Riparazione protesica laparoscopica di ernia diaframmatica gigante post traumatica M. A. Liguori, B

Adesso abbiamo un video analogo a quello che abbiamo appena visto, riparazione protesica laparoscopica di ernia diaframmatica gigante post-traumatica, Liguori.

Buongiorno, grazie. Quello che vi presento è appunto il caso di un paziente con un'ernia diaframmatica post-traumatica.

Vediamo qui le immagini TAC del difetto, che misura circa 7 cm, con risalita in torace della maggior parte dei visceri addominali.

Cominciamo quindi con la desolisi a livello del versante addominale del difetto diaframmatico,

che ci permette di ridurre in addome una gran quantità di epiplon e successivamente anche il colon.

All'interno del torace sono presenti anche delle anse intestinali di tenue incarcerate dalle brie epiploiche come vediamo nell'immagine che ci hanno quindi costretto a una desiolisi intratoracica per via tagliente.

Vi do qualche notizia sulle ernie diaframmatiche post-traumatiche, si verificano nel 5% dei traumi toraco-addominali maggiori e nel 90% dei casi si localizzano a sinistra per l'azione protettiva del fegato a destra.

possono restare misconosciute fino a un 40% dei casi di trauma contusivo che non richiede la parotomia esplorativa

e presentarsi soltanto a distanza di mesi o anni con un quadro di occlusione intestinale, strangolamento o di stress respiratorio.

E questo era proprio quello che è successo al nostro paziente che tre anni prima era stato vittima di un incidente stradale,

aveva riportato un trauma contusivo senza particolari sequele e si era poi presentato al pronto soccorso tre anni dopo con un quadro di subocclusione intestinale e di spnea post-prandiale.

Vediamo quindi la liberazione delle ultime briglie a livello del difetto che ci permette, vedete l'ampiezza del difetto, di entrare addirittura in torace con la telecamera.

e questa è appunto una panoramica della cavità toracica.

Vediamo quindi una parziale distelettasia a livello del polmone sinistro

e vedete qui le manovre messe in atto dall'anestesista di insufflazione per facilitare la riespansione polmonare.

Bene, ritorniamo quindi sul versante addominale del difetto dove riduciamo le ultime lembi di epiplon

e proseguiamo con la nostra resiolisi per circondare completamente i margini del difetto.

Prima di chiudere il difetto però approfittiamo dell'occasione per posizionare sotto visione un drenaggio toracico.

Quindi ci concentriamo poi sulla plastica del difetto che viene eseguita con punti staccati in prolene,

quindi punti non riassorbibili, due zeri, hanno dati con nodi di radar extracorporei.

A completamento della plastica, considerata comunque l'entità del difetto che non era indifferente,

considerata la costituzione del paziente che tra l'altro era obeso, abbiamo deciso di posizionare anche una rete.

La protesi che abbiamo scelto è stata una paretex composite quindi una rete non riassorbibile in poliestere rivestita sul lato viscerale da un sottile film idrofilico di collagene polietile e glicole per minimizzare le aderenze viscerali con le anze.

e rete che viene quindi distesa con un ampio overlap e fissata con TACS, abbiamo scelto delle TACS riassorbibili

e il paziente ha avuto un decorso post-operatorio regolare, è stato dimesso in terza giornata

e al controllo a sei mesi radiologico non ci sono stati problemi, ha dimostrato una buona tenuta della plastica.

Grazie.

Domande dalla sala e dai moderatori?

La plastica? Non era necessaria, era un'ernia diaframmatica post-traumatica, quindi abbiamo agito alla fase.

Però anche se c'è la necessità di fare una plastica antico-dipulso, vabbè avete deciso così, può anche andare bene, certo.

Cioè una volta ricostituita l'anatomia della...

Ma lo IAPO non c'entrava nulla.

Mi sembra spiegare bene quello che hanno fatto, che la rottura era nel diaframma di sinistra ma l'oiato era indenne, quindi tutto sommato fare un atto in più è sempre da riflettere, se non c'era bisogno, se non c'era ernia iattale io condivido il fatto di non aver fatto nulla.

Visto che la chiusura era venuta perfetta e quindi non c'era tensione, la necessità di mettere la rete?

Soprattutto data la costituzione del paziente che era obeso, poi era giovane e quindi volevamo un'ulteriore sicurezza che non ci fossero problemi

Catalini