PIETRO BISAGNI_emicolectomia sx VL per neoplasia stenosante del sigma trattato con endoprotesi

E' un'ernia.

E' un'ernia no?

La penicillio non c'è pure sull'ernia.

Ok, dai.

Ok, mi dà per cortesia il caimano.

Come è? Ce l'ha il signore degli aluvisi.

Siamo già collegati?

Sì?

E come facciamo? Cioè, non so, è gente che deve andare in sala operatoria o che viene ricoverata?

Possiamo iniziare a mettere un filo di Trendelenburg se si può.

ok mettiamo altra cosa mettiamo un pochettino più di trendelenburg

Dovrebbero essere lì, più laterali forse, non sono questi quelli che vengono su lì.

Guardiamo un momento il ceco.

così c'è scritto sulla loro cosa

lui a voce mi aveva detto alle 10

ma poi mi hanno mandato la cosa

e gli ho detto che era un quarto

l'addome peritonetico è quella là ok siamo già in onda quindi buongiorno a tutti se qualcuno ci

sente stiamo affrontando un caso di resezione del colon sinistro sigma per un tumore in un

paziente di circa 80 anni che ha avuto come presentazione un quadro di occlusione intestinale

destinale importante in un paziente con progresso appendicettomia che ci ha condizionato qualche

aderenza che abbiamo dovuto lisare all'inizio intervento, più di qualche aderenza per la

verità, si vede un appendice un po' più complesso del previsto e che abbiamo avuto

come presentazione con un quadro occlusivo importante che già condizionava un'insufficienza

d'organo con diuresi contratta con un quadro respiratorio impegnativo e che su

queste basi in questo periodo un po' particolare abbiamo scelto di trattare

con un tentativo di detenzione mediante colonoscopia che poi si è trasformata in

una protesizzazione del colon esattamente 15 giorni or sono e che ci

ci ha consentito poi di arrivare a questo intervento in una condizione come vedete di

occlusione intestinale sostanzialmente risolta, forse ancora sono presenti alcune aree un

pochettino distese. Qui in sala con me è presente il dottor Trotta, tu Francesco mi

Mi senti?

Sì.

Credo che sia ancora una pellicola.

Se devi chiamarmi, usa questo numero se ti riesci a tenere, perché l'altro non prende.

Grazie, ciao.

Sono arrivato in dunque.

Allora, faccia il commento comunque adesso, io comunque lo registro e ce l'ho lì,

perché hanno un problema loro di collegamento per l'audio.

Noi siamo già in onda dottore. Bene, quindi ma loro ci sentono o non ci sentono?

Al momento non ci sentono ma per un problema loro di collegamento tra la regia e Zoom diciamo, chiamiamolo Zoom.

Comunque adesso arriva il commentatore ufficiale e si collegherà. Benissimo.

Noi commentiamo l'operazione intanto. Ma dal computer neanche, cioè chi è collegato con noi non ci sente neanche?

Non ci sente ma ci sta vedendo. Ok.

Cerco di mobilizzare un pochettino meglio qui l'area del colon destro per poter avere

più spazio per poter vedere la zona delle operazioni. Girate leggermente il malato

Si, molto. E però sopra si è deteso direi abbastanza bene rispetto alle immagini che

averlo secondo voi o è pericoloso? Io ne avrei bisogno appena di un filo in più se si può.

Ok, bene. Vediamo qua sopra se c'è qualcosa che tiene fisso o qualche cos'altro.

In teoria non dovrebbe esserci, chissà che elemento, forse però un pochettino.

L'ultima angolatura giù in basso che...

È ancora attaccata lì sotto.

...c'è ancora qualche cordina.

Sì.

Con questa piega.

Vero?

Che faltava completamente.

No, dobbiamo fare le micolettoni a destra, per vedere meglio.

L'importante è che le strutture retroperitoneali rettino dietro,

e non si prendono in città.

Bene, bene, bene.

Facciamo di portarci nella nostra usuale posizione.

Adesso verifichiamo se ci serve un quarto trocar,

cosa che noi abitualmente non posizioniamo.

devo riprendere il posto giusto qua

ti ridimi, forse

andiamo giusti o no

non lo so

poi mi do una gardina

Questo era il segnale che siamo in onda?

No, noi siamo subito in onda.

Siamo subito in onda, va purtroppo l'audio, ma abbiamo problemi.

L'hai visto anche tu?

Mi è sembrato per un attimo di vederlo.

Anche a me.

Sembrerebbe il nostro amico.

Non vuole darci soddisfazione.

Adesso si.

Oh, bravo.

fatti vedere che c'è gente che

qua che assiste la posta a questa cosa

non è che si può neanche fargli fare

questa brutta sedura

cioè è inutile che io parli o è meglio che io parli

è meglio che lei parli

che nella registrazione che sto facendo qui

avrete anche l'audio

quindi perché poi dopo verrà mandata

in diretta anche la registrazione

cioè non in diretta

verrà mandata comunque anche la registrazione

ok, allora come vi dicevo

Questo è il caso di un paziente di circa 80 anni, già sottoposto ad appendicettomia,

che ci ha causato un po' di problemi all'inizio dell'intervento con alcune aderenze,

soprattutto ceco, ultima ansa, ma anche a livello del sigma,

con artete reumatoide, ipertensione arteriosa, immunosuppresso,

che si è presentato alla nostra attenzione con un quadro occlusivo colico ad ansa aperta,

in realtà con una grave disidratazione, un'insufficienza renale e anche delle problematiche respiratorie

per un'occlusione intestinale legata a questa lesione del sigma.

Nel momento in cui è giunta la nostra attenzione abbiamo,

spanto le condizioni generali del paziente, deciso di fare un tentativo di detensione

che in accordo con i nostri endoscopisti abbiamo eseguito in endoscopia

e che è esitato nel posizionamento di un'endoprotesi, che non è il nostro trattamento di scelta,

ma in questo paziente che possiamo identificare come un paziente fragile, abbiamo scelto come strategia terapeutica.

Alla colonoscopia si è rivelato in effetti quello che poi si vede anche a queste immagini,

tra poco poi vi mostreremo anche le immagini TC del paziente e le immagini endoscopiche.

e comunque si è confermata la presenza di una lesione finalistica del sigma

che lo occludeva ed è quindi stato trattato con il posizionamento di un'endoprotesi

che è tuttora in questa sede e si direi vede bene.

La scelta terapeutica quindi è stata di attendere 15 giorni

in cui il paziente si è riequilibrato dopo 5 giorni in ospedale

è potuto tornare a domicilio, ha ripreso un'alimentazione adeguata,

un'idratazione adeguata ed è arrivato all'intervento in uno stato di equilibrio decisamente migliore

del punto di partenza, gli squilibri elettrolitici si sono risolti e abbiamo quindi potuto portarlo

al tavolo operatorio in una condizione adeguata.

Ok, come vi dicevo, numerose aderenze che vedete coinvolgono in parte anche il meso del sigma.

Qui siamo certamente a valle del tumore, noi cercheremo di portarci verso la riflessione.

La nostra scelta è solitamente per un'iniziale mobilizzazione del colon sigma e poi l'apertura del meso, come vedete.

Qui purtroppo ci sono le aderenze pregresse e ancora un po' di stato subocclusivo che ci condizionano un pochettino la visibilità durante questo intervento, ma insomma cerchiamo di cavarcile in ogni caso.

Qui come in sala c'è il dottor Trotta.

Buongiorno, la presentazione di questi pazienti spesso è caratterizzata più che dal dolore locale a sinistra,

spesso dal quadro di dolore a destra dovuto allo sviluppo di un'iniziale distensione

che poi a volte procede verso un quadro di diastasi fino a megacolon tossico o addirittura perforazione diastasica.

Non sempre la detenzione riesce, quindi il punto cruciale è quanto il colon destro riesca,

una volta deteso il colon distale, riesce a riprendere una normale vascolarizzazione.

