Felice PIROZZI Emicolectomia destra Robotica

Si tratta di un polivo cancerizzato, invasivo, quindi infiltrante, per cui eseguiremo un'emicolectomia destra.

L'intervento verrà eseguito in robotica e il nostro approccio con i troger è il cosiddetto bottom up.

quindi perché utilizziamo questo approccio, potremmo utilizzare anche un medio laterale anche in robotica, utilizziamo il bottom up perché a differenza di quello che si può fare in laparoscopia dove noi...

Se passiamo un po' in volume, stavo dicendo perché mentre la peroscopia basta mettere un trocar contrapposto e abbiamo la visione su tutto quello che è...

Io adesso poi non sento più neanche ruolo.

Noi invece in robotica abbiamo un maggiore vincolo e quindi di conseguenza utilizzare il posizionamento del trocar secondo il bottom up è fondamentale.

Perché mi permette di spaziare su tutto l'ambito, oltre che della regione destra del colon, ma anche su quello che posso spaziare, su quello che è un traverso fino a discendente, quindi ho la possibilità di gestire meglio tutta la cavità addominale.

troppo troppo troppo troppo trentenne antonella ma il laparoscopio utilizza la stessa tecnica

Allora il posizionamento del paziente è in decubito sull'ino, le gambe divaricate,

viene prima posizionato, dopo facciamo vedere il posizionamento dei trocar perché penso che

Adesso c'è il chirurgo che sta postinando i trocar davanti, quindi non riuscite a vedere, però dopo daremo una visione complessiva.

Utilizziamo quattro trocar più un quinto che è rappresentato da quello che verrà utilizzato che è in ipocondrio fianco sinistro

che sarà quello che utilizzerà l'aiuto al campo per mettere le gazzine, per fare anche altre manovre, per sospendere, per fare le attività che lui deve compiere nel corso dell'intervento.

il vantaggio di questo approccio è anche perché poi alla fine riunendo i due accessi robotici

sovrapubblici rappresenta anche la nostra poi mini laparotomia sovrapubblica da cui poi estraiamo

il pezzo operatorio e quindi dice anche il numero di incisioni poi presenti sulla parete addominale

con tutti, non tanto per un problema estetico

quanto per un problema

di tipo

perfetto

quindi evitare

la parocele e altre cose

non so se

nella regia stiamo dando anche immagini

interne

in questo momento stiamo vedendo anche

immagini interne

le volevo fare

una domanda, ma il laparoscopio

usate la stessa tecnica button up

oppure fai il movimento laterale? Allora noi l'abbiamo usata diverse volte,

scusa un secondo, poi lui si sposta e quindi avere la possibilità di far vedere i

trover, però devi mettere sempre lì perché qui ci sarà il robot quindi non ti puoi mettere

qua. Stavo dicendo in laparoscopia l'abbiamo utilizzata anche varie volte così però basta

mettersi qualche centimetro un po' più in alto e si può fare benissimo. Può

essere utile quando tu devi fare una colectomia totale in cui riduci il

numero dei trocar posizionati perché basta aggiungere soltanto un altro poi

nella controdestra e ti permette poi di avere una gestione più completa di tutto.

Però è un problema soprattutto ergonomico in cui forse la spalla

la destra soffre un po' ma si può utilizzare benissimo per cui noi in laparoscopia facciamo

un accesso medio laterale e in robotica utilizziamo questa possibilità di utilizzare

non mettere troppo in basso insomma uno dei vantaggi del robot è la posizione e il risparmio

del fisico e del chirurgo.

Sì, sì, quello è

sicuramente un altro vantaggio.

Però i vantaggi

io dico sempre

qui non stiamo

con la robotica, noi non confrontiamo

una metodica come era

all'inizio la laparoscopia in cui facevamo

open versus laparoscopy

in cui

cioè il fatto

di fare dei buchetti

a differenza di fare una laparotomia

già era un grande vantaggio.

perché la robotica è una laparoscopia avanzata, quindi i vantaggi percepiti sono sicuramente tanti, già la possibilità di avere la gestione dell'ottica e di altri strumenti direttamente da parte dell'operatore è già un vantaggio,

Ma anche il fatto di avere un campo fisso, una maggiore qualità anche dell'immagine con il 3D, che ovviamente vedrò solo io, voi non avete questa possibilità, quindi sono tanti vantaggi.

c'è la possibilità di gestire anche eventuali

trazioni, contrattrazioni

autonomamente

questo fa sì

da rendere il chirurgo autonomo

anche a poi tutte quelle problematiche

di ordine osseo

che sono sicuramente

vantaggiose per il chirurgo operatore

quindi ci sono sicuramente

tanti vantaggi percepiti

sarà sempre difficile poter dimostrare

in maniera

in cui ci sia una differenza

statisticamente significativa su tante cose

però devo dire

che utilizzare

gli interventi complessi

l'approccio robotico sicuramente

rappresenta quindi più un vantaggio

non solo per il chirurgo

ma poi anche per il paziente

lo vediamo anche nel nostro laboratorio

oltre

penso che vediate

la posizione

non inquadratelo

ho visto che usate

i trocar sbussi

no no no

abbiamo utilizzato soltanto

il trocar dell'air seal

poi altri sono trocar robotici

fai vedere un attimo il campo

vedi la disposizione

il paziente è posto in decubito laterale

sinistro

vediamo i 4 trocar

posizionati a raggira

no non li stiamo vedendo

facciamo vedere

le immagini

spero che vi facciano vedere

queste immagini esterne

le gambe sono state abbassate

a fine di favorire

il movimento delle braccia

robotiche quando verrà posizionato

va bene

adesso

avviciniamo la macchina

utilizziamo

un settaggio

di addome superiore

destro ovviamente perché viene da destra il robot perché in questo modo consente anche poi all'aiuto

di poter avere spazio di manovra. Il primo step è quello del docking, noi siamo un Davinci XI

quindi chi utilizza questa macchina sa che l'importanza di effettuare il docking perché

che permette di ridurre quelli che sono i conflitti tra le varie braccia romane.

Il puntamento viene fatto inquadrando l'angolo destro del colon,

quindi verso la flessura epatica.

Avete anche il tavolo dedicato?

Allora, noi abbiamo anche il tavolo dedicato,

che consente di fare anche delle manovre

però alle volte diventa un po' elaborato

come procedura

perché bisogna comunque staccare un braccio

cioè tenere le altre braccia in una posizione

che siano ben visibili

per poter avere giustamente la possibilità

di manovrare anche il tavolo

altrimenti si rischia poi di andare in conflitto

fra i vari strumenti, quindi bisogna fare attenzione, anche quello bisogna standardizzarla

bene per poterla utilizzare. Comunque noi abbiamo anche il tavolo robotico, però essendo

un campo abbastanza fisso facendo solo docking noi preferiamo farlo in primis noi, quindi

metterlo in posizione già quella che utilizzeremo per tutto l'intervento e quindi non c'è

necessità per il colon destro

di utilizzare questa funzionalità

del tavolo robotico

finiamo di posizionare

tutte le braccia

utilizzeremo

utilizzeremo anche

sia uno strumento di sintesi

che il sintesi

ma utilizzeremo anche

che è uno dei migliori strumenti di sintesi.

