U. BOGGI nefrectomia laparoscopica hand assisted

questo qui però signore è fissato si fa per dire vero?

Molto per dire, eh.

Non so se...

Ecco, se si è strappato peggio perché sotto c'è un buco.

Un altro ferro.

Sì, se non me la danno sarà difficile c'è l'attacchi.

Levati.

Si deve arrivare.

No, no, questa che c'ho qua mi serve qua.

Scaldiamo.

Come?

Così, così.

Visto lì?

Quanto è?

12.

12 non mi sa.

Allora va bene da 12.

Scusa.

Un po' bravo.

Ecco.

Ok.

Fai vedere qua.

Fai vedere il fegato.

Mi fai andare qua un attimo che vedo anche una cosa.

Ok, bene.

Dov'è che vuoi che provi?

Sì, sto pigiando, ma se non la provate...

No, no, no, te la seguivo perché pensavo guardasse...

Vai, funziona, hai visto tutto?

Ok, allora noi possiamo cominciare.

abbiamo notizie come dobbiamo comportarci forse meglio scelto si vieni di qua vieni di qua la

raggi un attimo

dicevo ma io cosa devo fare a parte fare queste due lesi d'aderenza e poi mi devo

fermare e aspettare c'è un interlocutore che ci dice cosa fare o no come come dice

scusi sì loro stanno vedendo no indietro utilizziamo un pelo al colon non funziona

Sì, sì, sono lì.

L'emoloc verde, vicino.

Pronto Pisa?

Sì, salve.

Buongiorno prof, sono sempre io che danno, eh?

Salve, salve.

Che tipo di intervento fa?

questa è una nefretomia destra ok le passo un moderatore un attimino di pazienza

oggi buongiorno buongiorno sono cucchiara mi hanno mi hanno dato l'incarico di disturbarti

durante l'intervento. Avete presentato il caso? No, non ancora. Allora, è una signora di 40 anni

che ha una neoplasia renale prevalentemente polare inferiore. È questa? Questa qui, non so se state

vedendo l'immagine. Diciamo che avremmo anche potuto immaginare di fare un'eminefrettomia,

Se non fosse che il diametro massimo stimato all'attacco è superiore ai 7 cm, arriva a contatto con il gruppo caliceale inferiore, quindi sembrava, come posso dire, un po' eccessivo un atteggiamento conservativo.

Quindi abbiamo pensato di fare una nefretomia.

La paroscopica end-assisted. La mano entra da un piccolo funnestill, che sarebbe stato comunque necessario per estrarre il pezzo.

Poi abbiamo due trocar, uno dell'ottica in sede subito paraombelicale destra, un trocar da 5 mm in sede sottocostale destra, quello dal quale sto usando l'uncino, e un altro trocar in sede sottoxifoidea che è quello che ci serve per retrare il fegato.

Fai vedere un attimo, ecco, quest'altro strumento ci tiene il fegato a retratto.

È una tecnica, quella che facciamo vedere, che è mutuata da quella che usiamo nella donazione renale da vivente.

E la cosa che facciamo abbastanza regolarmente è che non usiamo strumenti tipo Ligasure o Ultracision.

Non che non siano strumenti validi perché sono eccezionali, ma nella maggior parte di questi interventi si riesce a fare con l'uncino.

senza particolari problemi quando sono obesi o c'è qualche motivo per cui dobbiamo fare presto

allora usiamo uno di questi energy device più efficaci si dicevo di trocar visto che

mi hanno detto vedete tanto c'è la mano che è infilata dentro questo fan estil ergonomicamente

la nefretomia destra si presta bene perché la mano sinistra e quindi diciamo il taglio

viene nascosto comunque e viene abbastanza bene. Il trocar per l'ottica in sede periombelicale,

quello operativo sottocostale da 5 mm e un altro sottoxifoideo da 5 mm. Poi la stapler

normalmente nella donazione renale da vivente la infiliamo dal gel port e la spariamo da

lì e la stessa cosa quindi facciamo nel caso del tumore. La tecnica immediata della donazione

da vivente, perché se lei immagina che la stapler sia il mio dito, se ora rivede internamente,

è esattamente orientata parallelo alla cava e quindi ci consente di prendere tutta la vena renale.

