Dott. Nicola Di Bartolomeo Emicolectomia sx Ips

Mi sentite? Sento delle voci. Pronto? Mi sentite? Buon pomeriggio, sì, Nicola Di Bartolomeo.

Buon pomeriggio, buon pomeriggio, pre Paolo Mariani, benvenuti al congresso.

Grazie. Mi sono collegato ora, potete gentilmente darci informazioni sul caso, grazie mille.

Abbiamo appena iniziato, si tratta di un paziente che ha una neoformazione del colon discendente sigma prossimale.

Adesso c'è il mio collega, il dottor Magagnani, che mi aiuta, che potrà presentare il caso.

Prima di tutto ne approfitto per salutare tutti e buon pomeriggio a tutti.

tutti. Grazie, grazie da parte di tu e da parte del professor Palazzini. Sì, sì,

professor Palazzini, grazie assai professore, l'ho già ringraziato questa mattina a primo

collegamento. Abbiamo già iniziato a qualche minuto, sto facendo in questo momento lo

scollamento colepiploico. Prego Domenico se ci illustri un po' il caso. Buon pomeriggio a tutti,

Il nostro paziente è un uomo di 67 anni, BMI 35, in anamnesi, ipertensione, IMA, in trattamento con cardiaspirina che non ha sospeso.

Per quanto riguarda la patologia in essere, è stato riscontrato endoscopicamente una neoformazione stenosante a 40 cm dal MAC.

quindi alla colonoscopia

ha eseguito

un attaccaddome

anche virtuale proprio perché

la neoformazione era stenosante

quindi non ha permesso da subito

di completare lo studio

di tutto il colon

e quindi conferma

a livello prossimale del sigma

nel tratto con

il colon discendente

e quindi l'irregolare

di spessimento

di 6-7 cm per un'estensione massima. Prima del collegamento audio ci siamo portati un po' avanti

con l'intervento chirurgico perché avevamo già il collegamento video e quindi abbiamo iniziato

lo scollamento del colon. Perfetto, grazie. Come avete potuto vedere non si tratta proprio

proprio di un paziente magrissimo, quindi qualche piccola difficoltà dovuta al sovraffeso ci potrebbe pure essere,

però credo che alla fine riusciremo a completare l'intervento.

Quindi tu adesso stai iniziando con lo scollamento colepiproico, giusto?

Sì, in genere inizio sempre con questo primo tempo, qualche volta comincio dai vasi,

Siamo già in prossimità. Dalla coloscopia virtuale si vedeva comunque una flessura abbastanza convoluta e ben in alto.

Si vede molto bene. Ne approfitto per presentarvi i collaboratori che sono qui presenti.

Abbiamo come stamattina come anestesista ancora il dottor Rosafio che è il responsabile di anestesia della struttura.

Come strumentista abbiamo Sara, infermiere di sala Erika e Anna.

al mio fianco a sinistra c'è il dottor Manunzio che è un giovane chirurgo che sta per completare la scuola di specializzazione

come ho già detto ha approfittato di queste nuove leggi per essere assunto

e dopodiché abbiamo la troupe con Antonio, Walter e Lucio

E in più ci sta Paolo, che è praticamente un venditore di Chirurmedica, che sostanzialmente è quello che ci ha sponsorizzato.

E quindi utilizzeremo un po' di prodotti loro.

Perfetto.

Organizzare queste dirette è sempre comunque un impegno a 360 gradi da parte di tutti.

Quindi va a ringraziare il professor Palazzini, va a ringraziare la mia datrice di lavoro, la dottoressa Petruzzi, va a ringraziare tutti i collaboratori, ma vanno ringraziate anche le industrie medicali che ci permettono di far vedere quello che facciamo.

Assolutamente.

Altrimenti forse non potremmo fare niente.

Ormai no.

adesso siamo passati al tempo vascolare sto cercando la vena mesenterica inferiore

vieni roberto via il traiz giusto se ci sono in prossimità del traiz forse ancora qualche

che millimetro da preparare. Il paziente l'hai twistato sul fianco di destra giusto?

Sì, c'è un leggero trendelenburg e un decubito laterale destro.

Iniziamo a cercare lo spazio tra Toll e Gerona, sembra proprio che sia questo.

si ha una componente adiposa ben rappresentata

questo signore si vede

ho un BMI di 35

quindi

si avvicina

all'obesità patologica

quando l'ho visitato l'ho minacciato

ed è riuscito a perdere

3-4 kg in 20 giorni

devo dire che è stato abbastanza bravo

si che quantomeno non abbia presi altri

dai

si si

Ascolta, la lesione è stata tatuata?