No, fino a che a chiamare, ma non risponde nessuno.

Posso manovrare pure io, guarda.

Se me li lasciate...

Avete agganciato tutte le braccia?

Sopra un po' ho finito l'intervento e poi non sono riusciti neanche a farli arrivare.

Allora, funzionare gli strumenti sotto visione con la manovra dell'ottica è fondamentale,

perché così tu hai anche la visione...

Poi lei dice che stanno conversando con me, ma non è mica vero.

l'ottimo posizionamento

delle braccia, l'assenza di conflitti

e altre cose

quindi non è per una mancanza di fiducia

io ho tutti i microfoni aperti

ma ti permette anche di vedere

come puoi spaziare

nella cavità addominale

utilizzeremo un antipapo

nel braccio 1

che vedete qui

eccola qua

utilizzeremo una

force bipolar

per il braccio 2

nel braccio 3 c'è l'ottica e nel braccio 4 vedete il sincrosi, che per me è un avanzamento rispetto

al vest sealer, perché il vest sealer è molto più doppio. Sì, permetterà sicuramente di fare una

migliore emostasi, ma sicuramente questo permette di eseguire una migliore dissezione rispetto a

quello che può fare appunto il veste sealer quindi io preferisco utilizzare sempre il

synchro sealer perché per me risulta un passo in avanti rispetto all'altro sistema. E' uno

strumento a radiofrequenza ma diciamo io dico che mi sembra un Thunder bit robotico perché

perché non c'è bisogno di attivare una lama per tagliare, ma è la stessa energia e quindi l'impetenza fisica che permette poi di far funzionare in maniera anche tagliente lo strumento.

Vediamo un attimo di posizionarci bene le anze, alle volte ci vediamo anche con una garzina, in modo da individuare la corda dei vasi leocolici che vediamo qua.

Il polipo era nel cieco?

Come? Il tumore era nel cieco, sì.

Sì, ma si vede.

Napoli è la regia di Roma, mi sentite?

Sì, sì, vi sentiamo.

Ok.

Noi stiamo anche dialogando.

E avete dei problemi a sentire i commentatori, ho capito bene?

No, no, no.

È tutto a posto?

Sto parlando con Greco, dalla sala.

Poi non so se ci sono altri commentatori, ma...

Ok, benissimo, grazie, buon lavoro.

Ho detto che il decubito è laterale sinistro, la gradazione del decubito è in relazione anche al posizionamento delle anze.

Se mi date l'uncino, allora il mio primo step non è proprio quello del bottom up, i trocar sono posizionati come bottom up,

Però il primo step è quello di quello che è l'approccio medio laterale perché cerco di prepararmi la corda dei vasi leocolici in maniera come se fosse un approccio medio laterale perché lo si può fare benissimo.

perché in questo modo mi individuo il duodeno, i vasi leopolici e quindi mi traccio meglio quello che è poi il piano di attacco e la discezione.

Sì, ma quella differenza dei grassi si vede benissimo, quindi il piano si individua abbastanza facilmente.

Sì, sì. Perché la visione 3D, la possibilità di avere la magnificazione delle immagini, ci permette poi anche di avere una gestione strumentale in cui uno ha sempre un bipolare.

Pronto? Mi sentite da Roma?

Ho sistemato un po' il settaggio degli strumenti perché vedevo che erano messi bassissimi.

E' come se avessi tre mani.

Noi utilizziamo questa piattaforma robotica in condominio con gli urologi.

Allora spesso i settaggi, nonostante noi utilizziamo un settaggio prefissato per singolo operatore, però vedete che oltre al settaggio si mantiene un po' alterato.

Pronto Napoli, ci sentite?

Sì, io vi sento, io vi sento bene.

Ecco, perfetto, hanno restabilito adesso il collegamento, buongiorno, siamo un tristi commentatori, io sono Marco Freschi, abbiamo Marco Vitellaro e Donatella Giardello.

Non ho capito una parola. Vi salutavo, siamo in tre commentatori, io sono Marco Freschi, poi ho Donatella Girardello e Marco Vitellaro che vi stiamo vedendo e seguendo.

Benvenuti dal congresso e da Giorgio Palazzini, quindi è un colon destro perché noi non abbiamo avuto l'audio mentre spiegavi.

No, allora, è un polipo cancerizzato, ovviamente la base era infiltrata all'esame istologico definitivo, quindi abbiamo optato per eseguire poi un'emicolectomia destra, ovviamente robotica.

Il nostro approccio è un approccio bottom up per quanto riguarda il posizionamento dei trogar, perché il vantaggio sono tanti da questo posizionamento, non tanto per i classici step del bottom up,

perché noi non andiamo prima a prepararci l'ansia ileale e quindi poi dopo facciamo scollamento medio laterale e tutto, ma il mio primo approccio è quello del dodei, perché preferisco prepararmelo da questo lato come se fosse un approccio medio laterale e poi dopo lo proseguiamo nella nostra azione su quelli che sono poi gli altri step dell'approccio a bottom up,

Perché noi sfruttiamo i vantaggi di questa posizione che vedremo sia per l'approccio vascolare, perché ti permette di vedere da basso verso l'alto l'asse della mesenterica, perché il fatto di andare poi con questa posizione ti permette di fare una legatura centrale,

dei vasi che non è

una D3 ma

di sicuro permette di fare

quello che è la decisione

del mesocolon ma

nel senso di togliere

tutto il mesocolon a partire dall'origine

che perché il problema

dell'ACME

penso che sia un problema semantico

nel senso che

molti pensano che fare un ACME

significhi fare anche una D3

invece non è così perché

che sia una decisione del mesocolon, e quindi una cosa è il mesocolon e una cosa è la linfadenectomia D3,

perché altrimenti si deve fare la D3, che non sarebbe legata in questo caso.

Ovviamente richiede poi di andare in una posizione di dissezione vascolare

verso il lato sinistro della vena mesenterica, quindi facendo tutta la parte dell'arteria mesenterica superiore.

la tipa per cosa sta tenendo adesso niente perché perfetto grazie poi eccola qua la utilizzeremo

strada facendo se mi date se mi date se c'è un libro di no di questo qua si laviamo l'ottica

allora vorrei dire due parole anch'io se non vi dispiace commentatrice allora io sono un

anestesista e di solito sono quella che introduce chiedendo notizie del paziente eccetera purtroppo

non abbiamo avuto l'audio per cui magari qualche piccola notizia del paziente sarebbe magari

opportuna ho visto che un uomo ma è l'unica cosa che so se volete vi faccio di presenta

diciamo un minimo di presentazione del paziente del caso ecco sì sì sì noi l'abbiamo già fatto

che non l'avete ascoltato no non l'abbiamo ascoltato perché non avevamo l'audio per cui

va bene vedevo che la stavate facendo però non potevo intervenire sì sì no no ma noi

sentivamo non è che non mi sentivo era voi che non sentivate noi quindi questa era

che c'è un ben mai di 27 qualche cosa se mi ricordo bene è un un polipo cancerizzato nel

colon destro, era una lesione di 3 cm, era asportata, ma l'esame istologico era infiltrante,

quindi per questo abbiamo optato per poi eseguire l'intervento chirurgico. E' un ASA2,

come notizie, quindi vi faccio io una presentazione qui sommaria del caso,

Questo sono gli aspetti fondamentali. Comorbidità, il paziente è giovane quindi non ce ne sono comorbidità specifiche sia di ordine premologico ma di ordine anche cardiologico.

ha anche una diverticolosi del con ma mai sintomatica dal punto di vista cioè di aver avuto episodi di diverticolite

questi sono gli aspetti più significativi della presentazione

ecco durante la presentazione io di solito chiedo se voi avete dei protocolli di preparazione per questo tipo di interventi

No, le cose che facciamo sono dei clisteri evacuativi, non facciamo preparazioni catartiche, non facciamo preparazioni antibiotici. Nella nostra esperienza, e mi auguro che continuiamo in questa nostra esperienza, le problematiche di scienze anastomotiche per quanto riguarda il colon destro sono molto molto basse.

