F. CORCIONE laparotomia ?

Ha praticato un'attack torace-addome che non ha mostrato secondarismi, qualche diverticolo al sigma e nulla di significativo.

Il paziente ha una pregressa prostatectomia in anamnesi, un'ernioplastica inguinale bilaterale.

Di seguito è mostrata un'immagine TAC che mostra l'espessimento delle pareti del colon ascendente al cieco.

e un'immagine, una fotografia scattata durante l'endoscopia che mostra la formazione aggettante nel lume.

Dov'è il comodo? Mi date la Joanne?

Where is it? There? Ok. No, qua bisogna.

Allora, noi cominciamo, emicolettomia destra, le immagini esterne mostrano una disposizione di trocar un pochettino anomala rispetto al nostro stando, nel senso che abbiamo sempre due trocar da 10.

Ho spiegato ieri che questo per la mia mano destra serve anche per la sezione dell'ilio in questo senso e attraverso questo trocar da 10 che poi sparirà sull'incisione di servizio, introdurremo la suturatrice per la sezione del colo.

Tumore della flessura epatica, quindi micolettomia destra allargata a metà trasverso.

Abbiamo l'unica differenza che questo troga non è esattamente sovrapubbico,

ma è al centro di questa laparotomia mediana per una prostatomia pregressa

che però ha esitato in una stenosi uretrale e è stato impossibile anche per l'urologo cateterizzarlo,

per cui c'è stata la necessità di un cateterismo sovrapubbico

e quindi ci siamo allontanati dalla vescica e quindi anche la mini laparotomia sarà una laparotomia mediana,

lontano da quello che può essere una zona aderenziale tra vescica, pub e quant'altro.

Ovviamente tutto questo ha beneficio a chi mi sta sentendo.

Quindi con questa disposizione noi mettiamo in primis la pipolone al di sotto del fegato,

andiamo a cercare un'anatomia che a sinistra è evidente, a destra invece la dobbiamo evidenziare,

la evidenziamo trazionando la valvola idrocegale o in questo caso l'appendice o l'ultimanza,

vedete il risultato è sempre lo stesso, vai, ti prendi qua sotto la mia e ti lateralizzi,

lateralizzando esponiamo questa corda, allora lascia litica per piacere,

e gli diamo queste aderenze che ci danno problemi, abbiamo una gazzina dentro, un altro po' di lateralità, poco poco di Ellenburg,

basta, alziamo un po' il tavolo, grazie, ecco queste aderenze sono banali però ci permettono di stendere meglio il trasverso

e quindi di farlo allocare in posizioni più idonee per la nostra chirurgia.

Il bichi devi tirare, it's your problem, not mine, as usual.

Ok, qua giù, giù, giù, giù, ecco.

La corda facendo, metti a piatto, gira, gira, no.

La corda significa mostrare la fine della corda, no, ma perché?

perché la fine della corda identifica il passaggio tra vena mesenterica, che dovrebbe essere qui, e vasi gliocolici.

Qui non lo vediamo, ecco qua appena appena il duodeno, si vede.

Quindi io vado alla ricerca del mio landmark, che è dato dalla vena mesenterica,

e vado a prepararmi per ritornare alla fine di questa corda, in modo da essere esaustivo per la rinfettomia.

vado a disegnarmi il percorso al di sotto della corda, vedete, è importante avere questo primo

passaggio per poi salire in sicurezza e avere identificare bene i vasi gliocolici dovremo in

primis identificare la vena e poi l'arteria che è sempre più a monte. Questa eccola qui, abbiamo

scoperta il nostro landmark la vena mesenterica superiore e questa come vedete in questo caso è

un po più profondo rispetto all'arteria e la vena idrocolica piccoli linfonodi che contornano questi

vasi e questo avrebbe una piccola arteria bipolare ok vedete anche una calzina ecco l'arteria e la

l'avena, quindi abbiamo esattamente la visione di quello che deve essere il nostro landmark,

ok, il tracisio, andiamo a preparare, ecco qua, un po' di bipolare qua, andiamo a preparare

i due vasi e poi, anche se l'emicolettomia destra è completamente diversa dalla sinistra,

di step i concetti presupposti sono gli stessi, ovvero sia quelli di avere una chirurgia su