Sì, sì

È stata tatuata, perfetto

Se ricordo bene sì, mi sembra proprio di sì

Però è grossa, cioè si vede

Quindi si vede a occhio nudo, quindi affiora la serosa

Ecco, questo è il pancreas

Sì

Ok

Bene, andiamo a cercare la vena

Scusa, un po' così

Eh, così, grazie

ecco l'abbiamo trovata, vedete?

perfetto, si vede molto bene

guardate, adesso la isoliamo

per poi poterla legare

ci stanno due

ma c'è anche un'arteria

c'è anche un'anomalia pasquale, c'è un'arteria

si sembra che l'avena si biforca

sembra che abbia due rami

no, l'avena si biforca qua

si biforca, sì, sì

però abbiamo pure

un vaso arterioso qua al di sopra

un vaso arterioso

che in genere non c'è

dammi

challenge

andiamo

Vieni dietro

Grigio verso Sara

Adesso cerchiamo di aprire

La retrocavità degli epiplon

Sono aperti i gas

Ancora un po'

Abbiamo aperto la retrocapità degli epiblon, vogliamo pulire l'ottica?

legge

ecco

Ecco, vieni. Vieni, Roberto.

Tieni. Reggere. Avanti.

Mi stai procedendo con lo scollamento.

Adesso andiamo alla ricerca dell'arteria.

Sì.

ci abbiamo un po' di tessura di bosso di trop che si che ingombra non poco però piano piano

si qua dovreste avere l'arteria perché si vede proprio il cordone

avanti per favore

non scappare

devo vedere qua sotto

la drizza mi dà

ecco

No, i tessuti sono estremamente spessiti e poi comunque si ha anche le ansie e le ali

se riesci a metterlo ancora un po' in fianco

se magari ti può essere d'aiuto

no, sto già al massimo di fianco

al massimo

mi riesco ad aiutare solo con questa garza

eh sì, che ti fa da barriera

sì, mi fa un po' da barriera

però penso che fra poco

verrà fuori l'arteria

comunque qualche volta mi capita

in pazienti obesi di non riuscire a trovarla

in questa fase

l'intervento riparto da sotto

parti dal promontorio

e sali

caudo craniale

fa la dissezione del meso

da sotto

a volte capito

quando può essere particolarmente difficoltoso

faccio prima la sezione distale

dell'intestino, del colon

e dopo di che

me lo porto sopra

e la trovo sempre

però ci siamo quasi

Non so se forse ti può essere d'aiuto a sollevare, iniziare veramente dal promontorio un pochino, quantomeno visualizzare.

E sicuramente può essere una soluzione che ogni tanto prendi in considerazione, però volevo provare ancora qualche altro minuto qua, perché mi sembra proprio di vederla.

qui c'è

Io non lo so, so che c'è qua una mamma che segue un po' il turismo, ma dipende da solito da quale collega.

Qua mi sembra proprio di averla trovata.

Io non mi chiedevo.

Sembra proprio di sì.

Con un po' di fatica.

Non serve di più, ma si sono collegati, sono sfatati tutti i serbi.

Sono collegati in...

Emoloc.

...in un'intervento.

C'è un leggere.

quindi i vasi li abbiamo sistemati

infatti sì, tempo vascolare

in generale il cono lo prepari?

in questo caso immagino di no perché è stenosante

però in genere il colon sinistro lo prepari?

non lo prepari?

allora il colon sinistro

molto spesso facciamo anche solo un clistere

un clistere con campane il giorno prima

perché non crediamo che la preparazione sia così importante. Oggi l'abbiamo

preparato però mezza dose per volta due giorni prima.

Lui non ha mai avuto episodi di occlusione quindi la preparazione

l'abbiamo potuta fare. Lui l'abbiamo preparato proprio

perché è un paziente obeso e quindi per avere i visceri più vuoti e per poter

è adeguato. Volevo vedere, scusami, questo vaso che sta qua.

Questo era quel vaso che avevi visto vicino alla vena giusto? Sì, però un po' lo devo sezionare

perché sennò questo non mi permette

la discesa

dammi Challenger

dammi Emolock

visto che è finita

fammi vedere sopra

Ok. Partiamo da qua. Adesso cominciamo lo scollamento barietocolico sinistro.

