questo carro

qui avendo uno spazio le separo, perfetto, mi dai due clip, ecco vedi, penso che le conosci

anche tu queste, sono secondo me molto valide, molto comode, poi dammi una di quelle medie,

un'altra media, non so oggi spara veramente il rosso in maniera un po' fastidiosa, grande

adesso, il voyant, io la clip la uso sempre anche se qualcuno con questo strumento, anche

anche perché mi dà tranquillità, ok perfetto, adesso andiamo, vedi che i piani sono anche molto difficilmente scollabili,

perché il piano corretto è questo, quindi tutta questa fascia dovrebbe venire giù, in questo affare io normalmente cerco di stressare il più possibile,

stando attento chiaramente a qua, all'enle, per andare in alto verso la doccia sopra mesocolica

che rende più semplice il successivo passaggio.

Eccoci qua, qua siamo.

Devo ancora aprirlo lo spazio io, perché vedi che c'è ancora, eccolo qua, adesso l'ho aperto.

No, io non la lunghetta, non la utilizzo, la utilizzo solo a scopo di pulizia.

i miei collaboratori diciamo che la lunghetta la utilizzano ancora prima di iniziare l'intervento

cioè loro se la tengono già, la portano a casa e dopo la preparano già

vabbè qua non c'è un punto, ce ne sbattiamo dove sono i gonali, ci sono sotto e ce lo tagliamo

quel buco là che ho fatto in fondo diciamo, questa parte qua

allora io se la cosa è agevole come in questo caso lo faccio

perché quando fai la fase dello scolamento del rigamento gastrocolico

e poi la mobilizzazione della flessura è un riferimento che ti trovi immediatamente

chiaro che non mi metto a insistere se il paziente è grasso, è profondo eccetera

a un certo punto lascio perdere

io non sono un talebano della standardizzazione

proprio per scuola, per comodità mia

quindi io l'intervento tendo ad adeguare un po' il paziente, poi c'è chi standardizza tutto e per carità chiaramente è un modo diverso, assolutamente valido, però io non faccio parte, ogni riferimento è puramente casuale, vedi che c'è il rene pressoché scoperto perché non c'è niente, è talmente magro,

però credo che qui sia una questione

proprio di abitudine, di scuola

adesso è difficile

io insegno così anche

ai miei collaboratori

poi dopo alla fine

ognuno si sceglie

un esempio è la flessura

la flessura splenica

adesso mettiamo leggermente in antitrendero

pulisci la

pulisci

dì che me lo curalizzi un po'

perché sei un po' decuralizzato

la flessura sinistra

io a seconda del paziente

della situazione in cui mi trovo

la mobilizzo o da sotto

o medialmente o lateralmente

valuto un po' il tipo di paziente

invece c'è chi standardizza

sempre nello stesso modo

penso che sia, sono due tecniche

diverse ma l'importante

è l'efficacia della tecnica

stacchiamoci ancora un po'

vedi come spara a rosso

anche a noi lo spara e non si vede bene

come si dovrebbe

però ecco

sì è che in realtà più che il sanguinare è rosso perché se tu vedi qui il sangue non ce n'è

anche volendo aspirare o pulire

adesso andiamo a farci valutare anche dove sezionare

perché qui abbiamo il trasverso che fa un giro

si è attaccata alla colecisti

poi vedi che c'è il trasverso che fa questo loop

forse conviene che ce lo stacchiamo qua

l'omento è andato

ci stacchiamo qua l'omento

Tu sei sempre, questo sei tu, mi tieni così Gianfranco, vedi che brutto che è, qui non c'è sangue, è proprio rosso che è, bisognerebbe regolare la cosa, penso che vedete anche voi bene questa sensazione, anche perché sezionare qui è eccessivo, perché si porta via un eccesso di trasverso che non serve, tenendo conto poi che è un cieco, quindi la bipolare.

però per carità anch'io ci pensavo, ma è tanto, perché se tu vedi, cioè se tu vai

qui togli veramente tanto collo, cioè perché fa il giro, fa su così,

qui è la flessura, fa così, gira così, gira così e arriva qua, quindi è un bel

il pezzo, adesso comunque vado qua, me lo stacco dal colicisti, poi decidiamo, comunque

la colonna ha qualcosa che non va, perché non si vede come si dovrebbe, come noi vediamo

normalmente, adesso vediamo un attimo, intanto a questo punto finiamo qui, anche perché

proprio la, vedi che spara anche i bianchi, proprio la prerogativa di questa colonna è

la qualità dell'immagine, anche quando ci sono, c'è un po' di sangue, quando poi ci

corecisti e dopo possiamo decidere dove andare no ma ma sono ma non si può parlare dei messaggini

che tu mi parli par mandi la mattina perché perché c'è troppa gente che ci ascolta eccoci qua adesso

Adesso qua siamo nel piano corretto e ci incontriamo con quello che abbiamo già preparato a breve.

