Gabriele Materazzi Tiroidectomia Robotica con approccio Trans-Ascellare (RATT)

Dimmi. Sì, dunque, io noto che l'accesso lo farete dall'ascella di sinistra. Sì, assolutamente.

Puoi spiegare per quale motivo, perché la patologia è prevalente a sinistra o per altro?

Sì, il motivo è che la patologia ha di diametro maggiore a sinistra, perché lei ha un nodulo sinistro di 3 cm, mentre il nodulo controlaterale è di 1,5 cm.

Quindi comunque giustamente?

Certo, l'accesso è mirato ovviamente alla patologia, nel senso che se c'è un carcinoma si parte dalla parte del carcinoma.

se c'è un nodulo maggiore o un lobo di dimensioni maggiori

si parte dalla parte del lobo o del nodulo maggiore

questo per ovviare a quella difficoltà oggettiva

che è il fatto di andare a fare un lobo dal lato controlaterale

con dei bias di tipo proprio panico-dimensionali

per cui io nella selezione del paziente

invito a valutare non solo i diametri e le caratteristiche del lobo che si vuole approcciare,

ma anche omolaterale, ma soprattutto a valutare il lobo controlaterale. Piccoli esempi, se

nel lobo controlaterale c'è un nodulo apicale in corrispondenza del peduncolo superiore,

sconsiglio questo tipo di approccio, perché come è ben chiaro il laringe costituisce

uno scudo diciamo invalicabile, no? Mi senti? Certo, sì sì. Se dalla parte controlaterale

abbiamo un nodulo pur piccolo ma molto posteriore, sconsiglio di effettuare questo approccio

perché si rischia di non riuscire a gestire completamente quella porzione di Zuckerkand

molto posteriore. Quindi ancora una volta la selezione del paziente deve essere una

una selezione molto accurata, soprattutto da un punto di vista ecografico.

È chiaro questo, perché poi si rischia di non essere radicali.

Sì, come in tutte le tecniche mini-invasive, la selezione del paziente è assolutamente

il primo target e per fare un'accurata selezione è necessario avere un'expertise anche ecografica

che ormai oggigiorno comunque non manca a nessuno, parliamoci di tempo.

no no certo

non ci si fida mai

non per sfiducia nei confronti degli altri

ma è bene sempre guardarsi

che è quel proprio paziente

bene bene

avremo modo

se l'intervento fila liscio

dovrebbe durare tra la preparazione del tunnel

e la tiroidectomia

non più di un'ora e mezza

spero

a volte si fa anche prima

comunque il tempo standard è quello

un'ora, un'ora e un quarto, un'ora e mezza per la totale, poi ci sarà modo naturalmente di parlare, quindi capito si perde sempre un po' di tempo comunque in dettagli, anziché andare avanti in maniera, però in questo tempo spero che ci sia tutto il tempo necessario per spiegare e parlare di tutte le caratteristiche di questa tecnica, spero proprio.

Assolutamente.

Allora, noi stiamo facendo il campo, siamo pronti, anche perché volevo iniziare questo intervento dalla pelle, non volevo certo farli preparare, sono pronto col tunnel fatto, che invece rappresenta una componente della tecnica.

E' chiaro, anche perché rappresenta una parte anche importante, perché non è scevra da problematiche se non la si fa in maniera accurata.

Sì, poi è stata anche criticata come un elemento che ritarda e allunga di molto il tempo operatorio e invece spero di non avere problemi stamani ma se ben fatta e ben condotta non porta più di 15 minuti di tempo.

Ecco, come al solito tutto spesso sta nelle mani di chi lo fa, ovviamente aumentando l'esperienza i denti si standardizzano e si abbattono.

Esatto, esatto.

Quindi l'equip è composta da due persone e tu stesso fai il tunnel e poi passi alla console.

L'equipe è composta da chirurgo che si alterna al tempo di preparazione del tunnel e poi in console, però essenziale è la presenza del secondo chirurgo che sta al tavolo durante l'intervento quando il chirurgo primo sta in console.

L'ottica che usi è una 30 gradi?

Sì, quella robotica è di 30 gradi.

