F. PIROZZI EMICOLECTOMIA sinistra

Ok, dammi un'altra calzina. Pronto?

Pronto?

Sì, pronto.

Perrozzi.

Sì, mi senti?

Chi è?

Pirozzi.

Sì, con chi parlo?

Costanzo Natale.

Ah, prof, buonasera.

Ciao.

Come va?

Ma, non c'è male.

Allora.

Che devi fare?

Allora, l'intervento è un'emicorectomia sinistra per una neoplasia del sigma 20 centimetri.

il paziente era già stato

colistectomizzato nel 90

con una incisione

parirettale destra

abbiamo

mi sente bene?

si si sento bene

ok perfetto

abbiamo iniziato con una lisi

di aderenza perché era tutto bloccato

qui quasi sulla linea mediana

abbiamo completato questa

adesio lisi

e adesso ci apprestiamo

a fare l'intervento. Ovviamente bisogna svuotare lo stomaco, lo stomaco è ancora pieno, sistemiamo

il sondino e allora ovviamente come in ogni intervento che noi eseguiamo in biologoscopica

eseguiamo sempre un'esplorazione completa dell'addome per verificare che non ci sia

carcinosi. Ritornando al caso clinico, il paziente ha un BMI di 25, ha questa lesione

senosante del sigma, l'unico intervento che ha avuto è una colistectomia dopo aver eseguito

un RCP per una calcolosi concomitante della via biliare principale. Ovviamente la disposizione

è quella classica 4 trocar, in questo intervento abbiamo utilizzato con l'aggiunto nell'ottica

della mini-invasività uno strumento, un mini-grip, quindi uno da 2 mm. Vediamo un po' se non

ci dà grosse difficoltà e vediamo se può essere un utilizzo. Ovviamente il mio intento

era di utilizzare ancora un altro, ma mi è servito mettere uno da 5 per utilizzare le

forbici per la tesiolise e quindi ci siamo dovuti limitare all'utilizzo di un solo mini-grip

per questo motivo ovviamente io l'ho messo per la mano sinistra quindi in ipocondrio destro nella

conclusione facciamo vedere un attimo le immagini esterne possiamo far vedere la disposizione del

trocar dammi una ragazza un po bagnato non so se possa far vedere se disposto un attimo ok

potete non so se si vedono le immagini esterne si vedete abbiamo un trocar da 10 12

in sede perio-ombelicale, a metà strada tra il processo crucifoideo e la simpisi pubica,

un po' spostato alla destra, in vicinanza di questa incisione che era l'incisione della

pari-lettale destra, abbiamo messo un trocard 5 che ci è servito per introdurre le forbici

e quindi il più lateralmente possibile sulla linea ombelicale trasversa, uno per la mano

per la mano destra ovviamente dobbiamo mettere suturatrici, clip e quant'altro per la mano destra in fossiliaca destra

e uno per la mano sinistra dove abbiamo messo questo mini clip per la mano sinistra in ipocondrio destro.

Come da mia scuola noi iniziamo sempre l'intervento con l'abbassamento dell'angolo colico,

quindi scollamento collo-epiploico, l'aiuto ci prende una delle appendici epiploiche in modo che ci dà una trazione,

ci sposta verso il basso, oltre a permetterci poi di trazionare l'epiplon, ci permette anche di spostare verso il basso il mesocolon

e quindi evitare tutte quelle possibili frazioni del mesocolon stesso nel tentativo di raggiungere la retrocavità.

ovviamente il nostro obiettivo non è quello di aprire immediatamente la retrocavità

ma di fare lo scolamento colipiploico

e come sempre tale tempo porterà poi al raggiungimento del nostro obiettivo

che è l'apertura della retrocavità, quindi l'accesso alla retrocavità

senza nemmeno rendercene conto man mano che procediamo in questa liberazione

Noi stiamo aspettando anche un po' l'anestesista che ci posizioni un poco meglio il sondino

nasogastrico in modo da svuotarci lo stomaco, se mi dà un po' più di idratazione.

Mi tengo vicino al colon ma non proprio attaccato per evitare tutte le possibili lesioni da

la storia ce lo dice, è uno strumento molto affidabile, quindi anche in prossimità dei visceri

difficilmente determina lesioni tali che possono poi darci delle sorprese nel posto operatorio.