Eccoci qua, per quello io se posso lo faccio proprio perché questi sono casi che a parte queste aderenze non ti danno problemi in questo senso,

però magari nel grasso trovarsi questo piano già pronto così secondo me è un grosso vantaggio.

Allora, adesso noi potremmo andare anche qua a tagliare, però vedi che ce n'è veramente tanto.

Non so se convenga, cosa convenga fare.

No, più che altro sai, se io vado qua devo continuare a staccarmi, devo staccarmi ancora questa parte da qua.

L'aumento che continua.

Ma bisogna fare qualcosa perché guarda che si vede veramente malissimo, guarda che roba.

Sì, credo che mi resecarò a questo livello perché è più semplice.

non sono quei 10 cm in più

di colon che cambiano

questo è il ligamento

questa è la casta più poica

questo è quello che viene dallo stomaco

con indietro

perché io veramente

guarda che spara

destra

dammi la clip

siamo abbondantemente

Comunque non è semplicissimo questo...

Si vede Michele, non si può vedere nessuno.

I codici destri, i codici medi, allora mi dai una clip di quelle più grandi.

Scusami perché non ho sentito, sicuramente.

Poi ripeto, io credo che sia da rispettare e da… ognuno ha la sua visione, il suo modo. Io adesso qui resecherei, ci siamo, seguendo poi il consiglio di Francesco siamo andati nettamente più lineari e quindi dopo faremo il verde.

Adesso intanto resico, faremo dopo il verde, quando abbiamo, sì dammi la signa, la 60 quella normale, noi utilizziamo la strutturatrice robotizzata, la signa che è, diciamo, metto la carica, diciamo, allora nell'intestino metto la carica quella più sottile, nel trasverso metto quella viola che è quella media, poi l'anastomosi,

la vascolare esattamente

e a seconda del paziente

ma in questo caso

la userò, faccio anche

vedi come spara il bianco

sullo strumento, che non va bene

noi non siamo abituati così

poi dopo l'anastomosi in questo caso

che troviamo tessuti sottili

utilizzerò la vascolare anche per l'anastomosi

quella la vari un po'

a seconda del paziente

vedi che non si vede viola

questa è viola, come vedi

non è viola, adesso lo vedi

invece io

probabilmente ho dei problemi

sul monitor

sulla 3D o sul monitor

non lo so

invece io la vedo bianca

io vedo viola solo la punta

adesso diamo una pulita

così cerchiamo

dammi da lavare

infatti guarda noi abbiamo vari monitor

nella nella sala operatoria perché questa è la sala multimediale dove c'è

il robot e indubbiamente nel monitor a 2d si vede nettamente meglio

sì comunque spero che vediate bene voi ecco perché in qualche modo ci si

che come vedi sono ancora accollati qua prendi prendimi il cecco

Adesso ci liberiamo l'iliocecocolica che è fissa al retroperitoneo, ma adesso l'abbiamo identificata bene.

prendiamoci il piano che anche qua come vedi è bello, uretere, gonadici

il paziente mi pare aver capito che è molto giovane quindi quasi un bambino

rispetto ai miei moderatori specialmente, no ma mi riferivo al dottor Ramuscello

no a te ah ah sei a di tua scusa perché ti si sente più piano spero che lo sembriate solo

almeno per carità poi niente da dire anzi stiamo attenti perché si cerca sempre di scherzare va

bene adesso qui abbiamo il piano andiamo a decidere dove resecare l'ileo dritto Giuliano

Abbiamo proprio i piani che devono fare molta attenzione qua, perché sennò tagli i cori che non devi tagliare.

sennò era troppo facile.