Perfetto. Ti stiamo seguendo, vediamo molto bene.

Sì, grazie.

Comunque sembra avere anche un duolico sigma, mi sembra di vedere la pelvi comunque.

Sì, sì.

Vediamo se si vede la neoplasia.

Dovrebbe stare da queste parti. Eccola qua.

Eccola qua.

Ok.

vogliamo dare una pulita?

si si è già ricongiunto con il piano

che è rifasso sia dall'alto

che medialmente

diciamo che siamo a buon punto

si si si

nonostante

una conformazione

non è un paziente da congresso

insomma

è proprio il bello

però dobbiamo affrontare

pure questi pazienti così

esattamente

il paziente ideale ormai lo trovi

molto poco spesso purtroppo

ogni tanto ci sono

però

io credo che sia bello

pure far vedere un intervento

un po' più difficoltoso

sono d'accordo con te assolutamente

peroscopia sia state proprio della grida peroscopia maggiore sia state proprio

favorite da questi strumenti quad energia non si possono chiamare scalpe l'ultra ci

ci sono tanti arbitri, però probabilmente senza di questi non saremmo stati capaci di fare quello che facciamo vedere oggi.

Chiaramente un contributo maggiore credo che lo stia dando, forse non per la chirurgia colorettale, ma per qualche altra cosa, il robot.

dubbiamente la chirurgia robotica sta man mano avendo una diffusione sempre maggiore

con degli standard diversi come visione come capacità di movimenti interni è chiaro sì

sì ma nel momento in cui riusciranno cioè io credo che sia già realizzato però

commercializzando un robot snello maneggevole credo che pure la laparoscopia verrà soppiantata

qua abbiamo l'arteria di prima ok adesso possiamo tornare verso il basso se mi spostate per cortesia

un po' il monitor e potete per favore dare del trendere togliere la lateralità e dare del trendere in burgo

il monitor un po' meglio

verso Sara

ok

Sara grazie

ok

lo vedete?

non l'abbiamo visto ma dovrebbe essere

dovrebbe essere ancora un po' vestito

Utilizzi generalmente il verde indocianina per il controllo dell'anastomosi e della vascolarizzazione?

No, anche se c'è bene l'attrezzatura, però sto particolarmente attento alla vascolarizzazione del colon, al rispetto dell'anatomia.

però devo dire che

problemi vascolari

cioè di necrosi

che io ricordo

diciamo che ne ho avuto un paio

solamente

e oramai faccio la chirurgia laparoscopica

da un bel po' di tempo

da quasi vent'anni

voi lo utilizzate sempre?

Sì

diciamo che

da quando l'abbiamo

sull'anastomosi facciamo sempre il controllo

prima della sezione

quante volte vi è capitato

di dover

riresecare, di osservare

guarda ti dico non tantissime

volte ma appunto perché comunque abbiamo sempre

cioè voglio dire

prima del verde nocenino

abbiamo sempre comunque chiaramente

verificato

il discorso anatomico di vascolarizzazione

quindi voglio dire se tu comunque hai

e un tuo modo di operare

in cui segui l'anatomia

e accorrezzi

quindi cercando di mantenere sempre una vascularizzazione

corretta è chiaro che

continui con la stessa metodologia

il verde ti dà una sicurezza in più

è capitato un paio di volte di dover

resegare un pochino più in alto

esatto, di stare un pochino più in alto

rispetto al punto in cui avevamo pensato

di fare la sezione

è sempre nel moncone prossimale

nel colon

nel colon

prossima alessina il colo nel colo

Grazie mille.

qui ti stai preparando

stai finendo la scritturizzazione

per poter poi

staplerare

in genere mette sempre una clip

sul sulla porzione di stare dei vasi per evitare che sangue memorragia da sangue reflu certo il lo

scalpel dovrebbe essere sufficiente per fare a buone mostre sì però fidarsi è bene sì perché

tanti anni fa col mio vecchio direttore capitato un caso che abbiamo dovuto rioperà per memorragia

proprio dal sangue reflo

sull'arteria mesenderica inferiore

e da allora

ho fatto tesoro

dell'esperienza altrui

quello è sempre un ottimo bagaglio

che dobbiamo avere

io penso che più ingegneri

ricordiamo e meno errori facciamo

comunque in caso

sappiamo come affrontarli

sappiamo come gestirli

che questa è la cosa fondamentale

sicuramente

nella nostra pratica quotidiana

E dopo le complicanze e gli incidenti non ce l'ha solo chi non lavora.