In un tumore ciò è a volte necessario, a volte non indispensabile,

ma comunque ciò evita di dover mettere un altro trocar da 12 mm.

Ottimo, grazie.

Questo come vede l'uretere, siamo sul piano dell'opsoas.

C'è un'ottima visione.

adesso che andate verso il dudeno

se magari vai spiegando

i tempi, le strutture

che mano a mano incontrate

allora ovviamente sotto

questo grosso vaso è la cava

questa è la gonadica

di destra

questo come giustamente indicava

è il dudeno

che va mobilizzato

quel tanto che basta per avere

una visione chiara del piano cavale

e quindi poi

della vena renale fra poco

poco, come dicevo la dissezione procede con l'uncino normalmente, la signora non è sfavorevole

come tipo di paziente, ma salvo proprio i pazienti più sfavorevoli nei quali l'uso

magari di uno strumento più efficace ha una buona ragione di essere, normalmente l'uncino

è sufficiente. Qui c'è la gonadica, si è lacerato un piccolo collaterale, ma non

Non è un problema in assoluto, lo è anche di meno avendo la mano a dentro che è uno dei vantaggi proprio nelle procedure sul rene e quello nel caso di un qualunque problema sui vasi.

La sensazione è che abbiate un controllo del campo molto buono e direi niente da invidiare all'open.

Sì, e questo le dico, la tecnica è in gran parte mutuata alla donazione renale da vivente dove di fatto all'inizio c'era perplessità circa il fatto di ottenere vasi sufficientemente lunghi, oggi è chiaro che il risultato nel candidato ben selezionato, quello giusto è equivalente alla tecnica open, quindi sì il controllo normalmente è un controllo valido che consente di agire in buona sicurezza.

Devo dire che io ho vissuto l'era pioneristica dei trapianti in seconda clinica, dal 1963, il primo trapianto l'abbiamo fatto poi nel 1966, fino all'80 l'idea di un donatore vivente in laparoscopia è lontano dalla mia mentalità.

però vedo che ormai anche i miei ex colleghi lì in istituto lo applicano abitualmente.

Sì, diciamo se esiste un qualche cosa che in medicina si può considerare standard direi che la nefretomia, la paroscopica nel donatore vivente,

sempre nel candidato appropriato, può essere oggi vicina ad essere considerata una tecnica standard.

Le sue perplessità professore erano anche le nostre all'inizio, all'inizio nel 95 quando in America iniziarono noi ricevemmo un questionario, cosa ne pensavamo? Quello che abbiamo pensato che fosse una cosa stravagante, in realtà poi si è iniziato e funziona.

Poi gli strumentari sono andati migliorando, le cose sono cambiate. Prima di farli io, i prelievi li faceva il professor Ribotta, che non so se ricordate, era un eccellente chirurgo.

e una volta una lombare che si strappò ci fece sudare e io ho sempre ricordato quell'episodio

quando facevo i donatori viventi perché non può assolutamente succedere nulla a un vivente,

c'è niente da fare. Però ora sì, ora è tecnica standardizzata e quindi legittima.

Sì, ha ragione, un donatore vivente non dovrebbe mai succedere niente, questo rende l'intervento in quel caso anche stressante, però consente forse meglio di altri di affinare tecniche, confrontandosi anche con i colleghi, proprio per la necessità di avere una tecnica il più possibile standard e sicura.

Sì, ma le tecniche sono poi anche molto questione di abitudine, se c'è il volume la tecnica si mette a posto, noi incominciamo a fare i tre pianti con il rimpianto in vescica,

all'apolitano Ledbetter come insegnava padre Starzl e poi passammo alla Gregoire League

facendola molto più rapida e comoda, tanto per dire una variante tecnica.

