GABRIELE ANIA resezione gastrica laparoscopica

Buongiorno a tutti, sono Gabriele Dania da Ferrara, azienda ospedaliera universitaria Sant'Anna.

Ci colleghiamo per un intervento che adesso presenterà una nostra specializzante, la dottoressa Petrarulo,

perché è stata un po' una sorpresa appena noi siamo entrati con la telecamera,

cosa che succede quotidianamente nel nostro lavoro, quindi abbiamo preparato una cosa e probabilmente ne troveremo un'altra.

Francesca, se vuoi presentare il caso.

Buongiorno a tutti, vi presento il caso della signora di 59 anni che ha un'anamnesi chirurgica silente, in anamnesi patologica remota non presenta grandi comorbidità.

La signora in seguito ad insorgenza di epigastralgie persistenti ha eseguito una gastroscopia nel suo paese d'origine nel 2017 dove hanno riscontrato una lesione antrale sulla parete anteriore dello stomaco

sulla quale hanno eseguito delle biopsie deponenti per l'infoma marginale gastrico.

La signora successivamente è rientrata in Italia per proseguire l'iter diagnostico

ma tuttavia tutti gli esami eseguiti, ovvero un'econdoscopia con biopsia e l'attaccadome completo con mezzo di contrasto

non hanno confermato tale diagnosi, anzi in seguito ad una biopsia ecoguidata della lesione

eseguita nel 2018 si sono riscontrate delle cellule fusate compatibili con neurofibroma.

La paziente è stata dunque presa in carico dai colleghi gastroenterologi e da noi chirurghi generali

e ha eseguito un follow-up annuale equendoscopico.

Tuttavia, all'ultima equendoscopia eseguita a luglio di quest'anno,

la lesione, che sembra partenza sottomucosa dalla tonaca muscolare propria,

quindi compatibile con un lei o mioma,

ha visto un incremento dimensionale di 23 mm rispetto ai 16 mm dei controlli precedenti.

Questo incremento dimensionale è stato confermato anche all'attacca d'ome con mezzo di contrasto eseguita con un referto bioptico che purtroppo non è stato diagnostico.

Qui all'attacca vediamo la lesione che è presente a livello dell'antro sulla parete anteriore dello stomaco.

In accordo con il collega endoscopista è stata eseguita una gastroscopia per tentare di rimuovere la lesione endoscopicamente.

endoscopicamente tuttavia non si è riusciti a completare la procedura endoscopicamente e c'è

stata anche una complicanza ovvero una micro perforazione gastrica che è stata prontamente

risolta con il posizionamento di una clip. La paziente è stata dunque posta a digiuno ed in

copertura antibiotica. La stessa è stata dunque rivalutata dal professore Anania con indicazione

ad eseguire un intervento di gastroresezione laparoscopica. Ecco qui dovrebbe partire adesso

Adesso il video della gastroscopia dove si vede bene la lesione, il bulging della lesione a partenza della tonaca muscolare propria.

Tra un po' vedremo il tentativo di asportarla endoscopicamente, complicatosi però ad un certo punto con la microperforazione.

Tra un pochino vedremo l'omento perigastrico, per cui il collega endoscopista ha posizionato due clip che tra un pochino vedremo.

Ecco qua il posizionamento delle clip e successivamente la paziente è stata trasferita presso il nostro reparto per eseguire l'intervento chirurgico.

Grazie a tutti per l'attenzione.

Ok, grazie Francesca. Allora, quello che ho accennato precedentemente è che è una sorpresa un po' questo caso.

Tra l'altro non era in programma questo per la diretta di oggi, ma era in programma un caso su un'altra enoplasia del colon.

In realtà poi è successo che essendoci stato questo gesto endoscopico lunedì scorso, poi la signora Semirco perforata, per cui abbiamo deciso di inserire lei in programma operatorio.

Tra l'altro con salti mortali, perché sapete tutti com'è la situazione adesso del Covid, abbiamo dovuto selezionare pazienti giovani e soprattutto non con copertura di terapia intensiva e quindi insomma ci è arrivata questa.

