Antonio AGRUSA Surrenalectomia destra

Allora, eccoci qua, io da Palermo, noi da Palermo, siamo pronti.

Roma, Roma ci sente?

Buongiorno a tutti, vi sentiamo, Vincenzo Damo da Roma.

Ehi Vincenzo, ciao, buongiorno e bentrovato, sei il nostro moderatore?

Sì.

Ah, ottimo, che bello sentirti.

Allora Vincenzo, abbiamo appena finito la nostra calasia che per di routine e per consuetudine ci fa aprire il Palazzini, per ogni intervento intendo ringraziare e continuare a farlo il nostro caro professore Palazzini, ringrazio i moderatori della giornata,

Ringrazio certamente tutto l'apparato umano che mi ha consentito, che ci ha consentito di affrontare ancora per quest'anno, per il nono anno consecutivo questa giornata assai intensa.

Quindi mi riferisco al magnifico Rettore dell'Università degli Studi di Palermo, al Presidente della Scuola di Medicina, ai rispettivi Presidenti del Corso di Laurea in Medicina e Scienze Infermieristiche perché, caro Vincenzo, devi sapere che contestualmente all'evento Palazzini,

Noi a Palermo siamo soliti allestire un'aula magna dove facciamo partecipare all'evento tutti gli studenti in medicina per la giornata, tutti gli studenti in scienze infermieristiche e tutti quelli colleghi della scuola di specializzazione sia di gastroenterologia che di chirurgia generale hanno voglia di partecipare.

Quindi è un momento importante per noi, ha un valore doppio quello di formare, quello di informare grazie al professore Palazzini ma grazie anche a chi ci ha dato la possibilità di coinvolgere come facoltà di medicina tutti gli studenti.

perché no anche la direttrice dell'azienda ospedaliera Paolo Giacone, la dottoressa Furnari che ci ha consentito appunto di collegarci su un complesso operatorio che comunque ha delle esigenze organizzative assai particolari ma per l'evento tutte le esigenze sono venute, diciamo sono state accantonate per lo svolgimento della nostra giornata.

Detto questo, perché no, devo ringraziare tutto il corpo infermieristico del mio complesso operatorio, a far capo dalla dottoressa Vella, coordinatrice del complesso operatorio, e tutti gli infermieri strumentisti che nella giornata di oggi sono presenti qui con noi.

Ok, passiamo al nostro intervento, a quello che è il ruolo della nostra giornata, e cioè dare dei messaggi, dare dei messaggi certamente non tra noi, caro Vincenzo, abituati a espletare questa attività, ma certamente ai più giovani.

Io inizierei col dare la parola alla dottoressa Ilaria Terrana che ci presenterà il caso clinico.

Buongiorno, vorrei iniziare ringraziando il professore Barazzini e il professore Larusa per l'occasione.

Vediamo adesso una sua renalectomia a destra. La paziente è una paziente donna di 66 anni con un BMI di 31,25.

In anamnesi patologica reumatica vediamo ernia iatale, malattia del flusso gastroesofageo, diverticolite per cui è stata sottoposta a sigmo ed ectomia,

ipertensione, episodio di polmonite, insufficienza mitralica e tricospidalica di tipo lieve, una fibromatosi uterina e una calcolosi renali.

Proprio per questa calcolosi renali la paziente era in follow up, eseguiva infatti un'ecografia dell'addome che mostrava una verosimile cisti surrenalica,

per cui eseguiva un'attacca addome con mezzo di contrasto con diagnosi di mielolipoma surrenalico di destra,

per cui recandosi nei nostri ambulatori e presa visione di quella che era la documentazione clinica,

la paziente riceveva l'indicazione all'intervento chirurgico.

Questa è l'attacca dell'addome che mostra questo mielolipoma surrenalico a densità disomogenea,

appunto con questa componente prevalentemente adiposa, di dimensione circa 5 cm.

In fase preoperatoria è stato fatto uno studio di funzione surrenalica,

che comunque non dava un'indicazione di massa secernente.

Veniva quindi eseguita una consulenza cardiologica e attribuito un RCO di tipo elevato

e una consulenza anestesiologica che attribuiva un ASA3.

Per cui alla paziente veniva proposta la surenelectomia destra.

