G. COSTAMAGNA The increasing role of flexible operative endoscopy for the treatment of surgical dis

Il professor Costamagna ci delizierà con il suo punto di vista, assolutamente, però penso sia importante perché abbiamo visto la prospettiva americana, quella sudamericana e quindi è giusto che vediamo quella europea, in particolare italiana, sul ruolo dell'endoscopia operativa flessibile che sicuramente sta prendendo e prenderà sempre di più un ruolo importante.

Per cui sentiamo il professor Costamagna che ha sicuramente tante cose da dirci.

Per essere il più conciso possibile e quindi molte cose sono già state dette da Duncan e concordo su molte di queste.

Questo è il concetto secondo me importante, cioè che per l'endoscopia la parte diagnostica diventerà sempre più costosa

e quindi per contenere i costi dobbiamo cambiare un pochino la mentalità,

dovremo impiegare di più gli infermieri, quindi non medici, puntare alla miniaturizzazione,

cosa che già si fa con le capsule, all'automazione, minor sedazione e quindi appunto tutto va verso

una endoscopia senza tubi ma più con capsule. Completamente all'opposto della parte terapeutica

invece l'endoscopia è meno costosa della chirurgia ed è sempre più vicina alla chirurgia,

Quindi questo è un cavallo, secondo me, che va cavalcato.

Il problema del training è questo.

Voi vedete sulla destra quello che viene fatto negli Stati Uniti per i fellows in GI, in gastroenterology.

E sulla sinistra quello che viene fatto per i fellows in chirurgia, che chiaramente non è sufficiente.

È vero che i numeri, come diceva Duncan, non sono tutto, però sicuramente bisogna fare un certo numero per poter acquisire la competenza, come diceva Aristotele.

I numeri poi sono un po' dati a caso perché vedete che ci sono diverse opinioni a seconda che andiamo negli Stati Uniti, che andiamo nel GEG che è forse l'associazione più seria che c'è, se non altro in Europa, per il UK.

quindi più che affermare dei numeri che poi vengono sicuramente molto spesso disattesi,

questo è un lavoro del 2002 che è andato a guardare nei vari paesi europei quello che facevano gli specializzanti,

in questo caso in gastroenterologia, se guardate l'Italia ci sono dei numeri che sono ridicoli,

3% di gastroscopie terapeutiche, 4% di 73 coloscopie terapeutiche,

questo è un dato assolutamente folle

5 RCP non vuol dire assolutamente niente

quindi c'è parecchio

lavoro da fare

allora non è che negli Stati Uniti

vada molto meglio per quel che riguarda

la gastroenterologia perché ormai sono tutti

molto attratti

dalle patologie

o dall'ABD se vogliono fare la clinica

se fanno l'endoscopia

vanno a fare soldi appena hanno finito

la fellowship perché c'è la coloscopia

di screening e quindi

è quella che paga di più

in più la pratica privata domina l'accademia perché anche i cervelli se ne vanno

e non ci sono soldi per l'endoscopia terapeutica di un quarto anno supplettivo.

Allora che cosa si può fare? Anche in Italia questo.

Secondo me ci sono tre livelli da valutare nel cambio del sistema di training.

Il primo è che cosa ci aspettiamo dall'endoscopista del futuro

e sostituire il concetto di qualità a quello di quantità.

Il secondo livello è un problema istituzionale dei centri che è stato già valutato anche da Dunkin

e in Italia c'è ancora molto poco, anche in Europa devo dire c'è molto poco.

Il terzo livello è un livello mentale, cioè noi dobbiamo cambiare la nostra maniera di lavorare

e dobbiamo lavorare sempre più in maniera multidisciplinare.

Il primo punto, qual è l'endoscopista del futuro?

L'endoscopista terapeutico di futuro avrà due accessi, avrà magari lo stesso accesso per fare due cose, una cosa endoluminale e una cosa trasluminale.

I trattamenti endoluminali che si possono fare oggi sono già del reflusso, bariatrici, resezione full thickness in combinazione ibrida con la laparoscopia,

la miotomia esofagea per orale messa a punto da Inue che ha fatto più di 100 malati ormai,

un'altra cosa molto semplice è la miotomia per lo Zenker, la miotomia per il cricofaringeo,

trasluminale, lo sapete, avete appena sentito uno dei pionieri, Zorro.