Quindi per questo ancora oggi continuiamo ad eseguire una preparazione come abbiamo sempre fatto, però sempre pronti a modificare le nostre attitudini in relazione a quelle che sono poi le nuove conoscenze scientifici.

Per fare una preparazione catartica con antibiotici non è una nuova conoscenza e sicuramente la letteratura ci dice che offre dei vantaggi, ma vedo che però vengono pubblicati delle percentuali di problematiche anastomotiche che a meno nella mia esperienza e mia augura che continua ad essere sempre così, non sono corrispondenti.

Vedete, abbiamo aperto il meso dell'Ansa, quindi il meso ideale, ed era questa la nostra ovviamente intenzione, perché così ci portiamo verso il punto di sezione dell'Ansa.

continuiamo in questa nostra dissezione portandoci verso il punto di sezione, nelle neoplasie del cerco noi preferiamo fare una dissezione un po' più ampia del lino

proprio in virtù dell'osservazione che aveva fatto il collega, dice vedo un linfonodino e quindi per l'aspetto linfatico di drenaggio linfatico

quindi conviene mantenersi un po' più ampio nella dissezione e sezione poi dell'ultima ansa.

E invece dall'altra parte come vi regolate? Dalla parte del trasverso?

No, dalla parte del trasverso io mi regolo che sicuramente faccio il trasverso prossimale e lo sezioniamo.

Non ho l'assillo di dover fare i gastroepiploici perché se fosse stato dell'ascendente distale o del trasverso prossimale noi avremmo sicuramente fatto anche la dissezione dei gastroepiploici perché per me in quel caso è fondamentale procedere anche alla loro dissezione,

estensione quindi con l'impectomia anche della parte diciamo dei gas cicloici. Quindi continuiamo

questa nostra dissezione del meso ideale, nei tessuti un po' più spesso vedete un po' perde

un po' della sua funzione perché a differenza del best sealer dove c'è la lama attiva quindi

quindi posso tagliare sempre indipendentemente dalle mostre, in questo caso invece devo contare sulla bontà dello strumento,

che però si fa comunque rispettare anche dal punto di vista delle mostre.

Se mi date la superatrice, sezioniamo già, questo rappresenta un vantaggio perché avendo un decubito laterale sinistro,

la sezione dell'ANSA permette anche poi a tutto il blocco della parte ileale

di potersi quantomeno disporsi maggiormente verso la sinistra del paziente

questo è sicuramente il vantaggio

noi utilizziamo per la sezione ileale una carica bianca

utilizziamo respiratrici robotiche

perché io penso che se uno fa un approccio tecnologico

qual è appunto quello robotico, uno deve poter sfruttare tutta la strumentazione robotica perché altrimenti diventa troppo una cosa ibrida e allora poi dopo alla fine non ne capisco molto il senso.

Se è solo per un risparmio economico penso che man mano e ancora di più nel prossimo futuro i costi si abbatteranno sempre più e per cui di conseguenza penso che non ci sia poi differenza soprattutto in rapporto ai volumi che uno poi esercita per quanto riguarda questa attività robotica.

I costi vengono un po' ad equilibrarsi. Se uno poi pensa ai costi totali, io approfitto per lasciare fare un po' di compressione, anche se devo dire che la strutturatrice robotica è una strutturatrice intelligente perché fa da sola la compressione se è necessaria, quindi non c'è bisogno che la facciamo noi.

Questo è un ulteriore vantaggio perché abbiamo la certezza in maniera oggettiva e quindi grazie alla tecnica di questa sutureggio che ci permette appunto di avere laddove è veramente necessario quella compressione per rimuovere come noi ben sappiamo la componente liquida e per favorire un'adeguata sutura a livello della rima di sezione.

però io penso che anche

i costi diminuiranno

però io penso anche che i DRG

dovrebbero essere un po' più adeguati

ancora abbiamo i DRG

della Open

passando attraverso

l'ala paroscopica

e ancora manteniamo DRG

estremamente bassi

certo certo

penso che prima o poi

si adegueranno

hanno anche per quanto riguarda i DRG, questo è sicuramente una cosa positiva.

Datemi ancora un cino per favore. Adesso mi segno la via della nostra dissezione. Mi vado a delimitare, come ha sempre detto il professor Loto nei suoi commenti anatomici, lo spicchio di torta che dobbiamo asportare.

In questa fase gestisco in maniera autonoma quelle che sono le esposizioni del campo operatorio, si vede bene i vasi leocolici e in particolare la vena con questa esposizione,

un po' come si fa con la preparazione quando si va sul colon sinistro per la vena mesenterica inferiore e l'arteria e soprattutto quando si fa preparare la liberazione del mesocolon trasverso dal margine anteriore inferiore del pancreas.

tenere una sospensione fissa del campo operatorio è sicuramente un grosso vantaggio

perché si evitano quei movimenti che poi sono ovviamente fastidiosi

di continui riassetti della parte dell'ottica che può creare

questa è l'arteria

l'arteria, si vede benissimo

Sì, è il vantaggio dell'approccio bottom-up, è proprio questo, cioè che ti permette di vederli dal basso verso l'alto, quindi in maniera più facilmente vederli in maniera separata.

Se noi avevamo un approccio medialaterale, vedevamo l'arteria e poi dietro la vena diventa anche poi più difficile da gestire.

Invece vedo in maniera più adeguata il duodeno, vedo la vena, vedo l'arteria e quindi questo sicuramente è un vantaggio di esposizione.