Ah, su quello.

Puliamo l'ottica.

Ah, è fatto?

Sì.

No, laviamo l'ottica per fuori che sarà raffreddato.

Ok.

Direi che ci sei quasi, forse poco. Già sei a posto, sì sì.

Avvicinati Robert. Direi che va bene. Aspettiamo i soliti 15 secondi. Abbiamo pezze dentro? No.

Un aspiratore ce l'hai? Siamo arrivati?

Io vi devo salutare, vi ringrazio, con i miei venti, per gli interventi.

Grazie.

Per tutto il nostro parere, per tutto il nostro cuore.

Un paio di forbici, per favore.

Quindi a questo punto possiamo fare la mini laparotomia.

Sì, per estrarre il pezzo. Perfetto. Che tipo di mini-apertomia fai? Fai sempre il funnestil?

Sì, sì, sovrappubica.

Ok, sovrappubica, perfetto.

Togliamo un po' la lateralità e leggermente il trenderenburg.

Aspetta, abbi pazienza. C'è un po' di fumo.

ascolta dalla chat

arrivano delle domande dal pubblico

chiedono se applicate il protocollo

ERAS

pre post intraoperatorio

sì, non siamo proprio

perfetti, precisi però diciamo

al 90%

fate sempre con una profilassia antibiotica

sì

per favore

C'è una parete enorme.

Beh sì, se tanto mi dà tanto, da come era dentro immagino che anche si intravede lo spessore del pannicolo adiposo che non è...

Non solo, è pure muscoloso.

Tieni questo.

Ecco la neoplasia, non mette le mani.

Sì, la vediamo, vediamo che proprio ha un'ombelicatura sulla sierosa, tutto il suo mese.

si si 29

andiamo

grail

feggere

grail

forbici

stai terminando di preparare il meso giusto?

prima della risazione

è perché vediamo

non vediamo benissimo

adesso vediamo perfettamente

rastrello

cocker

due ellis che testina usi che calibro 29 29 la uso molto spesso raramente più grande qualche

volta 25 26 mi capita soprattutto nelle donne magre esiti con malattie di verticolare che

poi drenaggio non drenaggio? Drenaggio ad esempio oggi no, qualche volta quando ho qualche dubbio

lo metto però insomma in genere no e a volte a volte circondo l'ilio con una fettuccia e lo

tengo pronto in caso di complicanze però fortunamente ne incapetano tante sono molto

rare possiamo lavare l'ottica per cortesia voi lo mettete sempre il drenaggio no non sempre nei

retti quasi sempre. Nel retto sì, nel retto basso faccio gliostomia di protezione sempre,

nel sigma retto faccio gliostomia fantasma, cioè recupero il reperto

troppo pinza per favore non ti allontanare non ti allontanare

va bene un po' indietro

abbassa il manico

hai alzato il manico

non spingere in avanti

lascia

tira fuori

puliamo l'ottica

vai leggermente indietro con la strutturatrice

poco poco

vieni indietro da me

a vita

fammi vedere queste anze così le posso tirare fuori

non stringere troppo

fammi vedere qua, molto bene, vieni di qua, seguimi, seguimi, sollevala, fammi vedere per favore

si verificare sempre come stai giustamente facendo la viscere

un paio di volte sono stato costretto a riportare in sala i pazienti per un'ernia interna

si si ma poi anche comunque la corretta direzione del colon, del viscere

si si ma abbedue le cose

esatto esatto

questo è dritto

si si

e l'ileo non sta sotto al colon

hai stretto tutto Robbe?

va duro?

a posto

il drenaggio

lo mettiamo, aspettiamo ancora un po'

allora penso che tu adesso

possa sparare

molto bene

la nostra stoma si è fatta

facciamo la prova

con il blu di metilene

difficilmente facciamo quella idropneumatica

diciamo ne conosciamo

l'esistenza. Reggio il trogar, non c'è, fammi vedere, questo è blu, no, perfetto, quindi penso che possiamo chiudere.

Io vi ringrazio, lascio... Grazie a te, a tutta la tua equip, all'anestesia, a tutti quanti, anestesista e strumentisti,

grazie infinite, complimenti. Fanno un'oretta e ci colleghiamo di nuovo per un altro intervento più semplice.

Perfetto, allora a più tardi

Grazie, arrivederci

Ciao, ciao, arrivederci