L'idea iniziale, poi avete visto anche l'attacco, l'endoscopia, tutta la diagnostica fatta, parlava sempre di lesione del antrale.

In effetti, adesso che andiamo a vedere, mi sembra che la situazione sia assolutamente diversa.

Qui probabilmente, prendo due Joan, e soprattutto visto com'è adesso questa immagine è evidente che questo tipo di lesione non poteva essere asportata endoscopicamente perché in realtà è tutta, quasi tutta, completamente esofitica, tipica di quella che è un GIST.

A questo punto io non so se ho dei commentatori sotto, però il mio programma operatorio in realtà cambia, cioè da un'ipotesi di fare una lesione gastrica, perché io mi aspettavo sinceramente che la lesione fosse a questo livello, allora mi aspettavo di dover fare una lesione gastrica, ma soprattutto me l'aspettavo tutta endofittica da come era descritta sia l'attacca che l'ecoendo,

In realtà adesso probabilmente tutto si risolve con una wedge, con l'edizione wedge dello stomaco, proprio per limitare al massimo l'impatto chirurgico e risolvere la problematica.

Io non so se sotto ho dei commentatori.

Ciao, ciao Andrea, ciao.

Hai sentito come... esatto.

Tra l'altro tu hai grossa esperienza nello stomaco e sono contento che sia tu a commentare.

però è una sorpresa, non so se è capitato anche a te in altri momenti di preparare una cosa

puoi giustamente trovare un'altra che per fortuna in questo caso è minore come impatto

è una buona sorpresa per la paziente e anche per me perché magari faccio meno bella figura

io in genere sulla patologia gastrica uso tanto radiofrequenza

negli interventi sullo stomaco uso tantissimo la radiofrequenza

Rispetto al passato, anche secondo me da quando la radiofrequenza ha messo sul mercato anche questi strumenti con la punta Maryland direi che la situazione è molto più, lo strumento è sicuramente più versatile e utilizzabile in tante cose.

sullo stomaco comunque a prescindere a parte sui pazienti sovrappeso ma sullo

stomaco nei quali c'è da fare magari bene tutta la grande curva e gastrici

brevi così secondo me la radiofrequenza da molte più garanzie rispetto

ultrasuoni poi abbiamo usato anche ultrasuoni ma questo strumento lo

ritengo assolutamente adatto anche a questo tipo di chirurgia a questo punto

qua i troc sono messi come al solito ad arco per quanto riguarda lo stomaco

Ecco, noi stiamo guardando in 3D, ve lo dico subito, voi vedete in HD ma noi stiamo guardando in 3D, sullo stomaco uso sempre la 3D, abbiamo un sistema Storz e chi vuole nel pomeriggio potrà vedere anche in anteprima la nuova colonna 4K sempre Storz.

Allora se sei d'accordo io farei una piccola mobilizzazione della grande curva, cercando di risparmiare il più possibile, vedere com'è la situazione sotto e isolarmi da fare una wedge dissection qua, considerando che dentro noi abbiamo anche delle clip perché avete visto dal video che aveva messo le clip quindi dobbiamo stare attenti quando andiamo a sparare a non sparare sulle clip.

Io procederei se sei d'accordo.

È anche una paziente abbastanza, diciamo, agevole dal punto di vista anatomico, proprio perché non è...

Quanto ha di BMI, mi dicevi, Francesca?

23 di BMI.

Vediamo di entrare.

Sì.

No, no, io faccio tutto con la 3D.

Questo intervento lo faccio tutto sulla 3D.

Aspetta che dobbiamo entrare.

Ok.

Apro un po' su.

Aspetta che...

Non ti ho sentito bene.

Cosa ha chiesto?

Non ho sentito, scusami.

Dimmi.

Sì, Andrea ti sento malissimo al microfono io, mi alzate il letto, adesso concentriamoci qua, perché?