Bene Ilaria, grazie. Anche Ilaria è una specializzanda di secondo anno della scuola nostra di specializzazione.

anche lei molto attiva anche appassionata anche lei molto appassionata alla chirurgia che facciamo

rutinariamente tutti i giorni bene partirei dall'accesso alla cavità peritoneale attraverso

quattro trocar rispettivamente al di sotto e qualche centimetro ma pochi centimetri al di

di sotto dell'arcata costale di sinistra di destra scusate il surrene è un surrene di destra e proprio

al di sotto posizioniamo i quattro trocar a raggera che ci danno la possibilità rispettivamente di

cranializzare il fegato verso il diaframma e di avere una visione della loggia surrenalica

Appunto io parlo di loggia surrenalica, parlo anche di quadrilatero come siamo abituati ormai a definirlo, questo spazio di Albarasci Atelier che è un quadrilatero che vede superiormente il margine inferiore del pancreas, del fegato con legamento coronario,

Posteriormente il muscolo psoas, medialmente la vena cava inferiore e all'interno di questo quadrilatero noi ritroviamo la loggia surrenalica.

Io non andrò a cercare il surrene ma il mio intento è quello di andare a svuotare la loggia senza curarmi della visione della ghiandola surrenalica.

Lo farò procedendo lungo il margine laterale della vena cava inferiore che andrò da qui a poco ad identificare, proprio al di sotto dell'acido denale in questa sede grossomodo.

E poi da lì identificherò in basso come base del quadrilatero la vena renale che fungerà appunto da base del surrene, da base della loggia, da base del quadrilatero.

Poi andrò verso l'alto lungo la parete laterale della vena cava ad identificare la vena surrenalica media.

Andiamo a liberare subito il legamento triangolare in modo da consentire a Giuseppe Di Buono che sta per aiutarmi di cranializzare il fegato verso l'alto.

Rosario Raimondo è il cameraman che mi consente di vedere e la paroscopia vedere sappiamo bene è di fondamentale importanza perché i miei occhi e quindi la mia visione deve coincidere o barra quella di Rosario Raimondo deve coincidere con quella mia per poter io vedere bene e quindi procedere in sicurezza

Visto che sappiamo bene che il campo operatorio e la paroscopia è un campo sempre più riscretto e quindi che deve essere basato sull'intesa, sull'affiatamento dell'equip.

Bene, abbiamo lisato il legamento triangolare di destra e adesso scivoliamo lungo quello che è il legamento coronario, margine inferiore del fegato, ma lo facciamo in senso medio laterale.

Questo è il surrene, mettiti dritto per favore, ok bravo. Questa è la vena cava che vediamo proprio qui al di sotto e a questo punto vediamo di identificare il margine laterale della vena cava.

Entra leggermente, bene, manomano andiamo avanti su questa dissezione, l'intento è anche quello di far recuperare spazio grazie alla pressione positiva dell'opneumoperitoneo.

Vai avanti per favore. Ovviamente Vincenzo, chiaramente spero, barra confido in una tua moderazione moderata e attiva e quindi quando vuoi certamente chiedi la parola o comunque più che chiedere la parola diciamo con noi.

Ok. Pronto, mi sentite? Sì. Ok. Pulisciti. Allora, vedo che la pazienza è importante, quindi il recupero dell'alterare sinistro è fondamentale, chiaramente anche per poter avere una mobilizzazione, una ottima visione, come stiamo vedendo, della loggia surrenalica.

Ecco, l'approccio alla loggia surrenalica, come dicevi prima, cioè dello svuotamento e non andare a cercare il surrene, ovviamente a scopo didattico, questa domanda te la faccio, che finalità ha? Perché non andiamo a cercare il surrene?

Bene, allora dici bene, intanto la paziente è una paziente con un BMA importante e questo diciamo che tra virgolette potrebbe essere un limite, come no, dipende dai gusti di noi.

Comunque diciamo che l'intento di non andare sul rene ma di andare sulla loggia surrenalica è quello di evitare un intervento sporco e di svuotare su piani e su spazi embriologici

che sono di fondamentale importanza per mantenere un intervento diciamo tra virgolette sicuro e pulito.