Questo caso è stato molto interessante proprio per questo, perché di fronte a un quadro all'arrivo di emergenza si è trasformato poi in un quadro risolto in maniera ottimale.

o più o meno quasi ottimale

diciamo visto che ancora abbiamo quasi le ansie

con cui litighiamo

però indubbiamente

un quadro ben migliore rispetto

alla presentazione iniziale

certamente quantomeno come fisiopatologia

ai pazienti

anche se dal punto di vista anatomico

ancora qualche

difficoltà l'abbiamo

ovviamente abbiamo un po'

di preoccupazione

come sapete le linee guida

internazionali sconsigliano

assolutamente alla protesizzazione profilattica dei pazienti con stenosi colica. Sui pazienti

occlusi è tuttora in atto un'ampia discussione con studi anche randomizzati con casistiche

relativamente modeste e non definitivamente di rimenti. Le società di endoscopia ancora

parlano di protesizzazione come Bridge to Surgery, come abbiamo fatto noi in questo

Qualcun altro è più tiepido sull'argomento riservandola a casi come peraltro questo è di pazienti con problematiche sistemiche.

Devo anche dire che ahimè in questo periodo la nostra città come sapete è stata ampiamente colpita durante la prima fase ma ancora adesso è in una fase difficile riguardo alla pandemia in corso.

abbiamo talvolta tirato fuori dal cassetto trattamenti che erano meno usi nell'ultimo periodo

proprio perché siamo davanti a una condizione un po' particolare

in cui il paziente fragile è certamente più a rischio di avere complicanze respiratorie

soprattutto se dovesse ammalarsi del virus SARS-CoV-2 nel percorso post-operatorio

come ampiamente dimostrato da vari lavori in cui anche noi abbiamo partecipato

con numerosi casi che abbiamo dovuto vedere e trattare in questo periodo.

Mi dà un'altra gardina?

Ti la rido subito.

Vuoi fare un tentativo per vedere se ci danno riscontro?

Permettetemi qui di ringraziare tutta la nostra equip

che ci ha permesso di lavorare bene anche in questo momento difficile. Grazie davvero di

cuore a tutti e di organizzare comunque questa diretta con i casi che avevamo a disposizione.

Eccoci, prepariamo a questo punto la finestra al di sotto dell'arco dei vasi mesenterici inferiori,

ho predisposto una garzina

sull'altro lato

va bene

va bene

va bene

perfetto

grazie

l'audio è aperto

quindi possiamo

avremo un commentatore

di nuovo buongiorno a tutti

chi ci sta seguendo

bene grazie

ok Francesco

possiamo far vedere la presentazione

Sì, buongiorno, da Lodi, sono Francesco Trotta, c'è il dottor Bisagni, primario della chirurgia che sta operando.

Buongiorno a tutti.

Siamo in una fase di isolamento dei vasi, un signore di 80 anni, 79, ricoverato con un quadro occlusivo, come vedete sia l'RX sia la TAC, con una distensione del colon destro, del cieco, anche della flessura molto importante.

Un paziente già operato di appendicectomia è venuto con un quadro di occlusione, un iniziale shock settico con problemi renali e respiratori.

Un paziente in cortisone per l'artrite reumatoide si è deciso in maniera conservativa di provare a dilatare e superare l'ostacolo al sigma che vedete mostrato dalla freccia rossa sulla TAC con una protesi colica.

Allo scopo di cercare di portare il paziente a uno stato di riequilibrio e per decidere, come poi è stato in questo caso, l'intervento in elezione o quantomeno in urgenza differibile.

Vediamo nella foto in alto il posizionamento del filo guida, siamo circa 20 centimetri dal margine anale, la seconda foto vediamo la protesi 12 centimetri che si espande e il controllo finale con una buona canalizzazione del sigma.

Prima dicevo il momento importante da tener conto dopo il posizionamento della sonda, della protesi è quello di tenere sotto controllo la condizione del colon destro, il colon destro che può andare incontro a dilattazione, diastasi, quadro di meccacolon tossico o addirittura di perforazione diastatica.

Dopo 5 giorni di ricovero il paziente si è riequilibrato, abbiamo deciso quindi di mandarlo a casa per un periodo di ripresa anche dal punto di vista funzionale e alimentare, portarlo al tavolo operatorio con un quadro meno impegnato dal punto di vista generale,

Dal punto di vista locale abbiamo trovato aderenze del ceco, colon abbastanza disteso, rosio, trofico.

Comunque ceco e colon destro in buone condizioni, adesso poi vi rifacciamo il colon a monte.

Sicuramente non hanno subito la problematica temuta della perforazione diastatica.

La protesi ha fatto da questo punto di vista il suo mestiere, diciamo un ottimo lavoro.

Siamo in un momento dell'isolamento dei vasi, abbiamo abbattuto il ceco, il colon destro, l'incisione del peritoneo pelvico a isolare il retto intraperitoneale.

si è passati poi all'isolamento sulla linea di Monk sinistra, risalendo il tanto che ci permette di avere una buona mobilizzazione, la posizione della garza che vedete in fondo allo schermo,

ma quel dottor Bisagni usa questo mezzo per stare sul piano di told e poi l'accesso al piano preaortico, l'isolamento del meso e qui siamo a questo punto dell'intervento con l'isolamento dei vasi.

Stiamo usando una colonna 3D HD con telecamera riscaldata che ci evita l'appannamento

e come disettore stiamo usando un disettore in radiofrequenza tipo Kaiman.

Abbiamo usato vari disettori, diciamo che questo tipo di disettore che Esculp ci ha dato a disposizione

lo trovo funzionale, io preferisco in generale lavorare con strumenti piccoli con punta

leggermente curva, questo si confà a quello che sono solito fare, ho imparato a fare, per cui lo

trovo uno strumento utile e funzionale per questo tipo di chirurgia. Di solito noi a questo punto

Sezioniamo i vasi con endogia, se abbiamo una buona finestra per poterlo fare, diversamente procediamo.

Pronto?

Sì, buongiorno.

Dottor Misagni?

Buongiorno.

Prof, buongiorno, sono Gaetano, ho qui il tecnico dell'auditorio a Roma.

Buongiorno.

Senta prof, ho una questione.

Ci sono dei problemi con i commentatori che non riescono ad entrare.

Sì.

noi stiamo proseguendo con la spiegazione

abbiamo appena mostrato le diapositive

grazie a lei

grazie a voi

buon lavoro

bene allora noi proseguiamo poi quando arrivano i commentatori

commenteranno tutto di un botto Francesco

meglio così

abbiamo tutte le domande tutte insieme

bene bene

quindi terminata la fase sui vasi con l'endogia

carica vascolare

usiamo qui una seconda carica

perché non sono convinto

che sia tutto

ok

andiamo piano piano

da sopra

abbiamo già mobilizzato un pochettino il sigma

ok

questo paziente ha anche due erni inguinali

di notevoli dimensioni

che anche quelle non ci hanno facilitato

che ovviamente lasceremo stare

in questa fase

ma avvieremo a trattamento successivo

Non erano e non si sono incarcerati, ovviamente si sono un pochettino di più impegnate nella fase di occlusione vera e propria a danza aperta con una sovradistensione del piccolo intestino che ha fatto sì che nelle ernie si impegnasse, ma è stato da subito chiaro che la causa di l'occlusione non erano le ernie che risultavano comunque riducibili,

bensì, ahimè, la problematica colica

che affliggeva il nostro paziente

a questo punto potremo andare a iniziare a mobilizzare il giunto

abbiamo sezionato i vasi a monte

puliamo un pochettino il campo se riusciamo

Come vedete si tratta di un meso sigma ben rappresentato, ma il tratto a valle dell'area stenotica è comunque di aspetto normale.

Vi dicevo prima del colon destro che qui come vedete non ha subito segni di sofferenza ischemico-postischemica, come avete visto dalle immagini dell'attack precedente il paziente aveva una sovradistensione del ceco abbondante,

ma grazie a Dio non c'erano segni di sofferenza della cecone di parete del colon destro-ceco.