Sì sì assolutamente, assolutamente, vedi ora qui sicuramente usando una Liga

sull'Ultracision si fa prima ma nell'epoca dei costi moderni...

quello è un punto

e poi se non è indispensabile

il ligasure

chiude i tessuti

con l'uncino li aprite

ora la tecnica rispetto al donatore

sarà lievemente diversa

nel senso nel donatore lasceremo

la capsula di gerota nel donatore

pulendo già il rene

preparando l'altra pianto

e l'altra cosa è che

non taglieremo l'uretere e i vasi gonadici

se non proprio come penultima manovra prima dei vasi renali.

Ora le ureterie e i vasi gonadici possono tranquillamente essere tagliati

ed anzi ci aiuteranno nel sollevare il rene e andargli posteriormente.

Quindi ora fra poco sarà questo che faremo.

Ecco, un vantaggio di questo uncino che stiamo usando è questa cosa che si è appena vista,

fa un po' di tempo indietro, è che si può articolare.

E quindi per esempio...

Adesso si vede, sì.

Sì, ovviamente non è come usare un robot in cui c'è gli strumenti articolati, però per esempio andare qui dietro si fa meno conflitto, altrimenti con lo strumento retto si sarebbe meno precisi, quindi sicuramente come diceva le prima, lo strumentario si è affinato e sicuramente ci aiuta.

ora siamo finiti un po' nel fumo

ecco

allora per fare i vasi gonadici

siccome non abbiamo trocar da cui entrano

emoloc più grandi

non so se potete far vedere anche dall'esterno

ora ho tolto la mano

si

inizia l'emoloc

inizia da 5

anche quella finestrata solita

allora non so se vede

dall'esterno

allora entriamo con la clip

dal sistema

per l'end assisted

sostanzialmente

forse qui ci vorrà anche la clip oro

allora quest'altra la mettiamo sul

l'oreterio

questo è sempre nell'idea

ora soprattutto a valore torno a ripetere

in un donatore vivente spesso

come dire anche questo aspetto

dell'estetica

importante ma magari

nel paziente neoplastico meno

in un donatore, si se c'è l'oro mettiamo quella

invece in un donatore vivente tutto è massimizzato e come si può fare non si perde più di tanto il

pneumo e anche come ergonomia di lavoro è un'ergonomia di lavoro sufficiente quindi

che ha piso un certo colore non si può neanche nominare, e quelle chiamiamo lilla, perché

il campanilismo non abita da queste parti.

Ecco, fosse stato un donatore vivente ovviamente in alto l'uretere sarebbe stato non clippato,

ma in questo caso non abbiamo vantaggio a non farlo, anzi evitiamo di essere inondati

di urina.

Ora possiamo reinserire la mano, davanti un attimo l'ottica,

Ecco, avendo sezionato il loretere e i vasi gonadici, ora è anche più semplice.

Mi sente sempre, professore?

Sì, sì, si sente sempre e si vede anche bene.

Bene, avete un ottimo campo. Trattandosi della metà inferiore, il surrene verrà rispettato?

Assolutamente sì.

Sì, se lo vuole mettere sì.

C'è un po' di lino lì che ha preso.

Assanguinare in maniera birichina.

Io sto schiacciando ma non funziona.

Sto schiacciando il pilare giusto.

No, no, non sta funzionando.

Aspiratore?

dà la pinza monopolare col coagulo.

Ora siamo al polo superiore, con la mano delicatamente si può tirare il rene verso il basso

e che ci aiuta ovviamente in questa manovra che può essere un pochino più delicata.

Ecco, in laparoscopia magari si può avere un po' meno facile l'accesso al polo superiore,

ma ritraendo facilmente l'organo verso il basso.