Ho una ripresa con un'altra ottica endoscopica per mostrare meglio quello che sto facendo nel tunnel, però almeno ci sono varie scuole per la preparazione dello spazio.

noi a Pisa lo facciamo sotto visione diretta

io non uso l'endoscopia

e a Modena per esempio

la Micaela Piccoli usa l'endoscopio

sono due modalità ovviamente

comunque tutte e due sono diverse

ma che alla fine portano allo stesso risultato

bisogna preparare uno spazio che sia idoneo

al posizionamento del retrattore

e soprattutto a raggiungere il lobo contralaterale

con una specie di parallelepipedo che deve partire dall'incisione ascellare

e arrivare quasi con la stessa larghezza a livello cervicale.

Ora ve lo mostro, sì, da un pennarello, perché siamo praticamente pronti per partire.

E ancora non siamo in registrazione, o siamo già in registrazione?

Benissimo.

Allora, quindi intanto presento il personale che è in sala oggi con me.

Va bene, io sono Gabriele Manterazzi, il mio aiuto al tavolo chirurgico sarà il dottor Lorenzo Fregoli e il dottor De Palma che tra l'altro appena ho finito le presentazioni vorrei presentarsi in caso clinico con due diapositive.

L'anestesista è la dottoressa Linda Lombardi, coadjuvata dal suo specializzando amante, bellissimo nome.

Ovviamente è assolutamente necessario avere un personale infermieristico che abbia una competenza specifica nella chirurgia robotica.

Io sono qua e ho la fortuna di lavorare dentro questo centro, che è un centro multidisciplinare robotico,

diretto dalla professoressa Murphy, che prevede la presenza di personale specializzato.

Le due infermiere che sono entrambe ferriste presenti stamani, la Marinella Motroni e la Letizia Cecconi,

sono due ferriste di alta esperienza non solo in tutta la chirurgia generale e tradizionale,

ma si sono poi specializzate nella chirurgia robotica.

Ritengo che sia essenziale questo perché la preparazione di un personale infermieristico in robotica per ottenere migliori risultati è essenziale.

Non si può inventare un'equip da un giorno all'altro pur avendo comunque dei professionisti validi.

Si deve avere un'equip che lavora insieme perché altrimenti i risultati non arrivano.

Allora io sto facendo un piccolo disegnino di quella che sarà l'incisione.

Sì, intanto il dottor De Palma vi presenterà il caso. Prego.

Buongiorno a tutti. Allora, scellare sinistro.

La paziente è appunto giovane, 35 anni, con un BMI di 25.

La diagnosi della paziente è una denoma di Blumer, del lobo destro della tiroide, in gozzo multinodulare.

Allora, appunto, come ha detto precedentemente il professore, la denoma è a destra, quindi nel lobo destro della tiroide,

mentre a livello sinistro abbiamo un nodulo di 30 mm, quindi essendo il nodulo dominante

l'accesso sarà a punto sinistro, 30 cellule sinistro. La paziente ha rifiutato il trattamento

con gli odio adiettivo per cui è stata candidata a una tiroidectomia chirurgica. Gli esami

ematochimici, quindi essendo adenoma di plume, possiamo vedere come il TSH è soppresso.

La terapia che la paziente eseguiva è tapazzole e inderal.

L'ecografia ha dato un volume tiroideo di circa 14 millilitri con al livello del lobo destro un nodulo ecocogeno di circa 13 millimetri

e al lobo sinistro invece un nodulo isoecogeno di 29 millimetri.

All'ismo ritroviamo un altro nodulo di circa 4 mm. Questo appunto è il nodulo a livello del lobo destro. L'ago aspirato che è stato compiuto a livello appunto del nodulo dell'adenoma di polumera ha dato il risultato di un TIR2 e appunto essendo una paziente giovane fortemente anche preoccupata del risultato cosmetico dell'intervento è stata posta in indicazione quindi un'antidelectomia totale robotica appunto con accesso remoto transascellare sinistro.

Bene, grazie.

A questo punto si inizia, si fa il taglio in corrispondenza del bordo laterale del muscolo grande pettorale,

in corrispondenza quasi del bordo dei burbi biliferi della scella.

Guardiamo un po' il taglio.

La cicatrice...

Quanto è stesa l'incisione?