piani avascolari e quindi ecco qua c'è un piccolo pacchettino linfono dallo si ritrova sempre allora

perfezionare il passaggio sulla corda in modo tale che una volta sezionati i vasi cosa che avverrà

subito avremo facile accesso su quello che è il nostro piano di salvataggio in

piano tolto gerota sotto incomincia a apparire il duodeno credo eccolo qua

sollevando la vena mi ritrovo il duodeno sotto eccolo qua ecco e quindi adesso

con manovre smusse coagulando il meno possibile cerchiamo di individuare

Allora, Vicky, adesso vieni di qua, perfetto, solleva, tatuiamo il passaggio fino al mesocolon, siamo a metà colon trasverso, il tumore è della flessura epatica del colon, ok, e a questo punto la cosa più importante è ritrovare il piano di salvataggio.

spatolando semplicemente come vedete questo è il gerota che sale quindi sempre dall'alto in basso

mi porto dietro il colon ascendente

e qui siamo alla flessura

vedete sono costretto a lavorare con una garzina

che mi fa da contraltare

perché sono strutture molto fragili in questo paziente

e quindi voglio evitare di uscire fuori piano

ecco, in pochissimi secondi

io sono riuscito a prepararmi l'acidio denale

il processo incinato del pancreas

eccolo qui

Ok, lascia tutto Vicky. A questo punto prendi il colon, lo spingi in alto, il tumore l'abbiamo

Abbiamo selezionato la collica di destra. In ogni caso l'anatomia vascolare del colon destro è quando

di più abberrante possa esistere e con Francesco Ruotolo che credo che come sempre sta in sala

siamo giunti all'accordo anatomico e chirurgico che una volta individuato il nostro end point

come in questo caso qualunque cosa sta a destra va sezionato ovviamente indipendentemente dal

nome che noi possiamo dare a questa struttura. Ok adesso ci siamo aperti lo spazio nell'altro

lato vedete quindi andiamo dall'alto dall'alto prepariamoci l'epipolone da sezionare quindi qua

noi in fronte, in alto, in alto, in alto, laterale, laterale, in alto laterale, in alto

laterale, ok lascia tutto, prendi qua, c'è una violenza da che cosa? Continuiamo a essere

soli ma siamo sempre sullo schermo? Gaetano darci un segnale, a volte esistono violenze

la nostra garzina e adesso ci portiamo rapidamente verso la doccia, la dietocolica destra, andiamo

Chiaramente con questa dissezione fatta nel piano di sicurezza non andiamo a ritrovarci

nell'uretere, nei vasi gonatici, perché siamo arci sicuri che sono posizionati lontani dalla nostra dissezione.

Adesso circondiamo il colon, ritorniamo sul nostro progetto iniziale, ecco qua,

quindi adesso abbiamo staccato l'epiplon, abbiamo disolito l'epiplon in corrispondenza della linea di sezione,

da Gaetano sto parlando da solo ci sono quelli che parlano da soli però insomma non sono proprio

normale come mi vedono parlare da solo e come mai ma veramente allora siamo pronti con la

poi vichi, adesso la strutturatrice entrerà nel trocar diciamo sovrapubblico, vi ho spiegato che

in questo caso è un po più in alto va però a circonda a circondare in modo perpendicolare

l'asse del colon fai a vedere fai a vedere stai qua fai a vedere apri no apri è la ok entra entra

entra tutto entra entra entra mezzo metro aspetta appena appena verso di me basta chiudi abbassa

se no lui non vede, vai, faglia vedere, aspettiamo qualche secondo, faglia in alto, mettila un po' più diritta, ok, chiudila, chiudila, ok, faglia giù, giù, giù, faglia giù, giù, ok, spara, fire, forbice, no, ce l'ho, ce l'ho, ce l'ho, ok, adesso ci rivolgiamo all'ilio,

Vicky prende in mano l'ideo, anzi probabilizziamo prima il codice,

ok, questa è ancora a gelota, vedete, ok, adesso mettiamoci in ordine, Vicky prende qua, ok,

e noi siamo qui e ci mettiamo come end point lì. Si è molto discusso in passato sull'esatta sede

incisioni leale io devo dire la cambio sistematicamente non mai trovato grossi

problemi vado un po estinto diciamo qui a volte solo nei casi tumori di cibo mi

tengo a debita distanza diciamo una buona decina di centimetri altrimenti

qui vado su un tasto di coagulazione più efficace di questo strumento innovativo

lascia un po'

piglia il lirio

qua qua qua

posso?

