Fabrizio REBECCHI Laparoscopic Heller Myotomy and Dor Fundoplicatio

Va bene, buongiorno a tutti, grazie al professor Palazzini per l'invito, porto i saluti a tutti da parte del professor Morino, impossibilitato quest'anno purtroppo essere qui presente, come da sempre, da consuetudine.

Buongiorno, il caso che dobbiamo operare è un paziente affetto da calasia

l'intervento previsto è una miotomia secondo L più plastica secondo Dor

lascio subito la parola al dottor Giraudo Giuseppe che vi presenta il caso clinico

Buongiorno a tutti, si tratta di un paziente di sesso maschile di 46 anni

che nella sua storia clinica nell'ultimo anno ha accusato un peggioramento della sua disfagia per

i solidi e per i liquidi. Non ha mai presentato nessuna sintomatologia di rigurgito né tipica

né atipica. Come comorbidità il paziente presenta un diabete di tipo 1 e un'ipertensione arteriosa

entrambi in trattamento con terapia medica e nella sua storia clinica non ha avuto nessun

un antecedente chirurgico, come vedete ha un BMI di 27.7. Nell'iter diagnostico propedeutico

all'intervento chirurgico che andrete poi ad assistere, il paziente è stato sottoposto da

prima a un esofago gastrodenoscopia che ha riscontrato un quadro esofageo di norma e una

minima difficoltà nel passaggio, nel valicare l'aggiunzione esofago gastroesofagea. Quindi è

è stato sottoposto ad un RX transito esofageo delle prime vie digerenti che potete vedere

nelle immagini che stanno scorrendo, una lieve dilatazione dell'esofago distale con soprattutto

un ristagno, come vedete in queste ultime immagini, del mezzo di contrasto senza un chiaro esempio

E' un esempio e immagine di esofago a coda di topo.

L'esame di rimente è stata questa manometria d'aeterosoluzione che come potete vedere vede una pressurizzazione ormai pan-esofagea e quindi è in accordo con un quadro tipico di acalasia di secondo grado secondo la classificazione di Chicago.

cago, motivo per cui adesso verrà sottoposto a un intervento chirurgico di miotomia secondo

Ehler e una fundoplicazio secondo DOR con accesso laparoscopico.

Grazie Beppe, prima di partire con le immagini esterne vi presento rapidamente i collaboratori

che sono qua con me per l'intervento, quindi il dottor Dino Solerio, il dottor Cannata

la dottoressa Mungo Silvia che mi aiutano come equip chirurgica, la strumentista Ormenese

Lidia e l'anestesista la dottoressa Micheletto Susanna che ringrazio insieme a tutti gli

altri collaboratori presenti in sala. Per quanto riguarda l'accesso, la posizione

dei trocar è quella ormai standardizzata che vi faccio brevemente vedere, utilizziamo

tutti trocar pluriuso tranne uno e quindi in classica posizione al di sotto della catacostale

dei trocar da 5, uno per la mano sinistra del primo operatore, per l'aiuto che tiene

il fegato e per l'aiuto che ci espone il campo operatorio, il trocar dell'ottica è

posizionato normalmente al terzo superiore della linea che unisce la xifo e dell'ombelico

e tra questo trocar dell'ottica e il trocar in ipocondrio sinistra posizioniamo l'altro trocar operativo che serve per far passare gli aghi durante poi le fasi di confezionamento della plastica antireflusso.

Bene, possiamo passare penso con le immagini interne, vai pure, prendi pure.

Ciao Guido, ritornerei brevemente al caso clinico che vi è stato presentato.