Allora, l'incisione è un'incisione che ovviamente anche qui varia da quella che è la dimensione della tiroide che vogliamo togliere,

così via, però in media è tra i 5 e i 7 cm, cioè corrisponde esattamente alla lunghezza

di una cervicotomia standard in regione cervicale nel caso volessimo fare una tiradentomia totale

per un gozzo, almeno nella nostra abitudine di questo tipo. Si procede su un piano molto

superficiale che si va praticamente sul sottocute a scivolare sulla superficie

del muscolo grande pettorale la paziente non è esattamente una paziente diciamo

con le fattezze il bmi orientale ecco dove è nata questa tecnica è una zona

che è un 25 però da una parte come dire sono contento di fare un

un intervento che comunque è calato nella realtà, ecco perché voglio dire, è vero

che questa tecnica è nata in un paese dove il BMI è così basso, i toraci sono così

piccoli che onestamente rende molto più facile l'approccio, questo va detto, abbiamo anche

detto che certamente anche le nostre donne hanno diritto a un risultato cosmetico, non

non solo per i religiosi

ma anche propriamente

e unicamente cosmetici

allora vedete che è già in visione

il muscolo granpettorale

primo advice

ovviamente bisogna stare ben attenti

a non fare il banale errore di cadere

nella scella della donna

se no si va a finire a fare un ruotamento

a scellare e si chiude qui la diretta

si scivola invece

sul muscolo grandepettorale

avendo cura di mantenere

sempre il più possibile

il diametro dell'incisione iniziale

cioè non bisogna fare un triangolo

con apice

mi dai un piccolo ritrattore intanto?

è necessario un terzo

se puoi andare te Letizia

intanto

è necessario un terzo assistente

che sostiene

manualmente

il campo operatorio perché in questa fase non abbiamo ancora posizionato il retrattore

che poi vi mostreremo, però come vedete è un piano completamente esangue, avascolare

che si fa tranquillamente tramite elettrofistori.

Senti Gabriele, scusami, problematiche correlate proprio a questo tipo di accesso, siccome è una delle critiche che normalmente si fa a questo tipo di approccio, nella tua esperienza quali possono essere, che incidenza?

Il trattore lungo. Allora, le problematiche principali vengono da lesioni vascolari.

Fondamentalmente io non ho avuto nessuna lesione vascolare maggiore, assolutamente.

Allora, principalmente, come ben sappiamo, per chi fa questo tipo di chirurgia...

Ora si può accendere la luce?

Scusate, per chi fa questo tipo di chirurgia esiste la vena jugulare laterale,

che è quella che viene ad attraversare il campo per intendersi quando facciamo gli svuotamenti

che è una vena giugolare a volte piuttosto consistente

diciamo gestibile benissimo con una legatura o con una clip

ma ecco se ti devo dire l'incidenza maggiore di problemi che mi ritardano la preparazione del turno

mi arriva da lì e a volte ho purtroppo l'interruzione di questa venetta

che mi salmina e mi dà problemi. Ora vedo se riusciamo a farla vedere. Ovviamente per fare

il tunnel dobbiamo usare strumenti lunghi, come vedete ho cambiato l'elettrobisturi,

sto facendo ora l'ultima parte del mio piano sul muscolo grande pettorale perché sto arrivando

al muscolo sternocleidomastroideo e via via ecco la vena si trova qui e a volte l'incisione di

al secondo alla seconda parte della preparazione del tunnel quella più interessante no sì nel senso

perché siamo qua sul piano dell'articolazione esterno claveare, siamo qui,

quello che io indico è l'inserzione, quindi qua praticamente io col dito percepisco la clavicola,

a questo punto devo fare un piccolo salto verso il basso e devo andare a cercarmi il mio spazio

tra le due branche dello sternocleidomastoideo. Mi dai da asciugare un attimo?

Ho finito adesso per fare il moderatore, non avete problemi?

No, tutto a posto. In questo momento non vediamo nulla noi, abbiamo lo schermo...

Non vedete nulla? Questo mi dispiace molto.

Abbiamo il nero, dove hai preso la garza, fermo un attimo e chiedo aiuto.

Adesso vediamo da fuori, adesso siamo nel tunnel, quelle sono le branche dello sternocleido,

quindi siamo vicini alla tiroide

siamo molto vicini

quindi quella va sollevata

la branca sternale va sollevata

la branca clavicolare va lasciata

stavo dicendo

di qua passa questa vena

che è quella giugolare laterale

che nel tentativo

nel tentativo di allargare

lo spazio

se viene incisa purtroppo provoca un sanguinamento

che non è grave

ma che rallenta di molto

la preparazione

del nostro tunnel a questo punto quando abbiamo la branca sternale la possiamo caricare

e no devi far vedere se no giustamente devi tirare vedete il muscolo omoioideo che è un

rapper importante diciamo che si intravede perché un po scuro ecco adesso meglio sì

Sì, perché dimmi se l'immagine che vedete voi è buona o no, siamo qua apposta, capito?

