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24° CAD anno 2013 E. JOVINE Bologna trisegmentectomia destra + legatura portale destra
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pronto pronto bologna pronto bologna bologna sala 5 pronto bologna bologna bologna sala 5
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Bologna Sala 4
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Pronto? Bologna?
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Sala 5, Bologna
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Ah, eccoci qua
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Sì, ci siamo, ci siamo
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Stiamo aspettando il professore per consegnare i microfoni
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Senti, senti ma me
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Chi è che opera a Bologna Sala 5?
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Sempre il professor Iovine
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Ok, Iovine
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Ok
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Invece la Sala 4?
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Sala 4 stanno finendo l'intervento di prima
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e passiamo alla sala 5 bastiamo alla sala 5 giusto ok
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pronto pronto mi sentite io vine io vine riceve riceveva momenti il professore pronto
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Pronto? Sì, sala 5 riceve. Perfetto, sono Enrico Croce. Sì, sta arrivando il professor Iovine.
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Ecco, noi siamo collegati, volete dirci cosa state facendo, a che punto siete?
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Aspettiamo il professor Iovine. Ah, va bene, d'accordo. Cortesemente, sì.
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Pronto? Sentite?
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Sentiamo, sala 5 è assente.
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Ecco, è arrivato il professore?
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Non ancora.
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Vabbè, comunque potete dire voi cosa stiamo vedendo, così ci possiamo orientare in sala.
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Sì, se possiamo presentare il caso.
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Ecco, bravo, bravo.
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C'è da fare l'introduzione, ok?
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Sì, certo.
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Passo la linea.
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Pronto, mi sentite?
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Adesso vediamo la diapositiva, se la illustrate.
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Mi sentite? Vedete le slide?
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Sì, abbiamo la slide.
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Allora, intanto è arrivato il professor Iovine, però nel frattempo vi posso presentare il caso clinico.
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Allora, il paziente è un paziente di 73 anni che in aprile, ultimo scorso, ha fatto una resezione anteriore diretto videolaparoscopica,
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protetta da una lupi leostomi per un adenocea del retto T3N0
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che non ha effettuato in seguito né radio né chemio in regime adiuvante.
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Il paziente doveva essere in nota per la chiusura di leostomia a circa, insomma, i soliti canonici
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3 o 4 mesi di distanza, negli esami stadiattivi ha riscontrato sia la presenza di un polipo a livello del retto che è stato asportato recentemente con diagnosi di adeno CA infiltrante
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e un attacco addome con mezzo di contrasto che mostrava, non presenti all'intervento di resezione anteriore del retto, delle metastasi multiple localizzate prevalentemente al sesto segmento e anche al quarto o quinto segmento,
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unicamente rimanendo libero il lobo di sinistra che adesso in queste slide non si vede bene
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magari proviamo ad aprirvi le tacche originali
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un lobo sinistro sul quale abbiamo effettuato una volumetria che ha dato il valore di 135 cm3
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con un future liver remnant su body weight dello 0,2
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e un future liver remnant su total liver volume del 10%, che è stato considerato insomma insufficiente.
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Per cui la proposta chirurgica era intanto quella ovviamente di togliere le metastasi epatiche,
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quindi bonificare il fegato e poi successivamente verosimilmente riaffidato agli oncologi
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per il proseguimento delle terapie canoniche dovute appunto all'asportazione di questo polipo cancerizzato.
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L'intervento chirurgico proposto è quello di una partizione epatica,
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ossia detta anche ALPS, nel senso una trisegmentectomia destra,
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avendo solo l'unico lobo sinistro libero da malattia
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e contemporaneamente nello stesso step la legatura portale di destra.
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L'effetto ipertrofizzante dato dalla partizione del fegato e quello della legatura portale
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consentono in un tempo indicativo mediano di circa 7 giorni, che è anche quello sia riportato in letteratura
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che è quello relativo alla nostra esperienza, variabile e indicativo, almeno questo per quanto riguarda la nostra esperienza, intorno al 70-80% di mediana.
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Adesso il professor Iovine si sta lavando e ve lo passo, se avete domande vi potrà rispondere senza problemi.
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Grazie, grazie.
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Tutto chiaro comunque?
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Sì, direi proprio che sì.
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Perfetto.
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Sì, lo tiro. Pronto? Pronto, sono Enrico Croce, Iovine. Non ti ho sentito, chi sei? Sono Enrico Croce. Ah, ciao Croce. Come va? Bene. Bene, bene, grazie. È un caso complicato anche questo comunque. Non so se hai visto gli altri stamattina. Sì, ho visto anche gli altri. È una brutta giornata oggi, eh? È una giornata estrema, voglio dire, sesto grado superiore, insomma. Comunque bravi, siete bravi. A me ci capita spesso, non sempre, grazie a Dio, ma spesso.
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Credo che è anche una chirurgia diciamo sicuramente non rutinaria che però ha uno specifico interesse, penso che inserirà sia molti, se non altro dal punto di vista culturale come arricchimento.
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Certo che è una chirurgia da super specialisti.
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Sì, questa richiede un po' di esperienza oggettivamente.
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Sì, un po' più di un po', insomma.
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Devo parlare più forte?
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No, no, va benissimo. Sentiamo bene, sentiamo bene.
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Questa richiede un po' più di esperienza perché effettivamente è una patologia un po' al limite, ecco.