Dicevo, tornerei brevemente a dire due parole sul caso clinico, è un caso tipicamente di

acalasia iniziale, penso che questa della possibilità di fare una diagnosi precoce

per questi pazienti sia molto importante e questo grazie anche all'ausilio della manometria

esofagea che ci consente di fare una diagnosi di certezza proprio già negli stadi iniziali

e della malattia. Oggi anche con la manometria ad alta risoluzione sappiamo che è possibile

identificare dei sottogruppi di questi pazienti, in questo caso stiamo parlando di un paziente

che ha la forma più comune di acalasia, cioè l'acalasia di tipo 2. La preparazione

dei pazienti a questo tipo di intervento nel nostro caso è abbastanza standardizzata,

Cioè nei giorni precedenti all'intervento seguono una dieta prevalentemente liquido cremosa, nei casi in cui abbiamo il dubbio che possa avere degli stagni di alimenti fanno una gastroscopia di pulizia il giorno precedente e comunque tutti i pazienti vengono portati in sala operatoria a previo posizionamento di un sondino anche solo per aspirare eventuali secrezioni salivari

e di evitare il rischio che è più tipico di questa situazione, cioè la possibilità di abingestis.

Allora, passando alla parte tecnica, noi abitualmente abbiamo come obiettivo iniziale

quello di identificare la parete anteriore dell'esofago e quindi prepararci poi per eseguire la miotomia.

Ecco vedete sto cercando di liberare il tessuto adiposo che riveste questa zona, dammi ancora un attimo la bipolare, dammi poi le forbici, questa è una zona in cui sono molti piccoli vasi che arrivano sul fondo dello stomaco,

In questo modo vedete arriviamo alla membrana di Bertelli, dammi un attimo ancora la bipolare e cerchiamo di avere accesso all'esofago intratoracico distale. Uno dei successivi nostri obiettivi sarà quello ovviamente di identificare il nervo vago anteriore cercando di risparmiarlo.

Tienimi tirato di più, per favore.

Ecco, siccome la miotomia si estenderà poi dall'alto verso il basso, è importante questa manovra per scorciare l'esofago e poter fare poi una buona miotomia.

Sì, diciamo che è una tecnica che ha dimostrato la sua efficacia in vari studi, in vari trial, sicuramente dal punto di vista della sua efficacia nell'esecuzione della miotomia i trial sono in questo senso positivi,

L'ultimo studio randomizzato dimostra un'efficacia da quel punto di vista, cioè dal controllo della disfagia sia clinica sia dimostrata anche strumentalmente con studi endoscopici e manometrici.

Il problema della miotomia endoscopica è quello che in chirurgia secondo me era già stato dimostrato tantissimi anni fa,

cioè che questi pazienti solo con la miotomia hanno un rischio altissimo di avere reflusso nel postoperatorio,

quindi già avevamo dimostrato chirurgicamente che se facciamo solo la miotomia e non facciamo una pratica antireflusso

i pazienti avevano problemi di reflusso, qua praticamente con altro modo la tecnica è la stessa,

per cui almeno noi come scuola non riteniamo per ora giustificato procedere a questa tecnica

esponendo i pazienti, soprattutto pazienti giovani, al rischio che viene riportato,

secondo le casistiche, ma anche fino al 60% dei pazienti trattati di avere clinicamente il reflusso

o peggio ancora avere le complicanze. Pensiamo che a questi malati era uscito uno studio interessante qualche anno fa di Xendes

che era andato a rivedere la propria casistica degli pazienti ecalasici trattati negli anni 70-80 con solo miotomia

e aveva dimostrato un'alta incidenza di Barrett e anche casi di adenocea.

Sappiamo già di per sé che la calasia ha un rischio più elevato rispetto al paziente non acalasico di dare problemi di degenerazione neoplastica e quindi mi sembra anche poco utile per il paziente ancora batuffolo proporgli la miotomia endoscopica e successivamente una plastica antireflusso, non lo trovo umorazionale.

La nostra posizione è quella, visto che per ora abbiamo dei buoni risultati con questa tecnica, abbiamo rivisto recentemente anche la nostra casistica degli anni 90, l'incidenza di reflusso è veramente bassa, per cui diciamo che per ora rimaniamo convinti sul ruolo gold standard della chirurgia, quindi della miotomia laparoscopica e della plastica antireflusso secondo DOR.