Ebbene, soprattutto la trasluminale è chirurgia? Sì, questa è chirurgia, quindi bisogna pensare a una formazione per i chirurghi.

I trattamenti indoluminali, e questo è un altro punto che mi piace così sottolineare, si possono fare in diverse maniere.

Si può utilizzare lo stesso endoscopio, che è quello che è stato messo a punto nel 1970 per guardare al massimo a fare delle biopsie,

quindi facendo dei numeri da circotogni, ma si fanno, applicato a nuove procedure, ad esempio la miotomia per la calasia.

Si può usare lo stesso endoscopio con nuovi accessori che ne facilitano l'uso, abbiamo visto adesso il single port, abbiamo visto i port usati per via vaginale e questo è bastato mettere a punto un semplice diverticoloscopio flessibile per fare lo zenker.

oppure si possono utilizzare

dei device dedicati a fare

una cosa sotto controllo

endoscopico in cui l'endoscopio

quindi guarda soltanto, non fa nulla

perché è l'apparecchio che fa

l'esempio è l'Asofix per il reflusso

o il TOGA

per la gastroplastica transorale

per l'obesità

oppure ancora si possono utilizzare

degli endoscopi di nuova concezione

che dovrebbero permettere

come in chirurgia minivasiva una triangolazione

Sono ancora tutti dei prototipi, questi sono i tre che mi sono venuti in mente, il DDS della Boston Scientific, la Nubis dello Storz e l'Endosamurai dell'Olympus.

E' ancora tutto da dimostrare che queste cosiddette piattaforme abbiano dei reali vantaggi sul resto.

Questa è la miotomia transorale, tra l'altro il 23 maggio viene Aru qui e ne facciamo tre insieme al gemelli.

Questo è il diverticoloscopio morbido, l'uovo di colombo, se non l'avete mai visto è veramente

l'uovo di colombo, questo è il diverticolo e quello di là è l'esofago, questo è il

lume esofageo, basta sezionare qui per fare in 5 minuti un trattamento del tutto meno

invasivo del diverticolo di Zenger.

Ormai questa diciamo che è una tecnica utilizzata abbastanza diffusamente sia in Europa che

in America del Sud. Un ago diatermico che taglia, finché si vedono fibre si può

tagliare, alla fine si mette praticamente a piatto il diverticolo, si mette una

clip e il gioco è fatto. Qui siamo quasi alla fine della procedura. Questa è la

base del diverticolo, il fondo del diverticolo, qua non c'è più muscolo, ci

sono le pareti muscolari del diverticolo e dell'esofago e la

la parete e la sottomucosa del diverticolo.

Quindi questa è una maniera di utilizzare uno strumento tradizionale

con un device che è stato messo a punto per rendere semplice un intervento,

altrimenti abbastanza più invasivo.

Alla fine si mette una clip, che tra l'altro non sappiamo neanche se serva o no,

per eventuali chiudere microperforazioni.

E il gioco è fatto.

L'Asofix è questo qua.

prima e dopo, in alcuni casi, diciamo che in un buon 60% dei casi si riesce ad ottenere qualcosa che assomiglia a una valvola,

nel resto direi di no.

Questi sono gli strumenti che purtroppo in questo momento sono on hold, perché la ditta ha avuto dei problemi economici

e quindi la tecnologia è stata fermata per fare la gastroplastica verticale, questa è una gastroplastica verticale.

A Roma eravamo uno dei due centri a fare la sperimentazione, abbiamo già fatto quasi 90 pazienti con risultati interessanti sull'obesità e queste sono le piattaforme, questo è il DDS della Boston Scientific che quindi prevede una triangolazione trasmessa direttamente, questo è l'Endo Samurai di Olympus, lo stesso concetto.

Allora io non voglio dire niente di nuovo oggi perché lo diceva già Peter Cotton dieci anni fa, secondo me bisogna pensare un po' out of the box e cercare di partire in maniera diversa, come diceva prima Duncan probabilmente il chirurgo del futuro non dovrà saper fare tutto, la tiroidectomia, la mastectomia che mi hanno insegnato e che non faccio più da anni o la chirurgia vascolare,

ma dovrà essere orientato già dall'inizio con una piattaforma comune quindi anche di mentalità, di multidisciplinarità e di basic background insieme ai gastroenterologi.

