GATTOLIN plastica anti-reflusso mini-laparoscopica 3D sec. Nissen (360°)

Allora illustrerò inizialmente il caso clinico e poi commenterò gli atti che sto facendo.

Si tratta di una giovane donna di 32 anni che ha in anamnesi patologica remota chirurgica

un'appendicectomia, una tonsillectomia, niente di particolare a livello addominale come interventi chirurgici.

La sua storia comincia in realtà in età adolescenziale con i primi sintomi, dopo il menarca, di disturbi digestivi.

Disturbi digestivi che inizialmente erano fondamentalmente un problema di, ecco qua vedete la pleura di destra, che adesso lasceremo verso l'alto.

Dicevo, inizialmente disturbi con sintomi tipici da reflusso, quale la pirose, un po' di epigastralgia, ma soprattutto pirosi e reflussi acidi importanti, per cui ha iniziato una terapia con inibitori di pompa già in giovane età, intorno ai 20 anni.

Successivamente la sintomatologia era ben controllata da un punto di vista di disturbi tipici, in realtà nel corso degli anni sono comparsi sintomi anche di tipo, sui sintomi atipici,

quali soprattutto raucedine e tosse, tosse che nel suo caso è molto particolare perché ha una ciclicità soprattutto al cambio stagionale come se ha l'esacerbazione dei sintomi di reflusso nelle persone che soffrono di reflusso.

Per cui la situazione è stata tollerata abbastanza bene, tutto sommato, fino a 5 anni fa, momento in cui rimane incinta, due gemelli e la sintomatologia gastroesofagea a quel punto precipita.

Precipita e dopo il parto avvenuto 5 anni fa tutto il discorso della sintomatologia atipica peggiora in maniera importante.

A questo punto tutti gli accertamenti dimostrano alla gastroscopia un'ernia iatale di circa 4 cm.

Il transito esofageo dimostra ernia di 4 cm, irriducibile in posizione eretta ma ben evidente in posizione prona con abbondante reflusso gastroesofageo al torchio addominale.

A questo punto esegue manometria e pH-impedenziometria, la manometria dà una buona peristalsesofagea, un ipotono importantissimo a livello del cardias e la pH-impedenziometria fa vedere uno scordio di ministro, tutto sommato ai limiti superiori, neanche poi pazzesco come uno potrebbe aspettarsi,

ma in realtà la percentuale fra reflussi acidi e non acidi è nettamente a favore dei reflussi non acidi.

Quindi a questo punto, mesi fa ormai si è rivolta a me, abbiamo fatto tutto lo studio e abbiamo deciso di trattare il discorso dell'arniatale e del reflusso da un punto di vista chirurgico.

Qua poi si può discutere appunto sull'indicazione, non l'indicazione, tutta la problematica del trattamento dei sintomi atipici nella malattia del reflusso.

Adesso vi faccio vedere, per il discorso della dissezione nella malattia del reflusso, quello che io credo importante sia il concetto anatomico dell'oiato.

Come vedete qua ci sono le branche vagali epatiche che nascono dal vago anteriore e secondo le linee guida SAGES la dissezione deve essere iniziata dal versante anteriore verso sinistra, che è quello che io ho fatto per liberarmi gran parte del piano qua a sinistra,

rispettando soprattutto la ragazza giovane, le branche vagali epatiche.

Qua posteriormente vedete bene il nervo vago posteriore e a questo punto io ho già sottopassato l'esofago.

Qua vedete la pleura di destra, mediestenica di destra, il vago è caricato insieme all'esofago.

qua possiamo far saltare il solo accollamento peritoneale, a sinistra ho già interrotto quello che era il legamento gastrofrenico che teneva il fondo dello stomaco accollato al diaframma.

In questo caso, trattandosi di una donna giovane, avendo 4 cm di ernia, quello che bisognerà fare secondo me è cercare di mobilizzare il più possibile l'esofago in addome

in maniera da confezionare correttamente la valva antireflusso around the cardias e non around the stomach che poi sono i presupposti per far fallire l'intervento a distanza di tempo.