Io amo molto liberare bene i vasi in modo da averli puliti perché questo mi dà anche maggiore sicurezza sul posizionamento delle clip.

ok mettiamo sezioniamo prima la vena e poi dopo li prepariamo meglio un po' l'arteria

cosa usi come clip? utilizzo l'emolock mi piace questo fatto che si aggancino poi il fatto di

avere l'applicatore di clip robotico, per me anche questo è un vantaggio perché

mentre, vabbè ma noi possiamo, quest'altra clip voglio far pulire un attimo l'ottica

perché non so se voi l'avvertite però io ho una macchia proprio su uno dei miei

occhi, dicevo del, salviamo l'ottica, come dicevo per l'utilizzo dell'applicatore

Perché mentre il percorso che fa l'aiuto in questo caso è vincolato dal trocar che lui utilizza e quindi attraverso cui agisce, io posso modificare invece la modalità di ingaggio fra la clip e il vaso.

mentre lui è obbligato a venire così

io posso andare così

posso andare così

come preferisco io

cosa che l'aiuto

non potrebbe fare

in casi come questo che mi sembra

abbastanza semplice

da posizionare una clip va tutto bene

ma datemi un altro oltre l'uncino

ma in casi più

particolari

poi diventa una problematica

perdi il vantaggio

del robot chiaramente

è una cosa importante

che ti permette uno di recuperare tempo

e due di evitare problematiche

che poi si possono anche

dare anche dei disturbi

nel senso che si può

avere sanguinamenti e altre cose

perché

la grip non viene posizionata in maniera

adeguata

sembra strano ma fa parte dei momenti

topici dell'intervento

oltre all'anastomosi

certo, puliamo un po' come

perché anche così avremo

uno spazio più adeguato

per l'essaggio del

bellissimo, sembra che stai

stai preparando

la logistica

ok, andiamo

mettiamo anche qui queste monoc

la scheletrizzazione del vaso

mi dà anche poi maggiore sicurezza

della clip che ha la possibilità di agganciarsi

quindi questo per me

a meno psicologicamente mi dà

una maggiore sicurezza

ma mi permette

anche di sfruttare

questo aspetto del fatto che

la clip si possa agganciare

e in più sono sicuro che

ci sono meno rischi

di scivolamento

della clip sul vaso

se io lascio molto

grasso intorno

proprio perché

io utilizzo

anche questo strumento

a rete frequenza, io preferisco

utilizzare l'uncino

piuttosto che le forbici

altrimenti si renderebbero necessari

se io utilizzassi

non utilizzassi questo strumento

perché poi dovrei tagliare

quindi sarebbe necessario

perché per me l'uncino

mi dà la possibilità di utilizzare

anche come risettore, l'avete visto

quindi per me diventa il mio

passafilo robotico

e quindi questo

mi agevola

Io preferisco utilizzare l'uncino piuttosto che le forbici, ma solo perché ho la possibilità di sfruttare per la sezione e per alcuni momenti topici di questo intervento dove è necessaria una maggiore mostrasi, quindi utilizzare uno strumento quale il sincrosi.

Quindi continuiamo in questa nostra discezione, a questo punto, altrimenti che ci abbiamo a fare? L'aiuto al campo. Io cambio posizione, qualcuno dal campo mi suggerisce che ci dobbiamo lavare, quindi con la tip-up io sospendo la nostra corda dei vasi leocolici, dove i vasi leocolici li abbiamo già sezionati,

e vediamo un attimo di far esporre dall'aiuto, quindi anche il fatto di utilizzare il trogar in fianco destro,

in modo che evitiamo tutte le possibilità di conflitti tra i miei strumenti e quelli dell'aiuto.

L'obiettivo è di avere un piano di dissezione che ci porti poi a preparare il pancreas, che è qua, si permette di preparare tutto il meso e incontrando per strada i rami testi della colica media,

perché vedo che la destra non c'è in questo caso, c'è un altro ramo, lo potete ben vedere.

Qua sei sulla media?

Sì, penso che questo sia il ramo...

Sì, sul ramo destro della media, perché poi sotto c'è il pancreas.

Sì, sì, perfetto. Allora, datemi ancora uno lock.

Diciamo, io sfrutto il vantaggio dell'approccio, diciamo, con il posizionamento dei trocar del bottom up,

però poi sono molto fedeli a quelli che l'approccio medio laterale, gli step dell'approccio medio laterale, però adesso ci fermiamo in questa nostra preparazione perché andremo un po' a prepararci anche in senso latro mediale il tutto.

la cosa importante è aver fatto in primis l'approccio vascolare in modo che

diciamo dal punto di vista di quelli che sono i concetti dell'oncologia noi

abbiamo tutte le vie di afflusso e di deflusso e noi eliminiamo. Qui si dovremmo

trovare un po' si troveremo se continuiamo così per andiamo verso il tronco di

L, questo è il pancreas che liberiamo, perché sappiamo che spesso penso che non sia questo

il caso, perché mi auguro che poi tutto ci sia una negatività linfonodale, si vede già

il colon qui, nell'angolo epatico, liberiamo quella che è la regione della testa pancreatica

che poi è uno dei punti critici dove spesso, poi quando c'è una recidiva linfonodale,

E' qui il punto dove si manifesta la problematica.

Ok, allora lascia la tua presa, lasciamo anche qui la presa, ci abbiamo, usiamo la tua presa per scopiare perché penso che in chirurgia mini-invasiva in generale avere dei campi fissi di esposizione sia fondamentale.

ti stavo dicendo

io la paroscopia continuo fino alla fine

da quella strada

fino ad arrivare a vedere proprio la colicisti

scusami

sono un po' disturbato

se recentemente mi ripeti

il tuo concetto

ti stavo dicendo io la paroscopia continuo da quella strada

fino ad arrivare alla colicisti

cioè scollo tutto il meso

in una

medio laterale

pura

questo è la paroscopica

continuando dalla strada che stavi percorrendo prima io preferisco diciamo azzerare le distanze

abbiamo un biennale molto importante però vediamo compensa all'interno con c'è il grasso nel posto

giusto da un po di mesi e poi diventa anche che la tiposità flaccida e basta soltanto che lo guardi

un po così traverso minimi sanguinamenti ma se sul duodeno vedo male siamo sui ginocchi inferiore

ci siamo

ricongiunti

e diventa anche molto più semplice

poi

preparare ed evitare

che si possa andare poi

soprattutto nei pazienti un po' più

obesi

il rischio è che tu

quando vai in lato mediale

ti vuoi andare

dietro al gerote

e ti prepari un piano posteriore

poi al rene nella doccia

parietocolica

adesso ci

vediamo ancora un po' questa preparazione

qui in doccia

la cosa bella della visione

laparoscopica è che ci ha fatto vedere

questa differenza di gialli

che tu segui per fare la dissezione

cosa che in open non era possibile

certo

sono due gialli diversi dove tu stai

dissecando

facciamo un po' di

emossosi

bene allora gli abbandoniamo il tutto verso giù e prendiamo la nostra discezione preparazione

chi è che mi prende qua facciamo la doppia sospensione e continuiamo nella nostra discezione

perché non mi piace avere il campo sporco in senso generale non soltanto adesso come dice

sempre mi piace molto citarlo perché diciamo i suoi insegnamenti negli anni ci hanno permesso

di avere una visione dell'anatomia in maniera devo dire molto più adeguata e molto più diciamo

una vera anatomia topografica

mi riferisco

al professore Ruotola

e il quale ha sempre detto

tutto quello che va verso destra

va tolto

poi gli diamo nome

cognome

e paternità

prepariamo meglio qui

questo sembra il ramo

destro della media

questo sembra il vero ramo

adesso, probabilmente l'altro che abbiamo fatto

era veramente la collega

destra, perché

non so se è solo

la parte venosa

stavo un attimo cercando di capire

questo

la consistenza è quella di un'arteria

sì, sì, sì, mi sembra di un'arteria

ok, prendiamo ancora un poco meglio

ok, siamo a lock

non mollare, perché stiamo mollando?

un altro

il sistema è un poco meglio

Bene, sincrosi, controlliamo un po' con le mostre, sì qui, perfetto, ora continui da qui fino a finire la mesocolon, si arriva fino al bordo della mesocolon, poi passiamo, in un senso ora mesocolico ovviamente, per prepararci tutto il piano di scollamento che sarà in senso anti-orario fino a ricongiungerci con quello che abbiamo già fatto in senso, diciamo, orario prima.