Sì, puoi già tirarlo su, lo stomaco, sì, sì, tiralo su, questo tanto viene tutto, qui probabilmente c'è un po' di reazione dalla pregressa manovra endoscopica.

No, ritiro anche a 20, se non mi soffro meglio ritroverò il problema.

Sì, lo vedo, lo stomaco posteriormente, dopo stacchiamo anche qua.

Se mi alzano un po' a letto è meglio.

Ecco, vedete che lo strumento questo qui fa un'ottima emostasi, veramente consente di lavorare in sicurezza.

Ok, grazie.

Ok, adesso la lesione ce l'abbiamo qua, adesso cerchiamo di mobilizzare, vediamo se riusciamo a fare una wedge, è proprio sulla parete anteriore qua, hai capito?

Adesso stacchiamo queste aderenze con il piano posteriore.

Con queste punte si riescono a fare delle manovre anche di sezione buona.

Dopo un attimo ne approfitto per ringraziare chi sta lavorando,

perché devo ringraziare innanzitutto le coordinatrici, la Gattina Previtere, la Caponcelli,

che sono le caposale e che mi hanno

consentito di far questo

in questo momento così difficile

tutti gli strumentisti, qui c'ho

Vincenzo e Lamogna

chi collabora con me che sono il dottor Resta

e il dottor Marino

e ovviamente

il direttore del dipartimento

la direzione generale che mi ha dato

la direzione sanitaria che mi ha autorizzato

a fare anche quest'anno

questa diretta

credo che Giorgio Palazzini sia diventato

matto a organizzare quest'anno tutto quanto

perché con questa situazione qua, tutto online, veramente è una situazione un po' delicata.

Allora, adesso noi dobbiamo ragionare cosa è meglio fare.

Io aprirei un po' qui, mi tocca anche interrompere l'arcato ovviamente,

perché dopo, anzi facciamo così, proviamo a staccare queste aderenze qua,

che queste sono conseguenza, esatto, adesso secondo me si vede un po' meglio.

Questo ce lo portiamo via, questo se avete visto prima il video, probabilmente è la zona dove c'è stata la micro perforazione che era, insomma, era anche un po', non dico prevedibile, però giustificabile, ecco.

Anche qui bisogna solo avere l'accortezza di usare eventualmente la lama protetta in prossimità dei visceri, però vedete si riescono a fare delle ottime prese, si usa tranquillamente anche come pinza da presa.

Io adesso lo stacco anche lì, questo lo stacchiamo, a questo punto qua dobbiamo solo decidere come fare la selezione, però io penso che se noi facciamo un paio di sparate qua ne veniamo fuori bene.

Tu dici di pulire qua? Tienimi sulla lesione appena appena, senza romperla. Ecco un motivo per cui ho voluto velocizzare la cosa perché nel sospetto che si fosse rotta la lesione è chiaro che qui non bisogna aspettare molto anche se siamo proprio al limite dell'indicazione all'asportazione.

sapete che i giri sono tra i 2,5 e 3 centimetri quelli che vanno asportati, a parte che era cresciuto,

quindi a quel punto lì la signora è giovane, l'impatto chirurgico era abbastanza limitato

e quindi l'idea di toglierlo c'era già dopo che avevamo visto comunque questa crescita da 16 a 23 mm.

Poi giustamente l'endoscopista ha voluto fare un tentativo perché probabilmente la diagnostica che lui aveva

sia di ecoendo che di tac, erano un po' diverse rispetto a quello che poi in realtà abbiamo trovato noi.

Io queste cose le seziono perché così almeno rischio di far sanguinare meno

quando poi faccio la sparata, perché vorrei sollevarmi bene bene la preta anteriore,

se siete d'accordo, perché nessuno mi sta commentando.

Io qua mi informerei qua.

Allora, io farei...

Aspetta, facciamo così. A sto punto qua, la lesione era qua, quindi credo che le clip qua in mezzo non le troviamo, perché sento bello morbido.

Facciamo solo un po' di... Io passerei alla wedge resection. Cosa dite voi?