è meglio evitare le vicinanze

certo, ovviamente l'obiettivo è sempre quello di non stare attaccato

ma la mia espressione era soltanto per testimoniare la bontà di questo strumento che stiamo utilizzando

continuiamo in questa nostra discezione

se mi stai levando un po' il tavolo per favore

ok basta

basta, adesso facciamo cambiare posizione al nostro aiuto, molla lì, gli diamo la possibilità

di avanzare, mi sembra afferrando una delle appendici epiploiche, lo porta verso di me,

in basso e quindi ci permette di continuare in questa nostra aggressione alla retrocavità,

che è un termine che si può utilizzare

ovviamente il vantaggio

di una

vedete?

stiamo nell'atrocavità

non bisogna cercarla mai

ma bisogna assecondare

diciamo lo scollamento

e poi alla fine si ritrovi

nell'arretrocavità senza nessun

problema

ovviamente lo scollamento colipiploico

è più standardizzato

rispetto

ovviamente uno fa come meglio

crede meglio e quanto più gli piace però forse rispetto all'accesso attraverso direttamente

legamento gastrocolico ha il vantaggio 1 di essere più riproducibile indipendentemente dal

BMI e 2 si mantiene comunque lontano più lontano dalla milza per evitare quelle possibili effrazione

d'attrazione attraverso la lacerazione di una delle cosiddette liche criminali, così

denominate, di Morgensen, che possiamo ritrovare che Ruotolo così magistralmente ci ha insegnato

con le sue lezioni di anatomia chirurgica. Ovviamente quanto è che mi fermo? Mi fermo

quando con gli strumenti arrivo il più lontano possibile, quando non ho più possibilità

di avanzare nelle droghe. A questo punto io mi fermo, siamo arrivati anche in prossimità

della milza, verifichiamo i sanguinamenti. Ovviamente la preparazione del pancreas la

faccio per via dal basso e non dall'alto, perché la mia scuola è così, ma poi vedrete

che comunque ci sono dei vantaggi dal basso se uno segue comunque determinate vie e determinati

criteri. Fino adesso stavamo con i pazienti in decubito subino, adesso una volta liberata

e una volta entrata in retrocavità in maniera significativa fino all'angolo splenico, cambiamo

posizione del paziente, manteniamo sempre il paziente in una situazione stabile dal

dal punto di vista del trendellenburg e dell'anti trendellenburg, ma diamo una lateralità spinta

verso la destra del paziente, quindi verso l'operatore, in modo da sfruttare il decubito

del paziente per far posizionare all'interno della cavità addominale poi le anze stesse.

L'aiuto prende sempre ovviamente il meso, mai afferrare i visceri, tira verso l'alto,

ok ancora lateralità se è possibile e vediamo di sfruttare appunto questo decubito laterale

per portarci le anze verso la destra del... si sono messe a posto tutte, si vede pure

la vena, si fortunatamente diciamo... eccolo là, perfetto, allora vediamo di posizionare

un po' meglio la trazione dell'aiuto, prendi in mezzo qua, tira verso l'alto, liberiamo

un po' meglio l'angolo del traiz, in modo da evitare poi quando si abbassare il colon

per l'anastomosi, di evitare che qui diventi un punto di passaggio delle anze stesse che

che possono poi andare a determinare un'ernia interna.

Nella mia esperienza abbiamo avuto un caso di un'ernia interna che ci ha costretto poi a reintervento

con una sofferenza ischemica delle anze stesse.

Vedete, una volta repertata l'avena, con manovre smusse, si va a trovare il piano, eccolo qui,

di discezione tra etold e gerota e andiamo un pò ai bipolari per forza, amminualmente questo è un

piano in sangue, cerchiamo di mantenerlo così perché così piace averlo anche perché in

laparoscopia è importante riconoscere bene i piani perché altrimenti si rischia poi di

di andare per vie diverse da quelle tracciate dall'anatomia e poi anche dall'embriologia,

sempre paraprasando alcune parole del professore Voto.

Vedete, in questa fase nella liberazione non c'è bisogno di strumenti particolari,

è un movimento di dissezione, ci posizioniamo ancora meglio,

Anzi, a questo punto facciamo lasciare la presa sul mesocolon, l'aiuto prende la vena, ovviamente evitando di strapparla.

Datemi ancora l'harmonic e continuiamo in questa nostra discezione.