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Sì, malato anche non fortunatissimo il malato, insomma, come tipo di eruzione.
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No, assolutamente, assolutamente.
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Assolutamente, devo dirti che non è solo un problema di tecnica, qui è un problema anche di indicazione perché è sempre molto difficile porre un'indicazione a questo tipo di, con questa complessità chirurgica, questa è una tecnica abbastanza moderna, giovane e quindi non ha ancora dei risultati molto consolidati e soprattutto anche abbastanza discussi da qualcuno.
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quindi bisogna cercare di farlo andare sempre bene
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se è possibile
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quello è auspicabile
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si è criticabili ovviamente
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tutto può essere criticato
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però qual è l'alternativa?
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quale sarebbe l'alternativa?
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l'alternativa è il problema che non ce n'è
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ma questo però sai per molti
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l'alternativa sarebbe fare sempre questa
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embolizzazione portale preoperatoria
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invece che fare questa tecnica
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ma non sempre questa
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embolizzazione funziona
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e non soprattutto
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Soprattutto ritarda di 40-50 giorni l'intervento chirurgico e per certe patologie 40-50 giorni possono fare la differenza.
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Sì, tra l'altro visti i tempi che sono intercorsi tra la malattia primitiva apparentemente non metastatica e questo popò di casino che si è sviluppato, credo che 40-50 giorni hanno un'importanza non piccola.
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E poi ti dirò che qui c'è un tumore che è al confine tra il lobo sinistro e anche il destro, quindi se tu aspetti 40 giorni, gli fai l'embolizzazione, non funziona o funziona poco o la metastasi cresce, tu ti sei giocato l'unica chance chirurgica che hai.
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ah sicuro
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queste sono altre critiche ancora che ci hanno fatto
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ma in realtà dipende molto
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dalla serie della lesione oltretutto
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certo
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vedete, voi non so se l'avete visto
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vi faccio vedere intanto
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quarto segmento
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quarto segmento, quinto
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c'è una lesione qui del sesto, settimo
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grandissime oltretutto
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sono delle lesioni
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oltretutto molto grandi
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il lobo sinistro è microscopico
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piccolo, quasi niente
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il volume è
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quanto è?
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130 cm
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ci hanno fatto vedere i dati prima
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che sono effettivamente
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che è uno 0,2 che è ridicolo
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fanno pensare molto
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allora intanto faccio l'eco
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non so se riuscite a vederla
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vediamo
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vediamo adesso la tua mano con l'ecografo
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intanto la faccio lo stesso
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perché mi serve ovviamente
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vediamo se si riesce a vedere
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Prova a spegnere la luce della shalitica, vediamo se riescono a vedere qualcosa.
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No, mettigli l'altra luce.
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Ci rassegniamo, la guardo io, mi dispiace.
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Non riusciamo a farvela vedere.
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Metti a posto la shalitica e basta.
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quello che si vede è esattamente
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quello che si vede macroscopicamente
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peccato perché le immagini
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della... mettila al minimo la luce
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al minimo
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neanche
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non si riesce a vedere
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che peccato
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sono molto belle le immagini ecografiche
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che non si... prova a spegnere la luce
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della sala, prova a fare un buio
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a fare un buio in ambiente
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non abbiamo un... come si chiama
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un... proviamo a fare un'altra
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facciamo un'altra manovra
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qualcosa si comincia a vedere
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bravo Matteo
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adesso vediamo l'ecografia
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è un po' storto
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comunque riusciamo a vedere le immagini
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guarda questa qui
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ha una triforcazione portale
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ecco
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quella sotto che pulsa ovviamente la cava
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questa è una triforcazione portale
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vedete che il ramo di sinistra
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c'è un ramo per il segmento 4
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e uno per i segmenti anteriori
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cioè posteriori
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Vi faccio vedere adesso le lesioni, questa è talmente grande che esce dal campo, si travede lì, si travede qui, questa è la triforcazione portale,
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vedete? Perfetto. Cava, lobo sinistro piccolissimo, adesso lo faccio vedere, eccolo qua, pulito
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da malattia, per fortuna almeno quello, recesso di Rex, vari segmenti 2 e 3, segmenti 4, segmento
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4 posteriore e anteriore, eccoli qua, e la metastasi, vedi? Arriva lì, è molto vicina.
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Molto vicina, sì. Poi c'è anche l'altro ovviamente che è qua posteriormente, c'è
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C'è quest'altro, il quinto, che è anche questo enorme, con infiltrazione vascolare, vedi?
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Per bacco.
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E poi ce n'è un altro ancora qua di dietro, un altro ancora.
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Quindi l'indicazione è ovvia, se un'attrice mentetomia con un fegato così, il paziente, li portiamo sul campo,
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il paziente ovviamente non la regge, non la può reggere, l'unica chance che abbiamo è
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Ho una banale legatura del ramo portale di destra, però sappiamo che questo è essere gravato dalla insufficiente crescita del fegato sinistro.
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Beh, allora tanto vale fare l'embolizzazione.
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Esattamente, allora si faceva l'embolizzazione.
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Oppure, quella che noi proponiamo, ne abbiamo già fatte 11 più 2 oggi, se ci va bene questa, siamo a 13.