Mi può passare la fettuccia, abbiamo un po' il fegato che ci viene addosso, a questo punto il mio aiuto mi traziona verso l'alto così, noi continuiamo da questo lato la dissezione del pilastro diaframmatico di sinistra in maniera da risalire il più possibile verso l'alto

e ottenere una completa mobilizzazione dell'esofago.

Quello che sto usando, essendo donna giovane, ma tendiamo a usarlo ormai di routine,

i ferri sono ferri da 3,5 mm, vedete che in realtà poi con l'ottica stiamo operando in 3D in questo momento,

quindi io con la visione in 3D questi ferri mi sembrano addirittura quasi enormi,

pur essendo di 3,5 mm. Hanno il grosso vantaggio che hanno una buona presa e nello stesso tempo sono veramente atraumatici.

Vedete qua che risaliamo nella nostra mobilizzazione. L'oiato tutto sommato non è così diastasato, ma io me l'aspettavo perché in realtà

nelle forme di maturità cardiale, come credo abbia questa ragazza, l'esofago risale di suo già all'interno dell'oiato.

non danno un grosso sfondamento, quindi non è una grossa chirurgia dei pilastri diaframmatici,

è proprio una chirurgia in questo caso più dell'esofago, credo.

Ecco qua, cerchiamo di mobilizzare il più possibile, vedete qua la buona mobilizzazione che abbiamo ottenuto.

Adesso mi ricongiungo, vedete, con la parte sinistra che avevo lasciato precedentemente.

Ok, perfetto, Claudio spostati pure un po' da questa parte qua, completiamo la mobilizzazione qua a sinistra, ecco qua, che ci rimane proprio solo e adesso poi procediamo alla mobilizzazione anteriore dell'esofago.

Qua è il lato di sinistra, questo qua è ancora membrana del Bertelli, noi apriamo e che ci dà il piano, torna pure in posizione laterale e sinistra Claudio, vedi che ci ha dato un'ottima mobilizzazione dell'esofago.

Qua adesso volevo vedere se riusciamo ancora a guadagnare qualche cosa, anteriormente soprattutto, ma è importante il rispetto del nervo vago anteriore che rimane sotto la membrana del vertelli.

Vedete che c'è l'accollamento pleurico ancora di destra, quello che vorrei ottenere è questa situazione qua.

Pronto? Gattolin, sono a Zola, mi senti adesso? Sì, bene, bene, bene, sono contento. Guarda, non è per scortesia ma io sono andato un po' avanti nell'intervento perché anche la malata era addormentata già da un po' e ho cercato di parlare e di spiegare alcune cose, non so se mi avete sentito mentre procedevo nell'intervento.

dunque ti sei

credo che tu ti sia fermato

un bel momento

perché è andato via il collegamento

anche video

e poi io pensavo addirittura

che tu, che fosse

la registrazione

perché ti ho visto ripartire in pratica

da dove eri

quindi credo che tu sia rimasto fermo

un bel po' a aspettare

e poi non c'era l'audio

ma ti vedevamo, abbiamo sentito

tutta la presentazione del caso clinico, la diagnostica, le ragioni dell'intervento e adesso

siamo in pieno collegamento audio video quindi vai pure avanti. Perfetto, certo alcuni punti

secondo me sono importanti da sottolineare a questo punto dell'intervento, vedete quello che dicevo

prima. In realtà i pilastri diaframmatici non hanno una diastasi importante. Quello

che io credo, ed è qua, che ci sia stato proprio in questa ragazza un'immaturazione

cardiale probabilmente fin dall'inizio, perché c'era proprio una risalita e io credo che

il cardias sia qua, a questo livello e questa sia tutta la parte che si vedeva al transito

e alla gastroscopia risalita all'interno del mediastino.

Non so se tu sei d'accordo.

Sì, quello che a me aiuta quando faccio queste operazioni qui è l'aspetto molto diverso del mediastino

con quel cellulare lasso che col primo peritoneo si evidenzia subito, che però qua non ho visto.

Esatto, forse è proprio come dici tu, anche perché fino a metà di quel tratto tubulare che sembra tutto esofago si vede invece la sierosa gastrica.

esatto

ecco adesso si comincia a vedere

esatto

però vedi che quello che dici tu è qua

se lei aveva praticamente

questo tratto

in cui era stomaco proprio

cioè risalito

ed è per quello che dicevo prima

secondo me la mobilizzazione in questo caso deve essere molto

spinta

per non rischiare di fare

la balda around the stomach

e non around the cardias

perché sennò poi per definizione

una sleep nissen confezionata attorno allo stomaco che non funzionerà nel tempo.