Adesso la visione è buona e si vede bene che state lavorando nel cellulare lasso

che demarca tra Rene e Surrene

e magari quando vi riavvicinate verso la cava

se ci fate vedere bene

assolutamente

ecco, Surrene è qui

si, si vede bene

si è visto

eccolo là

mi ci vuole il moloc

verde

ecco, ora andiamo sui vasi e sulla cava

guardiamo giusto un attimo le mostre di qui

ora la scopriamo bene anche anche da qui l'arrese è molto buona si intravede anche da qui l'arteria

destro non ci sono normalmente problemi con la linfostasi, ovviamente essendo lontani

dai grandi tronchi linfatici, mentre sul lato sinistro si può andare molto vicino a grossi

tronchi linfatici. Nella paroscopia quale sistema si usi se non c'è poi un sistema

meccanico come mettere dei punti o mettere delle clip, è noto come dire che in casi rari

si può avere una fistola chilosa che qualche volta può perfino arrivare al grado della

scita chilosa e allora bisogna porre sulla sinistra particolare attenzione a cercare

di chiudere con grande meticolosità i tronchi linfatici. Sulla destra se c'è qualche grande

tronco si può legare ma normalmente questo non si traduce clinicamente in un

effetto negativo. Ecco quindi allora abbiamo, aspetta vieni un attimo indietro,

sì, allora abbiamo la cava che è questa, l'arteria renale e la vena renale, ora

rigiriamo un attimo il rene di dietro così rivediamo meglio l'arteria giusto

per essere più tranquilli, poi possiamo chiuderla con la strutturatrice

meccanica che come accennavo poc'anzi verrà inserita a sua volta dall'accesso

and port per questo fatto che l'uncino delle si articola si gira in queste

situazioni ci dà parecchio vantaggio è stata agevole acquisire dimestichezza

con questo strumento si rispetto a fisso si direi che abbastanza intuitivo

nell'uso per cui con un minimo come dire ecco di pratica poi non è non è

disagevole ecco imparare ok penso che grosso modo dovremmo essere pronti

se me lo trovo male, in mezzo dei cavi, poi qui dietro forse c'è una veneta, l'aspiratore

sì, dunque c'è, c'è una vena qui, una piccola vena, che si potrebbe gestire con una clip,

ma ora non ce la metto perché ho paura che mi rimanga in mezzo alla strutturatrice, quindi

penso che abbiamo abbastanza spazio per mettere la strutturatrice, direi di sì, quindi levo

la mano, poi dal distruttore del gel port mi da la strutturatrice, direi che ora si

l'arteria renale, ma sostanzialmente non ce ne sono, nel senso che o la si lega e la si

cuce, che è un'alternativa, o le clip normali sono da tempo state giudicate non sufficientemente

sicure. E anche gli altri tipi di clip, nello stesso foglio del produttore c'è scritto

che non vanno usate sull'arteria renale del donatore vivente e quindi mi domando perché

dovrebbero essere usate o si potrebbero usare in altre situazioni. E quindi è raccomandato

usare un sistema di trasfissione e cucitura, sostanzialmente è una suturatrice. Ancora

sotturata come si deve, anche la cava, anche la vena renale è a raso della cava, quindi

abbiamo preso tutta la vena anche per motivi oncologici, sebbene in questo caso non sembrava

Ora estraiamo il rene e poi rifiniamo l'emostasi.

Indubbiamente il rene si presta, però avete dato un'immagine di intervento oncologicamente corretto,

passando sempre in tessuti sani

non andando mai nell'aria coinvolta dalla lesione

e quindi veramente complimenti per la tecnica

che avete scelto e come la realizzate

grazie mille professore

ora rifiniamo le mostre

chiudiamo l'accesso umbilicale

si chiude il taglio

l'intervento è completato

Ecco qui a volte se è necessario, se vediamo dei grossi linfatici a volte possiamo mettere dei punti, però ora vediamo fare le mostre con la pinza e poi vediamo come dire se rimane dei dubbi.