Dopodiché verrà fuori una specie di figura intermedia che potrà chiamarsi endoscopista o gastrointervenzionista o come lo volete voi che abbia però delle basi anche di chirurgia e che quindi sia in grado di far fronte alle esigenze o alle evidenze più comuni durante un intervento chirurgico

senza per forza dover essere quello che poi lo completa, però che sia in grado di capire e di intervenire.

E questo naturalmente fa parte di un lavoro multidisciplinare che oggi c'è in pochissimi casi

e che comunque è necessario veramente radicalmente cambiare la mentalità dalla scuola di specializzazione

ed è quello che cercheremo di cominciare a fare da quest'anno.

Queste erano le considerazioni sulla competenza, questo è uno dei pochi casi di assessment strutturato che è quello che vi dicevo prima del GEG inglese che ha fatto un lavoro veramente molto importante nel campo dell'endoscopia flessibile.

Il secondo livello è il Trend&Trainers, questo è il nostro mini centro di formazione, dopo che abbiamo visto l'IRCAD, l'AIMS e il MITI,

io mi vergogno un po' farvelo vedere, però questo qua è il nostro centro di formazione in endoscopia flessibile.

Di nuovo il problema anche dell'interpretazione è che siamo di fronte a nuove tecnologie che fanno un'endopatologia in vivo,

quindi necessità di formazione multidisciplinare, non dimentichiamo una importantissima via di guidare il nostro trattamento che sono gli ultrasuoni

che saranno sempre più usati non tanto nella diagnosi quanto nel guidare la terapia e poi ecco il discorso della simbiosi con la chirurgia

per tutto quello che è endoluminale, trasluminale o full thickness.

Il terzo livello è di nuovo il concetto di lavorare insieme,

quindi di creare all'interno, di far crescere all'interno di un ambiente multidisciplinare

un personaggio che diventerà poi l'interventional endoscopist,

quindi in grado di cavalcare entrambe le tigri,

quella gastroenterologica flessibile e quella chirurgica rigida.

Quindi per riassumere, io penso che l'endoscopia come è al presente è ancora oggi basata sulla disciplina, è fatta attraverso l'endoscopia.

L'endoscopia del futuro sarà basata sulle malattie e utilizzerà delle tecnologie complementari, quindi è questo punto che bisogna aprire.

Per la diagnosi si andrà sempre di più verso la miniaturizzazione e l'automazione e quindi diventerà più importante il ruolo di persone che saranno altamente specializzate in un ruolo ma che costeranno di meno e quindi gli infermieri, i professionali, i tecnici.

gli avanzamenti tecnologici sono fantastici per l'analisi dell'immagine

quindi l'integrazione con l'istopatologia

l'integrazione tecnologica in genere per lo sviluppo di nuovi skill manuali

vedete soltanto imparare ad usare quelle piattaforme vi assicuro che non è semplice

nel modellino figuriamoci quando poi uno deve andare nell'uomo

E infine necessità assoluta per affrontare seriamente la terapia sia quella indoluminale che trasluminale, i training sia del versante gastroenterologico ma anche del versante chirurgico per poter integrare sempre di più le conoscenze di questi due specialisti.

E questa era una frase bellissima di Tig che ha proprio creato il GEG, ricordatevi che i colonoscopisti di domani potrebbero essere stati i vostri allievi e quindi insegnate bene, grazie.

Sei stato perfetto, come sempre. Io, visto che, voglio dire, la tua attività al Policlingo Gemelli, un'università che in Italia comunque è un modello, secondo me, perché anche tra le poche che a livello internazionale riescono ad esprimere dei lavori di grandissima qualità, come state affrontando questo?

Io dallo scenario che guardo lo vedo. Come state affrontando questa posizione che tu giustamente hai indicato, cioè quella di creare delle figure tra virgolette di endoscopisti interventisti o piuttosto io dico di chirurghi flessibili, perché io lo guardo dall'altra parte.

Mi farebbe piacere sentire se state facendo davvero qualcosa di concreto.