La ragazza è giovane e quello che mi sarebbe piaciuto anche discutere questa mattina

è riguardo i sintomi atipici di questa ragazza, perché c'è tutta una discussione ancora,

io credo, molto aperta sui risultati riguardo i sintomi atipici della chirurgia.

Non so tu cosa ne pensi.

Io penso che purtroppo sono i casi un po' più difficili come previsione della riuscita, nel senso che se noi facciamo vedere dagli ottorino o dai pneumologi quei pazienti come questa donna in cui ci sono molti sintomi respiratori,

Loro quasi sempre dicono che c'è un aspetto, una laringite cronica, un aspetto che ci stacco il reflusso, purtroppo però talvolta questi casi qua non hanno poi una risposta molto buona alla chirurgia.

Però nel caso tuo mi sembra che gli altri esami diagnostici, la piacca impedenzometria in particolare, la manometria che dava mi sembra di aver sentito un'ottima funzionalità del corpo con una importanza e insufficienza cardiale.

Abbiamo tutti i presupposti per giustificare la correzione che stai facendo. Sul fatto che poi la paziente sarà certamente libera dai sintomi specifici, questo secondo me è ancora una cosa un po' incognita.

Allora, volevo farvi vedere la pleura di sinistra e questo qua è quello che dicesse tu, quel grassetto caratteristico del mediastino, no? Questo, eccolo qua, con la orca sotto, quella di sinistra.

Quello aspetto un po' alveolare, diciamo.

Esatto, esatto. Questo mi dice che siamo nella direzione giusta.

Ma riguardo i sintomi della malattia, anche nel consenso con lei io ho parlato molto chiaramente perché in realtà anche quello che dicevano le linee guida, seges, queste cose qua, una risposta documentata effettivamente con la terapia chirurgica e sintomi tipici ce l'hai non oltre il 75% dei casi.

C'è un lavoro recentissimo, credo del mese scorso, di Marco Patti anche sull'argomento, che nella sua casistica ha rivisto tutti questi casi con sintomi atipici e anche lui è arrivato a una conclusione che documentabile un miglioramento dei sintomi atipici si ha in circa il 70-75% dei casi.

casi. Quindi io parlando con la malattia ho detto sempre che è difficile poi in realtà

attribuire tutti i sintomi respiratori a un problema di reflusso. Quello che è certo

è soprattutto con l'impedenzometria che a parte i reflussi non acidi che erano nettamente

superiori a quelli acidi, la progressione di questi era alta nell'esofago. Quindi sicuramente

Sicuramente un contributo ai sintomi respiratori, il reflusso lo dà in questo caso. Ho anche detto che non è che nel 100% dei casi si abbia una risoluzione completa dei sintomi respiratori.

Credo che sia un discorso sempre da fare, sicuramente ha ragionamento.

Certo, purtroppo un paziente su tre poi dopo non ha questi grandi benefici, ma soprattutto secondo me è molto, o meglio per quello che ho in mente io, al momento non c'è ancora un qualche cosa che ci possa far predire questa possibilità di successo solo parziale.

Esatto, sono d'accordo con te.

la PH metria allora, per quello che rimane il discorso del reflusso. Volevo farvi vedere

solo questa manovra, che i vasi brevi io li faccio sempre di principio, indipendentemente

che sia un fondo compliante oppure no, per poter fare la vera applicazio come fonduplicazio,

Quindi i vasi brevi li faccio sempre. Con questo strumento che si articola leggermente sia verso destra che verso sinistra, trovo che questa manovra mi sia agevolata molto.

La liberazione del fondo la faccio sempre assolutamente completa, cioè legando 3-4 vasi gastrici brevi in maniera da avere il fondo completamente libero dai suoi accollamenti sia gastro-lienali che gastro-frenici.

Ma questa non è una posizione condivisa completamente da tutti?