Sì, sì.

In questo momento quello che vedo io lo vedo con i miei occhi, quindi ti prego di aiutarmi in questo senso.

No, lo vediamo un po' sporco.

Fammi dare regia.

Lo vediamo ovviamente tramite l'endoscopia.

Ecco, questa che stiamo raggiungendo è la tiroide.

Sì, bisogna levare il fumo, se no giustamente...

C'è un po' di fumo, c'è un po' di fumo.

Fammi asciugare un secondo.

Guarda, credo che sia un po' sporca l'ottica, sì decisamente.

A questo punto si incidono i muscoli per tiroidei?

Si incidono nel senso che si sezionano o si passa?

Allora, non ci si passa esattamente proprio sotto.

Diciamo che l'abitudine è quella di inciderli parzialmente

per andare a prendere la capsula tiroidea.

ho letto, grazie

fai asciugare un secondo

allora è questa

si hai ragione, io nel tentativo di farvi vedere meglio

purtroppo abbiamo usato

una tecnica ibrida

abbiamo messo l'endoscopio dentro

che di fatto io non metto male

però spero che adesso si veda chiaramente

che affiora la tiroide

con ancora un minimo strato

di muscoli pretiridei sopra

che sono quelli ovviamente

più profondi, che vanno ovviamente in qualche modo poi caricati, ma come spesso faccio anche

in chirurgia tradizionale, vengono parzialmente sezionati, soprattutto nella parte apicale.

La preparazione del tunnel è importante per eseguire poi un intervento corretto e soprattutto

comodo. Non ci si deve limitare nella preparazione del tunnel, bisogna assolutamente cercare

di raggiungere come sto facendo il lobo controlaterale perché è vero che con il robot si può poi

gestire la parte, vedete che sto andando oltre l'istmo, piano piano si sta delineando

l'anatomia diciamo, a questo punto io vado a caricare i muscoli pretiroidei e ho praticamente

anche controlaterali

anche controlaterali

poi è vero che la restante parte del piano

me la possa anche preparare robotica

perché grazie alla produzione

e diciamo il disegno

di uno speciale retrattore

che è stato poi disegnato

fatto in Germania ma con la collaborazione di Micaela Piccoli

questo retrattore che infatti si chiama Modena Retractor

che io sto per usare

permette l'avanzamento della spatola progressivo

e quindi sotto guida endoscopica lo si può gestire in maniera progressiva

vedete però che io con il mio elettrobistoli sono arrivato al lobo controlaterale

e mi preparo a caricare prima con la spatola

tieni, metti dentro l'endoscopio

e poi successivamente lo caricherò con la spatola del Modena Retractor

allora come vedete io ora l'interesse mio è prepararmi anche la porzione più diciamo rostrale

perché il peduncolo superiore si trova qua, qui siamo a sinistra

io direi di essere praticamente pronto a questo punto ho terminato il tunnel

e mi dichiaro pronto per mettere il retrattore

quindi comincia quella seconda fase che è la fase di docking

Cosa vuol dire? Vuol dire che poniamo il retrattore, vieni spatola, e poi mettiamo ovviamente i bracci robotici.

Vuoi vedere quando inserisco il retrattore a me? Anche a me.

Ok, va.

Come vedete, fai vedere Lorenzo, il retrattore arriva dalla parte opposta.

Vedete, questo è il nodulo maggiore, questo è il nodulo minore.

questo è dove arriva la mia spatola

qui c'è il giugolo

la preparazione deve andare oltre l'istmo

soprattutto quando si vuole fare una totale

è chiaro

quindi il retrattore

solleva tutto il piano dei muscoli

pre-tiroidei

e sostanzialmente bisogna rispettare

la larghezza del piano

perché se si va

a finire con un'apice

ovviamente non c'è più spazio per operare

bene

sistemiamo il robot

dai ora ci saranno tre minuti di posizionamento

i bracci che usi sono ovviamente tre in questo caso allora leviamo tutta la colonna non serve

più scusa questioni tecniche allora i bracci sono tre e il tuo il tuo ovviamente si presta

è giustamente forse una provocazione, perché tu sai che la tiroidottomia robotica totale,

così come è stata disegnata da Chung, è effettuata con quattro bracci di Danagasa.

