Pielolitotomia sinistra robot-assistita per litiasi renale sintomatica persistente in paziente con

Passiamo alla successiva, Piero Litotomia Sinistra, robot assistita per litia sirenale sintomatica persistente, paziente con pelbivi.

Presenta Di Franco?

Lei.

Dottoressa, venga qui.

Sì, venga qua, venga, venga.

Allora, buongiorno a tutti. Sono un chirurgo che lavora con il professor Morelli, sempre dell'ospedale di Pisa.

Il caso che vi presentiamo, se parte il video, è il caso di un paziente di 51 anni

con un quadro di calcolosi della pelvi renale, trattata sintomatica, trattata inizialmente con terapia medica conservativa

e successivamente con trattamento di tetrosia extracorporea risultata inefficace.

Come possiamo vedere il paziente, anche delle immagini di TAC che arrivano successivamente, presentava un calcolo di circa un centimetro e sette

a livello della pelvi renale, ma la particolarità di questo caso è la conformazione anatomica di questo paziente.

Come vediamo dalla ricostruzione presentava una pelvi renale bifida e non solo, vediamo successivamente, avreva un doppio distretto arterioso e una singola vena renale.

Quindi il motivo della presentazione di questo intervento, diciamo in questo video, non è tanto di parlarvi della tecnica della perioditotomia,

ma far vedere come nel sistema robotico può, in particolari casi, magari per motivi anatomici particolarmente complessi,

essere una tecnologia facilitante l'intervento chirurgico.

quindi vedremo dopo agevole la fase dell'atomia a livello della prevene renale

successiva estrazione del calcolo e la susura dell'atomia

quindi come vediamo l'intervento naturalmente inizia con la mobilizzazione del colon sinistro

per accedere alla loggia renale

con successivamente isolamento e preparazione dei vasi gonadici e dell'uretere

Quindi completando la mobilitazione del colon sinistro si espone i vasi gonadici e l'uretere che vengono seguiti in senso caudocraniale, quindi dal basso verso l'alto, raggiungendosi quindi la pelle renale e l'ilo renale.

Quindi in questa fase si completa la mobilizzazione dei vasi gonadici, come vediamo che verranno poi sezionati tra i moloc per facilitare una maggiore esposizione dell'uretere e della pelle virinale, quindi si completa la corda dei vasi gonadici che vengono spostati verso l'alto, quindi mobilizzando l'RNA dalla capsula digerota dall'opsos posteriormente.

Quindi i vasi gonadici vengono liberati e sezionati. Come vedremo dopo, la conformazione anatomica di questo paziente era un po' particolare, nel senso che la pervia renale era posizionata posteriormente alle strutture vascolari che, come dicevo, sono due arterie renali da una vera renale.

quindi la sede dell'atomia era proprio posta in una posizione particolarmente scomoda per l'accesso

e il sistema neovotico grazie appunto all'attivazione degli strumenti ha permesso una maggiore facilità di accedere alla zona dell'atomia

quindi vediamo l'uretere viene seguito appunto verso l'alto o si cominciano a isolare gli elementi vascolari

quindi si intravede la prima arteria renale che viene isolata e successivamente verrà preparata anche la vera renale e durante l'intervento è stata eseguita poi, la vediamo anche nelle immagini, un'ecografia intraoperatoria per identificare con maggiore precisione la sede del calcolo e quindi centrare con maggiore precisione la sede dell'atomia.

Quindi vediamo, si libera, continua a liberare appunto la via scrittrice dai elementi vascolari posizionati al davanti dell'uretere e della pelvi, quindi si prepara la vena renale, quindi vediamo appunto come l'artere renale inferiore, il ramo polare inferiore, la vena renale,

e verrà quindi eseguita questa ecografia con una sonda robotica

e appunto con la funzionalità del PRO permette di visualizzare all'interno della console robotica

quindi il chirurgo muove la sonda e visualizza le immagini in diretta

vediamo come appunto è necessario spostare la sonda proprio al davanti della vera anale

per visualizzare l'immagine del calcolo che appunto è posizionata proprio posteriormente

agli elementi vascolari

Quindi vediamo appunto, si scopre anche la secondo ramo arterioso e possiamo vedere appunto come in questa ricostruzione, come la pelvi, la via scrittrice, la pelvi venale sia proprio coperta e resa difficile l'accesso dai elementi vascolari, quindi questa particolare anatomia di questo paziente.

La terra renale viene preparata e caricata su un ligalup nel caso in cui poi eventualmente per una trazione durante l'intervento per se necessario esporre la via schiettrice, la via schiettrice viene leggermente trattata in basso e viene sezionata laddove con l'ecografia viene stata identificata la sede del calcolo.

Vediamo appunto come grazie agli strumenti robotici è possibile contemporaneamente spostare verso l'alto e medialmente gli elementi vascolari e lavorare in contemporanea sulla pelvi e sulla via scrittrice,

che viene aperta, si intravede il calcolo all'interno, che verrà quindi estratto e successivamente rimosso tramite endobag attraverso il trocker dell'assistente, trocker accessorio.

Si viene eseguita per sicurezza, normalmente l'ecografia per escludere eventuali presenze di litia si residua a livello della via escretrice, della pelle virenale, e successivamente verrà normalmente strutturata l'atomia.

Prima di fare ciò, come vedremo, viene posizionato uno stent ureterale, tramite una goccannula della parete viene inserito il filo guida che attraverso l'atomia viene fatto scorrere all'interno dell'uretere fino in vescica, attraverso il quale verrà poi caricato lo stent ureterale, quindi lo stent che viene caricato attraverso il filo guida metallico fino all'interno dell'uretere, fino a livello in vescica.

Quindi la filoguida viene rimosso e poi nell'estremità prossimale viene quindi posizionata all'interno della pelvi, veramente questo a scopo detensivo della via escretrice, veramente per ridurre la tensione poi sulla successiva struttura dell'atomia.

L'atomia viene quindi poi strutturata mediante un filo PDS 5.0 e anche in questo caso appunto il sistema robotico agevola questa fase, diciamo, la fase della struttura.

Come vediamo appunto l'atomia cade proprio dietro agli elementi vascolari e quindi viene strutturata, è una struttura continua e come possiamo vedere con un portagri anche per la microchirurgia viene resa agevole la struttura dell'atomia longitudinale che era stata eseguita in precedenza sul livello della pelvi denale.

Alla fine della struttura, per eventuale prova della tenuta, è stata eseguita anche una prova con il V di metilene,

vedendo se c'era un spiffero a livello della struttura, posizionando una gasa sopra la struttura,

e risultato continente, come controprova di una corretta esecuzione della struttura dell'atomia.

quindi siamo alle fasi finali dell'intervento

diciamo l'intervento ha avuto

una durata più o meno di tre ore

il decorso è stato

regolare, il paziente

poi è stato dimesso in quarta giornata

post operatoria

quindi la fase finale della sutura

e poi

sembrava una piccola

spifero della sutura

questa è la visione finale

e niente, quindi viene posizionato un tavolo

tampascopio emostatico e un drenaggio nella sede dell'intervento.

Come dicevo il decorso è stato regolare, non è stata problematica sia intraoperatoria che postoperatoria

e il paziente è stato dimesso in quarta giornata postoperatoria.