Lo so.

tu ad esempio cosa fai Marco?

no io, allora

intanto c'è da dire che quando ci sono

delle ernie iatali importanti

che non è questo caso peraltro

di solito i vasi brevi

non sono brevi

sono già allungati da soli

noi avevamo imparato

tanti anni fa

da Cuscieri il quale

faceva una liberazione

molto limitata

a livello del cardias, a livello diciamo della parte condensa del piccolo mento, se la valva

arrivava senza sforzo, anche perché fondamentalmente è la parete anteriore che deve scivolare

verso la destra dell'esofago, arrivava bene senza tensione eccetera, non faceva di principio

più i vasi brevi ma solo diciamo di necessità e io mi sono fondamentalmente mantenuto a quello

anche perché se ti ricordi all'inizio dell'esperienza laparoscopica un chirurgo francese molto come dire

in voga che si era molto buttato su questo tipo di chirurgia facendo delle amplissime mobilizzazioni

aveva poi dovuto fare una specie di nea culpa scientifico perché aveva avuto una quantità di ernie paraisofagee secondarie abbastanza importanti.

Quindi c'era questa preoccupazione sulle ernie parasofagedici, chiamiamole iatrogene perché era da questo, per cui io mi sono un po' attenuto, sono rimasto un po' su queste posizioni.

Io penso che il discorso fondamentale, almeno per quanto riguarda me, sia di avere un atteggiamento sufficientemente flessibile, non è un dogma, secondo me, non fare i vasi brevi, come forse diversamente da come la vedi tu, non ritengo nemmeno che sia un dogma farli sempre.

Sì, io ti dico, all'inizio io ero stato da deminister e c'era Jeffrey Peters che lui di principio li faceva e quello che volevo sottolineare, che lui sottolineava, è che se questa parte di area nuda del fondo gastrico non viene staccata,

in realtà l'applicazio non può essere fatta con parete posteriore dello stomaco, ma viene per definizione leggermente twisted.

Quindi la mia cosa è questa, che per ottenere un applicazio simmetrica, io lo libero sempre, questo è un po' il mio principio, viene una pinza.

Tu hai già dentro una sonda calibrante nell'esofago adesso?

Non ancora, non ancora e di fatto adesso stavo per chiedere all'anestesista, vediamo un po' com'è la situazione qua, ecco quello che dicevo, secondo me il cardias è qua, questo è ancora parte di stomaco, quindi non so se tu sei d'accordo, ma io la plastica la farei a questa altezza, sei d'accordo?

Sì, sì.

perfetto allora facciamo una così molle ok adesso io chiedo sempre

anestesista di fare un cc di curaro in maniera anche se in infusione continua

al curare tutto essere sicuro che non ci sia una contrazione dell'esofago

soprattutto a livello del cricofaringeo e poi anche più in basso che possa

possa provocare lesioni nell'introduzione della bugie a livello dell'esofago.

Infatti in questa fase, glielo chiedo, aspetto il tempo necessario che il pulare faccia effetto

e poi gli chiedo di scendere.

Scusa, non ho seguito bene prima.

Non ho visto se tu comprendi il vago posteriore dentro nella manicotto oppure se lo lasci fuori.

Mi da una pinza per favore. Lo lascio attaccato all'esofago. La scuola De Mister passava qua in mezzo in maniera da fare la valva fra vago e parete posteriore dell'esofago che era un maggior mezzo anche di contenzione della valva per evitare migrazione della valva.

io preferisco caricarlo sul piano

prima forse l'avete visto dove c'è la V dei pilastri

cerco sempre di passare leggermente al di sotto

e di caricare direttamente il vago insieme all'esofago

quello che io farei a questo punto è fare una plastica dei pilastri di questo tipo

aspetto che scenda giù la sonda per vedere bene la calibrazione

Anche perché il rischio di fare delle iatoplastiche posteriori eccessive credo che sia una cosa che vada tenuta in conto perché senza sonda calibrante qui verrebbe probabilmente da chiudere abbastanza anche con due punti o tre ma forse in realtà non sarà così indispensabile.

Sembra anche l'esofago, sembra molto grosso, ma ripeto, anche gli strumenti sono da 3,5 mm e sembrano enormi, c'è una grossa magnificazione, quindi io mi fido molto della bugie e calibro sempre e in ogni caso le plastiche.