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in Italia
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siamo quelli che hanno l'esperienza maggiore
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come numeri
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e stiamo cercando di fare
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lo dicevo prima
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questo fegato sembra meglio di quello di prima
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dal punto di vista anatomico
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non c'è confronto
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non c'è paragone
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guarda l'anatomia com'è bella
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guarda come si vede bene
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la scissura di Gantz
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con i rami per il sesto settimo
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perfetto
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Un po' di testa, bravo bravo.
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Sistemiamo un po', non riesci a mettere meglio la salitica no? Dritta però eh, mi raccomando.
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Non ci dovrebbe essere l'arteria epatica destra.
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C'è stata valutata con l'angiotac prima l'anatomia vascolare, sì.
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Ecco la porta.
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Sì, perfetto.
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C'è un linfonodo ma credo che sia...
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Speriamo reattivo.
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Sì.
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Lo mandi a far esaminare comunque.
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Tieni.
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Bene, adesso isoliamo meglio la porta, lo possiamo girare un po' verso di me il malato per favore? Un po' cattino, basta grazie.
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questa è la vena per il segmento posteriore
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per il 9
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che spesso nella patente mia destra conviene legare
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perché ti dà molto più spazio
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alla legatura o alla sezione del ramo
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della manestra porta
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chi aspira, grazie
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Matteo
35:30
questa è l'arteria, si vede bene
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questo è un linfatico e qui sotto c'è l'arteria
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questo è un linfatico, forbice
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l'arteria va lasciata ovviamente in tonsa
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perché sarà l'unico
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questa è l'arteria 6-7
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questa vedi va nella cessione di ganglia
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Sì, sì, si vede. Si vede proprio la sua partenza e l'ingresso nell'ascensura.
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Prima di legare qualsiasi ramo è meglio vedere il ramo sinistro dove è della porta.
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Cosa stai legando adesso?
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Questa è una piccola collateralina portale, probabilmente, non so se per la via biliare o per...
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No, forse per il sinistro, ma è una cosa banalissima.
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Cosa c'è che hanno di vedere? Dov'è l'epatico di sinistra?
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Scusa, il ramo sinistro portale, sì.
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avendo l'idea di forcazione è molto alto
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ovviamente è qua sotto, eccolo qua
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ci giurerei, aspetta un attimo per vedere bene
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ti allunghi un po' verso il basso per vederlo meglio
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devi stare molto attenti perché è molto alto
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allora
37:00
fordici
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interessante
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ecco l'arteria che si triforca
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e anche l'arteria è triforcata
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guarda
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1, 2 e 3
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rispetto alla suddivisione portale
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temo di sì
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quindi non sarà
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semplicissimissimo
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grazie
38:05
grazie segmento 6-7
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Matteo bisogna far
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qualcun altro
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qualcuno da sotto che aspiri
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stai tenendo il ramo arterioso
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con la mano sinistra adesso
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in questo momento no
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Questo qui è il ramo portale settoriale, di 6-7, non so se si vede.
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Si vede, si vede.
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Questo è il settoriale, adesso vediamo di separare se riusciamo l'anteriore, lasciando il sinistro, ma non sarà facilissimo perché come si dividono dentro, come si può vedere nella...
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sembra molto alto
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infognato là sotto
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è perché la triforcazione ti frega
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perché il sinistro nasce da qua
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e quindi
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carica qui
40:00
carica un po' più qua
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non dobbiamo fare in tre parti
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non siamo pronti a farlo in tre parichi male
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la cosa si fa un po' più complicata
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ma bene bene
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forza
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la ribiliare qui
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questa rivigliare sinistra questa qui sì sì ma così gira di là abbassato poi letto scusa che
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sono fuori fuoco e la problematica è questo questa va beh intanto leghiamo questo l'amo portale qui
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tanto facciamo questo passa lacci se riusciamo legandolo e sezionandolo ad accedere al ramo
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intrapparenchimale un po più facilmente perché pensi che ti sia lunghi il se il tratto che va
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va verso sinistra. Non sarà facile perché non legando l'arteria destra andare a isolare
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la triforcazione non è facile, però adesso vediamo, ci proviamo.
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non so se voi riuscite a vederlo
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ma noi lo vediamo al pelo
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intrapparenchimale qui
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purtroppo è molto profondo
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è anche coperto
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dalla porzione
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arterioso
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non so neanche se facciamo
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se riusciamo a circondarlo
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da qui
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è proprio una triportazione
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dentro la sede
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è una clippettina piccola, bramuscolo per il caudato quello lì, un altro qualcosa dell'accio,
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tieni il dito lì non ti muovere, hai un 6-0, prova a lasciare piano piano muovere il dito,
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guarda che sangue, guarda il dito, no non è solo da sotto c'è un scivolo da sotto, dammi un'altra
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ecco, hai trovato che è qui
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sei serie di problemi
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grazie
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taglia, taglia
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lo facciamo
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ti porti via il malato
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ma non ti
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sei fin qua
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da così indietro
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non in alto
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molto complesso
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non lo so
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no
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proviamo a liberare il fegato
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di non so
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hai fatto un taglio piccolo
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il malato
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dottoressa sa che tira?
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brava
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bella risposta
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classica dell'anestesista appena fatto mancati di originalità bisognerebbe spostare un po la
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sono le solite accessorie
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si
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ne è già stata fatta una
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ne ho fatte tre
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questo è il legamento di Makushi
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il legamento cavale
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e patocava
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lo leghi sempre questo qua?