Ho la fortuna di essere cresciuto per tre anni in uno dei pochi esempi al mondo di vera integrazione medico-chirurgica in gastroenterologia,

che era l'ospitale Erasmus di Bruxelles, era veramente un'integrazione totale perché era nato per quella ragione

e quindi i chirurghi e le gastroenterologi lavoravano sugli stessi letti, con gli stessi malati,

vedendosi tutti i giorni e crescendo e quindi il giovane che cresce con questa visione

cresce con un'altra mentalità, non di proprietà ma di condivisione, che è fondamentale.

Io questa esperienza l'ho fatta per tre anni, dall'81 all'83, dove sono stato formato,

pur essendo di formazione chirurgica, mi sono dedicato molto all'endoscopia.

E quindi questo credo che sia proprio una cosa di base.

Io ho la fortuna di aver potuto ricreare all'interno di un dipartimento di chirurgia un'unità che è effettivamente medico-chirurgica perché i miei collaboratori, alcuni sono solo gastroenterologi, non sono stati formati in chirurgia, altri invece sono stati formati in chirurgia e anche poi ho preteso che facessero la specialità in gastroenterologia.

Oggi con il cambio generazionale per fortuna da noi in Cattolica si è creata una situazione che spero sia una situazione win-win con il nuovo professore di gastroenterologia e quindi stiamo condividendo direi totalmente l'impostazione in questa maniera,

Cioè la rielaborazione completa dell'insegnamento dell'endoscopia con questo tipo di mentalità e quindi con una mentalità, tra virgolette, chirurgica.

Lo stesso penso che riuscirò a farlo con la scuola di chirurgia, nella quale naturalmente ho meno problemi politici, per cui nel giro di qualche anno questo dovrebbe essere una realtà.

Anche a livello nazionale io ho avuto l'onere e l'onore di essere nominato recentemente segretario della FISMAD che è la federazione della società della malattia dell'apparato digerente, quindi delle tre più importanti, SIGI, ASI e DEAIGO e come tale quindi anche referente presso il ministero e quindi spero di poter giocare un ruolo anche a livello nazionale per poter fare questo salto di mentalità che credo ormai sia assolutamente importante.

necessario cioè le frontiere nell'ambito delle malattie digestive non esistono più come non

esistono più in neurologia o in cardiologia quindi bisogna affrontare il problema prendere il tono

per le corna e cambiare qualcosa ottimo e invece una domanda più tecnica considerando come

anticipato giustamente tu che altre tecnologie tipo la capsula io ne vedo altre ancora tipo la

la coloscopia virtuale, prenderanno sempre più spazio e toglieranno sempre più terreno

a quelle procedure diagnostiche alle quali oggi gli endoscopisti vengono formati.

Io immagino che ci sarà sempre più una necessità di un training fatto al di fuori degli ambienti clinici,

quindi in delle strutture tipo la tua, come può essere tipo l'AIMS, oppure utilizzando i famosi simulatori virtuali che per quanto non perfetti, comunque perfettibili, potranno istruire le persone al di fuori degli ambienti operatori, anche se eticamente io lo ritengo sarebbe giusto indipendentemente dalla perdita di queste occasioni di apprendimento.

Sì, è indubbio questo, perché ci sono delle tecnologie nuove che sono estremamente promettenti.

La capsula è una che noi abbiamo sperimentato fin dall'inizio e sicuramente ha di fronte degli scenari molto interessanti.

Quindi il ruolo diagnostico diminuirà sempre di più.

Ecco perché è importante cercare di strutturare l'insegnamento da adesso in poi un po' come si fa per la chirurgia,

cioè frazionando il gesto e insegnando la singola parte del gesto, in modo da poter raggiungere uno skill che sia poi applicabile alle diverse procedure quando richiesto.

Non è facile, però credo che questa sia la strada.

Poi sul problema del numero degli esami disponibili, chiaramente è un problema regato alla domanda e all'offerta.

Non potremo mai formare tutti, io ricevo quotidianamente richieste di formazione soprattutto dall'estero ma alla maggior parte di queste persone devo dire di no, è la stessa cosa, quando una ha un certo numero di procedure può formare un certo numero di persone e non è neanche detto che ne vadano formate di più,

Bisogna fare bene i conti di quante persone servono formate a fare una determinata cosa ed è meglio averne poche che la sappiano fare bene piuttosto che tante che la facciano male.