Ovviamente il primo repere, come avete visto, è stata la vena mesenterica inferiore, perché è un repere piso,

facilmente reperibile anche indipendentemente dal BMI del paziente o della paziente

e quindi è un punto fisso e sulla sua guida si prosegue in questa dissezione

e si va verso il basso fino a ritrovare poi il punto di fissità rappresentato poi dalla parte vascolare arteriosa

che è la vena mesenterica inferiore

Continuiamo sempre in questa manovra di dissezione.

Utilizziamo solo in alcuni momenti gli ultrasuoni per aprirci il piano e continuare nella nostra dissezione.

Sì, ecco qui c'è rota.

Datemi una calzina, mettiamo una calzina e poi un po' di bipolare così puliamo ancora di più.

Dammi anche il bipolare per favore.

Ovviamente approfitto di questo momento per ringraziare il professore Palazzini per il gentile invito e per averci dato questa opportunità di partecipare a questo prestigioso evento che è appunto ormai non più conosciuto come 28° congresso di Criugia della Palazza di Gerente ma come il Palazzini, identificandosi con il suo ideatore.

meglio che si scappi, ok, vediamo che qui c'è una destra, è perfetto, a questo punto

io cerco di identificare, fammi vedere qua sotto per favore, vedete qui ci sono cieli

di eca di destra e a questo punto io parto dal basso verso l'alto per ricongiungermi

a ritrovare poi la... dove sta la calzina per favore? Qua sopra, fammi vedere. Metterò questa calzina a questo punto

visto che le anze ci vengono sempre incontro, in modo da evitare qualsiasi contatto con... ok, perfetto.

Un po' di pazienza per posizionare bene. Adesso parti da sotto, parti da sotto per l'arteria?

Sì, a questo punto preferisco fare così perché mi piace di più esporla in questo momento, però l'abbiamo preparata da dietro, so che a questo punto troverò l'arteria, mi diventa più semplice reperirla, eccola qui, perché sentivo ormai la corda dell'arteria che bloccava un po' con la liberazione,

allora a quel punto pochi centimetri, partendo un po' dal bipolare per favore, è aumentato il

volume del bipolare, non lo sento, ok? Ovviamente ci prepariamo meglio l'arteria perché sappiamo

che tutto quello che noi vediamo è anche tessuto linfatico, sembrava già preparato ma non lo era,

adesso si scopre bene perché preferisco scheletrizzarla benissimo questo mi permette

qui si vedono anche le terminazioni nervose che noi cerchiamo di preservare dandomi il passafilo

per favore ma questo ci permette di applicare delle clip in maniera più sicura per evitare

qualsiasi slittamento verso il basso o verso l'alto a seconda del capo prossimale o distale

vedete c'è ancora un po' di sclerosi che abbiamo in questo momento eliminato metteremo un emolock

quindi la sezione all'origine dell'arteria? No, sul tronco, non è all'origine, fatemi togliere

questa qua, ovviamente nel parlare ho azionato in maniera erronea, la rimettiamo, ovviamente

sembra l'origine ma non lo è perché se uno esplora l'arteria l'origine è qui, da queste

parti qua, a questo punto essendo l'arteria retroperitoneale e noi invece il nostro piano

piano di discezione pretol digerota poi intraperitoneale, mantenendoci sotto il punto di discezione

dell'arteria, recuperiamo il nostro piano pretol digerota, eccolo qua, perfetto, vedete

in modo da lasciare tutte le strutture nobili, gonadici, duretere, verso il basso, liberiamo

ancora meglio. Dato un po' di bipolare per favore, facciamo un po' di emostasi. Ovviamente

il miglior sistema di emostasi è sempre la bipolare perché questi strumenti di sintesi

sono tutti efficaci nel prevenire il sanguinamento, ma poi per l'emostasi la modalità migliore

è quella di utilizzare un bipolare. A questo punto continuiamo ancora con un po' con la

dissezione laterale, perché non è mai abbastanza la preparazione, perché quando

sembra che uno abbia raggiunto un grado di liberazione sufficiente c'è ancora da

fare. A questo punto ci fermiamo poi faremo

ancora un altro poco di liberazione lateralmente, ci portiamo verso l'alto

perché sappiamo bene che nessun angolo colico scende bene verso il basso, se oltre a sezionare i vasi non si libera il mesocolon trasverso dal pancreas.

Ok, a questo punto nella fase iniziale della mia esperienza l'accesso al pancreas era da questo lato, però quando uno si trovava di fronte a pazienti un po' più obesi, riconoscere il pancreas a volte era difficile.