Possiamo aumentare un po' il trendelenburgo?

Proviamo a raggiungere un posizionamento...

Basta così, grazie.

Il paziente è ovviamente a gambe aperte, fissato a letto, il trendelenburg è spinto, il paziente è ruotato leggermente sul fianco di destra.

Oltre a Dottor Trotta che avete già conosciuto, qui al tavolo con me ci sono il Dottor Thierry

Annato e il Dottor Silvio Romano che sono parte della mia equipe e che ringrazio tutta

per l'aiuto e la disponibilità, noi di solito ci fidiamo dello strumento nel fare emostasi

sul ramo terminale dell'emoroidaria superiore, che anche oggi cerchiamo di fare così, vediamo

se siamo assistiti dalla validità dello strumento o meno, sembra di sì, anche se prima, come avete

visto, il minimo sanguinamento dal moncone terminale c'è stato. Diciamo che, come dicevamo,

qui in mezzo è molto ben rappresentato, per cui è possibile che lo strumento non abbia avuto

sufficiente tessuto. Ecco qua, mi sembra di sentire ancora un po' un ramo terminale, per cui facciamo

l'aspetto interessante di questo caso è così la continuità che eventualmente anche i colleghi

dovessero avere con l'opportunità o meno dell'utilizzo di protesizzazioni in caso di occlusione

o se è una cosa completamente abbandonata dopo un iniziale entusiasmo, un parziale entusiasmo

che ha riguardato i primi anni 2000 e così via.

Anche per noi è una cosa non usuale, però diciamo che in casi particolari come potrebbe essere questo

ancora la utilizziamo nonostante un po' di concerning riguardo alla adeguatezza del gesto dal punto di vista oncologico

anche se va anche detto che i lavori randomizzati che riguardano questi aspetti

hanno comunque tutti riconosciuto qualche piccolo eventuale problema di randomizzazione

nei termini che in generale, in tutti i lavori, il gruppo endoprotesi è sempre un

con tre cropper e anche qua sto facendo così, ma se è del caso metteremo il quarto

qui. Sono un po' indeciso se farlo direttamente o meno perché, come vedete, qui abbiamo un problema di emostasi.

Possiamo aumentare la velocità di flusso per cortesia?

Antonia, scusa, potrebbe essere che...

provi a darmi a bipolare

ho capito che

questo non mi sentirei di affermarlo. Dobbiamo finire di pulire un pochettino qua e poi siamo

di secondi per garantire al tessuto di far defluire un pochettino i liquidi che eventualmente si siano

raccolti all'interno e siamo pronti per sparare. Eccoci qua. Tipicamente c'è ancora da dare un

piccolo... mi dai un'altra carica per cortesia? Come vedete c'è ancora un mezzo centimetro che

più sicuro ovviamente essere fatto con un ulteriore caso, anche perché c'è ancora viscere sicuramente.

Bene, ancora un pochettino di sangue tolato prima, adesso verifichiamo un po' meglio l'emostasi. Come

vedete il quadro occlusivo si sia risolto ma ancora un pochettino di distensione delle ansie

presente, cosa che ci impedisce di lavorare ma certamente ci dà un pochettino di noia.

Questa è la zona che prima ci ha dato fastidio dal punto di vista emostatico, adesso ci sono messi un po' meglio, bene, bene, poi vai giù tu, poi vai giù tu, poi vai giù tu, ok.

Ok, allora a questo punto verifichiamo e proseguiamo nella mobilizzazione adeguata del discendente.

Possiamo diminuire un pochettino il trend d'Ellenburg.

Vediamo qua sopra, tutto colo è trasposto, lo rimettiamo al suo posto, se no non capiamo niente.

Come vedete anche la neoplasia stessa ha un suo certo ingombro.

Sì, ancora un pochettino meno, grazie. Sì, sì, va bene, va bene, viene così. Andiamo a vedere qua sopra,

fatica ad arrivarci, andiamo un po' avanti questo trocar qua, o alternativamente decideremo se

posizionarne un altro, anche se abbiamo bisogno di ancora un poco di mobilizzazione, ma non tantissima.

proseguiamo con l'incisione dell'applica parietocolica. Come vedete le due fasce si

distinguono abbastanza bene qui e qui siamo in prossimità della flessura. Abbiamo scelto questo

signore così enorme così per facilitarci un po' stamattina, no scherzo. Ovviamente ci sembrava

che siamo riusciti ad arrivare in fondo. Bene, abbiamo colon che scende in abbondanza rispetto

alla nostra lesione, andiamo a vedere sul versante del meso che forse abbiamo ancora qualcosa da

mobilizzare prima di procedere alla nostra incisione di servizio per l'esteriorizzazione

del pezzo. Mi spiace che i colleghi non siano collegati, ma faremo i commenti in diretta più

tardi. In questa fase abbiamo visto che non sempre di principio usiamo fare la mobilizzazione della

flessura sinistra, in questo caso in cui l'occlusione sicuramente datava più di qualche

Qualche tempo la distensione, la dolicocolia sicuramente permette di fare un intervento mirato senza la necessità di dissezioni volendo inutili.

Vediamo infatti come il colon a monte dell'occlusione sta scendendo giù, siamo arrivati poco sotto allo splenocolico,

stiamo ultimando la dissezione di qualche ramo venoso proprio qua, al centro del campo.

Pronto? Pronto. Mi sentite? In attesa del collegamento viene isolato il vaso,

occluso con un emolock e poi lo sezioniamo. Possiamo andare col Thunderbit, nel senso

del Cayman ovviamente

bene

va bene Francesco

io a questo punto

ridarei un'occhiata qua sotto

come siamo messi con le mostre

mi da una garzina

togliamoli un attimo

mi serve ancora un attimo di trendere

scusate

appena cambiamo un filo

la posizione abbiamo

il tavolo gioca sempre al nostro favore contro il colon

quindi bisogna sfruttarlo

sempre al massimo

grazie ancora sì sì grazie ancora un pezzettino se si può stop bene grazie

ok ispiratore un po' di ravaggio qua sotto un po' sta anche colando giù dal pezzo

sì ok non siamo certi in una condizione preoccupante da questo punto di vista

C'è qualcosa, c'è quello da sopra, lascerei giù una garzina per fare mostre di intanto, ok.

Viene repertato il pezzo, le mostre si sono poste e ci prepariamo a fare l'incisione di servizio.

Eccoci, diminuiamo un pochettino il trendelenburg, sicuramente magari lasciamo ancora un filo,

ma lo diminuiamo un poco. Noi tipicamente siamo abituati a fare l'incisione di servizio

si no ma tanto la signora

impara a rettare

questo collega rimane là

quindi andiamo a guardare

il pezzo

il mio plastico non è certo piccolo

si è posto?

ci prepariamo per la nostra

incisione

sempre proteggiamo la parete

si vede?

stiamo prontando la ripresa

per l'accesso di servizio

in cui fosse lì a sinistra

il tubo è qua

un pochetto più

il campo è un po' più stretto

più indietro

ci mettiamo comodi

ok

e tanto adesso poi si

quando verrà fuori il pezzo

non tutti hanno questa come sede preferita

per l'incisione di servizio

io per scuola ho imparato a farla qua

e poi proseguito nel farla qua diciamo che sicuramente viene comoda perché è proprio

al ridosso del punto dove il discendente il sigma si staccano della linea di Monk quindi

Quindi permettono una buona visualizzazione anche del meso.

Carica anche di qua, se riusci, bravissimo.

Grazie a te, carichiamo ulteriormente il muscolo, perfetto.

Si ricarica tutto, bene.

Ok, bravissimo.

Qui vediamo il peritoneo, carichiamo ulteriormente questo grasso per peritoneare, anche quel muscolo.

E adesso accediamo alla cavità peritoneale.