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si perché se devo fare la partizione
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io devo arrivare sulla cava
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e quindi ho bisogno di isolarlo
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di vederlo bene
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a volte è sanguina questa
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infatti
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che che dicono che sia vascolare
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come vedi io lo leggo
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lo clampo e gli metto un punto
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fai benissimo
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il quanto ho fiducia
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sarà avascolare ma quello lì sanguina di solito
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quindi
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è avascolare col sangue
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è uno strano tipo di avascolare
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guardate
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c'è dentro il vasellino
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il vaso che c'è dentro
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e a volte è grosso grosso
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guarda così sarà un centimetro
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capirai
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no Bruno no
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quando si fa questo tipo di isolamento
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farlo tra ferri e sotturare
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o perlomeno un latch
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Allora, vediamo un po' il dipolare, finiamo la cava di dietro, non c'è l'acqua.
51:00
Altro piccolo accessorio là in alto.
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alcune stanno alcune sono è sufficiente bruciarle così polare altre no questo
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che la sua ipatica destra questa qui si vede se si vede è un po scuro perché
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l'avessimo è proprio su in cima al campo e poi aprire un po il diaframma che vuoi
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fare è meglio meglio si è schiarito bene
52:15
la triforcazione un po' mi infastidisce
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credo che renda veramente
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ancora più complesso l'intervento
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adesso la cava è tutta libera
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fino al bordo sinistro
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scusa, sì
52:32
è libera tutta la cava fino al bordo sinistro
52:35
sì, sì
52:36
ti faccio vedere, questa è l'epatica destra
52:39
ecco, perfetto
52:40
il triangolo di inserzione superiore
52:47
era già stato aperto prima
52:50
dai tuoi aiuti
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era già stato aperto prima
52:55
dai tuoi collaboratori
52:57
si ma lo sanno che io
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lo faccio e quindi loro
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vedete qui c'è la sinistra
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qui c'è la media
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la media probabilmente la lasciamo in sede
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un po' la testa
53:09
la media la lasceremo in sede
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perché il quarto segmento
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ovviamente questo lo lasciamo
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quindi sarà separato
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il fegato ma non
53:21
ma non spostata, quindi lasciamo in sede la sorepatica, il lobo è veramente piccolo, è quasi niente, è un lobo da togliere in laparoscopia,
53:44
peccato che l'unica cosa sana che abbia
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è appunto
53:46
è piacevole
53:49
allora noi adesso
53:56
sto aspettando lo strumento
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faremo una trisementetomia
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lasciando
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possibilmente solo la via biliare
54:06
e l'arteria enfatica a destra
54:08
adesso legherò anche quel
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ramo posteriore
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scusa, posteriore portale in qualche modo
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ah no, portale
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l'unico problema
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di questo intervento come dicevo prima potrebbe essere
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il quarto segmento
54:23
soprattutto il quarto posteriore perché il quarto
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posteriore è praticamente tutto cancro
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il quarto posteriore che prende
54:30
sangue dal legamento
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dal recesso
54:34
di Rex
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adesso si vedranno molto meglio
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durante la manovra
54:40
i vasi
54:42
potrebbe andare in ischemia
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noi confidiamo che da destra
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il sangue arterioso ci arrivi
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e ce lo mantenga vivo
54:53
perché altrimenti potrebbe essere un problema
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prima abbiamo dimostrato in quel caso di là
55:00
in cui alla fine dell'intervento
55:01
il quarto semento era vitalissimo
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adesso qui speriamo di riuscire a farlo
55:08
è un fegato di ben altre dimensioni
55:10
peraltro
55:12
sì, con un fegato di altre dimensioni
55:13
c'è un ponte
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parecchimale lì
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è il solito ponte
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noi potremmo fare anche stepler
55:35
questa ipotetomia
55:36
come ne facciamo diverse
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ne abbiamo fatte diverse
55:39
perché con la stepler
55:40
però fare l'epatietomia stepler
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su un alps
55:45
cioè cercando di mantenere l'arteria
55:47
diventa tecnicamente molto impegnativo
55:50
di solito la riserviamo
55:51
quando facciamo l'atletica mentetomia
55:53
o l'epatietomia destra senza alps
55:55
cioè portando via il pezzo
55:57
a questo punto con la stepler
55:58
è molto facile
56:01
noi ne abbiamo fatte più di 80
56:03
devo dire che i risultati sono veramente molto interessanti
56:06
e usi tutte cartucce vascolari
56:10
si
56:10
tutte cartucce vascolari
56:15
mi differenzio dalla tecnica di Bucler
56:19
perché io lì lo faccio
56:22
nel senso
56:23
non lo circondo e basta
56:26
preferisco isolarlo
56:28
e
56:30
fare le legature elettive
56:32
e legarlo perché non mi fido moltissimo
56:35
Bucler fa tutto in un colpo
56:37
sia arteria
56:38
vena e viabiliare
56:41
l'ho fatto un paio di volte
56:44
ma non mi è piaciuto molto
56:45
ma non hai avuto inconvenienti
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non ti è piaciuto
56:49
io non ho avuto problemi
56:50
però l'ansia ce l'ho
56:52
lui ha detto che in tutte quelle che ha fatto
56:54
non ha mai avuto un problema biliare
56:55
e questo secondo me è un bel successo
56:59
difficilmente ripetibile
57:00
diciamo che è una fortuna particolare
57:03
sì perché sai
57:04
passi un passalacci qui alla cecca
57:06
vieni fuori nella triade
57:08
e parli da steppler
57:09
Io mi viene l'ansia solo l'idea. L'ho fatto una volta solo, due volte mi sembra, ma non penso di farlo mai più.