Quanti French è la sonda che metti?

Sono 52 French, aspetta, sono 18, questa è quella da 17, 17 per 3 fa 51, vai giù pian pianino, piano, piano, delicato, molto delicato, vieni, vieni, vieni, vieni, ok, benissimo, sto pure così, ok.

Direi che sembra enorme, è vero o no?

Sembra che si veda adesso ancora meglio quella parte di stomaco che risale.

Vero, io la vedo qua e si ferma qua, cioè il cardias è questo, la plastica va fatta qua,

qua sarebbe attorno al stomaco ancora, mi pare proprio che si veda bene adesso, ho questo fegato molto grosso che mi dà un po' di fastidio, eccola con questa inquadratura che mi si è vista.

Procediamo all'ietoplastica, l'abitudine di anni è quella di usare il prolene come filo e di dare il nodo extracorporeo.

Tu hai un'opinione sulle protesi di rinforzo dell'ietoplastica?

Sì, sì. Allora, quello che io credo e che possiamo dare come messaggio è che le protesi rigide non riassorbibili che si usavano una volta, forse sarebbe meglio non usarle più, io credo, visto le complicanze che ogni tanto hanno dato e i problemi che ci sono stati.

io normalmente nelle grosse ernie paraiattali di tipo 3 e 4 che c'è un grosso sfondamento a livello dei pilastri diaframmatici

per rinforzare uso delle protesi riassorbibili che a me hanno sempre dato per fino ad ora dei risultati soddisfacenti

ho sentito però anche dei colleghi che hanno avuto qualche dispiacere anche con questo tipo di protesi

Nella tua esperienza?

Io di solito uso quelle pressagomate, cioè uso le bio... ecco, tanto per dirlo molto chiaramente.

Anch'io le uso fondamentalmente solo nelle paresofagee oppure nelle recidive.

di prima intenzione sull'ernia da scivolamento preferisco non usarla perché comunque non c'è ancora un risultato conclusivo nell'esperienza riportata in letteratura, quindi credo che bisogna affidarsi un po' a un ragionamento clinico ed esperienza e anche a un ragionamento di prudenza.

Ad esempio in una ragazza così giovane di 32 anni sarebbe abbastanza imprudente perché i rischi che nella sua vita possa avere delle erosioni o delle complicanze anche severe non è una cosa trascurabile.

esatto

cioè io ho visto

nel tempo anche

tutto il materiale protesico

per i esofageo che viene lasciato

in sede a livello per i esofageo

nel tempo può dare

dei problemi anche seri

io credo

soprattutto quando si tratta di materiale non

riassorbibile

no? anche io ho visto

migrazioni all'interno dell'esofago

migrazioni all'interno del mediastino

cioè

Cioè, in più è una regione che si confronta con una struttura rigida, con un'area che è sempre invece movimento, quindi c'è anche lo sfregamento, le cose eccetera.

Esatto, esatto. Cioè, fisiologicamente una struttura rigida in un qualcosa che si muove migliaia di volte al giorno, secondo me non ha senso.

E' vero, per prevenire l'arcivia dell'ernia, ma diciamoci anche nelle pare isofagie, io se faccio uno stomaco intratoracico voglio mettere lo stomaco fondamentalmente che stia in addome e non più in torace.

A questo punto, piuttosto che mettere una grossa protesi, io ad esempio preferisco fare anche la laparoscopia tipo la vecchia Borema, cioè di fissare il fondo gastrico lungo il diaframma in maniera che così lo stomaco mi rimane giù.

problemi che poi non si riescono più a gestire, cioè diventano poi situazioni veramente complesse.

Io nelle paralesofagie faccio di solito una gastropessia anteriore, oltre alla riduzione

dell'ernia, la iatoplastica eccetera eccetera, poi attacco la parete anteriore dello stomaco

alla parete addominale, che non è agevolissimo in laparo, però si riesce.

No, sono manovre un po' più complesse da fare, pinza, ma che secondo me sono meglio che mettere una protesi o qualsiasi cosa rigida a livello proprio qua.

Ok, direi che no.