Il sistema più semplice è quello di avere la doppia trazione sulla vena, fare questa B e andare a liberare in quest'angolo in modo da liberare la vena, sezionare la vena che va sotto al pancreas e quindi da qui, mantenendosi a contatto con il meso, liberare il mesocolon dal margine anteriore inferiore del pancreas.

ad eventuali arterie accessorie per l'angolo sinistro del colon perché vanno per quanto

prima verso l'alto e poi mettiamo verso il basso, a questo punto si continua la nostra

Comunque trattandosi di un ramo venoso possiamo, vedete qui si vede bene già il pancreas, quindi come questa manovra in senso medio laterale partendo dal traiz permette in maniera diciamo tra virgolette semplice di accedere dal basso alla retro cavità,

e quindi liberare

liberare in mezzo a quello

vai apri ancora Francesco

grazie

vedete come qui c'era ancora tanto

come dicevo prima

da liberare nel piano di sezione

Fratolde e Gerota

continuiamo questa nostra dissezione

mettiamo una calzina qua

e continuiamo mantenendoci

questo piano di dissezione

sulla superficie anteriore

del pancreas e continuiamo in senso medio-laterale.

Sì, se non c'è nessuno ancora a scuola, dobbiamo lanciare un po' la tosse, poi è un tappo, quindi se non c'è nessuno, lanciatele dall'alto.

Voglio entrare qua?

Sì, se no lanciatele, la lanci per quella porta.

Vedete, qui siamo già nella retrocavità.

Siamo già dentro, sì.

Appoggio un po' qui, vedete, man mano che proseguiamo ci rendiamo sempre conto che c'è ancora da liberare la tolve gerota, tutto quello che noi facciamo da questo lato ce lo ritroviamo poi quando andiamo nella doccia parietocolica per abbassare in maniera completa l'angolo colico.

repere sul pancreas stesso, si incomincia a intravedere il colon dal basso.

vuoi virgolare per favore?

dammi un'altra calzina e poi togliamo

so di essere arrivato al punto giusto

perché intravedo

da questo lato il colon

quindi so che ho liberato

fin nella doccia

peretocolica in maniera

reale

a questo punto qui ci fermiamo

non tenere molte garze all'interno dell'addome, ovviamente oggi in clima di checklist imperante

le contiamo prima, dopo, durante, proprio per ridurre al minimo qualsiasi rischio, lascia

la presa, quindi lasciamo la garzina sopra il pancreas, a questo punto andiamo a liberare

la doccia peridocolica, per permettere il completo abbattimento della flessura splenica.

Laddove è già aperto, partiamo dal recesso retrosigumeteo, perché sappiamo il punto

di repere dell'uretere, è anche il punto più pericoloso per lei dell'uretere stessa.

o la linea bianca, fino a ritrovare poi il nostro punto di dissezione posteriore.

ovviamente per fare ciò bisogna mantenersi in prossimità del colon perché si rischia se si va

troppo lateralmente di preparare da dietro il gerota vedete come ecco qua si è aperto e abbiamo

ricongiunto il nostro piano di sezione posteriore questo ci fa stare tranquillo perché sappiamo che

tutte le strutture nobili che avevamo già preparato prima stanno in basso sotto quindi

stanno sotto e continuiamo in questa nostra liberazione verso l'alto

Alla muscolatura e poi prendi una misura del rettosigmo a livello.

un po' si piega a destra, prende sempre le appendici piploiche, ci ritraziona verso medialmente,

io entro, vedete, dal trocard 5 che ho posizionato al fianco sinistro, mi permette di essere

perpendicolare rispetto al colon, più che al colon, veramente alla nostra area di dissezione,

Abbiamo recuperato il piano della garzina, così lo voglio definire,

sapendo che qui ci troveremmo dietro al pancreas, quindi dobbiamo salire.

Per fare ciò bisogna mantenersi sempre vicino al colon, che vedete qui.

riesci a prendere un po più facciamo cambiare la posizione vediamo se afferrando qui piano piano

Vediamo un po' l'apicolare per favore, vediamo quanto è importante l'utilizzo della cartina per identificare poi il nostro piano di sezione, perché se uno continuava in quella di sezione poteva andare qui e avrebbe sollevato il pancreas, trovandosi poi proseguendo.

Invece bisogna deviare, andare sopra il pancreas per poter poi procedere in sicurezza nella mobilizzazione dell'angolo splenico.