57:18
Anche perché i tessuti hanno consistenze diverse, capisco che chiude a un millimetro quello stapler lì, però se c'è un tessuto...
57:27
A me viene l'angoscia non tanto per la tenuta quanto per le anomalie vascolari o giuramiliari che ci possono essere.
57:35
perché metti che un ramo del quarto
57:38
ti venga da destra
57:39
tu con quella tecnica
57:40
l'hai fregato
57:44
però lui dice che non è mai successo niente
57:50
io gli credo, non ho motivo di non credere
57:51
però io ho paura
57:53
potremmo provare a legare la porta
57:59
evitando l'arteria
58:01
questo potrebbe essere un sistema
58:03
cioè passando all'interno
58:05
vuoi isolare l'arteria, sollevarla
58:07
e cercare la porta
58:08
il ramo mediano
58:11
diciamo esattamente solo che ne ha quattro di arterie 1 2 3 e 4 capisci forse quelle
58:19
con un laccio solo tutte però o no non ho capito scusa non ce la fai a prenderle con
58:26
un laccio solo tutte quelle arterie lì per sollevarle verso l'alto si è ancora il sinistro
58:32
già adesso guarda no andammi hai visto che io do sempre retta io se ci sta proverei insomma visto
58:41
Visto che ho sempre letto i buoni suggerimenti, lo faccio subito.
58:45
Così?
58:46
Sì, perfetto.
58:48
Dammi la fettuccia.
58:50
Puoi prendere anche un'altra fettuccia sull'altro ramo di sinistra, scarichi tutto e magari lo vedi.
58:57
Allontani il piano arterioso verso l'alto.
59:00
Non è detto che si riesca, però tentare non nuce.
59:06
Ma visto che è importante assolutamente fare questa manovra, ecco qua, vedi?
59:14
La mia testa?
59:17
Matteo la tua testa è
59:19
è una testa
59:21
la mia è impossibile
59:22
te l'ilber come si dice a Milano
59:34
ho visto che l'hai presa
59:37
ecco fatto, vedi?
59:40
perfetto, magnifico
59:41
ci voleva tanto?
59:42
se me lo dicevi prima, vedi?
59:45
non osavo
59:49
no, ci avevo pensato però ho detto
59:51
ma diventa troppo indaginoso
59:53
controlliamo solo che è la manteleona
59:57
no, fammi passare con la pepilla
1:00:00
ti conviene guardare bene il ramo sinistro
1:00:03
per essere sicuro
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no no è questo
1:00:12
è lui è lui è lui
1:00:14
è lui
1:00:14
l'Elu come dite voi a Torino
1:00:19
bisogna dire la U alla francese
1:00:20
l'Elu
1:00:21
io sono milanese ti ricordo
1:00:24
allora lo sai
1:00:26
come me
1:00:30
Lazio 4-0
1:00:31
prima però facciamo una cosa
1:00:34
perché siamo
1:00:36
dammi una moschetta e dammi uno spoon
1:00:38
facciamo così giusto per
1:00:46
una prova
1:00:49
dammi un altro clamp
1:00:55
qui è ischemico
1:01:12
vedi anche qui
1:01:12
non so se è riuscita a valutare i colori
1:01:16
diciamo che si vede appena appena
1:01:19
qui è molto più scuro
1:01:20
vedi?
1:01:21
sì, lì è decisamente più scuro
1:01:23
qui c'è il cancro quindi si fa fatica
1:01:25
però io vedo la differenza di colore qui
1:01:28
stai pazienza anche qualche altro secondo
1:01:32
sembra sembra di vederla anche sullo schermo si vede esattamente qui forse la porzione bassa del
1:01:43
quarto segmento che sembra più scura ma è talmente vicino al cancro ne che la schiaccia aspetta
1:01:53
facciamo così vediamo leviamo vediamo l'arteria si era qui sai si vede bene adesso gli diamo gli
1:02:05
Gli diamo la porta e vediamo se cambia colore.
1:02:17
Insomma, non è migliorato drasticamente, pensavo di un successo maggiore, però è quello.
1:02:27
Questo è sicuramente un ramo di... l'unica mia angoscia è che ci sia un ramo che da lì vada nella...
1:02:33
ma lo vediamo con l'eco, forse è meglio, guarda, che vada nel lago sinistro.
1:02:36
Mi levi il frizz, per favore? Il frizz.
1:02:48
Tira la fettuccia, Matteo, il filo. Piano, piano, piano.
1:02:54
tirando e mollando il filo
1:02:56
possiamo fare
1:02:59
vedere se
1:02:59
potremmo fare un doppio
1:03:01
e vedere se
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vediamo se riusciamo a prendere
1:03:12
la triforcazione di prima
1:03:15
perché adesso c'è l'aria
1:03:18
della manovra chirurgica
1:03:20
e quindi si fa fatica a vedere
1:03:27
vediamo se si è acquata
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vai tira
1:03:30
no no va bene così
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la leghiamo
1:03:37
faccio
1:04:37
Le legature sono 4-0 di Vaikli, i punti sono 6-0 di o di Proleno o di PDS.