E da qui hai il vantaggio che arrivi sicuramente alla fila del mesocolono.

Vediamo se incontriamo l'arteria marginale.

Forse è qua.

Vediamo. Mi sembra il viscere.

Sì, infatti è il viscere.

Allora, mi posiziono un poco più adeguato con la tip-up,

in modo da prepararci anche tutti i piplon che noi lasceremo con il pezzo operatorio poi a destra.

quindi in primis

comunque è rapida

la coagulazione

dello strumento

sicuramente

questo è quello che dico sempre

rispetto al bestseller

per me

non a tutti piace

questo strumento

però io lo trovo

un qualche cosa di vantaggioso

perché permette

puoi fare benissimo anche

la dissezione dei vasi, ti permette di fare un po' quasi allo stesso modo di come puoi fare con

l'uncino senza problemi, però è più maneggevole, permette di avere più capacità di dissezione

rispetto all'altro strumento, l'altro sicuramente ha una maggiore emostasi, però qui hai la

possibilità di utilizzare sia la funzione hard che poi la funzione di coagula e taglio immediato

e quindi ti puoi regolare se ritieni che hai bisogno di una maggiore mostasi in questo modo

qua così completiamo vediamo anche la colicisti si vede il coma andiamo verso l'arredo a cavità

bisogna sfruttare anche meglio come un bipolare

vorrei un attimo capire

sempre da qui

qual è precisamente il nostro punto di attacco

ho verificato tutto ciò

perché altrimenti il mio obiettivo

non è in questo caso

anche fare i calci e i biblioci

perché se vado in questa direzione e vado sempre in avanti

mi ritroverò nell'arcata dei gas epiproici e quindi poi di conseguenza devo fare anche i gas epiproici.

Quindi sto cercando di accedere all'elettrocavità, qui vedete lo stomaco, solo per un motivo,

La persona è giovane, preservargli i gas epiproici, noi gli auguriamo tutto il bene di questo mondo, però possono essere utili se malaguratamente ha un problema, non so, esofageo, poi nel momento in cui glielo abbiamo sezionato, poi siamo costretti a non poter utilizzare lo stomaco.

quindi per questo

in questo caso

anche dal punto di vista oncologico ci è consentito

vediamo un attimo

da sotto

controllo un attimo

me ne dai un'altra

mettiamo una pulita

anche dal punto di vista visivo

diventa più adeguato

allora possiamo anche

continuare in questa nostra

distezione, cerco di fare una distezione che faccio trazione contro trazione, si vede bene?

Io la trovo più agevole questa distezione da qui, è un piano che amo particolarmente.

Cerco di non prendere, di non fare prese ma soltanto esposizione e di sezionare quello che

veramente necessario proprio per cercare di non aprire i piani di dissezione esatto però ti

consente di arrivare fino alla fine del mesorettimo in maniera molto agevole diciamo una media laterale

pura si vabbè diventa anche una di congiunzione poi di elevare poi anche di facilitare quello che

noi abbiamo quell'obiettivo perché attraverso le persone è molto semplice, arrivi sul bordo gastrico,

ti metti l'interno dell'accato, vai verso destra e semplifichi la cosa. Però ho detto, vorrei cercare

di non trovarmi con i gastri epiproici perché quando tu vai all'origine dei vasi così e parti

con i botonapi, inevitabilmente

poi ti ritrovi ad incontrarli

i gas epiproici

e quindi

se non vuoi poi sezionare

devi

comunque convergere verso

il lato destro, altrimenti

ti trovi inevitabilmente

a doverli affrontare

vediamo un attimo ancora

qui sei sul pancreas

quello in basso

no, il pancreas è qua

no, è là, sì, infatti

Quello è praticamente il dorrine, il retropetone, il dorrine, sì.

Abbassiamo ancora i due denti.

Ecco qua, è staccato, sei dietro.

Ok, stiamo dietro. C'è una linea delicata qui, proprio perché abbiamo il pancreas.

Ok, allora ritorniamo sui nostri passi.

Ripartiamo di nuovo da sopra.

No, avevi visto quel po', va bene, era un po' sporca sopra,

a parte che si era attivato qualche sanguinamento dal basso,

portiamo un po' giù questo,

vedete che c'è tutta questa parte di fusione con il lobo epatico di testa,

è un grassetto maledetto perché sanguina.

Come? È un grassetto maledetto perché sanguina. È poco, però è insidioso.

Sì, ma conviene liberarlo un attimo prima, in modo che ha anche un punto di attacco abbastanza lungo.

Questa angolatura dello strumento è fantastica.

perché ho detto ha una possibilità di dissezione sicuramente migliore rispetto a quello che è l'altro strumento

vedete qui c'è proprio una completa fusione

meno male che non è milza

come?

meno male che non è milza

ah si si

se vogliamo aspirarlo o toglierlo

ti faccio vedere?

si si ok vai

ma queste sono delle aderenze sicuramente

di natura infiammatoria

non ho capito?

queste sono delle aderenze sicuramente di natura infiammatoria

ah si si si

certo

alle volte sono anche delle aderenze

proprio così

costituzionali

è un bel

un bel angolo

un bel punto di

funzione, penso che qui ci possiamo fermare

perché dovrebbe essere

un po' prima

Prima, vediamo, ci eravamo persi la nostra attrazione.

Allora, il nostro obiettivo adesso è quello di prepararci il colon qui per fare la sezione

in modo che abbiamo sia disconnesso dal punto di vista ideale

e sia disconnetteremo qui dal punto di vista del colon,

quindi diventerà poi tutto più più semplice ok qui si è passato al colo però prepararlo

un poco meglio dietro il mezzo un po di componente ancora qui giusto il necessario

l'utilizzo del robot

pensi che ti dà

un aiuto maggiore

nel destro o nel sinistro?

noi

abbiamo due volte a settimana

una seduta robotica

sempre su 12 ore

quindi laddove

è possibile

Io preferisco per il retto e per il colon destro sicuramente.

Con un sinistro così lo eseguiamo anche robotico,

dipende se in quella giornata è prevista anche l'esecuzione di interventi di emicolectomia sinistra classica per tumori del sigma.

ma altrimenti penso che i vantaggi maggiori si ritrova nell'affrontare le patologie del colon di destra e del retto perché ti permette di scendere meglio nella pelle,

soprattutto quando sono pazienti maschi, un po' più obesi, che hanno pelli strette, allora è lì che poi tu percepisci anche quel vantaggio che forse il laboratorio scolastico ti chiede di fare tante altre cose, il laboratorio scolastico riesce a farlo comunque se hai la giusta esperienza, però devi mettere in campo vari stratagemmi per poter avere una grande esposizione.

Io approfitto anche per fare una compressione, anche se lo strumento, la Sureform, lo fa da solo laddove ritiene necessario.

Qui ho dimenticato di dire che utilizziamo una carica blu, mentre sul video utilizziamo una carica bianca e qui utilizziamo una carica blu.

Vediamo se siamo riusciti a fare il tutto.