Una curiosità personale, visto che avete nominato il donatore vivente, nel caso di Rene Sinistro la vena dove andate a chiuderla? Tra Orte e Cava o sul margine sinistro della Cava?

direi sostanzialmente tra orte cava cioè normalmente abbiamo la sfruttate tutta la

lunghezza e cerchiamo di prenderla tutta e nella maggior parte dei donatori è possibile lasciate

drenaggi ma normalmente uno per una giornata giusto più per spia dell'emostasi che peraltro

giusto per una precauzione

qui sotto c'è proprio una di quelle vene

professore che citava prima

che possono essere così antipatiche

alle volte

quando sono lineari è bene

ma quando sono a rete

ecco

ora forse può essere di interesse

questo nuovo sistema

che c'è per chiudere l'accesso

che è abbastanza pratico

ovviamente metteremo un punto sulla fascia

solo sull'accesso

principale

sul fan e stile

no, sull'accesso dell'ottica

intendevo dire il fan e stile

sui piccoli

mi fai un attimino vedere che non vedo perché non esce

allora, ora reintroducendo l'ottica

come all'inizio mi dà il trocar

che almeno viene meglio

da

qui andrebbe tenuto così

vai dall'altra parte

vai dall'altra parte

Ora guardiamo dentro il trocker, si introduce questo sistemino che poi una volta all'interno dell'addome va sbloccato,

si aprono le alette

si riblocca

poi si piglia uno degli aghi

uno dei due aghi

passa all'interno di uno dei due canali

fammi vedere

e automaticamente

finisce nel primo buchino

c'è una membrana di gel

si ritrae rapidamente

rimane incastrato lì

va rimontato all'altro filo

devo metterlo nell'altro buco

io lo sto accompagnando qui

Ora si riscende e da solo rifinisce automaticamente nell'altro buchino, si estrae, a questo punto si sblocca il sistema, lo si richiude, si retrae ed ecco fatto, è sigillato.

Ora non è facilissimo far vedere, soprattutto perché sta perdendo il pneumo, ma in ogni caso è estremamente efficace, rapido e non richiede quell'acrobazia a cui magari qualche volta si può essere abituati.

Allora, ricontrolliamo ancora una volta dentro e poi mettiamo un drenaggio.

Lo usate da parecchio?

No, non da parecchio perché è un prodotto relativamente nuovo, ma è un prodotto che dà soddisfazione.

Lo avete elaborato voi?

Abbiamo trovato una comodità che non costa di più e quindi i nostri amministratori non ci brontolano più di tanto, diciamo così, perché brontolare sappiamo che ormai brontolano sempre, quindi il campo è sufficientemente a posto, lo rilaviamo ancora per maggiore sicurezza, ricontrolliamo l'arteria che ovviamente è quella che potrebbe riservare le sorprese,

A questo punto mettiamo un drenaggio che facciamo passare qui dall'accesso sottocostale, lo lasciamo qui nella ex loggia renale, poi ora la paziente ovviamente è sul fianco quindi poi quando tornerà nella sua posizione tutto naturalmente riandrà più o meno a posto da solo ma in ogni caso l'aiutiamo già andando a rimettere il colon dove deve andare.

Ora controlliamo anche che mi danno una pinza retta da 5 mm che non sanguini quest'altro accesso da 5 mm che era quello che avevamo per retrarre, che sembra a posto e quindi abbiamo finito.

Per completare ci dice qualcosa su tempi di rialimentazione e magari avete il pezzo ancora lì, casomai da aprire?

Sì, sì, volentieri.

Così fate vedere la lesione. Grazie.

Il recupero è come atteso per una procedura mini-invasiva rapida.

Noi consentiamo ai pazienti, a seconda senza forzarli, ma già di bere, prendere qualcosa di liquido nella serata dell'intervento, li facciamo alzare e li stimoliamo a camminare.