Questa è la posizione della nostra scuola, ok, tieni pure, fra poco iniziamo la miotomia, mi sembra che abbiamo abbastanza ben liberato la parete dell'esofago, dammi ancora un attimo il crochet, ecco, sottopassando in questo modo il vago, riusciamo poi a, al momento in cui scendiamo giù, a scorciarcelo, adesso controllo ancora che sia mobilizzato abbastanza, sì, forse c'è ancora questo vasetto che farei,

che togliere, dammi una bipolare un attimo, in modo da poter poi portare la miotomia da destra, cioè dal lato destro dell'esofago alla sinistra e stenderla allo stomaco.

Sappiamo benissimo che sì è importante stendere la miotomia verso l'alto, ma è altrettanto importante andare al di sotto della regione cardiale, dammi le forbici.

Ecco perché comunque facciamo sempre una gastroscopia intraoperatoria per essere sicuri di aver esteso la miotomia bene al meno un paio di centimetri al di sotto della regione cardiale.

Ecco qua, vediamo se sono riuscito a togliermi questo vasellino, ok va bene, fammi ancora vedere lì, fammi ancora fare una cosa, Silvia stai bene qua per favore?

ferma lì dammi ancora il crochet un secondo apro ancora leggermente l'oiato per avere una

maggiore visione questa manovra di pinotti ok ecco così abbiamo una visione ancora un vatuffolo

buttami dentro un pochino di più sto troppo che il paziente è molto alto siamo stati su ma ok va

bene bipolare un attimo Gaspari tienimi ventilato così va bene iniziamo la miotomia riduciamo la

potenza sia di la bipolare che del crochet a 20 ok la miotomia di solito la

iniziamo un po più sopra della regione del cardias perché è la zona che

teoricamente da meno aderenze sul piano mucoso il sondino l'avete rimosso

bene grazie il primo punto chiave della miotomia andare a cercarsi il piano

grano mucoso, iniziamo con le fibre striate, come esperienza non c'è una correlazione

tra clinica riferita dai sintomi e riferita dai pazienti e spessore della miotomia, nel

senso che abbiamo pazienti che hanno grossi sintomi, magari uno fintere non particolarmente

spesso, vai pure vicino Dino per favore, grazie, ecco intravediamo le fibre circolari,

anche il fegato è un po grande per cui un goccio più vicino ok ok dammi un batuffolo un secondo

vedete che sono molto spesse le fibre vai vicino tieniti leggermente così fermi si domanda

Una domanda interessante, noi ovviamente ci occupiamo anche di robotica, Dino se vuoi sederti, sediti un attimo. Abbiamo fatto in effetti un po' di casi in robotica, confermo quello che è un po' il dato della letteratura dove effettivamente il robot un po' per la visione magnificata, un po' per la precisione del gesto dà dei vantaggi, dà qualche vantaggio.

oggi non l'abbiamo potuto farlo per problemi di collegamento

ma noi spesso questi interventi adesso li facciamo con la 3D

che ci dà i vantaggi di poter vedere meglio

si conferma un po' il dato che è presente in letteratura

che il robot potrebbe dare dei vantaggi un pochino sulla miotomia

il problema è sempre lo stesso, quello del robot purtroppo finché non si risolverà questo problema

C'è quello dei costi, quello rimane purtroppo l'ostacolo più grosso alla diffusione di questa interessante tecnologia che probabilmente con costi minori potrebbe avere maggiore spazio anche in tante altre indicazioni oltre quelle che viene comunemente usata.

si intravede forse la mucosa qua, non so se riuscite ancora a vederla bene, affiora un po' lì sotto, dammi ancora, adesso appena, sembra di intravederla, sicuramente questo paziente ha fibre muscolari molto rappresentate, ok, tieni così, lasciami un attimo a me, ecco vedete la mucosa adesso affiora un po', lasciami libero da qua, ok, ecco stai così, delicato, grazie,

piatto così fermo benissimo batuffalo grazie ecco adesso forse si riesce a vedere un po' meglio

poco poco proprio la coagulazione proprio nel timore un po' il limite della miotomia fatta

col crochet proprio che ovviamente coagula anche il dorso è meglio un piccolo sanguinamento qua

sull'esofago e per un paio di centimetri al di sotto, c'è stato un periodo anche in cui abbiamo

condotto degli studi, facevamo anche la manometria intraoperatoria proprio per verificare l'azzeramento