Dammi una Echelon.

Chi è? Come? Ah, ciao, ciao. Ascolta, non so se avevi seguito l'inizio, com'era il caso.

Se sei riuscito...

Guarda, ho capito perfettamente e ti dico che a me l'anno scorso in diretta...

Sai che io mi ricordavo questa cosa qua, perché l'anno scorso avevo seguito anche io il Palazzini,

adesso non mi ricordavo che eri tu però, cioè visto che tu l'hai già fatto...

Sì, è stato un caso su YouTube, lo stai facendo YouTube.

Ok, quindi a sto punto qua mi conviene fare una sparata e andarci a prendere il caffè, come si direbbe, no?

Anche perché non è la mozione di...

No, perché sai, la diagnostica, anche le immagini che sono state viste prima lo segnavano come se fosse qua,

Io mi ero preparato a fare la resezione, in realtà la lesione è molto più alta e resecare lo stomaco mi sembra un po' eccessivo.

Se mi date l'ecceno io comincerei...

No, no, da qua a sinistra.

Siete d'accordo?

Io uso l'ecceno qua, la uso carica verde.

Sì, sono d'accordo, ma è più spessa.

È più spessa, esatto.

Adesso mi dai una Joanne sulla mano destra per cortesia.

Grazie.

Allora, lui è qua, quindi io credo che noi qua possiamo tranquillamente sparare intanto.

Ok?

I soliti 15 secondi che richiede.

Prima ho fatto quella manovra che mi ha chiesto giustamente il dottor Resta

per far vedere che c'è comunque passaggio anteriore.

Mi dai un'altra ricarica e poi prepari un sacchetto.

Il sondino l'avevamo già rimosso prima.

Le immagini come vengono? Buone?

Tu lavori...

Ah, ok, ah sì, ok, vediamo, forse mi serve un'altra sparata, forse, perché qui siamo al limite, dai.

Mi ero anche preparato in caso di resezione il sistema col verde indocianina, che ovviamente, ovviamente, no, in questo caso non ha senso.

Io non faccio bariatrica, ma la signora probabilmente sarà contenta.

È già magra di suo, quindi...

Una mezza sfida.

Esatto.

Quando fai le gastrolesizioni e la gastritomia, sul duodeno?

No, uso la bruna normale, non ce l'ho con le perrotette.

Devo essere sincero, non faccio più le gastritomie.

Avevo cominciato a farle tanto tempo fa, tanto no, però mi sono un po' tirato indietro, perché non mi fido.

nel senso che

come capita in tutto il mondo

sono tutti casi molto avanzati

i neo-diuvantati assolutamente

non la faccio

in laparo

faccio in laparo

quegli anziani che arrivano

che sono occlusi, sanguigno

e quindi hanno quasi

un intervento quasi di simile urgenza

ma

non faccio più le gastritomie

e quando le ho fatte

le ho fatte con un sistema

Orwell per l'anastomosi

termino-terminale

però perché

non mi fido della mia linfadenettomia

sinceramente mi sono

un po' tirato indietro

quindi

sullo stomaco

dimmi dimmi

si

si si si

ma io guarda

il problema non lo individuo

sulla ricostruzione ma sul fatto

che sulla linfadenetomia che si fa nello stomaco secondo me andrebbe fatta

bene. Adesso qui c'è da decidere cosa fare su questa rima di sutura che

sanguinicchi abbastanza, ok? Mi dai una garzina che guardiamo se è una

cosa che conviene fare un sopraggitto? Sì, lì c'è un vagino proprio. Allora qui

c'è chi fa, chi mette le clip, chi mette punti, possiamo fare due, possiamo fare un

un po' con un sopraggitto con il cosa, con il V-Lock.

O se no metto un punto qua.

Se no può essere sufficiente solo un puntino qua, sai?

Dammi un punto.

Sì, perché non so se sei d'accordo, ma è solo questa la zona,

quindi metterei un punto qua, sai?

Vedi?

No, qui si è già fermata, guarda.