Ecco, il bello di questi strumenti a radiofrequenza, poi questo è un bellissimo strumento molto veloce,

è che come vedi io qui sono pressoché appoggiato al tenue, per carità è un tenue che poi verrà via,

però l'insulto termico è quasi insignificante anche la punta

logicamente che in una posizione del genere qua ci sono i vasi potrebbe fare

dei danni con gli ultrasuoni che per carità uso anche quelli in maniera

efficace però bisogna essere molto più attenti

tira verso su così perfetto ok piano adesso l'abbiamo giusto

finiamo questo lo teniamo la che ci sta su andiamo ad esercarli tenue decidiamo dove anche perché

bisogna continuare questa cosa è fondamentale anche se sono complicati comunque cercare sempre

di rimanere e riconoscere i piani perché dopo questo chiaramente ti favorisce successivamente

ora adesso qua penso che quando arriviamo a questo livello sia sufficiente

quindi andiamo per questa strada

perché col cellulare e con l'accesso al proprio account ci si collega

però non so se lo possono fare o chi lo possa fare

qua direi che è sufficiente perché abbiamo una buona quantità di tenue

mi dai la carica vascolare

speriamo che arrivi su

preparate per il verde

ecco qua uso la carica bianca vascolare

che vedendo la

io la vedo uguale a quella di prima

non importa, mi fido ciecamente

della Maria Assunta

con l'occasione

voglio anche ringraziare tutti

i collaboratori

i infermieri, il personale

gli anestesisti che sono

hanno fatto l'alzataccia questa mattina

ma quando c'è da dare una mano, nessuno qui in questa sala si tira indietro, quindi per me è un grande onore lavorare qui, ormai da dieci anni.

Non so per quanto ancora Francesco, però tu sei vecchio e potresti andare, dammi una pinza, sarebbe anche ora.

Allora se potete aspettare, adesso io metto, aspetta che devo chiacchierare, ho l'ultimo pezzettino qua da liberare.

poi il nostro tecnico prova a vedere se riesce a regolare un po' la luminosità

perché ripeto per me si lavora ma si lavora male

sì sì esattamente assolutamente

per la direttiva

dimmi scusa

chiaro

anche perché sai in questi cari qua qualche volta la mesa interica ti viene su

magari è sottile quindi bisogna stare sempre molto attenti

prima di fare la sezione vascolare.

Sì, scusami, dimmi che ti ho interrotto.

Adesso do una bella lavata qua, dammi un'altra garza

e poi prima di fare l'anastomoli, di fare il verde,

mi faccio un attimo regolare perché qua è un disastro.

non riconosco neanche la granatura della garza.

Vedo solo un bianco, adesso devo regolarmi io.

Tanto per fare un attimo un riassunto dal punto di vista anatomico

per i giovani, qua si vede bene il duodeno, questo è un ramo destro, anzi potrebbe essere

un ramo destro, secondo me è un ramo destro autonomo, qua ci sono gli idrocecocorici,

eccola qua, guarda che bene che vediamo la mesenterica, se dovessimo fare una CME andremo

in su, eccolo qua, tutta la mesenterica, pancreas, poi con le cisti eccetera, dammi che togliamo

la garza quella più sporca e poi un attimo di sosta che mi regola

aspetta un secondo Gianluigi che tolgo sta garza un attimo solo di

Ah con Gianluigi buongiorno

ma io la cosa

la Mirella

che cazzo si vede di merda proprio

ma come si vede bene

si

ma si perché mi rompi i coglioni

hai capito che discorso

si vede che

si vabbè

cambia poco

ma lo uso, lo faccio così quando ci sono

grazie per come l'hai presentato

spero che

se non mi metto parla di trocca, parla eccessivo

quindi sì

cosa c'è da dire?

vorrei vedere Giuliano dove è sanguina

o forse

se è reflu potrebbe essere anche reflu

metti una garza pulita

quindi credo che

noi il primo giorno

abbiamo fino alle 10 no?

il primo spot

lo abbiamo fino alle 10 se non sbaglio

no no così per sapermi regolare

ma a parte che dovremmo finire giusti

non capisco se si vede meglio la

vabbè che anche quello è in 2D

o in 3D

quello è in 2D

va bene riprendiamo

e può rimettermi la

adesso forse un po' meglio

vedi che il bianco adesso lo vediamo

forse un po' meglio

però si

adesso vediamo se riusciamo ad arrivare

anzi facciamo sistemiamo poi facciamo il bianco in realtà non sono entrato col trocca mi fai

una fiara di busco per piacere non ci non avete le immagini adesso io metto un punto di appoggio

che è l'unico poi che metto facciamo il verde se è tutto a posto andiamo con l'anastomosi dammi un

