Starr0ne: resezione transanale meccanica del retto monostapler N. Gallese

parliamo di resezione transanale del retto

intanto faccio una precisazione

la tecnica non si chiama

starrone perché si usa una suturatrice

grande come spesso sento dire

in vari convegni

si chiama star one perché è utilizzata

only one stapler

solo una suturatrice circolare

se può partire il film

naturalmente

tutti la chiamano starrone

in effetti si dice star one

naturalmente non parliamo della patologia che si tratta di prolasso rettale, di rettocele e quindi di defecazione ostruita

ma solo delle note tecniche che vogliono affermare la possibilità di eseguire una resezione transonale del retto

con un solo device quando fino a poco tempo fa si dovevano usare due suturatrici circolari oppure una semicircolare a ricarica multipla

quindi guardiamo solo le note di tecnica, la patologia è sempre la stessa, viene trattata in vari convegni, questa è la situazione della paziente con una protrusione anale, vistoso colpocele posteriore e anteriore,

la posizione ginecologica ancora più spinta della vera posizione ginecologica, la vagina ben esposta sempre, una valutazione intraoperatoria preliminare di quello che già si conosce,

ma che comunque, ecco qui un vistoso e profondo rettocele con un colpocele posteriore, ecco viene introdotto il CAD che lascia apprezzare già l'invaginazione, poi con la manovra del tampone montato questa si evidenzia ancora di più.

Ecco niente borse di tabacco, questo è il fondamento della tecnica, è una semplificazione massima, niente paracadute con divaricazione dei fili e in pratica un complicarsi la vita e ottenere minori risultati.

Con soli 4 punti e i 4 punti cardinali si ottiene una trazione ottimale sul prolasso, in pratica 3 punti sarebbero pochi, 5 cominciano ad essere troppi, con 4 punti si semplifica al massimo la tecnica e si ottiene la migliore trazione.

Poi come vedremo viene utilizzato un device che ha quattro scanalature e quindi i quattro punti possono venire estratti dalle corrispettive scanalature e quindi dare l'attrazione ottimale, diretta e non divaricata.

Questo è lo strumento, il filmato è abbastanza artigianale perché riguarda una delle prime esperienze fatte, quindi non c'era preparazione a ottenere un filmato professionale, però mi fa piacere presentarlo perché rappresenta la realtà dei fatti.

Poi in pratica non è cambiato niente da questo tipo di intervento e la tecnica è rimasta la stessa, anche se la tecnologia ci sta portando adesso, questo è già un device high volume, ad alto volume, molto più grande di quelli che erano abituati ad usare fino adesso, ma adesso ne esistono altri di volume ancora maggiore.

Quindi questo è il primo filo che viene estratto e naturalmente poi si fa lo stesso con gli altri passaggi.

Qui si dice attrazione del prolasso nella suturatrice, in effetti non è il prolasso che viene attratto dalla suturatrice,

Quando si opera la trazione, vedete come le mani lavorano con tutte le dita per ottenere la trazione ottimale, è il case della strutturatrice che va ad avvolgere il prolasso, quindi la strutturatrice che entra, non il prolasso che viene attratto all'interno.

Qui naturalmente non cambia niente rispetto a una stapla ed anopexi, però la qualità del tessuto che viene resecato e la quantità è notevolmente superiore.

Qui si tratta di una resezione rettale a tutto spessore con una vera anastomosi retto-rettale. Lo strumento ha un calibro di 34 mm che ci mette al riparo da complicanze stenotiche.

Naturalmente si controlla sempre la vagina in tutte le fasi dell'intervento, è il punto più pericoloso, qui si controlla l'integrità dell'anastomosi e si valuta anche la disostruzione con la correzione del prolasso.

Si esegue di nuovo la manovra che non porta più l'invaginazione all'interno del CAD. Si mettono alcuni punti emostatici, anche se questo tipo di suturatrice dà molti meno problemi di emostasi delle versioni precedenti, però qualche puntino fa dormire più tranquilli.

e questo è il risultato a termine, l'ano è introflesso, non c'è più quello che si vedeva prima, l'estrazione del tampone non porta più a un prolasso esterno ma naturalmente l'intervento è rivolto più al prolasso occulto che non a quello esterno, si tratta di un intervento di tipo funzionale.

comunque questa era la paziente prima dell'intervento, quindi c'è stato anche un risultato estetico se vogliamo, io utilizzo nelle prime due ore del postoperatorio inserire una lunghetta di garza all'interno del retto come spia di un possibile sanguinamento, dopo due ore questa viene rimossa.

Per impedirne la risalita l'ancolo ha una controtrazione con un altro tamponcino esterno in modo che non possa risalire.

L'intervento è estremamente semplificato rispetto alla star tradizionale e anche alla transtar, questo è il tampone esterno e si esegue nel giro di mezz'ora, in questo caso è durato anche meno di mezz'ora.

Naturalmente viene misurato ed esaminato il campione resecato, è un retto che come dimensioni corrispondeva a 8 cm, quindi c'è la possibilità di asportare anche di più.

Il tempo dell'intervento è 25 minuti quindi è anche estremamente rapido, grazie.

Su quella di Nando Gallese direi che il concetto che deve passare è che probabilmente il futuro non è circolare, il problema è capire se queste strutturatrici possono migliorare dove il prolasso è più voluminoso, possiamo oggi avere strumenti diversi che possiamo utilizzare per differenti prolassi.

Questo sicuramente, non possiamo pensare che quando uscirà invece lo starrone come dici tu, anzi è già uscito, che potrà resecare a 36 di circonferenza, non è che con questo faremo la star con un unico strumento, dipenderà se effettivamente per chi come me fa transtar, io credo che la transtar non sia ancora eguagliabile sotto il profilo dell'ostruita defecazione della prola solettaria.

Però è uno strumento che sicuramente va bene.