Spegniamo il gas per cortesia.

che non ci serve a fumicarci.

Poi queste parti saranno le pigante,

le ci metto qui sotto.

Bene, andiamo un po' che tieni invece di più verso l'alto.

Aspetta.

Tieni dentro il farabe per cortesia.

Tieni bene dentro.

Dentro per il toneo.

Ottimo.

Benissimo.

Prontiamo l'accesso con il

retrattore di parete.

Sì, usiamo sempre una protezione di parete perché

ovviamente

in questo caso

i rischi da questo punto di vista sono

a questo punto il dottor Romano mi presenta il tratto colico interessato

io con la pinza d'anelli lo prendo e lo estraggo, qui abbiamo come vedete l'endoprotesi

lo sciro e qui abbiamo il nostro tratto colico con i suoi vasi, il moncone dell'avena

prepariamo

useremo una 29

Lorenza

intanto che prepariamo il pezzo

come ho già detto oltre all'equipe dei miei collaboratori

c'è un'equipe di sala

e di anestesia più che valida

che ci ha aiutato oggi ma ci aiuta

giornalmente

qui con noi c'è la dottoressa Antonia Pedrazzini

del servizio di anestesia

che ringrazio

insieme a dottor Storti e a dottor Russo

e poi c'è

i personaggi di sala, la nostra caposala Silvia Manzoni, Antonella Fivò, Lorenza Lacca che è qua con noi,

insieme a Eleonora, Enza, Silvia, insomma un'equipe al gran completo, vi ringrazio.

Sì, sì, sì.

Ottimo. Un colon che sicuramente ha subito la sovradistensione da occlusione, ancora vedete che è un po' sovradistese,

con una parete sicuramente di elementi spessi, rispetto alla norma, segno del fatto della recente occlusione intestinale.

Abbiamo fatto tutto questo, ovviamente, per dare al paziente la possibilità di arrivare ad un intervento chirurgico

con meno probabilità, anche se come è stato ampiamente spiegato a lui e ai suoi parenti non sono zero,

con meno probabilità comunque di avere il confezionamento di una stomia di protezione,

cosa che ovviamente non è ancora esclusa del tutto, nel caso specifico lo valuteremo dopo aver confezionato la nostra anastomosi.

In ogni caso l'equipe infermieristica del sesto piano dell'ospedale di Irodi, Capitanata,

il signor Mauro Meles, che è anche il nostro interostomista, ci ha già marcato l'eventuale

sito dell'ostomia a due femminili e quindi siamo eventualmente pronti per ogni evenienza.

Verifichiamo che la vascolarizzazione sia mantenuta come vedete così, c'è un ramo arterioso che porta e quindi il riolano esiste, non ce l'hanno solo raccontato nelle libri di anatomia.

e questo ci dà delle garanzie in più sulla tenuta della vascolarizzazione di questo tratto,

che è sicuramente un filo sofferente, ma a questo punto possiamo dire con certezza che è per gli

esiti del quadro occlusivo e non per una ipovascolarizzazione. L'aspetto è comunque eroseo,

come vedete il vaso porta bene, oltre a vedersi la pulsazione. Non so se si riesce a interpretare

dalle immagini video che noi vediamo. Lorenzo siamo pronti per il nostro momento magico del

rastrello. Come mi ha insegnato il mio capo lascio in sede entrambi gli aghi per non infilare l'agoretto

nei buchi dell'altro lato della sutura in continua. Mettiamo un'enterostato a valle, aspiratore in mano

e sezioniamo il pezzo sporco ovviamente, tra ellis a disposizione, ispiratore sempre in mano,

l'altra parte era un po' lontanamente distesa, difficile pensare che non sarebbe successo,

Attenzione che sono sporchi Lorenza, via via tutte e tre.

Ok, anche questo è un segreto, visto fare, un segreto, una cosa nota, ma visto fare da quando ero piccolo.

Ok grazie, per essere sicuro che anche il punto dove casca il nodo sia ben compreso in una linea di continuità in prossimità dello stelo della testina dello stapler.

ok non cortissimo neanche troppo lungo va bene perfetto molto bene ma in realtà è già

praticamente completamente pulita forse c'è qualcosina qua mi dà una pinza una pinza coagulare

un secondo togliamo quel grassetto lì che non finisca in mezzo alla sutura giusto per ma è più

uno sfizio in realtà abbiamo le spalle troppo in mezzo ok attenzione perfetto bravissimo di lì

lo infiltriamo dopo

questa ferita assolutamente

giustamente Antonia ci ricorda

come è corretto

noi usiamo di solito infiltrare

tutti i tramiti dei tropper

con un goccio di anestetico locale

e ci ricordava correttamente

di infiltrare anche

questa ferita

con anestetico locale

certamente

la chiudiamo tra poco

adesso mettiamo un bel guantino

non so se riesco

mi resterà un dito

speriamo che sia quello giusto

va bene

ok possiamo partire con il gas piano piano

magari cambiamo

cambio comunque i guanti

che ho toccato

si chiedo scusa

adesso riprendiamo

il tempo laparoscopico

Silvio

lo stesso

vedono

vedono già la telecamera

i guanti

vuoi provare a sentire

eccoci ora

ci prepariamo a valutare

il moncone distale che il paziente non ha fatto ovviamente una preparazione intestinale quindi

posso avere una garzina per pulire un pochettino quindi adesso valutiamo a caso mai facciamo un

lavazzino ecco vedete il guanto sovradescritto che fa la sua funzione tenuta meno dispendiosa

diciamo di un presidio che comunque riteniamo molto valido e utile in questi casi ed eccoci

di nuovo all'interno. Siamo con l'immagine interna. Perfetto. Mi dà da andare a pulire un attimino qui, che è un po' sporchino.

No, va meglio. Ok. No, no, no, troppo complesso. Eccoci qui con il mio valido aiutante. Sibio, com'è la situazione sotto?

Sì? Mi dà un attimo l'aspiratore. Eccolo qua, una pinza per cortesia. Bene. Aspetta un attimo che dobbiamo

verificare qui l'emostasi, anche togliere la gardina che avevamo lasciato prima.

Possiamo aumentare un filino al trendelenburg, per favore, se ci sono ancora un po' di emostasi da fare da qualche parte.

Dobbiamo verificare un attimo com'è l'emostasi. Pinza, pinza.

Va bene che il rosso è il colore delle nostre mascherine di oggi, insomma, adesso

non esageriamo. Lo perferiamo fuori dal peritoneo. In realtà è più sangue raccolto

prima dal moncone e tutto il resto che altro però prima di procedere all'anastomosi preferirei

verificare un attimo com'è la situazione. Se vuoi iniziare a fare un po' di divulsione e prepararti,

perfetto scusami delle volte dimentico con chi sto lavorando e dico delle cose ovvie. Devo dire

dire che sono molto fortunato, ho un'equipe che lavora molto bene, ecco qua, abbiamo un

problemino, si si si, torniamo a vedere qua, il nostro tema, qua sotto, sul moncone dei

Sì, dovremmo finire alle 10.30, quindi ci stanno dicendo di rallentare un po'.