Dico pulito e sicuro contemporaneamente perché la sicurezza prevede la pulizia, senza la pulizia diciamo che la sicurezza può anche essere messa in discussione.

Allora, la pulizia non è un modo tanto per dire lavoro pulito e d'amblè, ma lavoro pulito e sono sicuro di eseguire una dissezione corretta.

Questo è il primo obiettivo, il primo motivo. Successivamente sappiamo bene che la manipolazione della ghiandola surrenalica determina o può determinare una serie di fenomeni che sono fenomeni fisiopatologici,

che sono fenomeni anche in termini di, metti diritto per favore, ok, anche in termini di, vai dentro per favore, leggermente, bastano pochi, proprio pochi millimetri per migliorare la nostra visione. Entra, entra.

Credo che questo approccio che tu proponi, che ovviamente propongono anche tante altre scuole, ha il grosso vantaggio di tenere conto come bisogna fare dei riferimenti anatomici che hai descritto prima del quadrilatero.

e adesso tu

hai una grandissima esperienza

quindi ha una modalità eccezionale

in questo ambito

e il punto cruciale

ovviamente

tra poco poi lo vedremo

il punto più delicato

è quello dell'avena surrenalica

sì, l'avena surrenalica

l'identificazione dell'avena surrenalica

è di fondamentale importanza

è il primo step

è il primo landmark

anche perché non si può realizzare una buona mobilizzazione del surrene dalla loggia surrenalica senza averla identificata, senza averla trattata e interrotta perché la vena surrenalica sappiamo bene essere una vena molto corta, molto tozza e chiaramente in quanto vena molto fragile.

Il primo step, dobbiamo andare in questa fase molto cautamente. Io farei anche una distinzione tra quello che è l'approccio al surrene di destra rispetto al surrene di sinistra, dove a sinistra non abbiamo landmarks così chiari, così ben identificabili come a destra.

Infatti da qui vi porto a farvi vedere, se riuscite bene, se avete delle buone immagini, a farvi vedere oltre che la vena cava, che è questa qui, la vena renale, che è questa qui.

Abbiamo detto essere la base del nostro quadrilatero e quindi diciamo un momento importante per poter identificare barra delimitare il nostro quadrilatero e quindi procedere in tutta sicurezza.

Ok, mettiti dritto, leggermente dritto, così, e scendi qui per favore. Giuseppe tu dovresti cortesemente, sì, vai, rosario, rosario un attimino, entra il rosario, entra il rosario, ok, e ti sollevi, e ti sollevi.

Dicevo, in questa chirurgia entra leggermente, appunto, quanto sia importante l'affiatamento dell'equip.

E' una cosa su cui tu hai lavorato da tantissimi anni con risultati eccezionali, mi riferivo prima, vedevo prima che hai fatto una miotomia, una plastica di Dorelil, l'approccio multidisciplinare è fondamentale come sappiamo e poter contare su delle figure anche molto importanti come l'anestesista, l'endoscopista in salvo operatorio è quello che fa la differenza chiaramente.

Eh sì, lì abbiamo il professore Boventre, Giorgio Romano, tutte figure che io ho avuto il piacere, l'onore di avere sempre accanto a me, figure con le quali abbiamo affrontato nella nostra quotidianità tutto quello che facciamo.

Tutto questo ha portato ad un affiatamento che, continuo a dire, è di fondamentale importanza. Sì, è vero che affidiamo sempre di più tutto alla nostra intelligenza artificiale, ma è pur vero che il ruolo dell'essere umano, della persona, è di fondamentale importanza per poter condividere emozioni, sensazioni e soprattutto un'attività sicura.

Vedi quanto sono diventato romantico e filosofico, eh?

Lo vedo, fai quasi commuovere.

Allora, io qua ho identificato già la vena surrenalica, questa qui per intenderci.

La vediamo benissimo, non è ancora da scheletrizzare, ma la vediamo molto bene.

Mi date per favore un passafili, se vi metti un po' più dritto, entra, entra, se mi porgete cortesemente un passafili, vedi come io già sono passato al di sotto dell'avena, per cui mi date direttamente questa e poi a seguire mi date un hemlock, non mi date colpi sulle braccia, va indietro, va indietro leggermente, ok, vieni qua.