Ovviamente sfruttiamo la bontà di questo strumento per sezionare in maggiore sicurezza utilizzando la parte semen dello strumento.

se ritirate un po' il sondino

perché adesso il sondino punta molto sullo stomaco

si si

tirate un po' il sondino perché

si punta sullo stomaco

abbiamo, vedete

completamente

abbiamo completamente

liberato

l'angolo splenico

a questo punto datemi un po' di

bipolare

mettiamo la cartina qui

non ce n'è bisogno ma

vediamo

controlliamo qui

Mettiamo la cartina un po' verso l'alto, verso l'alto dello schermo, ma verso il basso, verso il sigma.

A questo punto, ritorniamo nella nostra posizione iniziale del trocar, per cui io continuerò ad agire con la mia mano destra attraverso il trocar in possidia che è destra.

cambiamo posizione, prima di fare ciò laviamo un attimo l'ottica, ovviamente voi non potete apprezzare la qualità delle immagini che noi abbiamo

perché voi avete una visione in 2D, noi stiamo sfruttando la visione 3D che la nostra strumentazione ci permette di avere

ovviamente è ancora sporco se ci laviamo il vantaggio della 3d tutti ci hanno ben presente

però l'ottica 3d basta che sia un tantino sporchina da molto fastidio perché come avere uno

dei due occhi tappati avere quasi come una cataratta diciamo così l'ottica 3d che stiamo

utilizzando è un'ottica a 30 gradi che simula molto la la 30 gradi classica

perché è un'evoluzione diciamo dell'ottica 3d appunto flessibile si

tratta di una innovazione uscita diciamo da poco che da poco diciamo già da

diversi mesi che però ci offre ovviamente grossi vantaggi perché la

gestione di chi utilizza manovra l'ottica è analogo a quella del 2d a 30 gradi ovviamente

cambiamo posizione a questo punto togliamo la lateralità andiamo il trend ellenburg quindi

andiamo un trend ellenburg spinto attenzione ok perfetto bene così dacci un po di lateralità e

e vediamo di fare un giusto compromesso tra il trendellenburg e la lateralità.

Ok, perfetto, va bene.

Allora, molla là Francesco, per favore, prendi qua.

Quindi l'aiuto che è ritornato nella sua posizione, si è spostato,

prima nella fase iniziale era fra le gambe del paziente, perché andavamo verso l'alto,

adesso che andiamo verso il basso ha cambiato posizione,

si è posizionato alla sinistra del paziente e quindi perché leggiamo il tutto in un altro monitor che è situato verso il basso e quindi proseguiamo in questa nostra dissezione verso la pelvi.

La neoplasia non l'abbiamo né vista né toccata, questo punto vediamo dov'è, eccola qua, e qui il punto dov'è la neoplasia, non ci interessa vederla per adesso.

Ok, puoi vedere, mi dà un po' l'aspiratore, mi devi dare ancora un altro po' di trindermi, perché le ansie non si tengono ancora.

il basso, facciamo un po' da un lato e un po' dall'altro lato, mantieni un poco tu qua, qua, qua, ora qua, mantieni, metti la testa dritta, andiamo a liberare e a ritrovare il nostro piano di scollamento laterale, sempre fra i Toad e il Gerota, ci portiamo verso il basso.

vedete come la liberazione

vedete bene l'uretere che sta qui

coperto qui a questo punto dal

tetaneo

pelvico

il paziente quando

ha fatto le biopsie

collega endoscopista

l'ha anche tatuato

molla un attimo Francesco

ha tatuato il margine interiore della lesione, quindi una sicurezza in più per riconoscere la sede della nostra neoplasia.

Continuiamo in questa nostra liberazione verso il basso, si vede anche il diaca, ovviamente sempre ben ricoperta dal peritoneo posteriore.

ritorniamo, adesso prendi qua, aspetta un secondo, qua, tira verso l'alto, vedete, continuiamo così nella nostra distezza, abbassiamo sempre le nostre strutture nervose, le preserviamo,

Andiamo a sezionare unicamente le afferenze al colon, in questo caso al sigma, penso che il nostro punto di dissezione sarà qui, anche perché questo mi sembra soltanto una diffusione,

perché io la neoplasia la sentivo e la sento qua, sta qua, ecco qua, quindi qui dovremmo essere tranquilli anche come distanza, come margine inferiore di resezione.