torniamo un pochettino

abbiamo capito che avremmo dovuto

cominciare alle 8

meno un quarto

e così abbiamo fatto

perfetto

ok adesso verifichiamo bene le mostre

mi dà la bipolare un momento

noi adesso stiamo verificando qui le mostre

un attimo

in area

sezione dei vasi

dove mi sembrava si raccogliesse un goccio di sangue. Adesso lo verifichiamo subito e poi di

la mobilizzazione del colon è già buona, però possiamo andare a verificare se dobbiamo

ulteriormente incrementarla sul versante del gastrocolico. Andiamo intanto a togliere le

aderenze là in alto in modo da essere sicuri che scenda senza problemi il nostro pezzo. Come

dicevamo la mobilizzazione completa della flessura non è sempre tra le nostre, possiamo diminuire un

pochettino il trendelebo per favore, non è sempre tra le nostre priorità durante questi interventi,

a seconda del quadro che ci troviamo davanti e della mobilizzazione che dobbiamo fare,

possiamo decidere o meno

di mobilizzare la flessura splenica

magari puliamo un attimo

la telecamera

ci abbiamo una macchia sopra

ahimè

noi vediamo la visione in 3D

per cui abbiamo la doppia telecamera

e dobbiamo sempre giustamente

verificare la visione in 2D

che ha talvolta

una qualità un poco inferiore

dovuta al fatto che

in qualche modo si sommano

le eventuali macchie

che dovessero essere presenti

sulla lente

vediamo quello che avevamo cominciato prima

Francesco

questo antipatico pillacro

bene, molto bene

e abbiamo

sostanzialmente siamo arrivati

alla mobilizzazione

quasi completa della fessura

così avremo certamente più agio

nell'accompagnare

giù il colon

colon per poter confezionare un'anastomosi in tranquillità. Adesso poi ci facciamo ridare

una garzina, andiamo a vedere bene se a livello dei monconi dei vasi è tutto a posto o meno

e successivamente saremo pronti per confezionare la nostra anastomosi. La mincia come vedete

c'è, non è che l'abbiamo già tolta, è solo nascosta dal momento. Andiamo a vedere

Sì, appena un pochettino, grazie Francesco.

Abbiate pazienza un momento, qui dobbiamo completare le mosse in maniera adeguata,

ovviamente ma adesso mi sembra che ci sia un po' di umidità da lavare un attimo, cosa dici Francesco

possiamo ritenerci più soddisfatti? Io direi che le mostre si. Bene allora ci prepariamo per confezionare

la nostra Anastom, vediamo di nuovo, vediamo ancora un lavaggino qua sotto, dove è possibile che messo

Dopo il stapler forse dobbiamo anche qua rivedere un pochettino le mostri perché...

Sì.

Aspirare un attimo.

Bene Silvio, quando vuoi.

Devi puntare leggermente più verso di me, secondo me.

Da ancora un attimo bipolare.

Ecco qua.

La tieni, tieni, tieni spinto.

Tieni Silvio.

Abbasso il manico.

Aspirare.

Ok, vieni pure avanti.

Poi fatica.

Abbasso un pochettino la coda.

Vieni, vieni.

Bene, va bene.

Potresti puntare leggermente più verso di me, ok, far puntare un pochettino più in su la macchina, perfetto, perfetto, perfetto, questo, questo, dipolare, come spesso accade mettendo poi la testina si evidenziano meglio le eventuali ulteriori fonti di sanguinamento,

andiamo un po' abbassa un pochino la coda abbassa la coda fallo puntare qui in alto

abbassa la coda per un attimo vai un pezzo e tieni indietro poi abbassi la coda poi rientri

ok un altro pezzo e tieni indietro di più di più di più di più di più di più di più di più

punto adesso va bene va bene ok mettiti in mezzo ora va bene e esci pure

Aspirare un attimo? Sì, spingi un po' in giù il manico.

Ok, è scattato. Lo scatto voi non l'avete sentito, ma noi sì.

Bene, puoi iniziare ad avvicinare piano piano, Silvio. Tieni sempre la coda bassa.

troppo verso di me, punta un pochettino più verso lo schermo, ok vai, vai tu e pure,

non è qua poi c'è da fare, aspetta un secondo solo, questa roba qua poi ci dia fastidio

per le mostri, preferisco fare un filo di mostri preventiva qua, sì, bipolare, prima

che ci posso dare qualche fastidio poi. Buongiorno Giannesi. Buongiorno. Ciao, buongiorno, buongiorno.

Ti senti? Sì, sì, ti sento, ti sento. Purtroppo siamo già un po' avanti, mi spiace per i problemi

tecnici che abbiamo avuto e mi scuso con tutti. Eccoci, noi siamo, avete già sentito la

presentazione del caso? Pronto? Pronto. Vai, chiudi, chiudi, chiudi, tieni sempre la coda bassa, quindi il momento puntato in alto, bene. Pronto? Pronto.

Ok, aspetta 30 secondi, siamo arrivati sul verde, aspettiamo una trentina di secondi, sento dei rumori,

Pronto? Mi sentite?

Sì, adesso io ti sento, sono Paganini

Sì, ciao

Sì, ciao, buongiorno

Scusami, ci sono stati dei problemi di collegamento

per tutto l'adesso che è stabilita la linea

Sì, sì, sì, sì, sì

Spero che però abbiano sentito

quantomeno abbiamo registrato i nostri commenti

Si tratta di un uomo di 80 anni?

Tu hai già sentito il caso?

Hai già sentito la descrizione del caso?

No, non ho sentito nulla, mi hanno detto che i studenti hanno potuto seguire l'intervento, ma i moderatori no.

Meno male che qualcuno l'ha sentito. Mi scuso con te, allora. Si tratta di un uomo di circa 80 anni, con artrite reumatoide, ipertensione arteriosa, immunosoppresso, pregressa appendicettomia, che ci ha costretto a fare parecchie disidi aderenze sia in mediano che a destra,

e che è raggiunto alla nostra attenzione un paio di settimane fa

con un quadro di occlusione colica ad ansa aperta,

diciamo inizialmente chiusa che poi si è aperta per meglio dire,

in un quadro che gli condizionava un deficit sistemico importante,

insufficienza renale, qualche problema respiratorio e così via.

In maniera piuttosto inusuale rispetto a quello che è il nostro approccio solito,

In questo caso abbiamo deciso di fare un tentativo di detenzione perché le condizioni generali del paziente non erano tranquillizzanti sulla possibilità di eseguire immediatamente l'intervento chirurgico e quindi abbiamo posizionato un'endoprotesi a scopo bridge to surgery, come ben sai meglio di me è una cosa assai discussa,

ma che invece in casi particolari, diciamo che in questo periodo poi un po' particolare per tutti noi, abbiamo dovuto ogni tanto riesumare, tirare fuori dal cassetto, come dicevo prima, trattamenti che magari eravamo meno abituati a fare.

Io se mi consenti sono stretto da quasi un minuto per cui proseguo con l'anastomosi perché stiamo dando la staplerata e resto schiacciato per una ventina di secondi.

Quindi ha messo quest'endoprotesi colica che 15 giorni fa ha condizionato una buona risposta, nel senso che come vedi il colon si è ben deteso e abbiamo potuto riequilibrare il paziente per i primi 5 giorni in ospedale in attesa di una ripresa di diuresi e miglioramento delle condizioni respiratorie, poi preparato e in realtà andato a domicilio ed è rientrato ieri per l'intervento.

Così mi sembrava un caso un po' particolare che si prestasse ovviamente anche a qualche discussione.

Ok, lascia pure andare per verificare la bontà di questa scelta e così via.

Adesso Silvio ci dirà delle bontà delle testine, scusami, dei due anelli.

la protesi

si era disposta diciamo in maniera un po' più

orizzontale e abbiamo

potuto quindi isolare

il sigma fino

alla flessura

e fare una colettomia

sinistra, mi da due puntini

io di solito

a questo punto, gli anelli vanno bene?

si vedono?

un attimo che li mettiamo

non so se vedete un secondo gli anelli

giusto per darvi garanzia

Va bene, ma comunque poco cambia. Io di solito a questo punto...

Sì, li vediamo.

Perfetto, grazie. Ok, possiamo tornare sul campo laparoscopico.

A questo punto di solito, se riesco qua, bisognerà vedere perché ho peritoneo,

diciamo che la conformazione anatomica del nostro signore è buona, avrebbe potuto essere anche migliore, ma va bene.

Preferisco mettere due puntini di appoggio sulle cosiddette orecchie di cane,

E' una cosa che ho sempre visto fare da quando ero piccolo e quindi mi piace proseguire a fare anche se non ho alcuna prova provata che questi due punti abbiano un qualche significato sulla ulteriore tenuta di un'anastomosi ma diciamo che così dal punto di vista estetico mi sento più tranquillo a farlo e quindi lo faccio.