Allora, siamo riusciti, se mi date un attimo il portaghi, io perché utilizzo poi, ovviamente perché facciamo un'intracorporea e quindi inevitabilmente utilizzo anche il portaghi,

io utilizzo un portaghi che taglia anche e quindi perché il Vessel Seal e il Syncro Seal sono strumenti a radiofrequenza, quindi a contatto con le clip non funzionerebbero

E quindi, altrimenti avrei utilizzato le forbici, però posso utilizzare questo strumento come forbice.

Quindi adesso, vedete, abbiamo tutta la parte del meso che è rimasto.

Perché se io vado qui, io qui incontro i gas epiproici.

I gas epiproici, va bene.

Se vado qui, arrivo fin, faccio vedere.

Vabbè, io porto di qua, però, vedete, c'è lo stomaco.

Devo per forza andare poi in questa direzione, qua, se voglio risparmiarli.

Avendo sezionato i coloni ho una più corretta visione di quello che devo preservare e di quello che devo abbandonare.

Vedete il duodeno?

Il duodeno che è sceso perché l'avevi ben preparato prima.

Sì, sì, sì.

Un po' di mosto, sì.

Io sono abbastanza maniacato su quelle che le mostro, anche perché non amo poi,

a meno che non sia un intervento abbastanza un po' sporchetto,

allora metto i drenaggi, perché altrimenti non utilizzo i drenaggi per gli interventi

che riguardano il colon intraperitoneale, quindi colon destro e sigma, così.

solo per il retto

per il retto basso

ah perché lì andiamo in extraperitoneo

e quindi di conseguenza

vedete

scusate se faccio questa digressione

si vede bene sempre

benissimo

questo è il punto della fusione

con il fegato

ci portiamo

questo tessuto qua

molto armonioso questo intervento

vabbè cerchiamo di

di far sì che

ma anche per noi è importante

che chi veda, chi segue

anche

ci sta un po' di tipo

di lato del fatto che

ovviamente approfitto anche per ringraziare

il professore Palazzini

per l'invito

e saluto un po' tutta la regia che fa

un lavoro veramente

enorme in questi due giorni

e quindi meritano

tutto il nostro ringraziamento

a di là del fatto che ci danno l'onore di partecipare in maniera molto attiva a questo evento.

Però avere una visione adeguata, io dico stabile, nell'esecuzione dell'intervento

permette anche a chi è più giovane, a chi deve apprendere,

ma anche a chi già è abbastanza autonomo su certe cose,

di rivedere e di elaborare i propri concetti in maniera molto più chiara e limpida

e quindi permette di poter metabolizzare e sviluppare meglio quello che è poi la propria tecnica chirurgica

ma nell'ambito di una standardizzazione che è fondamentale come gruppo e quindi come scuola.

Io poi vengo da un'esperienza, quella del mio maestro, il professor Corcione, che nella standardizzazione ha fatto un concetto di vita e quindi inevitabilmente dopo 15 anni ti entra dentro e non ne puoi fare poi a meno di questa cosa.

E quindi io lo ringrazio sempre per tutti gli insegnamenti che ci ha dato e tutte le possibilità che ci ha offerto per poterci migliorare e sviluppare in quella che è la tecnica e quindi l'attività chirurgica.

ecco qua abbiamo completato

diciamo anche soltanto questo piccolo attacco

bene

allora adesso

la startentazione è importantissima in chirurgia

io credo che sia

in una fase di apprendimento ma anche

in una fase di continuare il proprio lavoro

è molto più

più semplice fare le cose

in maniera standard

diventa anche per chi

anche per l'aspetto

anestesiologico

per l'aspetto infermieristico, oltre che per l'aspetto chirurgico, diventa tutto più semplice, perché ognuno sa quello che deve fare,

sa in quel momento cosa si sta affrontando, sa quello che deve fare e quindi diventa tutto più armonioso,

anche in un contesto come quello della nostra attività quotidiana, dove l'armonia penso sia un aspetto fondamentale.

Poi a volte ci possono essere anche dei momenti un po' così, però sempre nell'ottica della crescita, sia personale ma anche di gruppo.

almeno io così penso

assolutamente d'accordo

bellissima questa anatomia duodeno-pancreas

molto bella

ecco qua la collica media

con le nostre legature

perfeziono solo un po' le mostasi

in modo da evitare poi

bene, allora

io non ho fatto

noi facciamo sempre il verde docenino

Nel colon destro non lo faccio subito perché diciamo che è un po' più difficile avere problematiche di tipo vascolare però mi hanno insegnato anche che in medicina mai dire mai e mai dire sempre e allora avrei visto soltanto una cosa, il colon, se lo facevo quando sezionavo.

Invece così io mi vado anche a rivedificare quella che è la parte ideale. Innanzitutto vedo se la nostra preparazione è buona.

Nel senso, io amo liberare la radice del meso fin sotto l'angolo inferiore del dodeno, quindi sul ginocchio inferiore del dodeno,

in modo che quando noi andiamo a ruotare l'ansileale da portare vicino al colon per l'anastomosi,

non ci siano grosse torsioni, grossi spessimenti che fanno da spessore nel nostro mese e quindi possono fare anche da trazione, per evitare ogni tipo di trazione.

Ecco qua. Allora, nuota liberato, io metto l'ansileale nella sua posizione, porto su un po' di io, proprio per evitare che ci siano attrazioni inutili.

Questo è anche il vantaggio di fare l'introperatoria, l'orientamento e sicuramente il fatto che non la ruoti, perché quando la fai extra ogni tanto può capitare.

Sì, certo, può capitare. Allora facciamo il verde, in modo che così ho la visione un po' su tutto e posso vedere.

Allora, l'iniezione è stata completata. L'importanza nella valutazione del verde di endogenina sono tre aspetti fondamentali.

Uno l'intensità, due l'inflow e tre l'outflow. Sono importanti i primi 30 secondi se uno standardizza la procedura perché se incomincia ad arrivare un poco tardi allora questa è anche una sostanza che diffonde.

allora uno può avere la sensazione che quello si sia colorato

ma che però non è una colorazione adeguata

perché ci è arrivato per diffusione

non per una vera e propria vascolarizzazione alle volte

su alcuni punti dico

e allora è importante che ci sia questa colorazione

questo ci fa dire che è tutto buono

si ha anche la parte sensitive

che ci permette anche di vedere nei minimi dettagli la vascolarizzazione

penso che possiamo procedere con l'anastomosi. Allora, uncino, facciamo un'anastomosi intracorporea, un'isoperistaltica,

cerco di non fare delle brecce molto ampie, così un po' sfaticato, perché poi dopo devo chiuderla, quindi se non molto ampia faccio meno fatica.

Si chiama ottimizzazione.

Sì, sì, no, no, sto scherzando, sto scherzando.

Ok, vediamo di calcolare bene il punto, perché mentre sull'anzi reale non è importante,

cioè non lasciare un grosso cul-de-sac, cul-de-sac è importante,

però facendola in maniera isoperistaltica abbiamo tutto il lume del viscere,

detendiamo un po' il colon, invece sul colon dobbiamo un attimo verificare la lunghezza,

perché poi noi utilizziamo comunque una 60 per fare l'anastomosi e per l'anastomosi utilizziamo una carica bianca perché abbiamo notato che utilizzando la carica bianca abbiamo ridotto notevolmente,

Raramente ci capita di vedere pazienti che hanno poi sanguinamenti e quindi post-operatori con rettoragio o meleno.