Ti dico subito.

Qui, secondo me, è già ferma.

Anche lì.

Anche lì, va bene.

Io non amo fare, usare, bipolare altre cose

dove ci sono delle clip metalliche.

Lavorando in 3D ovviamente sono un po' facilitato adesso a fare questa cosa qua,

perché la morte del 3D è proprio quando si fanno delle manovre di questo tipo.

Tra l'altro nel frattempo secondo me si è anche già fermato di suo, quindi.

In genere è una spanna dello strumentista. Allora oggi c'è uno strumentista col manone

e quindi è abbastanza lungo.

Comunque se è una spanna, intorno ai 20 centimetri lo uso io.

E faccio sempre nodo intracorporeo.

Cioè sono abituato a fare intracorporeo,

per cui non uso mai il spingifilo, come ieri, per esempio,

ho visto Maurizio Pavanello,

che ha fatto un'ernia, un reflusso gastrofageo sempre molto bello,

e lui usa lo spinginodo soprattutto quando fa l'aiatoplastica.

Io sinceramente non l'ho mai usato,

Sono abituato a fare nodi intracorporei, uso questo.

Mi dai un attimo da lavare, che vediamo com'è la situazione.

Forbice.

Adesso tiro via il punto, poi vedo se c'è necessità di farne altri.

Devo essere sincero, le prime sparate che facevo,

quando facevo le esezioni così,

facevo sempre il sopraggito,

un po' anche dal retaggio della chirurgia open.

Adesso sinceramente non lo faccio mai,

cioè anche sul duodeno assolutamente no.

dammi da lavare un secondo

vediamo ma è una Giovanna

forse qua giù

mi dicono che forse

qua giù c'è da mettere qualcosa

allora intanto laviamo qua

qualcuno mi spremerebbe

ah grazie Monia

secondo me l'unico punto che sanguinava tanto

era questo

adesso andiamo a vedere qua

qua

io sinceramente

non starei a mettere nient'altro

aspetta che mettiamo su la gara

Cosa dite?

Perfetto perché è stato lo strumento, rendelo perfetto, non la mano.

Vediamo qua sotto, qui mi dicono di controllare sempre sotto.

Sì, sì, forse qua conviene, sono d'accordo.

Dai, dammi un altro punticino.

Anche due.

Con il V-Lock, con l'autobloccante.

c'è sempre la nosa polemica

se è indicato o non è indicato

ma ormai è talmente utilizzato

però si usa sempre l'autobloccante

io per dirti

non so

l'anastoma del colon destro

sempre doppio strato in continua

chiuso dalle brecce

con l'autobloccante

hai capito?

io faccio il variato sempre

però di solito

ristaccati esattamente come

in trappolcore

è comodo, è veloce

no ma lì più che il tipo di filo

è decidere se farlo staccati

o in continua

perché quello è un po' il concetto

perché ci sono persone

che comunque rimangono fedeli

alla continua

e ci sono persone che comunque

sia contento che vogliono comunque fare appunti staccati. Dipende dalla filosofia, al di là del

filo ecco. In aperto facevo sempre in continua, mi avevano insegnato a fare le manuali in continua,

queste cose qua, forse è per questo. Poi la comodità del V-Lock quando sei in laparo è

straordinaria, cioè del V-Lock, comunque dell'autobloccante è straordinaria quindi.

Prima dell'autobloccante sono d'accordo, la continua era pericolosa perché non si stringeva

va bene, poi sai, se mollava, mollava

tutte, capito? Quindi era veramente un disastro.

Infatti prima dell'autobloccante

la continua era pericolosa. E non la facevo in continuo, eh?

Sì, sì.

E io come non farla in continuo a prima scarte

poi ho continuato a farla in continuo a scarte.

Sì, ma poi noi siamo abituati un po' come

le scimmiette

a fare sempre le solite cose.

Non è bello dal punto di vista estetico

ma è efficace. Perché si è messi

un po'. Ok.