ecco qua l'ultimo vaso

prepariamo la bianca

e peppe

mi date la suturatrice?

ok siamo arrivati anche sul lirio

la suturatrice anche in questo caso

ma dal mio troca

entra perpendicolarmente all'asse

che è uno dei presupposti

per una buona tenuta

per quello che riguarda la vascolarizzazione

del viscere. Qualche secondo di attesa, vedete come la bianca riesce ad essere ben compressiva

sul ligio. Ok, adesso mettiamo via il colon e prepariamoci per l'anastomosi. Dicevo ieri,

perché ieri per chi non c'era abbiamo fatto un altro intervento di microlettomia destra,

abbiamo ormai da tempo sulla scorta delle indicazioni della letteratura, una calzina

E sulla scorta dell'input che in Italia sono stati dati, lo ricordo con affetto da due grandi chirurghi come Pinuccio Spinoglio e Luciano Casciola, che hanno convinto alla fine anche me e Carlo Sartori, che siamo stati probabilmente un po' più sordi a questo richiamo,

a completare l'intervento con l'anastomosi intracorporea che è l'end point a cui devono

mirare tutti gli ucchi per avere il vero risultato meno invasivo. Ok, allora la lanza deve salire

morbida, i vantaggi sono moltiplici perché evitiamo i laparoceli che prima erano una

costante, quasi, perlomeno un alto numero di laparoceli avevamo, sull'incisione mediana

periombelicale, che già di per sé è un punto di debolezza, allora prendi il giallo qui

e te lo porti qua, perfetto, verso il basso, prendiamo la gazzina e ce la mettiamo sotto

e dolore post-operatorio nettamente inferiore, abbiamo comunque con l'anastomosi che abbiamo

messo a punto una riduzione anche delle complicanze anastomotiche e, last but not least, anche

il dolore credo che sia nettamente inferiore e poi canalizzano veramente quasi come colon

sinistro, mentre prima avevamo questa differenza abissale tra colon destra e colon sinistro,

uno canalizzava 24 ore dopo, un'altra anche dopo 3 giorni, metà dine, quando vuoi fare

un buco con qualsiasi strumento è estremamente difficile quando non lo vuoi fare è estremamente

facile la suturatrice entra dal mio trocar allora buona norma è mettere la suturatrice

la parte ampia nell'ilio in primis ok ok e poi la parte più sottile nel viscere più spesso più

resistente in seconda battuta in modo che tutte queste manovre che voi vedete se fossero state

fatte con la lama sottile la parte sottile del lidio avrebbero più facilmente potuto provocare

delle lesioni viscerali invece così ci siamo cautelati piccolo accorgimento piccolo trucchetto

Ok, lascia, vogliamo affrontare un po' meglio l'ilio.

Ok, così ci va meglio.

Adesso, modalità di questa chiusura, di questa breccia, possono essere tante.

La prima cosa, verifica dell'eventuale emorragia, non ce ne sono.

Poi, introduciamo un filo di vaecril per la chiusura dell'angolo posteriore,

che l'angolo buio quindi questo ci permette sia di essere tranquilli sull'angolo buio vedete lago

al contrario poi ritorna normale dall'altro lato in modo da fare un punto introflettente a tutto

trocar, quindi prima di introdurre altri strumenti lo rimuovo un attimo perché altrimenti avrò

un inquinamento costante e questa è una buona soluzione, quella di o cambiare il trocar

se avete i soldi o far pulire questo trocar in modo da evitare inquinamenti e passaggio

di materiale niente succede io ho spesso visto proprio invadere la cavità addominale da materiale

intestinale e non ho avuto nessuna complicanza però voglio dire anche l'occhio vuole la sua

parte e quindi se possiamo evitare allora una volta posizionato il punto posteriore utilizziamo

una continua in block che è una struttura secondo me molto efficace per la chiusura in continua

unico handicap il primo passaggio che non mi sembra molto sicuro con quell'asola il motivo

per cui vado un po più in alto della la parotomia da chiudere ecco il 3d a che serve non serve solo

a questo adesso wiki recupera l'asola e se la lateralizza vedete che non chiude mai

ermeticamente e allora faccio partire un po più in alto in modo da avere sicurezza su quello che

poi effettivamente mi interessa avere chiuso un altro passaggio diciamo precauzionale l'handicap

di questo file che a ogni passaggio wiki lascia e recupera quindi una sorta di milonga a due basta