Io metto la branca grande, anche se può sembrare un po' più antipatica, perché non la metti nel colon che è più ampio, ma proprio perché noi facciamo una preparazione di minima il colon può rimanere sporco e allora meno così si sporca soltanto la branca più sottile e quindi la sudoratrice rimane meno imbrattata.

dopo eseguita l'anastomosi

ok

ricontrolliamo comunque anche se era dritto

il nostro meso

si può dire ma deve essere dritto

meglio diceva

il chirurgo con il quale

ho iniziato la mia

attività di chirurgo, il giovane chirurgo

diceva sempre meglio dieci misure e un taglio

che dieci tagli e una misura

e quindi riverificare

e se fa sempre bene

perché non si sa mai

non è per un'insicurezza ma lo è per un fatto di precisione questa è la filosofia dei grandi

sarti io vengo da una famiglia mio nonno era un sarto in america bene cerchiamo di chiudere

le branche in modo l'obiettivo è quello di evitare vedi per quanto così però è abbastanza pulito

perché così anche il trogar non si sporca e quindi tutto questo ci agevola anche poi,

no bisogna pulirla, nonostante tutto il congregato sporca, quindi pulite anche un po' con una gazzina il trogar,

una gazzina betatinata, pulitemi un'altra volta il portaglio.

Parti dall'angolo inferiore o dall'angolo superiore?

Allora io parto dall'angolo superiore, per un fatto di scuola si può partire anche dall'angolo inferiore,

e uno fa un doppio strato

facciamo un doppio strato

questa è la cosa importante

io metto

un punto di repere nell'angolo inferiore

perché è fondamentale

se parte dall'alto

perché è quello che ci fa capire

dove dobbiamo arrivare

perché altrimenti se parti dall'alto

senza aver messo il punto dell'angolo inferiore

poi lo perdi

no, di lasciarlo lì

ho avuto una decenza

e ho lasciato un buco nella sutura

che ovviamente non fatto di proposito

ma perché avevi completato tutta la sutura, mentre invece c'è ancora qualcosa da dover chiudere.

Invece io mettendo questo punto d'angolo inferiore so che lì bisogna arrivare e quindi sono sicuro di aver chiuso tutto.

Poi tutto può succedere, per l'amor di Dio, l'importante è che noi abbiamo fatto tutto nella massima sicurezza.

Io oltre a questo punto d'angolo inferiore, il primo punto che metto, metto un punto d'angolo posteriore, perché ho sempre l'impressione, vedete la clip, allora metto un punto di detenzione sulle clip, non so se serve a qualche cosa, però mi piace metterlo e lo metto sempre, però non so se ha un senso.

è solo un fatto

perché vedo qui

se poi fa trazione

si possa favorire una piccola

poi

non ti fidi di quella clip

no no, lo faccio perché mi dà

un'impressione così

penso di detenderla

è diventato un'abitudine

poi alle volte

noi diventiamo abitudinari

e facciamo delle cose

solo perché

è come un sesto senso

però ti dico

oggettivamente con la clip

ora la vedo ben intenzione

oggettivamente

della tua impressione

sicuramente

questo mi permette di

diciamo di stare più tranquillo

sotto questo aspetto

allora sospendiamo il

e fai un extra

no a tutto spessore la fai

il primo punto si

questo è un punto d'angolo

che mi serve sia da repere

ma poi anche da annotamento

man mano che poi faccio

le due

perché anche se il primo strato è fatto con V-lock

io anche in V-lock

quando arrivo nella parte finale non metto clip

ma poi l'annodo

e quindi sfrutto questo filo

per fare gli annotamenti

così sono anche sicuro che

ancora meglio

si chiude qualsiasi spazio posteriore

perché giustamente diventa il punto d'angolo

posteriore

e poi questo è il punto più importante

Poi sudurare è uno dei vantaggi, non è che uno non sappia sudurare in generale, ma di sicuro diventa più simpatico.

Attenzione, perché mi devi un po' aspirare, appena prendo un po' lì, perché vedo che c'è un po' di componente un po' liquida.

Piano piano, però aspira soltanto in superficie, non andare dentro.

Allora, solo spendiamo, così siamo sicuri che non prendiamo niente dietro.

e questo invece è il V-Lock

usiamo un V-Lock 3.0

e un punto 3.0

per le suture invece

completamente ileali

noi usiamo un 4.0

il mio prof francese diceva

il filo più piccolo che tiene

sì sì sì

perché non è che sia

importante avere un filo grande

ma avere

un filo adeguato per quello che tu devi fare

e poi

sa te saperlo gestire perché non è perché sia sottile quindi più facilmente si può rompere

così si rompe perché uno lo gestisce male in quella in quell'occasione quando ti svegli

energetico quella mattina cerco di fare una struttura come si è sempre fatta anche in

aperto quindi un extra cosa puoi perdere un po di tempo in più dove uno potrebbe andare

velocemente prendendo a tutto spessore però non mi piace e di quello che dicevo prima all'inizio

dell'intervento dove frutto il quarto braccio in modo che ho una trazione fissa perché poi

in generale ma poi anche in robotica ancora di più un attimo così si può vedere contrasto tra

gli strumenti, soprattutto se poi l'aiuto che posso manovrare, ma in questo caso avendo

un accesso da qui me lo ritroverei davanti, quindi non lo può fare e quindi si sarebbe

un continuo contrasto, tranne in alcune situazioni particolari. Io approfitto nel senso che mantengo

questa posizione fissa e poi metto più punti in modo che così, è vero che proprio bisogna

stringerle uno per uno, però in questo modo, non faccio continui cambi di posizione,

penso che si recuperi qualche qualche cosa come tempistica. Sì, interessante. E poi avvendi,

questo è un block, non è come un monofilamento che scorre. Aspira sempre un po' sul margine,

non andare dentro, così mi permette anche pure di posizionarlo come meglio credo, ok,

devo poi fermarmi anche avendo ovviamente anche il punto di repera quindi ancora di più io sono

sicuro su dove devo arrivare. Ma avendo anche la certezza di aver fatto l'angolo bene da parte.

Il secondo strato lo facciamo in monofilamento che può essere un maxon, un pds perché sicuramente

velocizza un po' ancora di più

il tutto

un attimo in basso questo film

io lascio sempre

un po' di col di sacro

perché ti permette in questa fase

di poter ribaltare

quindi hai una migliore visione

di quelli che sono poi gli ultimi punti

che devi

posizionare

che poi sono i più importanti

alla fine

della tenuta. Puoi utilizzarlo per frazionare, quindi ha vari compiti questo punto d'angolo.

e se possiamo incominciare a preparare

l'altro paziente

ok, vedi io poi

l'annodo

quindi sfrutto anche per annodare

non metto clip

che sarebbero poi un po' fastidiose

quando faccio l'altro strato

perché mi piace

comunque fissare

questa sudura

è vero che è una sudura

spighettata, autoregentesi

però fidarsi è bene

non fidarsi è meglio. Utilizziamo un Maxon 3.0 che vede il colore, mi sembra, quello del Maxon.