I quattro bracci servono, uno per tenere l'ottica centrale, il secondo braccio per l'Harmonic,

il terzo braccio per la maryland e il quarto braccio serve per sostenere il

lobo tiroideo ora ti dico qual è la nostra esperienza

noi a pisa abbiamo fatto 615 interventi di questi 615 io direi più non dico più

della metà ma almeno 280 290 sono totali e non abbiamo mai ti posso dire mai

mai usato il quarto braccio se non nel primo intervento che fu di lobectomia tiroidea.

Cos'è successo?

È successo che, coadiuvati dai tecnici della bimedica, si può mettere questo respiratore

o no, perché le giornate passano poi, quello lascia stare.

Allora, stavo dicendo che dal primo intervento in cui abbiamo posizionato i quattro bracci

ci siamo reso conto subito che intanto i quattro bracci all'interno della ferita comunque certamente ponevano problemi di compatibilità, ma non tanto per noi, proprio per il robot stesso, perché lo spazio è molto ristretto.

inoltre ci siamo resi conto

almeno nella nostra esperienza

della quasi inutilità

di questo quarto braccio

perché come avrò modo di farvi vedere

spero

alternando sia con

l'harmonic ultracision

che con la mediland

la presa

dell'ovo o di quello che vogliamo

prendere

alla fine che ci sia un braccio

che ci tieni l'ovo continuamente

sospeso

non ci dà nessun vantaggio ulteriore

quindi questo nel tempo ci ha fatto capire

e abbiamo perseverato in questo atteggiamento

che tutto sommato anche se c'è una volta su mille

che diresti guarda forse se ora avessi il quarto braccio

magari me lo metterei lì

diciamo non capita quasi mai

di sentirne la mancanza

e in effetti i risultati almeno ci sono

perché abbiamo fatto tutti questi interventi sempre con tre bracci

il fatto di utilizzare tre bracci si è ripercosso in maniera sostanzialmente importante

quando da un punto di vista economico usavamo l'XS

aspetta sto posizionando, scusa ci sono a volte, ecco

sto posizionando il modellare trattor

abbiamo una visione della sala centrale o no?

abbiamo una visione centrale della sala

si può inquadrare il malato?

lo stiamo vedendo benissimo

questo per far vedere

il divaricatore che a questo punto

è l'unico mezzo con cui manteniamo

il campo operatorio, l'intervento è bene precisarlo

è un intervento gasless

allora scusa, mi sono interrotto

dicevo, il fatto di usare

tre bracci

naturalmente ha avuto delle ripercussioni importanti

da un punto di vista economico

perché quando usavamo

è uno strumento di meno

allora a parte lo strumento di meno

ma soprattutto la vestizione del quarto braccio

che nell'XS

si fa in maniera modulare

mentre nell'XI

devo ammettere

che invece si pratica

un minimo piccolo spreco

perché va vestito

anche il quarto braccio

e purtroppo questo problema

ancora non risolto

ma chi usa l'XS

certamente potrà portare

a vantaggio di un risparmio su ogni intervento del costo della guaina che non è del tutto

irrilevante. Non si discute sul fatto che l'alobetomia possa essere fatta con tre bracci,

non si discute. Avendo fatto almeno 200, non mi ricordo quante ne hai detto, 200 di alobetomie

totali, non ti dico il numero esatto, non vorrei sbagliare ma siamo sicuramente intorno

alle 2.50. Adesso abbiamo ultimato praticamente il docking, o quasi, che quindi consiste nel

piazzare i tre bracci, un braccio centrale che è quello che porta l'ottica ovviamente

e due bracci laterali, uno che porta l'harmonica, l'altro che porta la Maryland. Perché ritengo

che questo sia un intervento smart, diciamo, intelligente, perché sono i bracci stessi

a tenere aperta la ferita. I bracci laterali divaricano la ferita. E quindi è ingegnere...

E la tengono. Sì, come vedi, come potete vedere tutti, il tempo di docking in genere in un'equipe

esperta implica una perdita di tempo di 5 minuti. Se vogliamo metterci anche in posizione,

nel posizionamento del retrattore

abbiamo impiegato

un tempo medio di preparazione

del tunnel, a parte che ci siamo

un attimo fermati

poi c'è sempre

il rallentamento della diretta

l'emozione, come dire

il voler far bene per forza

il fatto che debba andare tutto bene

quindi questa poi

non voglio giustificarmi ma era una paziente

che ci tengo

a presentare perché ripeto

aveva e ha un BMI piuttosto consistente, non è quello di una coreana, ha una bella dose di tiroidite

e la nodularità è di 3 cm da una parte e di 1,5 cm dall'altra, quindi non si parla di una tiroide inconsistente.