Non so se è una cosa che tu condividi.

È una cosa che diversi chirurghi fanno, quindi penso che sia una cosa che non fa male.

Ecco, diciamo non fa male, concordo con questa tua definizione.

Faccio il nodo esterno e così proseguo nella conclusione dell'anastomosi.

Nel frattempo il dottor Romano, che è il collega che mi sta aiutando e che ha appena fatto l'anastomosi, ha già posizionato un foley in ampolla rettale perché di solito preferiamo fare una prova idropneumatica, anche questa cosa che in generale si fa, non tutti allo stesso modo, ma insomma anche questo mi fa dormire più tranquillo.

anche se sappiamo bene che la prova idropneumatica

ha un significato

per carità importante

ma non assoluto

ecco mi sentirei di dire

sì certo

il fatto è che questo patente ha riconosciuto

un endoprotesi

che ha confrontato dei problemi

nella mobilizzazione

un pochettino

perché oltre allo sciro del sigma

c'era ovviamente il volume

dell'endoprotesi

che era importante. Noi di routine non facciamo preparazione intestinale di

questi pazienti. Questo paziente si era ben canalizzato dopo il posizionamento

delle endoprotesi, motivo per il quale

ovviamente non ha fatto la preparazione. Credo che ieri pomeriggio, proprio per

sicurezza e non trovarci oggi in una situazione di difficoltà, abbia fatto

esclusivamente una peretta di pulizia diciamo del retto valle della stenosi e basta. In accordo con il protocollo ERAS di solito in routine, questo di fatto lo consideriamo un intervento trasformato in teoria da urgenza a elezione, non facciamo preparazione intestinale in questi pazienti.

anche se anche questo è

ampiamente discusso e discutibile

come molte delle cose che facciamo

ognuno di noi

certo

e hai abbassato la flessura splenica

ma l'ho mobilizzata

parzialmente sul versante

del discendente, non l'abbiamo abbassata

completamente perché

avevamo un sigma

assai compiacente

e quindi

abbiamo potuto

lavorare su quello

Siamo di fronte a una persona che consideriamo fragile, anzi che lo è, e che quindi diciamo qualunque atto non necessario mi sembrava troppo e quindi abbiamo in realtà mobilizzato di fatto l'angolo colico ma senza aprire per intenderci il ghiastro colico.

ecco quindi abbiamo parzialmente mobilizzata ma non è un trasverso retto ok eccoci qua

eppure lo sto facendo il nodo esterno adesso porto dentro con lo spinginodo e dovremmo

esserci siamo quasi pronti per la nostra prova pneumatica forse molto bene eccoci qua bene

Bene, forbice, abbiamo in corso, siamo pronti per la prova pneumatica, aspetta che laviamo un secondo giusto per, se no vediamo tutto rosino, come dicevo prima è vero che è rosso il nostro colore delle nostre mascherine ma non vorrei neanche esagerare, eccoci, no va bene, ok, Silvio, quando, aspetta un attimino, quando vuoi, ecco qua avete visto il moncone che si è gonfiato, non so se si è visto?

Perfetto, mi ritengo soddisfatto di questa prova pneumatica, non è che dobbiamo gonfiarla come la ruota delle biciclette.

E quindi a questo punto io di solito, ovviamente ridò un'occhiata dappertutto per rispondere alla tua domanda, di fatto sulla flessura, qui siamo alla mobilizzazione da questo lato e abbiamo portato giù quanto potevamo.

Volevamo ridare un occhiato un secondo al cieco, che era sede di aderenza importante prima, e che però è qua, direi, insomma come si vede un po' martoriato dalla nostra lisi di aderenza, ma in buono stato.

Va bene, le anse come vedi sono ancora in parte un pochettino distese ma non è niente di drammatico, ci ha dato qualche fastidio all'inizio qualche anse anche perché questo signore come se non bastasse è anche munito di un buon paio di erni guinali che non poteva farsi mancare, di direi discrete per non dire notevoli dimensioni che ovviamente resteranno lì e poi tratteremo quando sarà il momento.

Sperando che non ci diano troppe noie nel percorso post-operatorio.

Il piano retroperitoneale è qui identificato, qua dietro abbiamo...

Aspetta, fai vedere qua.

Prego, prego la domanda.

C'è una domanda, scusami.

Sì, sì, giusto una domanda.

C'è molto interesse recentemente sull'utilizzo della foro angiografia con l'idea di l'industria.

Voi ci credete per la vascolarizzazione dopo fatta la scopo?

È un principio interessantissimo, noi non abbiamo a disposizione al momento lo strumento, mi sembra una cosa molto interessante, diciamo che in maniera molto più artigianale nel momento della preparazione valutiamo la buona pulsatilità e il buon sanguinamento del riolano

che è già un buon principio sulla adeguata vascolarizzazione del tratto di colon portato in sede anastomotica, ma indubbiamente la tecnica di verdino cianina ha qualcosa in più che in questo momento noi non abbiamo la possibilità di utilizzare, ma che è certamente interessante.

Tu è una cosa che utilizzi?

Sì, perché ce l'abbiamo l'apparecchio, lo abbiamo non solo per questo, ma anche per gli epidiari, per l'identificazione dei niponodi, ci sono molte possibilità di applicazioni.

Una volta che si ha lo strumento ha una quantità di applicazioni assolutamente molteplici e interessanti, nella maniera più assoluta. Ti trovi bene? Ti ha qualche volta fatto cambiare?

Molto bene, poi adesso è uscito un apparecchio nuovo che noi non abbiamo ancora potuto acquisire, che è praticamente un lettore dell'intensità, perché il problema del verbiendociamina è che è affidato all'interpretazione subiettiva del chirurgo.

Certo. Invece adesso c'è un apparecchio che dà una lettura oggettiva e quindi ti permette di valutare il tempo in cui compare la massima intensità dell'attorescente e quindi ti dà un parametro oggettivo.

Certo, certamente. Molto interessante, ma quindi è un parametro numerico alla fine?

Sì, esatto, un parametro numerico.

Ah, molto bello, caspita, mi fai venire voglia di chiedere ai miei direttori se mi comprano questa macchinina nuova, bellissima.

Eh, se hai modo di farlo, te lo consiglio.

Assolutamente, assolutamente, è un ottimo suggerimento.

Bene.

Mettete dei drenaggi?

Sì, noi mettiamo un drenaggio soprattutto in questo caso in cui comunque diciamo il colon a monte aveva in qualche modo, benché adesso abbia un aspetto che mi lascia abbastanza soddisfatto, comunque aveva in qualche modo subito una sovradistensione per cui un potenziale danno, ma in generale questo non propriamente in accordo con il protocollo ERAS, anche nel colon intraperitoneale di solito noi mettiamo un drenaggio.

che togliamo abbastanza precocemente

ma lo mettiamo

che adesso vedi arrivare

eccolo qua

un altro effetto interessante

del verde in doccia nina

è per esempio

questo non è il caso

ovviamente perché il tumore era più alto

ma se hai un tumore del retto medio

che vai a fare un'anastomosi

sul retto basso

e con il verde in doccia nina

hai una buona precisione

del retto

all'istruttura

dell'anatomosi e del colon

si consente di

non fare di riottamina

certo, certamente

certamente

se l'anatomosi

non è sotto tensione

il colon e il retto sono puliti

e c'è una buona perfusione

il fatto di

evitare l'irriottamina

è un bel risultato

ma quindi proprio elimini

anche nel paziente radiotrattato

fai questo?

nel radiotrattato non farei così sicuro

perché chiaramente

ci sono altre problematiche

però se il paziente non ha dovuto

fare una radioterapia preparatoria

certo, certo, è una possibilità

certo, ovviamente

ovviamente, beh bene, è molto interessante

mi dà un attimo

quella bipolare che c'è lì il tramite

del tropper che ci darà

qualche noia, lascia pure andare il drenaggio

Stiamo fissando il drenaggio ma vedo che tramite del trocar ha un filino di sangue, adesso vado a fare un po' di emostasi.