Ah, più stretta di così, no? Io non la farei di sicuro.

Io rimarrei così.

Sì.

Ok, allora Gianni se puoi tirare un po' indietro la sonda e così ci recuperiamo il fondo gastrico.

Sì, vedete, c'è tirata indietro la sonda e sembra che ci sia molto spazio, ma secondo me costringere poi ancora con un punto eventualmente qua,

qua, cioè diventa poi

perché

quando cicatrizza poi un po' di rigidità qua

cioè rioperando anche dei malati

per recidire tutto

questa parte qua è quella che rimane

poi sempre più fibrotica

appiccicata e la recidiva

di solito poi è posterolaterale

sinistra di qua, però qua

c'è fibrosi, quindi se io chiudessi

ancora più in qua

secondo me è troppo stretto

tra l'altro aumenteresti la tensione

sui pilastri perché il problema

ormai mai risolto

delle iatoplastiche

è un po' la

aleatorietà di questi punti

insomma, perché poi dopo il muscolo

a certe volte cede

quello che io credo

è molto la fisiologia

e la dinamica statica

che vediamo adesso, cioè mi sembra che i due pilastri

no?

non tirino, chiudano bene

non ci sono lacerazioni

sulla parte peritoneale

né di qua, né di qua

quindi la chirurgia

dell'oiato, secondo me va bene

lasciando molle l'esofago

lascia pure molle l'eclato, vedi?

Sì ma comunque

lo scopo dell'aiatoplastica è quello di non far

risalire il monoblocco esofago

valva, che è sicuramente

più grande del foro rimasto

quindi non

sono d'accordo con te di non

chiudere ulteriormente

quello che io adesso

Adesso cerco di fare i vasi brevi, sono qua, quindi per fare una vera applicazione, cioè deve affrontarsi parete anteriore con parete anteriore, parete posteriore con parete posteriore, quindi lascio il mio repere dei vasi gastrici brevi, vado a prendermeli e giro attorno.

E questa è una differenza tecnica importante nel senso che nell'anisserossetti invece tu andresti a prendere solo la parete anteriore in realtà ed è quella che tu fai scivolare attorno all'esofago e la affronti poi con la parete anteriore.

In questo caso ho parete posteriore, parete anteriore e quindi parete anteriore andrà con parete anteriore.

in maniera che ci sia un applicazio morbida, in questo senso qua.

Addirittura c'era Jeffrey Peters che metteva un punto qua sulla parete posteriore del fondo gastrico

per quando doveva tirarsela attorno all'esofogo per essere sicuro di essere sempre sulla parete del fondo posteriore.

Ok, va bene. Io farei una roba però, mi di ancora Kaiman, do ancora un colpo prima che mi sanguino poi durante la fase della plasti, della pubblicazione.

È pazzesco come quel piccolo pezzettino dello strumento della parte metallica, diciamo non nella parte bianca, che sembra assolutamente così normale, quella piccola inclinazione lì di aiuto per non far scappare il tessuto.

è pazzesco

non so se

in questo strumento per fare

anche prima per dissecare

ho dissecato praticamente tutto

con Joan e Kaiman

praticamente

e io mi trovo per questa chirurgia

molto fine, delicata e tutto

io mi trovo sinceramente molto bene

è molto versatile

questo strumento

riesci a inserirlo

all'inizio dell'intervento

e non cambiarlo mai

Perché lo usi? Per la dissezione, per la presa, per la coagulazione, il taglio, tutto?

Esatto, ma di fatti non so se durante l'intervento io cerco di usare meno strumenti possibili

e con questo i tempi secondo me servono decisamente.

Ok, possiamo procedere. Scendi pure giù con la valva Gianni.

Adesso mentre lui scende vi presento Gianni Baldi,

e l'anestesista, il nostro anestesista

con cui si collabora

su queste cose che

è giovane ma molto bravo

e poi ho come aiutanti in sala

come aiuto

ho Claudio Dezzani

che è l'aiuto

anziano

di questo reparto

e che a giugno andrà in pensione

e che quindi lo salutiamo

perché sarà in ogni caso

il suo ultimo palazzini

quest'anno

E alla mia sinistra invece ho l'aiuto giovane, all'ottica, che è Luca Mazza, che deve ancora farsi le ossa e avrà ancora tanta strada davanti a lui. Quindi il passato, il presente e il futuro.