Ok, mi date per favore la hemolocco. Siete già in aula, con un'aula piena immagino?

Sì, sì.

di minore entità

e soprattutto perché

diciamo tra virgolette

l'utilizzo dei device

degli energy device

ci consente di

procedere in sicurezza nel

dissecare le altre strutture

vascolari di minore entità

senza doverle

clippare

per favore un attimino

portami lì per favore

dai sopra

è chiaro che

che devo e non posso non fare riferimento all'emozione di tutti quelli che sono in sala perché comunque per quanto sia il nono anno diciamo tra virgolette che il Palazzini suscita sempre una certa emozione, una certa tensione e che quindi ci porta a essere meno tra virgolette disinvolti

e ci sta tutto e io comprendo e io anzi proprio perché abbiamo fatto un riferimento all'intelligenza artificiale rispetto all'intelligenza umana dico che vedi come qui abbiamo piano non mi date colpi per favore allora fatto questo direi che non si vede l'emozione

a vederti lavorare

sei tranquillo

e no ti garantisco io che

è una sana

emozione

è una sana emozione

è una emozione diciamo tra virgolette

comprensibile

ecco che è venuto fuori

adesso posteriormente

ecco lo psoas

lo tenuti completamente

sì da questo momento

Nel momento vedi bene come lo psoas è venuto fuori, facciamo uscire un po' di aria, vedi come il surrene è indovato sotto la cava, qui bisogna stare attenti ad identificare qualche struttura accessoria sovrapatica.

Ecco ci sono dei casi in cui preferite fare un'ulteriore indagine anche con la risonanza magnetica?

L'unico caso a mio avviso è quello, è il caso in cui si hanno dei dubbi sulla natura,

e cioè sulla denoma, diciamo, una le dimensioni, due la funzione che sia definito, ma questo è un momento che, dammi la bipolare,

Che ci indica l'endocrinologo che si è definito come un surrene funzionante o non funzionante. Allora a quel punto se il dubbio è sulla funzione e allora possiamo anche ricorrere alla risonanza che ha il compito anche di farci studiare meglio le dimensioni.

Ok, allora lasciamo questa garzina lì e a questo punto io direi possiamo procedere alla dissezione della base del pavimento del nostro surrene, senti mi dai una per favore una clippettina che gliela mettiamo qui visto che siamo in diretta, dai ok, mi dai l'utacision, ok.

A seguire, non so se sarai tu a continuare o altri, noi abbiamo un carcinoma del colon sinistro.

Bene, vediamo un pochettino cosa ci dice la regia.

Ma chi è sempre il caro Giorgio a gestire e a indicare tutto?

Eh sì, sì, certo.

certo da ti chiedo la cortesia di

salutarmelo affettuosamente lo farò

sicuramente ecco Giorgio è una persona

un professionista ormai navigato ma

sempre attento alle attenzioni e quindi

è una persona che chiama fino al giorno

prima per sapere per informarsi per

per conoscere gli interventi, la modalità e tutto quanto.

Questa è una sua peculiarità che lo rende veramente unico.

Adesso vedi come io sto scivolando.

Il successo dell'evento si è legato anche alla sua passione,

che lui ha anche per mantenere i rapporti con i colleghi.

Vedi come sto scivolando sul margine superiore del rene, no?

Della capsula renale, la vediamo bene.

quanti monitor attivi avete dietro dietro questo momento non riesco a aspettare che siamo in

regia e dimmi va indietro ok vieni qua e dimmi io su che monitor lo sono in questo

Tu sei sul 3, però non vedo la sala in questo momento io.

come se qui

all'attacca io ho

descritto una cisti renale

voluminosa

ma questa parte qui non capisco se

fa parte della cisti renale

io penso di sì

e quindi devo

cercare di scivolare su di essa

senza aprirla

spero

ma anche quando la si dovesse aprire

non sarà un problema

non succede niente

prepariamo un

emostatico

sai io sto

avendo delle esperienze

molto importanti

barra lusinghiere

con un'azienda

di recente per me

acquisizione

barra conoscenza

ma che sta mostrando

tanta attenzione

a noi

chirurghi

per carità

Ho sempre motivo di ringraziare tutte le aziende perché siamo fortunati noi chirurghi ad avere delle aziende tutte così attente, ma l'azienda a cui faccio riferimento è un'azienda di nuova acquisizione per ciò che riguarda tutta la parte chirurgica e che è la Merill.