punto se per carità diciamo che siamo siamo sopravvissuti anche senza verde

però perché visto che c'è e visto che ti dà una mano basta vedere questo il

comportamento di questo vaso per veleno che pulsa però a noi facciamo una mezza

dose della fiala e la facciamo adesso per cui in diretta vedi l'ala esattamente

no io metto ma io metto solo questo punto così per tenerle accollate più lungo bisogna ci vuole

questo però questo deve darmelo più lungo perché l'altro scappa sotto e ormai aspetta vai giù

c'ho il filo un po' corto qua ma non importa perché quando si stacca il tenue dopo rischi di

perderlo tanto questo è solo un punto di appoggio che spesso io tolgo anche buon

ok forbice andiamo col verde prendi il filo se

gianfranco l'avevi già fatto un certo punto pinza hai messo in eccolo qua e mi

pare che non so se voi vedete bene ma mi pare che non ci sia dubbio sul colo

si esatto

almeno vediamo la differenza

tra il colon che non ce l'ha

e questo

il tenue mi pare perfettamente

contrastato quindi possiamo

procedere con l'anastomosi

ok?

poi lo molliamo

dammi il

l'uncino

vedi che continua

quanto è l'uncino?

chiaramente non è preparato

avendo fatto con protocollo eras a me questo nonostante sia lo faccia regolarmente a me

questa continuano un piacere questa è questa sensazione del uncino che esce sporco ma dopo

non avete idea, pulisci quello e puliamo anche il trocar e poi dammi la carica vascolare da 60,

sì però io mi trovo, hai un po' più di lasco con la 60, chiaro che sì che va bene anche la 65,

ah chiaro, quello è il limite, uno dei limiti della strutturatrice, questa è una grande comodità

di questa strutturatrice

sia quella

robotizzata che anche

quella standard

che tutte e due hanno questa possibilità

diciamo che ognuna

sì sì sì

io adesso posso usarla completa

adesso riesce a mandarmi giù

quei vasetti

ok perfetto

va bene così

mi par bene

Elena

cosa succede?

È pronta? Non vedo la luce. Ok, perfetto. Di che colore è? Dovrebbe essere bianca. Dovrebbe essere bianca e gialla diciamo, che è la vascolare. Va bene. Ok, diamo un'occhiata dentro a vedere che non ci siano sanguinamenti.

dammi poi una garzetta

fare a posto

no no una

eh ho visto sì

una lunghetta prima

sì una lunghetta da mettere sotto

poi io adesso faccio una doppia continua

a differenza di te che fai

sì

che fai una

una borsa di tabacco giusto

e la lunghetta

che diamo una coagulatina là

e poi il

il punto autobloccante

mi dai un'altra pinza per piacere

la bipolare, la bipolare, il solito che usiamo, quello, sì sì, un po' gulatina qua perché per quanto lo faccia con la vascolare, benissimo, ok, aspetta che mettiamo questo sotto, mi dai il punto,

Allora io non uso il V-Lock, preferisco usare questo che è il… cosa? Esatto, lo preferisco, lo trovo più maneggevole.

Come sempre, sì, sempre della stessa… è perché tu mangi sempre il pesce, quindi ti piace questo riferimento, no? Sei un uomo di mare, prendiamo anche questa.

Io lo trovo, ha delle caratteristiche, diciamo, rispetto al V-Lock, secondo me è più morbido,

più maneggevole, ha meno memoria, poi sai, anche qua, come si dice, è questione di...

Sì, abbiamo un piccolo residuo da tirare, è questione di abitudine. Una volta avevo un po'

il limite che non c'era colorato, adesso hanno fatto anche il filo colorato. Mi è successo una

Una volta che mi è saltato, ho perso più tempo a trovarlo in pancia che a fare tutto l'intervento.

Portandolo, tirandolo fuori dal troccare, si è staccato e sai che dopo si vola con un pezzettino di filo,

quindi sai, col filo non colorato è stato veramente un'impresa trovarlo.

Sì, beh, infatti alla fine abbiamo fatto con quello, però non è che sia che la diretta ti dica esattamente dov'è,

ti dica più o meno la posizione ma dopo era un paziente grasso poi quindi togliete un po' di

trendella per piacere, un po' sul tuo Gianfranco, continua a sparare comunque, alla fine abbiamo

ok perfetto, adesso io faccio uno strato così, poi cambio qui a nodo, lo fisso con la clip a

seconda e dopo faccio un altro strato partendo sempre dall'angolo con un altro filo esatto

quelle io no no io io uso le emoloc riassorbibili oltretutto devo dire che la clicca è sì infatti

non ha uso mi dai da una di settore uso sempre le molocche io se quando le uso ma spesso faccio

direttamente il nodo almeno in questa nella parte esterna si va il caviglio incaviglio sempre adesso

adesso vedrai, e poi però ci faccio anche un nodo perché io non mi fido mica.