Basta stirare in alto, io stiro in basso con il mio punto, vedete, e si vede bene il passaggio che dobbiamo fare per scendere dall'alto in basso.

Molto serosa e poca mucosa, diceva il mio maestro, per introflettere bene.

invece questo punto vedete mi permette di aprire al libro anche la parte finale della sutura e

questo è l'ultimo passaggio dopo di che questa dicevo ieri lo ripeto per chi non c'era una

stoma sia differenza di quasi tutte le anastomose non possiamo testare non possiamo fare blu metilene

aria test dovremmo fare una endoscopia quindi un paziente tra l'altro non preparato

piglia un po' qua sarebbe estremamente difficile e chiaramente indaginoso forse anche pericoloso

e quindi preferisco fare un sopraggitto molto semplice in materiale sempre riassorbibile in

pds questa volta scivoloso che dicevo ieri ha permesso la riduzione al 1 per cento praticamente

1,2 per cento di complicanze anastomotiche in questo tipo di anastomosi igliocoliche parto

ovviamente vado a rifare soltanto la breccia manuale quella meccanica uno o si fida o non

si fida quindi se si fida sempre si deve fidare anche questa volta c'è chi come

berri solchi preferisce addirittura raddoppiare la linea di sutura anche

quella meccanica mi sembra eccessivo quindi adesso tu prendi questo e me lo allontani

vengo in soccorso perché abbiamo avuto il microfono e non lo so c'è stato un blackout

dovuta all'alluvione nel cuneese è arrivata fin qui senti ti abbiamo visto come al solito un

un intervento. Sentivo un po' abbandonato, parlavo solo io, sai quei pazzi che parlano

da soli per strada, così mi sentivo. Chi sa che mi sta sentendo, se mi stanno sentendo.

Ma noi ti siamo fedeli e ti abbiamo seguito. E quindi recuperando un po' il tempo, per

quanto attiene al colon destro, tu sempre approcci prima dalla parte duodenale anziché

come io mi ricordo

l'altro approccio

dall'Iliocolica e poi fare

la tenda e andare verso l'alto

esattamente ormai da anni faccio quello che hai visto

oggi

cioè dall'Iliocolica

sezionarla subito

invece prima non la si sezionava

si andava sotto alla ricerca

come a sinistra del passaggio

però ho visto

ovviamente col tempo e con l'esperienza

che riesce più facile

facile sezionare d'amblè la liliocolica e sollevarla in modo da esporre il duodeno e portarsi, dico sempre, dal facile al difficile.

Quindi l'ho modificata quasi istintivamente nel tempo e ho visto che i risultati sono veramente molto migliori

in quanto più rapidamente risolvi il problema della dissezione tol de gerol.

Hai visto che è stato rapidissimo, ma ieri mi ho fatto un altro colon destro esattamente allo stesso tempo.

No, ieri non l'ho visto perché ero impegnato in un'altra sala sul videoforum.

Ti dico che sembra la fotocopia dell'intervento fatto ieri, per chi c'era in sala lo può testimoniare,

proprio come agilità nella dissezione posteriore, direi quasi facilità nella dissezione posteriore.

E poi ho visto questo punto che giustamente metti nell'angolo morto che in genere è quello più insidioso, che può determinare una leggera filtrazione che poi ti costringe a rivedere la malata, insomma questo è un piccolo trucco importante.

È fondamentale, credo, guarda. E anche il secondo sopraggitto ti fa perdere pochi minuti, però ti posso assicurare che ci ha migliorato il risultato di questa anastomosi.

E poi giustamente come dici tu la 3D ti consente di accelerare questa fase dell'anastomosi intracorporea perché non perdi più il tempo a cercare la coda, a cercare l'ago, a girarla, insomma è eccezionale.