Quanti centimetri era endoscopicamente? Era descritto a 20 centimetri dall'endoscopista, ovviamente le misure endoscopiche sono sempre un po' approssimative, per quando loro facciano una misurazione in uscita per cercare di rettilineare quanto più è possibile lo strumento,

però sappiamo bene che spesso le misure, quindi l'importanza anche di aver tatuato,

in questo caso si apprezza la lesione, altrimenti si rischia poi di fare resezioni in prossimità

della neoplasia.

Ah beh, ma se la senti bene lì, no?

No, pensando che quelle siano le misure veritiere, no?

Poi dove vuoi sezionare credo che sia intorno ai 15 centimetri, per cui dovresti trovarti bene.

Sì, sì, qua penso che andiamo bene.

Sì, 15 centimetri davanti.

Ho detto, anche perché io la sento, quindi so precisamente dove sta, indipendentemente dal tatuaggio.

ovviamente l'utilizzo di questi strumenti di sintesi ci permettono di avere una vita facile

mi ricordo all'inizio della mia esperienza laparoscopica nella chirurgia colorettale

a questo punto bisogna mettere l'eclip, ovviamente prima dell'introduzione dell'ultracision, del vecchio ultracision

Quindi liberare dei rettali, andare con il disettore, mettere le clip, invece facciamo il tutto con un solo strumento, ovviamente mettiamo clip virtuali, però efficaci.

Qualcosa spenderei anche per questo strumento da 2 mm, che ci ha permesso di effettuare questa dissezione senza soffrire molto la sua presenza, permettendoci di ottenere delle giuste frazioni.

Io credo che quello sia un bello strumento, ovviamente nell'ottica della mininvasività e quindi ridurre al minimo il dolore post operatorio, avrebbe avuto maggiori vantaggi se non fosse stato un paziente già operato,

quindi nel quale abbiamo dovuto fare una risa di aderenze, ne avremmo messe due di questi strumenti

e quindi avremmo ridotto ulteriormente l'impatto del danno parietale.

la ferra qua fuori, tira verso su, verso dritto, no, stai tirando verso l'alto, devi tirare.

ovviamente man mano che liberiamo il mesoretto, c'è un allungamento del pezzo operatorio,

vediamo, abbasso un po', se abbiamo completato il tutto è per bene,

A questo punto ci laviamo un attimo perché vedo un po' sporca l'ottica.

La strutturatrice che andremo a utilizzare sarà una 45, una carica blu.

Quando uscirono le 60 elettrificate abbiamo utilizzato per un certo periodo le 60 nell'ottica di fare una sezione con un unico colpo,

ma l'esperienza è stata che con l'utilizzo delle 60 la sezione era spesso una sezione obliqua e allora forse conviene più utilizzarne eventualmente due da 45 per fare la cosiddetta birovesciata piuttosto che avere un'unica sezione laddove era fattibile però con una sezione obliqua verso il basso.

non tirare troppo verso di lato, ok datemi la strutturatrice, tira un po' indietro il trover

al foro, tira tu un po' indietro il trover al foro, no ma devi fare un momento di, lascia,

lascia, così si fa, ok, la pieghiamo, ovviamente le strutturatrici elettrificate hanno il grosso

vantaggio di dare una sezione uniforme senza ovviamente quei basculamenti laterali che

sono inevitabilmente determinate dalle manovre di azionamento della carica stessa, quindi

dovrebbero garantire una maggiore sicurezza nella sezione sempre nell'ottica di ridurre

al minimo, ovviamente mai azzerando

perché pensa sia impossibile azzerare

tutti quei problemi

delle decenze

non so qual è

il suo parere

non ho d'accordo con te

un'altra carica

tu ne fai sempre due

come?

ne metti sempre due

in maniera da fare un triangolo

sento un po' disturbato

ho detto

metti sempre due cariche

per fare un triangolo là sopra

si

io ho sparato un po' di più

di solito mi fermo un poco prima

perché pensavo di

mi sembrava che con una sola carica

si riuscisse

ah ecco

però volendo

perché altrimenti conviene

mettere un po' più arretrata

e quindi

partire già di base con due cariche

ecco qua la sezione

la sezione è fatta. Prendi la nuova tua, l'hai utilizzato tu?

Ah!

Ok, vai.

Allora io ti avevo chiesto se la sezione dell'arteria era l'origine, ma volevo dire

conservando la collica di sinistra oppure no?

No, no, no, non ho conservato la collica di sinistra.