Cioè su alcune cose io rimango un po' così, che tanto poco costa.

Questo è l'ultimo, il prossimo lo incaviglio e dopo faccio il nodo.

Uno dice potrei abbastare, ma per la fatica che faccio.

Lavorare con l'ottica un pelo più distante di come piace a me, ma se mi avvicino,

voi chiaramente non lo vedete, ma mi spara il bianco e vado malissimo.

Diciamo che così siamo ulteriormente tranquilli.

il forbice questo poi bisogna tenerlo corto perché c'è sempre il rischio che si agganci

vediamo un'occhiata a me è successo io questo è un angioma che conoscevamo e a me è successo

ancora appena uscito il V-Lock parliamo di tanti tanti anni fa e che un ragazzo giovane che aveva

operato ancora a Treviso in seconda aveva usato il V-Lock per chiudere che normalmente non faccio

il meso del colon

perché quello del tenue

penso che questo lo chiuderò

però adesso dopo vedo

però mi faceva una tenda

era sempre un ragazzo molto magro, giovane

seconda giornata addome acuto

e io ho un bellissimo video

in cui un'ansa era andata a attaccarsi

sul pezzo lungo del vuloc

e aveva fatto un volvolo

quindi è stato un bel insegnamento

adesso partiamo sempre qua dall'angolino

che è il punto un po' più critico

questo filo qua oltretutto ha il vantaggio che ha l'asola più grande del V-Lock

Francesco riesci oppure dalla regia a farmi sapere il prossimo intervento

a che ora dobbiamo iniziarlo, così ci organizziamo

così se la cosa è rapida, in modo tale che noi ci possiamo organizzare col cambio

c'è un problema anche dell'ottica sapete

ecco qua, mettiamo l'ultimo

incavigliato sempre

che ha coperto quell'altro

e poi un altro nodo

quindi in questi casi qua evito anche di usare la clip

poi probabilmente adesso controllo

ma metterò, chiuderò anche il meso tenue

perché è molto ampio

lo vedo

io non l'ho

fatto chiaramente

lo stesso

a parte che abbiamo anche l'incavigliamento

non so come

ma si è fatto però mi pare che alle 11 quindi abbiamo abbiamo tempo perfetto le forbici poi

io taglierò anche quello in fondo perché questo caso non mi serve ma si formino dammi le forbici

che te lo date non so perché ce l'ho in mano ottimo direi bene togliamo la garzina camina

pinza, una garza col betadine, vediamo qua, io in questo caso credo che lo chiuderò perché

è vero che le anse sono minacciose e poi è molto aperto, quindi poco mi costa il betadine,

poi mi dai un altro stratafix, adesso spostate il paziente e giriamolo verso l'altra parte,

cioè togliamo dalla rotazione verso di me, sistemiamo le anse, vai vai vai, ancora un

adesso sono meno minacciose, non so cosa ne pensi ma credo che per la fatica che faccio qua mi conviene

adesso togliamo il pezzo

e poi un drenaggio

che teniamo per

faccio un funnest

faccio un piccolo funnest

in questo caso si può

no no uso la

uso l'anello

il drenaggio lo metto qui

posteriore

quello sinistro

che tengo fino alla quarta o quinta giornata

Io non mando via i pazienti in seconda o terza giornata, faccio parte ancora dei vecchi babbioni che l'eras quinta giornata vanno a casa.

Abbiamo indubbiamente hanno un decorso quasi sempre ottimo dal punto di vista, io non ho ancora visto anche perché fortunatamente non abbiamo un'alta frequenza di fistole però sinceramente non ho visto una differenza significativa ma sicuramente una differenza significativa sull'andamento clinico post operatorio del paziente che ha veramente in seconda terza giornata sono già molto perfetti.

poi una pulitina e il drenaggio

qui vedete voi se volete

se avete bisogno della linea o meno

perfetto

Francesco grazie

e un saluto, salutami ancora Giorgio

e ringrazialo ancora

da parte mia

ma non parla, Salvatore è silenzioso

ciao Salvatore

grazie anche a te

è tutto a risparmio

quest'anno, anche i microfoni

ciao grazie