Comunque poi di qualsiasi tipo esso sia va bene. E qui fa la siero-siero-rosa. Sì, ma giusto ad affondamento

della precedente struttura. Il blocco che abbiamo utilizzato era un blocco da 15. Il filo che noi

utilizziamo, è un po' più lungo questo condossato, ma giusto perché devo annotare, quindi mi consumo

del filo nell'annotamento. Allora facciamo un po' più lungo, giusto per dare anche dei dettagli su

quelle che sono le dimensioni, i calibri, le lunghezze dei fili di sutura. Ovviamente,

essendo un monofilamento, bisogna fare qualche nodo in più, perché altrimenti si sciolgono.

ne facciamo in totale, penso che sia una prima fatta, non le ho contate, ma penso che ne siano

Siamo almeno a 7. Anche qui faremo allo stesso modo, ne metto un altro, poi dopo metteremo in

fondamento benissimo io ti volevo fare i complimenti a nome mio bellissimo

intervento eseguito in maniera magistrale pulita anche con una bella

tattica operatoria e ringraziati da parte del professor palazzini per la

Grazie a voi per la cortesia che mi fate di commentarmi e quindi di farmi anche compagnia.

Io approfitto sempre, perché poi spesso, per esempio il fatto di utilizzare la carica bianca, io ne ho approfittato da consigli che mi sono stati dati mentre eseguivo un intervento a Palazzini,

in cui il commentatore mi diceva

ma perché non utilizzi la carica bianca

che nella mia esperienza va meglio

perché io utilizzavo anche la carica blu per la sezione

per l'anastomosi

anche dell'ansileale

e quindi poi da allora ho utilizzato questa cosa

e devo dire che è stato un ottimo

credo che ti seguo

credo che ti seguo questo

sì sì sì

e quindi è un arricchimento reciproco

non soltanto di chi ci vede, ma anche nostro, perché il confronto ti permette poi anche di esplorare nuovi percorsi e quindi questa è una cosa per me importante.

Io faccio non più di tre passaggi perché poi diventa un po' più difficile poter stringere e poi gli ultimi passaggi dove c'è più un incrocio di sudure diventa anche più difficile poi fare questa manovra.

Non abbiamo un feedback aptico, quindi è un feedback visivo su quella che è la possibilità di trazione. Devo dire che uno poi con l'esperienza è come se ce l'avesse il feedback aptico, perché impari ad avere le giuste trazioni.

però è importante verificare sempre perché non abbiamo, è vero che il cervello umano si adatta

e quindi hai la sensazione come se fosse anche che tu stessi stai toccando veramente i vici

mentre uno sta lontano, sta seduto.

Si sviluppano altri sensi come con la laparoscopia abbiamo più sviluppato il senso ottico rispetto al tattile

perché non mettevamo le mani.

si evolviamo

come Darwini ci ha detto

si si si

ok, penso di mettere un ultimo punto

qui, facciamo così

forse è meglio

mentre a sinistra utilizzo la colla per i mesi

a destra

invece metto

sempre un punto di sutura perché è molto più semplice

perché a sinistra

si può mettere benissimo anche a sinistra

un punto per chiudere

il meso, soprattutto

soprattutto in corrispondenza del traiz, che lì è il momento più importante,

il punto dove si può determinare un'ernia interna,

perché il traiz diventa il cavallo di Troia per poter fare poi un passaggio a quel livello e creare un'ernia interna.

Però lì c'è il piano aortico e quindi quando tu l'hai preparato un po' di più

poi rischi di dover sudurare in vicinanza dell'aorta.

Qui invece il rischio non c'è perché c'è soltanto il meso e quindi conviene sfruttare questa possibilità di mettere poi un punto.

Aspetta, aspetta, aspetta, fermati.

Allora, quando si utilizza però questo portale bisogna fare attenzione, bisogna essere sempre concentrati affinché non metti niente posteriormente perché altrimenti rischi di chiudere.

Allora, sfruttiamo la T-Pump che ci permette di darci una minima trazione,

portiamo da qui forse, che è meglio, solo giusto per passare il punto, poi lasciamo.

Questo non è V-Lock? No, no, no, è un Bi-Grill, per fare questo utilizzo il Bi-Grill, ma metto dei punti staccati,

Alle volte è necessario solo un punto, altre volte un paio di punti, non è necessario

utilizzare fili particolari, quindi un filo lunghissimo è stato fatto, vabbè, meglio

tempo questo portaglio.

Assolutamente sì, assolutamente sì.

che ti permette di gestire il taglio in maniera adeguata.

Ah, sarebbe comoda anche la paroscopia,

nel senso che comunque non esce e rientra con l'altro strumento.

Sì, sì.

Vediamo un attimo, lasciando...

Vai, prendi qua, tira fuori.

Perfetto.

Penso che non dobbiamo mettere nessun altro punto.

Riposizioniamo un po' le pivlon.

manca solo portare via il pezzo

e non ce lo scordiamo

va bene

noi abbiamo finito

come dicevo non metteremo nessun

drenaggio

metto un po' di epiplon

è capitato un paio di volte

lasciando l'epiplon in alto

poi abbiamo fatto un agglomerato

di epiplon

che il paziente lamentava con dolore

in un caso l'abbiamo anche

rioperato

Perché impropriamente, vedendo quel groviglio, aveva fatto un po' di una raccolta sierosa intorno, il paziente che aveva trovato aveva fatto una tacca e il radiologo aveva detto che c'era un corpo estraneo in ipocondrio sinistro.

Brutta notizia.

No, per cui a me mi è capitato due volte, per cui la prima volta ha detto ma noi abbiamo contato, comunque siamo andati e infatti non era assolutamente nulla, ma era soltanto questo epiglon che si era fuso nell'angolo, perché l'avevamo lasciato sopra così.

Poi mi è capitata una seconda volta in cui avevano sempre posto questo dubbio, era direttamente la moglie di un collega, io ho detto guarda, memoria di questa cosa, ho detto è questa cosa, vieni con me in saloperatorio, se vuoi ti faccio vedere che non è questo che riferisci, ma è soltanto l'epipron, e infatti così era.

però sai

avevo avuto quell'esperienza nel primo caso

e quindi di conseguenza ero forte

di questa cosa

perché poi noi siamo

abbastanza meticolosi

sul fatto di questo conteggio

del gas e tutto così

quindi stressiamo molto

questo aspetto e quindi di conseguenza

perché noi

noi le contiamo sempre

ok perfetto

benissimo

Noi si, proponghiamo a fare adesso una malattia di verticolare e quindi la faremo in laparoscopia, quello. E poi faremo, almeno nel nostro programma, questo qua di fare poi anche un retto che faremo sempre robotico, sempre nell'ottica di quello che avevo detto io, nella selezione delle patologie da fare tra laparoscopia e robotica.

va bene, io vi saluto

e probabilmente ci ritroviamo per un altro commento

sì sì sì, grazie

comunque grazie

di essere stato con noi

saluto un po' la Prateri

che ci ascolta

e un appuntamento a breve

nel tempo che prepariamo l'altro paziente

facciamo

quest'altro intervento

a fra poco, va bene, buona giornata

grazie, buona giornata