Ecco, questo intendevo insomma.

ovviamente a questo punto

togliamo il trendelenburg

desuffliamo

il paziente

ok basta così

se possiamo mettere le immagini esterne

così

diamoci una pedana

l'incisione che vado a fare

è un'incisione trasversale

sovrapubica

Avete le immagini? Sì, abbiamo le immagini. Quanto è lunga l'incisione?

Possiamo, abbiamo i centimetri, ma penso sia 7 centimetri, abbiamo misurato 7.

Sette. Ovviamente l'incisione dipende anche dalla grandezza della neoplasia e quindi...

Dalla neoplasia, dalla malata.

Certo, certo. In questo caso ovviamente se è necessario ampliamo senza nessun problema.

Penso che dovrebbe essere, considerando i miei mari del paziente e vedendo poi la neoplasia,

almeno dall'impressione intraoperatoria che dovrebbe essere più che sufficiente

due strade mediane eccolo qua mettiamo anche di qua dai due a lui un terzo

divaricatore in modo che diamo la possibilità togli la mano davanti

un altro divaricatore mantieni qua la castagna vediamo di permettere una visione per

per quanto possibile, mi rendo conto, valida anche nella fase, questa fase di aperto,

Ok, a questo punto mettiamo il protettore di parete,

in questo caso mettiamo questo modello che è una Lexis,

perché ha il vantaggio di proteggere, ma al tempo stesso anche di dare una divaricazione del pinza d'anelli.

Mettiamo una garza laparotomica, la lesione è qui, quindi penso stiamo giù i canoni

di 5 cm, ci siamo, dammi per l'arteria, un'altra clammer, vedete questa è l'arteria, questa

è la vena, ovviamente sappiamo che quando si va a fare un'anastomosi sul retto intraperitoneale

basta stare due dita sotto la simfesi pubblica, qui ne abbiamo anche di più, penso sia più che sufficiente, ci fermiamo qui, metti le due dita qua.

No, è un retto basso, questo arriva benissimo, senza problemi.

invece la la carica di circolare che andremo ad utilizzare sarà una 29

L'esperienza nel valutare la vascolarizzazione dei montoni in verde e in docianina. Mi dispiace non poterla mostrare in questa occasione perché avevamo completato le nostre piale.

Non so se vi è piaciuta l'esperienza, ma noi le acquistiamo all'estero e quindi abbiamo fatto questa chiesa ovviamente in tempi che io pensavo utili per poterlo avere in questa occasione, ma non siamo riusciti ad ottenerlo.

Mi avrebbe fatto piacere anche far vedere come ci stiamo orientando ultimamente nel valutare, oltre con la prova di metilene, anche con i verdi per valutare bene la vascolarizzazione dei monconi che vengono appuntati, per avere una sicurezza in più.

Ovviamente questo non esclude la possibilità di un'eventuale descenza anastomotica, ma quando meno uno sa di aver fatto tutto quello che attualmente è in nostro possesso per poter controllare in maniera adeguata sia la vascolarizzazione ma anche poi la tenuta dell'anastomosi stessa.

Sì, darsi garafine non servono a niente, però comunque faccio tutte le cose che sono necessarie per fare.

Un po' di berradine qua sopra, togliamo questa garza, ne mettiamo una pulita, un po' di iodio.

Adesso già si vede se è vascularizzato.

Sì.

Ok, mettiamo la testina della sudoratrice, mollate le vostre.

Dandomi prima una legatura per fare questa legatura qua.

Poi prepariamo un po' il moncone colico, ovviamente quanto basta, senza esagerare.

Mettiamo prima una legatura qua per favore.

Pinza, teniamo pronta la pipolare per favore.

Non è per niente.

Bipolare.

Bipolare sempre.

No, questo lasciamo.

Mettiamo un po' di bipolare.

Bipolare.

Ok.

Mettiamo un altro po' di bipolare.

Li mettiamo dentro.

Ovviamente non chiudiamo

la mini laparotomia.

Basta.

Cosa che faremo alla fine.