Allora, se ho l'ago in visione

il punto lo faccio sempre tenendo l'ago

se non ho l'ago in visione

l'ho perso scusate

se non ho l'ago in visione come adesso

tengo solo il filo

quello lo insegno sempre ai ragazzi

perché l'ago molle

difficilmente fa danni

però se in questo momento dove sono fuori campo

con la mano sinistra

non ho tenuto l'ago mentre prima

avevo tenuto l'ago per fare il punto

questo è importante

per evitare danni

dagli atrogeni

da ago, che magari sono anche minimi,

però rompono le scatole.

Ago, dammi ancora da lavare

e vediamo se siamo stati bravi

o no. È corta?

Eh?

Sì, sì, sì. Ricontrolliamo

tutto perché siamo qua,

dobbiamo fare bella figura,

però io credo che a questo punto qua noi possiamo

veramente accontentarci.

Si manda fuori giù il sondino,

aspira a questo...

Sapete che non sta aspirando?

Non aspira.

Ok, grazie. No, non aspira. Ok, grazie. Adesso aspira. Adesso ti dico, eh.

Il sacchetto lo tiriamo fuori da qui, dal mediano.

Ecco, prima, quando c'è stata l'inquadratura del campo esterno, mi hanno fatto vedere il funnestil dove eventualmente portare fuori il pezzo.

In questo caso, essendo un pezzo molto piccolo, secondo me allargando un po' dall'ombelico, riusciamo a portarlo fuori.

Se siete d'accordo io adesso metterei giù il sondino, ecco il sondino, è un drenaggio lo lascio sempre, si esatto, si vede, sta andando giù, ok fermati qua, ok fermati, dammi da tirar via la garzina un attimo.

io per chi ci sta seguendo

mi scuso ancora perché

l'intervento doveva essere diverso ma

il bello

della diretta e la quotidianità

delle cose, come mi dicevi anche tu che

ti era già successo

di vivere una situazione come questa

io mi aspettavo, anzi ero contento

no, contento no

però quando lunedì l'endoscopista

mi ha chiamato per dire che non riusciva a togliere

la lesione

che non riusciva a togliere la lesione

Ho detto, bene, si fa una bella resezione gastrica per un gis dell'altro.

Poi in realtà è stato diverso e quindi mi dispiace.

Adesso io da questo trocker tiro via.

Metti il drenaggio.

Come?

Adesso ti sento, sì, ti avevo perso.

però ho trovato

il sondino lo lasci?

si lo lascio e poi lo tolgo domani mattina

io non sono uno

ancora per l'era spinta

tu chiaramente me lo chiedi perché tu vieni da una scuola

che è un'era

super spinta quindi sono d'accordo

però si ancora

lo lascio fino a domani comunque

e il drenaggio anche

e il drenaggio anche

si si lo so

però hai ragione

Sono contento di aver cercato te per i commenti perché su queste cose so come la pensi

e un po' anche invidio il coraggio che avete in certi momenti.

Io devo essere sincero anche perché un po' spinto da questi due ladroni che sono al mio fianco

sto cambiando molto le abitudini e vedo in effetti miglioramenti straordinari

soprattutto sul colon retto

per quanto riguarda l'applicazione dell'ERAS

sullo stomaco ancora meno

perché comunque

sono dei mostrari

esatto

perché l'esperienza è anche minore

rispetto al colon

quindi bisogna avere

poi è chiaro che da Riccione

è la scuola credo leader

in Italia sull'ERAS spinta

quindi abbiamo solo da imparare lì da voi

quello sì

molto bene per lei

è bene per me perché non ho fatto

ho risparmiato forse una brutta figura

faccio

esatto adesso

il prossimo collegamento ci avremo alle 2 che c'è un colon

quindi non so che ci sarà

a me dispiace vi saluto adesso

e ringrazio tutti quanti

ringrazio l'anestesista

ringrazio voi che mi avete commentato

e ci vediamo fra poco

sul canale 8

ciao ti saluta Andrea

ciao ciao ciao

ciao a presto grazie