1:05:24
È piena l'aula, zeppa, ma piena piena.
1:05:29
Ma la divano che mi emoziono.
1:05:32
Allora, adesso procediamo.
1:05:34
E sono interessati.
1:06:25
quello lì è il Cusa che stai usando, quello strumento che stai usando.
1:06:32
Si chiama un cavitron, quindi è uno strumento a ultrasuoni.
1:06:46
Si può usare anche l'ultracisio o qualche strumento a ultrasuoni diverso, il vantaggio di questo strumento è che per questo tipo di chirurgia è molto più sensibile, soprattutto questo non taglia niente, questo seziona solamente e separa le cellule.
1:07:08
e distrugge
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e rilascia i vasi
1:07:11
quindi tu dopo devi mettere
1:07:13
i lacci per chiudere
1:07:14
il tipo clip che adesso utilizzeremo
1:07:18
per cercare di
1:07:24
migliorarlo
1:08:56
che danno un ingrandimento
1:09:41
si si vede bene
1:09:45
chiedevo stai operando con occhiali
1:09:47
che hanno un ingrandimento o no?
1:09:49
si sono questi li vedi?
1:09:51
eh no non si vedono
1:09:53
non so dove sono
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ecco si si
1:09:56
ho sdraiato nel letto
1:09:58
che ingrandimento ti danno?
1:10:01
per due e mezzo
1:11:24
Noi se tecnicamente si può evitare, non la leghiamo.
1:11:29
Non la legate, sì.
1:11:31
All'inizio i primi 6-7 che ho fatto l'ho legata in tutti, ti dico la verità.
1:11:36
Però c'erano anche dei classi, quindi un altro discorso.
1:11:41
certe volte legarla a remigliare è un vantaggio
1:11:43
perché ti aiuta nella dissezione
1:11:46
adesso se posso
1:11:47
risparmiargila
1:11:49
io poi intendo legarla ma
1:11:51
canularla e portarla all'estero
1:11:52
non legarla e basta
1:12:33
direi che non mi era mai successo in vita mia
1:12:51
di fare due alzi, non è che le abbiamo fatte molte
1:12:54
due in un giorno
1:12:55
la mia ansiasi più rosa è aspettativa
1:12:58
la pinza del tuo aiuto è una bipolare
1:13:10
si
1:13:11
la usiamo moltissimo
1:13:13
però non mi sembra
1:13:15
non mi sembra umida
1:13:18
devo dire che un po' è bipolare anche il mio aiuto
1:13:20
e quindi sai
1:13:21
no dimmi stavi chiedendo
1:13:25
no non vedo sgocciolare liquido
1:13:28
si gocciala
1:13:29
la teniamo bassina
1:13:33
perché troppo
1:13:33
se no ti butta giù troppo liquido
1:13:37
e ti da fastidi
1:14:38
la glissoniana
1:14:40
deve farla con l'elettrovistro
1:14:42
non c'è niente da fare
1:14:45
non essendo cellulare
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la glissoniana
1:14:48
non lo fa lavorare
1:14:51
quello strumento
1:14:52
mi sembra di poter dire che tra le tante difficoltà
1:15:08
che ha questo intervento
1:15:10
quel fegato lì è abbastanza
1:15:14
poco spesso
1:15:15
poco profondo
1:15:16
a fine giornata ci vuole
1:15:21
perché abbiamo già dato
1:15:22
abbiamo visto
1:16:22
grazie
1:16:23
sono collegato
1:17:06
dove è il microfono?
1:17:12
mi è caduto
1:17:21
non lo so
1:17:23
segui il filo
1:17:31
attaccalo a qualcosa che tenga
1:17:32
mascherina
1:17:33
scusa mi era caduto il microfono
1:17:36
adesso sentiamo bene
1:17:38
ah beh l'avevo in mezzo a
1:17:40
non posso dirlo
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possiamo immaginare
1:17:44
comunque
1:17:49
vedi come frantuma
1:17:54
le cellule ti consenti
1:17:56
di vedere bene
1:17:57
le strutture vascolari
1:18:00
che attraversano così il campo
1:18:02
effettivamente si vedono molto bene
1:18:05
Matteo
1:18:09
ogni tanto levalo quel pedale
1:18:36
e qui il collega che lo fa con lo stapler
1:18:55
lo fa a strati di staplerate
1:18:57
si la facciamo a staplerate
1:19:00
a strati
1:19:02
si facciamo la prima
1:19:04
più superficiale
1:19:05
bucandola con una bengolea
1:19:08
o con una pinza apposita
1:19:10
Bucla è una pizza apposta
1:19:12
io sono povero, è una bengolea
1:19:14
e dopo di che
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fai uno strato superficiale
1:19:18
e poi ti apri
1:19:21
vuoi vedere?
1:19:22
vuoi vedere se è da poco?