In prima giornata, a seconda di come si sentono, possono rincominciare una dieta liquida e poi mano a mano più solida.

Se se la sentono, perché ovviamente c'è una variabilità interindividuale, l'adegenza media di questo intervento è intorno ai tre giorni.

Poi se qualcuno non se la sente di andare via e vuole stare un giorno di più, non è che siamo obbligati a cacciarlo.

Però l'adegenza media è intorno a tre giorni e la rialimentazione è in prima giornata, quindi soprattutto per un organo come il rene, come giustamente sottolineava lei, nel quale non c'è un'esigenza di ricostruzione e il più dell'intervento è nella fase demolitiva, la chirurgia mini-invasiva sembra avere nei casi giusti una buona indicazione.

Lo stesso si può dire nel fegato, ora noi per esempio per l'epatettomia maggiori nel fegato usiamo il robù, però è sorprendente come vedere un paziente che esegue anche un'epatettomia destra o un'epatettomia sinistra sia in grado di camminare in corsia la mattina seguente di aver avuto un intervento di quella mole.

E quindi credo che la chirurgia mininvasiva nelle sue varie applicazioni, soprattutto per tutte quelle forme che non richiedono una ricostruzione intracorporea complessa, abbia sicuramente un futuro.

sugli interventi che hanno una ricostruzione intercorporea complessa

noi abbiamo fatto circa 72 denocefali

in laparoscopia

sempre però con robot da Vinci

perché quando c'è da suturare tanto

come in un intervento sulla testa del pancreas

il robot da Vinci fa sentire pesantemente la sua differenza

i risultati sono buoni

ma essendoci una fase ricostruttiva

la maggior parte della morbilità

essendo legata a quella

sono meno eclatanti per esempio rispetto al fegato

Il rene, tornando a ciò che stiamo facendo, mi sembra veramente una buona indicazione per un approccio di tipo mini-invasivo.

Mi ha colpito molto perché non è usuale l'assistenza con la mano che effettivamente aggiunge qualcosa.

cosa? Diciamo, aggiunge intanto una cosa che è ovvia, ma ce la dimentichiamo magari

nella paroscopia, aggiunge il tatto, che è un senso ovviamente molto importante. Aggiunge

sicurezza, perché qualche volta raramente è capitato anche un malfunzionamento, un'indecisione

di funzionamento della suturatrice, magari anche sulla cava, e avere la mano all'interno

in quel caso

fa sentire la sua differenza di più

e questo

è una cosa abbastanza

pensavo poco

proprio a qui

pochi fortunatamente

ma ci sono stati casi di tragedie

per mancato funzionamento

dello stapler

anche quello la chirurgia mini-invasiva

io mi sono convinto

è una tecnologia che si affida molto sulla tecnologia

la tecnologia non è esente da poter

avere dei problemi

e il chirurgo e non solo il chirurgo

anche il personale di sala

devono conoscere molto bene la tecnologia che stanno usando

ed essere comunque sempre preparati

al fatto che ci possa essere un problema

e quindi essere pronti a ripararla

che poi è il principio base di tutta la chirurgia

si può fare una cosa

fin tanto che sia in grado di controllare le complicanze

che se no diversamente sarebbe come non avere un paracadute

Insomma, avere la mano all'interno aiuta in quest'ottica.

Non so se il rene è stato aperto.

Sì, bisogna ve lo mostriamo.

Il mio aiuto glielo sta mostrando, professore, vede?

Sì, si vede, si vede.

Se lo inclinate un po' verso la telecamera.

Ecco, ok, si vede bene adesso.

Grazie e ancora tanti complimenti.

In teoria non sarebbe stato impossibile una nefretomia parziale,

però mi sembrava francamente

eccessiva

non credo che in margine di sicurezza

sarebbe stato tranquillizzante

bene, la ringrazio professore

di nuovo e auguri

complimenti