I pigastici sono lontani, però come sempre bisogna stare un po' attenti a tutto.

In un paziente che, diversamente dalla stragrande maggioranza dei nostri pazienti, non prende antiaggregante.

è praticamente un evento raro in questa fase

sì

ok

bene

abbiamo messo un guanto qui a proteggere

a chiudere temporaneamente

l'incisione di servizio

a questo punto guardiamo

l'estrazione di questo trocker

l'incisione di servizio è in fossili a casinistra

sì l'abbiamo fatto in fossili a casinistra

io per scuola sono stato abituato

a farla lì

e proseguo a farla in quella posizione

anche se si potrebbe anche fare un funnel

qui c'erano anche le ernie

c'era tanta roba per cui ho preferito fare

come faccio di solito l'incisione

guardi bene le pareti

perché c'è il dito in mezzo e c'è il legamento

eccolo qua

ok ok

ho preferito fare l'incisione solita

che che uso fare per sì ok va bene dobbiamo avete tutti già cambiati i guanti ci siamo ok

allora proseguiamo al petta giro giusto la cosa questa è la nostra possiamo uscire il gas riguardiamo

un secondo dentro giusto per essere sicuri che la situazione sia che ci abbiamo la telecamera

Eccoci, va bene, qui il combinamento del troffer mi sembra meglio, abbiamo il nostro colon trasposto e dovremmo esserci con la...

Perfetto, va bene, io lascerei il campo intra-addominale e mi porterei a chiudere l'incisione di servizio.

Ok.

Ok, va bene, il pezzo operatorio ce l'abbiamo in visione, no?

Sì, abbiamo...

lo possiamo vedere

il pezzo operatorio

ci da un tavolino

lo vediamo subito

intanto vi lascio che io faccio vedere il pezzo operatorio

ai colleghi

adesso mostriamo un momento il pezzo operatorio ai colleghi

Pietro puoi venire un po' qua col tavolo

si

eccoci qua

questo è il moncone prossimale

qui è già parzialmente

si è già un pochettino rappreso

questa è l'endoprotesi

questo è lo sciro come vedete

lo sciro del sigma

questo è tutto endoprotesi

che sto tenendo in mano

vedi che qua termina l'endoprotesi

questo è il tratto a monte

adesso per orientarlo correttamente

lo oriento così

qui abbiamo il moncone

dei vasi della mesenterica

e il moncone venoso

e questo è il pezzo

la sezione arteria

l'hai fatta a livello

della mesenterica inserione

o dopo l'origine della conica sinistra

Dopo l'origine della colica sinistra, dopo l'origine della colica sinistra, sì, sì, sì.

Ok, ok.

Assolutamente sì, perché poi per il pezzo che trasponevamo giù era conveniente mantenere l'errorazione della colica sinistra, assolutamente, ti ringrazio per la precisazione.

E poi per la sede del tumore non era necessario scendere molto in basso.

Certamente, certamente, certamente siamo stati alla riflessione, un centimetro sopra la riflessione, diciamo.

Ok.

Ok, bene.

Ok.

Noi adesso siamo in chiusura sul campo operatorio, come avete visto utilizziamo un presidio per la protezione di parete

che ovviamente riteniamo essenziale in questi casi e quindi proseguiamo con la nostra chiusura delle incisioni.

Noi avevamo spazio in realtà fino alle 10.30, ci hanno chiesto di cominciare esattamente alle 8, così abbiamo fatto, ahimè.

Adesso siamo ovviamente arrivati verso la fine dell'intervento, però se ci sono domande sull'esecuzione dell'intervento stesso e così via, non abbiamo visto domande in chat?

No, non vedo neanche io domande in chat.

Ok. Siete stati molto veloci, complimenti.

No, per carità del cielo, dopo la lisi di aderenze il caso si è presentato abbordabile, diciamo così.

Abbiamo avuto fortuna da questo punto di vista. Ieri ero più preoccupato, adesso sono più tranquillo.

ovviamente come sempre

ma lo sai meglio di me

questi casi possono trasformarsi

non dico in tragedia ma insomma

in roba molto complicata

in tempo molto rapido

per cui bisogna che le cose

si mettano in fila per il verso giusto

diversamente

si fa molta fatica

a venirne fuori

l'attacca preoperatoria

allo stadio clinico

della malattia

all'attacco preparatorio e salire

ecco ti adesso

se è possibile ti facciamo rivedere

rapidamente anche per i colleghi che magari

si fossero collegati dopo

le due o tre diapositive che avevamo

preparato all'inizio

Francesco di pure tu

così magari abbiamo

questo signore presentava un quadro

molto evidente

all'RX

di distensione del

colon destro

della flessura destra

e il nostro primo pensiero è stato quello del megacolon tossico, della perforazione diastasica.

In realtà il quadro TAC non manifestava segni di insufficienza vascolare del colon destro

e quindi abbiamo pensato che quello fosse il momento per accedere alla finestra della protesizzazione.

Per quanto fosse, come evidenziato dalla freccia rossa, molto evidente il tumore in TAC, non mostrava altri segni, forse qualche linfonodo del meso, ma diciamo un clinico T3N1 direi.

adesso vediamo

entrando in laparoscopia

comunque grossi linfonodi

come abbiamo visto anche sul pezzo

non se ne sono visti

il versante sieroso intraperitoneale

era integro

e quindi siamo partiti con l'idea

di un T3N0N1

insomma

clinico

ok

e dopo posizionato endoprotesi

ecco questa è la protesi

C'è stata ripetuta la colonoscopia per vedere se c'erano lesioni d'incro e a bocca?

No, in realtà abbiamo preferito posticipare questo al controllo a sei mesi, di solito facciamo così.

Abbiamo fatto un'attacca di completamento ulteriore ma poi di fatto non abbiamo visionato ulteriori lesioni, in ogni caso ripeteremo la colonoscopia a sei mesi.

Sì, certo, ma un attacco con colon virtuale?

Un attacco con virtuale, certo, sì, sì, sì.

Ah, ok.

Sì, sì, assolutamente sì.

Di fatto abbiamo una visualizzazione di tutto il colon e lui ha potuto fare un minimo di preparazione.

In realtà è più un clisma attacche che un attacco con colon virtuale, comunque abbiamo un'idea che non ci siano grossolane altre lesioni sicuramente.

Diciamo che in ogni caso preferiamo poi ripetere una colonoscopia a sei mesi perché ci dà più sicurezza.

Nella diapositiva si vede lo sciro con il filo guida posizionato, poi si vede il controllo radiologico, è stata usata una protesi 12x20 e poi il controllo endoscopico della protesi che è ben posizionata grazie proprio allo sciro molto compatto e abbastanza lungo che l'ha tenuta in sede come abbiamo visto nel pezzo tolto.

ma anche durante l'intervento è stato

come dire

la protesi non ha dato

grossi problemi, anzi

è servita da marker per

la resezione

e all'intervento

la localizzazione del tumore

coincideva con la

respirazione dell'endoscopia

sì, sì, sì, sì, sì

il tumore era appena

appena a monte

del

del giunto

e questo ha permesso una buona mobilizzazione, durante l'intervento si è visto anche bene i Vaisiliaci mostrare l'ingresso nel mesoretto, il mesoretto è stato proprio aperto al passaggio del giunto.

A fine intervento rimuoveremo il sondino nasogastrico se non ci sono problemi particolari segnalati, cosa che facciamo solitamente nel senso che se la sovradistensione non è troppo abbondante assolutamente lasciamo il paziente senza sondino.

Questo è un paziente che andrà in terapia iniziativa o no?