Se ti ricordi agli inizi la tragedia proprio, forse anche uno dei motivi per cui poi si prediligeva l'anastomosi extracorporea, era proprio per evitare...

diciamo la verità Nunzio, eravamo meno bravi

avevamo meno tecnologie

questo soprattutto

non sono d'accordo che eravamo

meno bravi, avevamo meno supporto

tecnologico probabilmente

sei raffinato

vedi la mesenterica esposta

si si si

non beccarla adesso nella chiusura

tira qua

mi vado a chiudere il messo, sono incerto se chiudere

in questo caso sai

perché vedo che è molto ampio

Io lo vedo grande, secondo me qualche punticino per evitare... Una volta per il colon sinistro utilizzavi la colla per evitare...

No, no, abbiamo pubblicato, uscirà credo il mese prossimo su Surgical Endoscopy la nostra esperienza, con la colla, lo facciamo ancora nel colon sinistro, il colon destro qui è estremamente difficile, se non dire impossibile, incollare questo strato e quindi qua mettiamo dei punti, diciamo due punti giusto per chiudere la breccia.

Sì, sono d'accordo.

Visto che stai lì e finalmente mi date da parlare, è importante anche l'outcome di questi pazienti, lo dicevo ieri, ormai anche noi siamo passati dalla fase del drenaggio sempre e comunque alla fase del drenaggio solo in casi particolari, quindi intervento del genere non prevede drenaggi.

oggi, canalizzano prima, vanno a casa prima. Paradossalmente noi nel tempo abbiamo ragionato

che il paziente operato in laparoscopia i problemi li ha tra la prima e la seconda giornata.

Se in terza giornata sta bene come stai bene tu, lo puoi mandare a casa. Forse non siamo

ancora culturalmente preparati a questo passaggio, però certamente in quarta giornata molti

pazienti possono andare a casa, non riesco

a recuperare

quindi il drenaggio

diciamo tu alla demanda

lo utilizzi in questo

complicato, non semplice

un po' emorragico

eccetera eccetera

allora sì

questo qui no

d'altronde io non ci credevo

perché

questa del drenaggio è una storia vecchia

è vecchissima anche per la

colicistectomia

se ti ricordi c'è stato sempre

una querelle

su utilizzarlo o meno

uno dei primi

a suggerire di non mettere il drenaggio

fu Brice Gayet

e quando io gli chiesi

il genero

di Hollande

Brice Gayet è il genero Hollande? No

ah come no, la figlia è quella lì

della motocicletta

ah di Hollande

la mentalità chirurgica, pensavo Hollander

no no no

di Hollande

il primo ministro

il presidente

allora disse

no non mettete denagio

non lo metto neanche nel pancreas

nel fegato

e allora gli dissi

guarda ma

dico io che ti costa metterlo tanto

fa una raccolta due o tre giorni

te le va acqua

se non lo tieni poi

che fai devi rioperare il paese

dice no

io ho un mio figlio che è angioladiologo

mi treno tutte le raccolte

allora evidentemente

voleva dare lavoro al figlio

ma sai

per esempio nelle golecistectomie

un drenaggio a volte

ti può salvare da

dotti accessori che cominciano

paradossalmente

più nelle golecisti come dici tu

perché è più imprevedibile anche

la beccuccio, ma no no

beccuccio biliare

si

grazie

Il cuccio biliare, il sanguinamento da un orifizio di trocar che praticamente ti può salvare.

Ok, adesso il progetto è non fare, non so se hai ascoltato prima, il signore ha avuto un intervento di prostatittomia con un'astenosi uretrale per cui l'urologo gli ha messo un catetere sovrapubblico, immaginiamo aderenze di vescica sovrapubblica e quant'altro, per cui abbiamo messo il trogal un po' più cranialmente.

Quindi anche l'incisione sarà più mediana, perché lui già ha una mediana, un belico pubblica, andremo su quella mediana, veramente andrà a fabbozzi, lo lascio a suo triste destino e se non ci sono domande spero di risentirti fra dieci minuti, stiamo preparando il terzo caso che è una particolite, complicatissima.

Ah bene, interessante, ti aspettiamo.

Ok, d'accordo, grazie.