1:19:25
forse anche da poco
1:19:26
ma guarda che
1:19:31
una tecnica di gran soddisfazione
1:19:33
perché la trancia
1:19:34
la si fa in meno di tre minuti
1:19:36
la nostra media è
1:19:38
tre minuti e trento, una cosa del genere
1:19:41
bisogna che venga a vederti allora
1:19:42
quando vuoi sei il ben accetto
1:19:47
mi spoglio
1:19:48
è molto comoda
1:19:52
perché veramente in circa 3 minuti e mezzo massimo
1:19:55
9 cariche per ogni tipo di
1:19:58
per ogni
1:20:01
come si dice
1:20:02
media ipotectomia
1:20:03
è chiaro che se fai una trance mentettomia
1:20:06
te ne vogliono meno perché
1:20:07
la trancia è più corta
1:20:09
se fai una destra o una sinistra
1:20:11
la linea di massimo è 9 cariche
1:20:13
quindi è un po' costosa come
1:20:15
come tecnica
1:20:17
però c'è il vantaggio che
1:20:20
ci metti veramente
1:20:22
l'emostasi è perfetta
1:20:24
non devi fare ritocchi
1:20:27
diciamo che nel 60%
1:20:30
onestamente
1:20:30
nel 60% dei casi
1:20:32
non metti neanche un punto
1:20:33
in alcuni casi devi mettere uno
1:20:37
ma nella maggior parte
1:20:38
4-5 punti
1:20:41
devi mettere
1:20:41
però parliamo di situazioni
1:20:43
veramente facilmente
1:20:46
gestibili
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ti assicuro che è di grande soddisfazione
1:20:49
è un po' pericoloso ma è di grande soddisfazione
1:20:52
e il pericolo
1:20:54
esattamente in cosa consiste?
1:20:56
è quello che se sbagli il piano
1:20:58
fai dei danni
1:21:00
se sbagli il piano
1:21:02
e stai dal lato
1:21:03
perché sai non ti concede
1:21:05
non hai via di ritorno
1:21:06
se sbagli sbagli
1:21:07
ma lì metti sotto un laccio tipo hanging
1:21:10
o vai giù così?
1:21:12
no io no personalmente no
1:21:13
io faccio l'isolamento
1:21:15
sovraepatico e dell'ilo
1:21:18
l'unica cosa che faccio
1:21:20
diversa dal solito
1:21:21
è che chiudo la sovraepatica
1:21:23
cosa che non faccio invece
1:21:24
nella chirurgia convenzionale
1:21:26
la chiudo prima perché così
1:21:28
mi libero il fegato
1:21:29
anche perché dura poco la sezione
1:21:32
nella chirurgia convenzionale
1:21:34
visto che come vedi la sezione dura molto
1:21:37
e si gonfia tutto
1:21:38
rischio di ingorgare il fegato
1:21:40
e allora
1:21:44
è l'unica cosa di differenza che faccio
1:21:47
Però in pratica se sezioni subito la sovraepatica destra, in una ipotectomia destra, è un po' come se facessi una hanging, perché ti si allontana dal piano cavale subito.
1:22:00
Sì, teoricamente sì, anche perché tu a quel punto hai sezionato l'ilo, hai sezionato l'arepatica,
1:22:07
delenghi in tutto sommato, tutta questa necessità non ce l'hai.
1:22:17
Intanto guardiamo il colore del fegato, che non è molto diverso, vedi, da quello che aveva prima.
1:22:23
Era bruttarello prima, è rimasto bruttarello anche adesso.
1:22:27
Però ti voglio dire che le sue arterie, le sue pulsano, ci sono tutte, sia a destra che a sinistra,
1:22:36
quindi può solo migliorare.
1:22:40
Andiamo avanti, vorrei che però aspirassi, vieni sotto perché lì non sei molto utile diciamo, no dammi qui, clip, sovraepatica, vedi, dai usa un po' l'acqua ogni tanto, si vede, si vede, forbice, aspira, avete cambiato il coso dell'autocision qui, no Matteo qua, dammi un 4-0 punto, eh?
1:24:34
No, sicuramente l'interesse sarebbe stato, però anche questi interventi qua che credo che siano proprio rari da vedere.
1:24:43
ha cambiato qualcosa nella sua nella funzione successo qualcosa non so se funziona un po
1:25:10
in maniera diversa sono io
1:25:12
aspira bene Matteo
1:25:24
qualcuno aspiri per bene
1:25:28
dammi una clip
1:25:32
via
1:25:33
piete
1:25:41
dai
1:25:48
clip
1:25:54
va bene
1:26:19
pesa eh
1:26:20
pesa
1:26:23
pesa mi sembra
1:26:24
quel fessore che c'hai in mano
1:26:29
pesa in tutti i sensi
1:26:30
4 a 0
1:26:40
tieni su
1:27:23
Cosa stai controllando con l'indice della mano sinistra?
1:27:32
Sono piantato nella fossetta tra la sovraepatica media e la destra, giusto per non andare troppo profondo.
1:27:45
bisogna stare sul piano della cava
1:27:47
allora se mi scappa il cavitro
1:27:49
e vado a finire dentro la cava
1:27:51
non è elegante
1:27:53
più peraltro per la ripresa
1:27:55
si troppo rosso
1:27:57
di qua da me?