Metteremo due rotolini di garza

del cuore del trendelenburg, vai tutto tutto tutto tutto tutto tutto tutto, ok basta, un po' di lateralità

morbida, vediamo di togliere, verifichiamo prima di qualsiasi procedura la direzione,

io cerco di non prendere mai sui visceri, ma semplicemente sui mesi, ecco qua abbiamo

abbiamo tolto tutto, ok perfetto, vi portiamo un po' indietro il nostro capo polico, ok,

dammi un po' di lateralità per favore, un po' di lateralità, si si si, non guardare

dentro, guarda il pombo lì, no stai troppo in alto, alzati, alzati in piedi, vai verso

giù, ok, basta, adesso, no no no, vai vai, stai bene, adesso sollevi, abbassa la tua

mano, in modo che sollevi, vai con la tua mano verso di me, con la tua mano verso di me, fermati, tieni spinto in avanti, non ti fermare, ok perfetto, ruota bene la testa tu, ok, bene, ok, adesso apri,

va bene così, benissimo, si penso che bene allineato, vai vai, si va proprio bene, vai,

vada sull'apice proprio, ok, vada così, abbassa la tua mano, in modo che sollevi la punta, ok,

vai, ok, allora ovviamente facciamo un ulteriore check, andiamo a verificare che sia tutto

Noi dopo l'esperienza dell'ernia interna mettiamo sempre un po' di colla, di fibrina a fissare il mesocolon al peritoneo posteriore in modo da evitare qualsiasi passaggio.

io non so se si fissa

se uno va a rivedere i pazienti

ci dobbiamo credere

diciamo nella mia esperienza

abbiamo operato pazienti

o per recidiva

o per altri motivi

e siamo andati appunto ad esplorare

la cavità addominale

abbiamo verificato che

in effetti c'era una flusione

della

Eh sì, ma quella ci sarebbe stata comunque. Eh però, vabbè certo. Noi abbiamo bisogno che la fusione ci sia adesso.

Sì sì, certo certo, per questo metto la colla. Sì sì, siamo tranquilli. Voi non fate la prova che ho preso in Medivend?

io sto aspettando un po'

dammi un po' l'aspiratore

stavo dando un po'

tempo alla sotturatrice

di fare il suo effetto di compressione

si si, penso sia più che sufficiente

adesso, ok, possiamo sparare

colpo netto

ok

ok, vai

attenzione, metto il giro

troppo, un altro poco

e farò un colpetto in avanti e poi indietro

ok, vai

un momento di circonduzione, piano piano, ok controlliamo un po' la rima, bene, ok

dammi una garzina, mettiamo una garzina posteriormente, le rondelle mi dicono sono intatte tutte e

due, un po' adesso l'aspiratore, allora incominciamo a iniettare il blu di medilene, così vediamo

iniettato il blu? ecco qua iniettato il blu l'acqua ok perfetto adesso iniettiamo l'aria ancora aria

ok basta andiamo ovviamente sempre a ricontrollare la nostra lima non ci sono nemmeno micro

Ok, fatemi vedere questa calzina, vediamo se ci sono colorazioni anche microscopiche.

Non ci sono.

Controlliamo.

Non ci sono, ma viene tutta.

Ah, vabbè, questo non mette al riparo, ma sicuramente permette di evidenziare un mal

funzionamento o una non corretta esecuzione della, un non corretto confezionamento dell'anastomosi,

in modo da poter riparare in maniera precoce al danno, facendo un'irriostomia o andando a riresecare l'anastomose

riconfezionando una nuova, oppure mettendo dei punti di rinforzo circolarmente sulla rima anastomotica.

Un po' l'aspiratore, aspiriamo un poco, controlliamo in alto se c'è da...

Mettiamo un drenaggino non perché crediamo nei drenaggi, ma per far sì che questa parte di liquido residuo all'intervento si possa drenare.

domani già togliamo il... Dovremmo toglierlo davvero domani, poi qualche volta rimane più a lungo.

No, no, no. Rimane più a lungo perché non ci viene il coraggio di levarlo. No, no, no, io non credo che il

drenaggio, perché ho visto pazienti con le scienze anastomotiche, ma con drenaggi muti e quindi non

non credo

se non lo mettiamo è uguale

forse credo al drenaggio

posizionato nel retto

extraperitoneale

perché lì la possibilità

di un drenaggio

al di là del problema

di fare un'iliostomia di protezione

ci permette di evitare

un'eventuale evitazione

peritoneale

è completamente diverso

credo che se non lo mettiamo è uguale

certo, qui anche se non lo mettiamo

è la stessa cosa

allora faccio come mi dice il professore

non lo mettiamo

poi me lo dici

no no no

l'avrei tolto domani

comunque possiamo anche non metterlo

le carte dentro le abbiamo tolte tutte?

ok perfetto

ciao ti abbraccio, ti ringrazio

grazie a voi tutti

grazie a professore Balazzini

ciao ciao