No, devo dire che rispetto alle condizioni di partenza del paziente di due settimane fa quando è arrivato occluso, in cui sarebbe stato certamente un paziente candidato alla terapia intensiva, le sue attuali condizioni, non so Antonia cosa prevedi, la dottoressa Pedratini è la nostra anestesista questa mattina e anche lei mi conferma che se non ci sono problemi al risveglio questo paziente andrà in reparto.

Quindi anche questo è tutto assolutamente discutibile, ma certamente un vantaggio della scelta della protesizzazione, è arrivato all'intervento in condizioni quantomeno un poco più sicure.

Nel tuo ospedale usi questo bridge to surgery, avete la possibilità di farlo? Lavorate con gli endoscopisti?

Sì, assolutamente. Se abbiamo le due angotopisti, sicuramente lo usiamo.

Eccoci, adesso procediamo ad infiltrare, sto chiudendo la fascia, poi procedo ad infiltrare la fascia in modo da poter ridurre il dolore post-operatorio e poter mobilizzare questo signore che certamente ne beneficerà il più precocemente possibile.

Come sempre questo non è un intervento in urgenza ma anche nell'urgenza e nei pazienti fragili sono forse quei pazienti che beneficiano di più dei protocolli di percorso post operatorio rapido che ne hanno maggiori benefici per cui anche per lui cercheremo di mettere in atto questo protocollo.

pochettino ancora la ferita ok diluiamo un pochettino la carica batterica che è sicuramente

presente lava lava quant'è l'indice di massa di questo pacchetto? il BMI te lo diciamo

immediatamente, beh non è drammatico, adesso sembra 27,68. Ok, quindi è un sovrappeso? Sì, è un sovrappeso, non è un obeso grave.

Ok, ho visto che ha entri epilaterali, inguinali, qualche raccomandazione per evitare che possano scivolare

Allora, questo paziente all'inizio dell'intervento aveva dentro anzi del piccolo intestino sia

nell'ernia destra che in quella di sinistra. Grazie a Dio entrambe le ernie sono facilmente

riducibili. Adesso metteremo un indumento contenitivo, ma oltre a quello non metterei

nient'altro. Sono assolutamente contrario a chiusure parziali perché mettono ancora

più a rischio cioè questa è una di quelle situazioni in cui in realtà lui ha un ingresso

e un'uscita quindi un impegno e un disimpegno nel canale inguinale del contenuto addominale

facile e agevole quindi non vorrei in alcun modo invece far sì che la cosa peggiori magari

magari chiudendo solo parzialmente il canale inguinale.

Nel momento in cui ci sarà bisogno facciamo poi l'ernioplastica completa con rete in maniera corretta.

Sì, è meglio lasciare la porta in aria ampia, così si evitano rischi.

Sì, da questo punto di vista diciamo che nella difficoltà è comunque meglio che la porta sia ampia, nella maniera più assoluta.

E poi la vostra città, è il momento di fare un po' più o meno di questo?

Scusami, ho sentito, credo che tu mi abbia chiesto, correggimi se sbaglio, se quando sarà il momento sceglieremo un approccio laparoscopico o meno.

Ma allora, in generale sull'ernia bilaterale io preferisco fare l'approccio laparoscopico.

Queste sono due porte davvero parecchio ampie.

Vediamo in che condizioni arriva il paziente a quel trattamento e anche che condizioni di malattia intraperitoneale ha,

sperando ovviamente meglio per lui

e poi sceglieremo cosa fare

non mi sento di dire che certamente le faremo in laparoscopia

mi sembrano

di buone dimensioni

ma quello non è che sia una controindicazione

quanto la condizione del paziente per un'altra anestesia generale

rispetto a altro tipo di scelte

vediamo un pochettino come ci arriva

tu cosa fai sulle ernie

inguinali?

di solito

per la paroscopia

le bilaterali

le recidive anche

e qualche volta

nei giovani sportivi anche

sulle primarie e monolaterali

certo, certamente

e sull'anziano con ernia molto grossa

se è bilaterale

comunque la paroscopia?

l'ernia è riducibile?

sì, certo

Certo, certo.

Se lei è in guino scrotale non è risuscitibile chiaramente, no?

Ovviamente, ovviamente.

Ok, ci dai le brassettine, un po' di disinfezione,

togliere quello lì, ci dai prima i farab che chiudiamo tramite di qua,

spostate la luce gentilmente sull'ingresso,

all'inizio abbiamo ovviamente posizionato Trocar di Aston,

Noi prediligiamo la tecnica con l'asson sostanzialmente sempre, per cui adesso stiamo riscoperando i due margini fasciali per poter chiudere adeguatamente questo tramite.

Quindi l'ago di Verre è solo l'unità di scopo?

Non lo usiamo praticamente mai, tranne casi eccezionali, cioè eccezionali, sono particolari, in generale preferiamo l'approccio con tecnica open, lo consideriamo più sicuro anche se fatto molto lateralmente, incidiamo fascia anteriore e fascia posteriore e procediamo in questo modo.

Per carità, la discussione anche su questo, sulla linea mediana credo che non ci siano grosse discussioni, siamo fuori dalla linea mediana, c'è un po' più di discussione sull'approccio che abbia più senso.

Tu di solito utilizzi sempre…

Io molto spesso la coliveres, quando posso lo uso, però la tecnica open è molto diffusa e sicuramente ha un marco di sicurezza in più.

sì, poi ovviamente dipende anche

dalla, come dire, dall'abitudine

dalla confidenza

che si ha con le varie tecniche e così via

la sede dei trocar

che avete utilizzato

sono tre

abbiamo fatto tutto a tre trocar

il primo

trocar è stato posizionato

nella sede di una

eventuale, quanto improbabile

Pietro, se vuoi si vedono

l'ideostomia

li possiamo far vedere

Quindi questa è la spigna iliaca, qui dove c'è il mio dito, l'ombelico, questo è stato il primo trocar, secondo trocar in sede mediana, tre centimetri sopra l'ombelico, tramite il quale abbiamo dovuto lisare le aderenze che erano presenti sia in me sulla linea mediana che poi in tutta la fossa iliaca destra, con cui abbiamo dovuto fare un po' di ginnastica diciamo stamattina presto,

perché eravamo un po' in una condizione anomala

e poi il terzo trocar

in fossiliaca destra

qui c'è il pube

e questa è la spiniliaca

questa è la sede in cui l'abbiamo posizionato

non so se si vede

si si vede

perfetto

ci da una pinza

tre trocar più un'incisione di servizio

si tre trocar più un'incisione di servizio

oddio potevamo

Spesso posizioniamo il quarto trocar in questa sede, se abbiamo necessità.

Non è che il numero di trocar non fanno la bontà dell'atto chirurgico, mi hanno sempre insegnato e concordo assolutamente.

Se non è necessario, per carità, non lo posizioniamo, ma se ci serve non abbiamo problemi a posizionarlo.

Di solito lavori anche tu con tre trocar?

No, con quattro.

sono posizioni molto diverse

da queste?

no, io lo metto

per il cavo è uno

e poi se lo spieghi a cadenza

lo spieghi anche a schiustra

e l'ipocontro è

ok, ok

quindi qualche differenza c'è

poi dipende tutto da come uno

si trova meglio

ci apprestiamo qui a chiudere

la nostra incisione di servizio

dal moncone rettale non c'era sangue prima

quando hai messo la sonda

l'altra cosa che mi preoccupava un pochettino

era quel po' di sanguetto

che era presente

nel scavo pelvico

sopra il

vicino alle

aree

di

dell'anastomosi ma evidentemente

non abbiamo

in questo momento questo tipo di problema

di sanguinamento

eccoci ok possiamo disinfettare medicare eccoci qua bene grazie a voi grazie mi

dispiace che ci siamo sentiti un pochettino in ritardo ma insomma bene

bene così ok grazie del tuo aiuto e buon lavoro

arrivederci grazie grazie buona giornata buona giornata a tutti