1:28:01
bravo
1:28:01
così
1:28:06
dai ispira
1:28:09
attendo che ci sono vasi
1:28:15
e non solo
1:28:30
non si è chiusa la clip
1:28:43
dammi la clip ancora
1:28:45
ancora? Si è chiusa storta, hai visto? No, non lo so, fordici direi di no, solo che così
1:29:01
adesso non so più dov'è, dammi un puntino, anzi dammi la clipa, dammi l'ultra pipa, qui,
1:29:17
vedi che ogni tanto, ecco, ha delle pause Bruno, non so cosa sia, fordici, taglia, sì
1:29:29
sì, quello è vero, è andata bene oggi, ci è andata bene, no, mi sento, no ma, oggi
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andata è andata andata bene oggi forbici dicevo che mi è andata bene a collaboratori oggi potevo
1:29:46
cascare anche molto peggio cosa fanno un sorteggio li scegli sì chi perde si lava con me sono tutti
1:30:01
i ragazzi lo dicevo prima per fortuna oggi sono tutti i giovani molto motivati molto interessati
1:30:08
non è sempre così
1:30:09
in tutti i reparti
1:30:11
qui stiamo entrando nella fossetta
1:30:25
dammi una
1:30:26
lì c'è da tagliare
1:30:30
tagliamo la sovraepatica in due
1:30:34
anche la partizione delle sovraepatiche
1:30:36
mi sembra eccessivo
1:30:39
guarda si vede molto bene
1:30:41
guarda qui il piano
1:30:46
c'è sempre il laccio
1:30:51
attorno alla destra
1:30:52
c'è sempre il laccio intorno
1:30:55
alla sovraepatica destra
1:30:56
No, no, l'abbiamo levato all'inizio. L'ho levato perché sapevo che l'avremmo tirato e avremmo creato più difficoltà che altro.
1:31:09
Questa è la media, siamo esattamente sulla media, vedi?
1:31:13
Vedo.
1:31:21
Pipo?
1:31:22
Bucchino?
1:31:26
Vogliamo bruciare questa? Vai, proviamo se va.
1:31:32
Quella lì era una sovraepatichina?
1:31:35
Sì, questa è la media.
1:31:38
Sì, l'ho bruciata.
1:31:40
Non si può fare, eh?
1:31:43
vedi si può fare
1:31:45
con la confidenza
1:31:47
quando sono così piccole si può fare
1:31:49
allora questa è la media
1:31:52
quindi voglio dire ormai siamo senza parenchima
1:31:54
giusto? adesso finiamo il parenchima
1:31:56
qui e abbiamo
1:31:59
concettualmente finito
1:32:07
vedi che ha le pause, non va più
1:32:09
adesso è ripartito, non so dirti cos'è
1:32:17
adesso arrivi
1:32:18
a sezionare questo ponte
1:32:20
ancora di parenchima fino alla radice
1:32:22
l'unico problema è la via biliare
1:32:24
di sinistra
1:32:27
che è esattamente qui
1:32:28
si ha un ramo per il quarto segmento
1:32:32
così rischiamo di sacrificarlo
1:32:36
non è grave
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anche perché sta senza ramo del quarto
1:32:42
ammesso che ce ne sia solo uno per 7-8 giorni
1:32:46
però
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perché il secondo tempo è una settimana
1:32:49
una settimana
1:32:52
facciamo un'attacca
1:32:54
alla settima giornata
1:32:54
sesta settima giornata
1:32:56
e vedi quanto è ingrandito il fegato
1:32:58
e lo operiamo in ottava
1:33:03
vabbè poi l'intervento è rapido
1:33:04
questo è il piano della sovraepatica media
1:33:06
l'intervento è già fatto oggi
1:33:10
voglio dire
1:33:10
il grosso
1:33:11
tra otto giorni
1:33:15
fai le legature
1:33:16
prendi un clamp lo metti qui
1:33:18
e levi il fegato
1:33:20
lo metti uno sulla sovraepatica e finito
1:33:23
c'è solo da fare la legatura
1:33:25
della parte arteriosa
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La porta l'hai già legata oggi, devo solo legare l'arteria e la via biliare.
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L'arteria, la via biliare e la sovraepatica destra.
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Guarda, questa qui è la via biliare di sinistra, questa è la via biliare di destra, non c'è più parenchima, quindi è inutile che noi stiamo ad accanirci perché non c'è più parenchima tra le due.
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No, no, il fegato è diviso a metà, sono tre quarti da una parte, che poi qui non è un quarto quello che c'è di là, è molto meno.
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L'intervento è fatto, adesso dobbiamo solo aspettare.
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Ovviamente potresti toglierlo, però purtroppo il malato non sopravviverebbe.
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Ci vediamo fra 7-8 giorni.
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Perfetto.
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Se fate un salto qui...
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è molto bello, molto bello
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sono molto contento
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di aver visto
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questa tecnica
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veramente
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avrei finito
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hai i nostri complimenti
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sei stato bravissimo
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anche i tuoi che sono stati sorteggiati
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fortunatamente con te oggi
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sono bravi
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potrebbero farlo anche senza di me
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non è solo il capo dell'equipe
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è tutto vivo
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anche il quarto segmento è vivo
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ok io vi lascerei
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complimenti
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grazie
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saluti a tutti
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tante cose
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un ringraziamento anche all'anestesista
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che oggi è stato stranamente compliante
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è importante avere l'anestesista
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compliante
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altrimenti se c'hai lì
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un nemico invece che un amico
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è dura
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