della pressione che abbiamo abbandonato ormai da anni facendo come vi ho detto la gastroscopia

intraoperatoria. C'ha delle fibre belle spesse, dammi un attimo, stai così, dammi il batuffolo,

grazie. Vieni così, Silvia, scusatemi devo cercare di entrare, ecco state così, fermi,

tienimi su bene

dammi ancora un attimo il batuffolo

farei ancora un paio di centimetri

assolutamente se riusciamo

ancora crochet

poi danno

dei sanguinamenti

un po' fastidiosi

va bene

leggermente così

ferma grazie

fermi

dammi poi un batuffolo

ancora una volta

Vedo che le fibre mollano di più, siamo anche andati abbastanza su direi, ecco qua, dammi un colpo di bipo, vai, quel vasetto di cui dicevamo c'è ancora qualcosa lì, dammi il crochet, vai, sì ma sono cose piccole, dammi un battuffolo da asciugare questa roba, vai, ancora un attimo il crochet.

devo dire che da quando il professor morino ha iniziato questa chirurgia all'inizio degli anni

90 abbiamo sempre usato la stessa tecnica cioè usiamo il crochet non abbiamo mai utilizzato

altri qualche occasione può essere d'aiuto anche la forbice però non abbiamo usato altri

atteggiamento è favorevole c'è un ragionamento sempre anche di costo efficacia per cui questo

Questo dato lo teniamo sempre presente insomma, poi io direi che siamo andati abbastanza su, lascia andare anche perché stiamo tirando non da poco sotto, adesso andiamo a fare la parte sotto, vieni fuori da lì, mettiti qua, facciamo ancora questa parte come vi dicevo importante e poi faremo la gastroscopia, vediamo se riusciamo a recuperare la zona.

Vieni a prendere sotto lo stomaco, tiramelo giù, prendi grosso, tira ad agio, ok, buono, fammi vedere qui, dammi per favore il crochet, sì, qua, tienimi tirato un po' così, fermo, perché adesso devo andare a scorciare il vago, dammi la bipolare un attimo, dammi pure le forbici poi, vieni, ecco, siamo qua, ok, lasciami cascare un attimo.

Ecco vedete adesso c'è il tratto un po' più complesso, nel senso che spesso le fibre sono un po' più aderenti qua, andiamo verso la cravatta di Elvezio, stieni qua, dammi il crochet, tieni su bene sto fegato, bravi, ottimo, dai così, fermo.

Tira, ma è giusto, senza esagerare.

Abbiamo un ritorno qua in sala, le voci.

Eccoci, aspetta.

Vieni qua, fermo.

Aspetta che ho preso... vai!

Non abbiamo perso il collegamento, non riusciamo a sentirvi, cioè sentiamo altre voci.

Tieni così, muovi un attimo.

aspetta, così

vai

fermi

il batuffolo

piano perché si lacera

è più debole

le fibre sono molto più sottili

questo è un vaso

aspetta fammi posizionare meglio

molla

tienimi così un attimo

dammi i cosce

vai vicino

ancora giù e poi ci dirà l'endoscopia se...

Sì, anche infatti non sentivamo delle voci, vi avevamo persi, sì.

siamo arrivati praticamente al fondo dell'esofago

io ipotizzo che la giunzione sia più o meno qua

adesso cerchiamo di andare ancora un centimetro o due sotto

e facciamo la gastroscopia

dammi pure questo

ecco mi sembra che qua si sia aperto bene

vediamo ancora un attimo qua

bom direi che considerando la giunzione qua

dovremmo essere andati sotto

Adesso ci dirà, dammi per favore una fettuccia sui 7-8 cm che misuriamo più o meno com'è, chiedo intanto al dottor Dughera che è qua con noi, grazie di procedere, prepararsi per l'endoscopia, fammi vedere, beh, direi che più o meno ci siamo, ok.

Ok, prego Luca se volete andare, riduciamo magari un goccino la luce qua da noi, lascia andare qua Molle, mettiti di nuovo dentro.