Vediamo i risultati.

Allora, adesso stiamo posizionando gli strumenti.

scusami, tu usi sempre sulla destra l'harmonic e sulla sinistra il Maryland?

sì, sì, assolutamente

diciamo che bisogna vedere qual è l'approccio

in questo momento io ovviamente ho l'harmonic sulla destra

e vado a fare il peduncolo

quindi devo avere, io ho sempre l'harmonic dalla parte del peduncolo superiore

e mantengo nella maggior parte dei casi costantemente in questa posizione

però è anche vero che posso invertire gli strumenti

vi farò vedere quando cambiamo il lobo

che a volte potrebbe essere utile cambiare la posizione degli strumenti

cioè invertirli

però quando approcci da destra l'harmonic lo tieni a sinistra

sì, sempre dalla parte del peduncolo

allora voglio rimarcare un concetto importante

Ci tengo non solo per ringraziare di nuovo quelli che mi stanno aiutando, queste manovre di doppi nel posizionamento del robot richiedono un'equipe esperta, nel senso che abbia fatto un training, altrimenti è vero che si possono avere delle perdite di tempo inutili da parte di quello che sta al tavolo.

È nota la frustrazione del chirurgo che stando in console vive quella distanza anche minima sul tavolo operatorio.

Se non ha un assistente ultra valido, certamente si può trovare in difficoltà.

Allora, abbiamo completato il docking? A questo punto si parte con l'intervento.

Vedo anche un aspiratore endoscopico, ovviamente. Quello viene utilizzato dall'assistenza al tavolo operatorio?

Diciamo una cosa alla volta, l'aspiratore è quello che in fianco tiene il dottor Fregoli che è il mio assistente al tavolo e che avvolge anche esso un ruolo importante,

prima di tutto perché come sapete il robot, l'aspirazione è continua, vedete dai fori del retratore, quindi i fumi che vengono prodotti vengono aspirati certamente dall'aspiratore centrale,

Però è anche vero che quell'aspiratore che sta tenendo fregoli non solo è importante per aspirare per le tematiche eventuali, speriamo ce ne siano meno possibili, però soprattutto servirà, come vedete già, per aiutarmi nella gestione del piano.

Ciao Marco, Marco Raffaelli, annesso con noi, buongiorno Marco.

Abbiamo risolto i problemi tecnici perché qui la regia non riusciva a farci parlare.

Gabriele posso farti una domanda?

no no no ma sapendo

diciamo

che tu hai sempre utilizzato

il Maryland e l'Ultracision

per questo approccio

tu sai io ho incominciato

a utilizzare il

Besser Sealer

e la pinza

diciamo il Prograsp

che comunque sia

mi da una maggiore sicurezza

e soprattutto il Besser Sealer che mi consente

di utilizzare completamente

diciamo le peculiarità del robot che sono quelle diciamo di muoversi a 360 gradi tu l'hai mai

provato? se si hai notato differenze rispetto all'Ultracision? No, deve essersi diciamo perché

non consente libertà di movimento che hai con i robot l'harmonica rimane rigido rimane retto

ti dico io mi trovo molto bene

perché

è un pochino più grande

ma tutti le peculiarità di rotazione

dell'articolazione

con quella 360

ve lo potevi dire prima

e se lo volevo dire qui

e se no anche se sono le dirette

separi in due la ghiandola

e porti via prima il lobo sinistro

in questo caso

ritengo che sia basilare

è un principio a mio avviso di fuggia

a quella che si fa in tiroidottomia tradizionale, si lussa il lobo e si va a cercare, poi magari

a benigno

buongiorno

siamo a luogo contralaterale

appena hai

identificato e visualizzato il nervo

dobbiamo dare

la professore Bellantone

che sta per iniziare

qualche minuto ovviamente

così ci vediamo bene

po più impegnativo io penso di sì adesso chiedo chiedo alla regia perché neanche

capito ancora se sullo stesso canale quindi non so se noi intanto continuiamo

certo è chiaro

In questo caso non è essenziale, non è importante.

Benissimo Gabriele, adesso io ti saluto e ti ringrazio moltissimo, è stato molto istruttivo in primis per me e grazie, buon lavoro, buon proseguimento, buona giornata, ciao.