Anche se ai miei, adesso i giovani chirurghi arrivano fino a 40 anni per definizione, quindi è un po' una...

Sì, sì, di fatti Luca è a quel livello lì, la valva deve stare in sede nonostante la sonda, non deve avere trazioni, ecco e volevo chiedere a te, tu lo prendi l'esofago o no?

No, io non lo prendo.

Perché io solitamente col primo punto invece la avvicinati bene Luca?

Preferisci.

Preferisco fissarla.

Ma qui forse è una cosa, vista questa risalita della zona cardiale e dello stomaco, forse effettivamente può essere opportuno.

Perché allora, Luca, lo sguardo del giorno io vedo, io quello che vedo è, fin qua, sei d'accordo?

Sì, anche forse un centimetro più in basso, ma comunque...

Quindi la valva io la costruirei a questo livello. Quindi mi do il punto iniziale alto in cui coinvolgo, evitando il valvo anteriore, anche la parete dell'esofago.

Questo superficiale in maniera da non coinvolgere la mucosa dell'esofago potrebbe essere un problema. A questo punto ho tutta la parete e quindi anteriore con anteriore.

nodo extracorporeo

di Raider

che poi spingo giù e solitamente

una volta all'interno

lo rinforzo con

uno o due nodi intracorporei

perché secondo me

il nodo scorsoio va bene

ma non è detto che

in alcuni casi vedo che mollano un po'

quindi nell'esperienza ho visto

che preferisco rinforzarli

per essere sicuri che non ci siano

poi dubbi sulla tenuta

ok

e questo era il limite dove volevo mettere

la valva superiormente

una volta

adesso poi qua a Mondovì non ce l'ho più avuto

avevo

lo spinginodo del professor Croce

quando me l'hanno comprato

mannaggia

era fortissimo perché scendevi e tagliavi

in un unico colpo

qua ho rinforzato

con due nodi

non ho presentato dell'equipo in questo momento

la strumentista

questa che è Francesca, che anche lei è veramente giovane, c'è la differenza di marzo, però appunto è molto collaborante, molto pienza ancora e secondo me anche a livello di, seppur giovane, se indirizzati in un certo modo a livello di laparoscopia,

effettivamente dei risultati a livello di

equipe ne abbiamo, sono molto soddisfatto

devo dire, di apura. Forse ne potresti dare

uno anche più craniale, no?

Vedere subito, più in alto dici? Forse, se

non tira troppo. Allora, molla un po'

Claudio, perché in realtà ho paura che

aspetta, prova a dare questo qua sotto e

E poi togliamo la bugie.

Tanto ne dai tre, penso, di più.

Esatto.

Non di più, insomma.

Esatto.

Ok.

allora Gianni puoi iniziare

a venire leggermente indietro

così vediamo come

vai vai

ok allora

perché la cosa è

io non andrei più in alto

perché tra l'altro mi sembra anche bello

vedi un po' indietro Luca

vediamo bene

il presunto angolo di iso è qua

abbiamo detto che

arrivava fin qua

lo stomaco

quindi siamo a cavallo proprio del cardias

sono Annibale

ma non lo so

tu cosa dici?

voglio essere sostenato

Marco, ci sei?

Non vedono, come mai?

Buongiorno, buongiorno, buongiorno, buongiorno, buongiorno, buongiorno, buongiorno.

Grazie a tutti.

ancora

vediamo via

la fettuccia

quindi tu di principio

parti di fare

questa

la 10

no la 11

la 8, la 9, la 12

quindi pure via con la sonda

completamente

muove bene

non so se avete l'audio

tutto

ruotiamo la malata leggermente

verso destra

Grazie.

Ripulare un attimo. Non c'è niente. Aspi.

Perfetto, questo era il punto di rossetti.

Bipo, dai non gestire questo.

Perché? Ok, mi dà una pinza, peccato perché per me vedere l'immagine finale sarebbe stato bello, no? Guarda che bella, prima diamo tutto ai DVD poi, è bello, guarda che non c'è sangue di là, ah ok, aspi.

Grazie.