Per ricapitulare la lunghezza, l'estensione totale, era 7-8 centimetri, quanto l'hai fatta? 7 centimetri, lascia Molle, vieni indietro, vieni indietro, vieni su.

su, ecco siete già arrivando, ecco vi vedo, va bene, venite pure ad agio, penso che abbiate

anche le immagini endoscopiche, sì, conferemo, piano, ecco arrivate adesso, buono, state

passando nella miotomia, vedete l'endoscopio, leggermente posteriore, Luca, ok, ok, buono,

se puoi sgonfiarci lo stomaco, come ti è sembrato il passaggio? Morbinissimo, è passato

Fatto bene, avete visto è sceso senza ostacoli, sgonfiamo solo bene lo stomaco, lasciami a me.

La mucosa ti sembra a posto, integra?

Assolutamente sì.

Ok, ecco se riesci un po', ti sono io che ti schiaccio, forse faccio male.

Riusciamo a sgonfiare un po' lo stomaco che ci serve per avere lo sgonfio per la plastica,

direi che adesso poi vieni indietro e ci fa vedere la giunzione, adesso sgonfiamolo solo un po'.

Vai di nuovo su, prendi di nuovo qua quando tieni così.

ok vedete bene il seno, dammi qua un batuffolo vediamo se dove tocco un po' più sotto forse

forse devo ancora fare un centimetro anche se poi in realtà noi la miotomia siamo andati più giù

comunque come entri stomaco sempre posteriore no così dall'altro lato piano passi bene no

si è andato sotto adesso magari un mezzo centimetro lo faccio ancora sconfiamo

sgonfiamo pure grazie lasciarlo morbido perfetto potete venire via senza aspirare

più senza far più niente scivolate pure via mi sembra che è passato bene guardiamo un po

rimettiamoci la luce fammi ancora vedere diamo ancora un colpo di crochet lì grazie luca grazie

anche l'equipe infermieristica che ti ha accompagnato vai vicino vieni qua mollami un attimo ecco stai

rispetto a dove ci ha segnalato la giunzione siamo andati molto giù io mi fermerei qua

prepariamo per la plastica ok tieni così tirato così rimettete i crochet bipolare

la door ovviamente la facciamo utilizzando il fondo dello stomaco e normalmente abbiamo

tre punti sul lato destro e tre punti sul lato sinistro, tieni così, dammi il primo

scegliere di usare ovviamente uno riassorbibile intrecciato o monofilamento un po perché per

abitudine come vedete taglia pure utilizziamo il monofilamento e siccome il nodo è un modificato

un router modificato lo blocchiamo con un raddoppio, essendo un nodo tipo scorsoio.

Dai lì da tagliare, dammi da togliere e poi un altro ago, tieni, tieni un po' più giù,

dobbiamo vederlo prima è lì prendi così dammi il punto tira un pochino aspetta che passo l'ago tira

un pochino verso il basso fammi vedere bene qua vai vai bravissimi fammi vedere qua perché qua

Abbiamo preso tutti e due i lati così siamo tranquilli, almeno il lato destro non si lamenta col sinistro.

L'ultimo punto che è quello più importante per dare la forma alla plastica, lo ancoriamo anche al pilastro di destra,

La plastica deve essere fatta con il fondo in alto, lo stomaco deve rimanere libero, soprattutto la grande curva, controlliamo ancora l'emostasi lassù,

Non mettiamo drenaggi, non mettiamo il sondino, il paziente domani fa un transito di controllo che per ora abbiamo mantenuto più per scopi medico-legali che altro e poi se va bene riprende l'alimentazione e in seconda-terza giornata viene dimesso con una dieta cremosa.

Questo è il decorso postoperatorio rutinario che usiamo in questo tipo di malati.

Non so se avete altre domande, se non ce ne sono io ringrazio ancora tutti, anche i tecnici qua presenti da noi in collegamento,

Aurelio e Carmen e tutta la sala ovviamente e ci rivediamo nel pomeriggio per il successivo contatto.

Grazie a tutti, grazie a voi, grazie anche a Guido, grazie Guido per le tue parole, grazie, a presto, grazie, un saluto.