Approfitto per ringraziare una donna meravigliosa che è la dottoressa Brignoli, che è Claudia, che ha mostrato dal primo momento grande attenzione alla chirurgia,

ma soprattutto si è soffermata a parlare e a capire quali fossero le esigenze nostre in sala operatoria.

E questo è un valore aggiunto. Io poi devo dirvi, storicamente, chi ha seguito i miei palazzi li sa che donne come Liliana Piparo, come Valentina Vella, mi hanno sempre affiancato in questa attività.

e sono state sempre delle sorelle, delle amiche, delle persone strepitose per la loro voglia di mettersi a disposizione, di affiancarmi, di sostenermi e perché noi non siamo delle macchine ma siamo degli esseri umani

E quindi in questi momenti l'attenzione da parte di donne così attente, affettuose, a condividere percorsi che non sempre le vedono coinvolte è di fondamentale importanza.

Quindi non finisco mai di abbracciarle, di salutarle. Abbraccio, saluto Valentina, Liliana. Abbraccio e saluto affettuosamente Michele Barbera.

anche lui diciamo tra le due tra Valentina e Liliana anche lui diciamo sempre più ormai presente nella mia attività ma presente su ogni cosa su ogni parte come chiunque vorrebbe che fosse

E questo è un valore aggiunto e io mi pregio di questa vicinanza, di questa amicizia con queste tre persone di cui vi ho parlato.

Allora, se mi date un emostatico, per favore, della Meril, mi date l'emostatico? Forza ragazzi, dai! Da qui a poco, caro, con una Joanna, caro Vincenzo, io entrerò, una Joanna per favore, entrerò.

In questi casi, come fai, metti un drenaggio? Ci parli del decorso postoperatorio?

Ascolto il tuo consiglio, ma perché dovrei mettere un drenaggio?

Certo, certo, è una domanda che faccio, non c'è nessun motivo.

Il decorso post-operatorio del paziente cosa prevede?

Il corso operatorio prevede la dimissione, io mi tengo un po' più sempre largo e lungo, la dimissione in terza giornata, proprio per avere la possibilità di capire non solo l'andamento nell'alimentazione, nella ripresa, nella mobilizzazione,

ma anche nel capire un attimino la risposta alla...

Fai vedere, vai avanti, dai ragazzi dovete farmi vedere meglio perché non vedo...

Ok, allora vai indietro, forse dovevo perdere qualche secondo in più per fare vedere il risultato.

Fai vedere, vai avanti, allora questa è la vena renale per intenderci,

Questa è la vena renale, questa è l'arteria renale di destra, questa è la vena cava, questa è una cisti renale, questo è il margine superiore del rene di destra e poi vediamo bene come la vena surrenalica è ben isolata e clippata, posteriormente lo psoas e lateralmente il diaframma.

Va indietro? Adesso prendiamo questo emostatico che mi consente di non mettere da un lato il drenaggio ma di stare sereno, tranquillo su quella che è un'emostasi che chiaramente fa sempre bene mantenere e ottenere anche dopo l'intervento.

Ok, puoi lasciare cadere il fegato, il risultato finale è molto bello, io direi anche per guardare questa flangia emostatica della Meril e poi l'aciduodenale e poi chiaramente il fegato torna nella sua posizione d'origine.

Quindi a questo punto rimuoviamo le tre garzine che avevamo purtroppo devo dirvi come di solito non facciamo lasciato contemporaneamente e questa è una cosa che va attenzionata mai lasciare più di due garzine se non di necessità ma qui lo abbiamo fatto solo per che siamo emozionati diciamo così.

Bene, adesso io mi sposterò, Vincenzo mi sposterò nell'altra sala e comincerò il colonno.

Complimenti per l'intervento che hai seguito.

Grazie, complimenti a te per la moderata moderazione e perché come sempre ci sei con affettuosità e con grande professionalità.

Grazie, grazie Nino, troppo gentile.

Vedi?