FRANCESCO CORCIONE iatoplastica funduplicazio esc. NISSEN-ROSSETTI VL

Allora, buongiorno a tutti, presento questo caso, sono specializzando Federica Lauria dal Policlinico Federico II.

Il paziente di sesso maschile, 57 anni, BMI 27,7 kg su metro quadro, ASA 2,

ipertrofia prostatica benigna in anamnesi patologica remota e pregressi interventi chirurgici e nega.

L'analisi patologica prossima ci evidenzia che la storia clinica del paziente inizia circa 20 anni fa

quando per comparsa di sintomatologia dispeptica, pirosi e rigurgito prospandreale

il paziente seguiva esofagogastrodudanoscopia

che documentava la presenza di ernia iatale con malattia da reflusso gastroesofageo

veniva quindi trattato con terapia medica senza benefici

Per il recente peggioramento della sintomatologia, il paziente ha ripetuto l'esofago gastroduodanoscopia, che ha evidenziato voluminosa ernia iatale da scivolamento associata ad anello cicatrizzale di tipo sciazzi.

A completamento diagnostico, seguiva ulteriori esami strumentali.

L'esofago gastroduodanoscopia è eseguita il 16 giugno 2020, che evidenziava un esofago normale per calibro, lunghezza e decorso.

Linea Z, ampiamente risalita, circa 36 cm dall'arcata dentaria, per voluminosa ernia iatale da scivolamento.

Iato diaframmatico beante, a 40 cm dall'arcata dentaria, con prolassi intermittenti di mucosa gastrica in esofago.

Accenno ad anello cicatriciale di pocciazzi in corrispondenza del cambio mucoso.

Si eseguono biopsie su due piccole aree di mucosa, esame istologico, mucosa giunzionale, sede di flogosi cronica.

Stomaco normodistensibile, rivestito da mucosa normale, lievemente iperamica a livello antrale.

Un altro esame fu la radiografia esofago-stomaco duodeno con doppio contrasto, eseguita il 22 ottobre 2020,

che evidenziava regolare progressione del passo baritato nell'ume esofageo, normale atteggiamento dell'aggiunzione gastroesofageo in ortostasi.

In Trenderenburg si apprezza accenno di scivolamento della mucosa prossimo cardiale del fondo gastrico,

con beanza cardiale e reflusso gastroesofageo, stomaco con disegno plicale, mucoso e spessito,

alcuni episodi di reflusso al variare del decubito.

Il pH in pedensometria gastroesofagea eseguita il 12 novembre 2020

evidenziava un'aumentata esposizione acida esofagea con numero di reflussi patologico

e associazione sintomo-reflusso positivo, percentuale di tempo con pH inferiore a 4 nelle 24 ore,

pari al 9%, 15,7% in posizione supina, 105 reflussi nelle 24 ore, di cui 94 in natura acida.

Pertanto la diagnosi è ernia iatale con esofago di Barrett e l'intervento proposto questa mattina

è iatoplastica più fondo plicaccio, secondo Nissen Rossetti, videolaboroscopica 3D.

Grazie.

Allora, mi sentite?

Ritorniamo in campo.

Sì, bene.

Ok, allora avete ascoltato la descrizione del caso, faccio una premessa, indichiamo oggi, non voglio dire un centesimo, ma un cinquantesimo di quello che indicavamo come soluzioni chirurgiche per i pazienti che vengono alla nostra osservazione con sintomi deneatali o presuntatali,

perché c'è stata la moda e faccio outing nei primi anni 90 di un intervento mininvasivo che risolveva i problemi dei pazienti affetti da eneatale, sento che c'è il rimbombo, mi sentite?

stavo facendo questa premessa molto importante per cui è passata la moda di dire ai pazienti

che avevano esofagite A o avevano l'irruttazione post prandiale di dire ti opero di eneatale e ti

faccio stare bene perché abbiamo pagato sulla nostra pelle l'elargizione di indicazioni

Chirurgiche per anni abbiamo esercitato sui pazienti che, anche affascinati dal fatto di risolvere in due giorni con quattro buchi un problema, molte volte per loro più psicologico che fisico, si sono sottoposti a un intervento che poi ha scatenato tutta una serie di ripercussioni, qualche volta anche grave,

perché nella mia esperienza è capitato anche di dover segare uno stomaco dopo trattamenti sull'oiato, come ben potete ipotizzare, per cui adesso le mie raccomandazioni sono indicazioni veramente molto selezionate, molto rigide, in pazienti che hanno necessità effettivamente di una correzione chirurgica.

Questo è l'esofago di Barrett, è un soggetto giovane, è uno di questi. La tecnica messa a punto per me è una delle più belle e affascinanti che esistano, però c'è il problema delle conseguenze che una tecnica che va a riparare una funzionalità che è alterata può esporre a tanti rischi.

Noi qui dobbiamo svolgere due azioni, un'azione meccanica, quella sull'ernia e quindi riduzione dell'ernia e il trattamento di un'ernia su tessuti che non sono aponeurotici, sono tessuti muscolari che quasi sempre nell'arco della vita scedono di nuovo e una ricostruzione di una funzionalità persa, cioè quella di una continenza esofagocardiale che ovviamente è l'aspetto che più preoccupa il paziente

ed è quello che più caratterizza i sintomi che avete sentito descrivere dalla nostra specializzata.

Quindi partiamo con questo intervento, tanto per dirne una, negli anni fino al 2000-2005 facevo qualcosa come 40-50 interventi a neadare all'anno,

adesso quelli che stanno intorno a me ne vedono forse 5-6 in un anno, quindi c'è stata una drastica riduzione eppure siamo un polo di riferimento.

Molte volte sono io stesso che sconsiglio ai pazienti, più delle volte sconsiglio ai pazienti di operarsi.

Allora, partiamo per questo intervento. Abbiamo spiegato le motivazioni all'indicazione chirurgica.

Sono posizionati cinque trocars, paradossalmente per uno stomaco ne mettiamo quattro, per l'enetale cinque,

perché abbiamo bisogno di un trocar supplementare che è questo, che serve per la trazione del fondo gastrico o anche dell'esofago durante l'intervento.

Quindi questo dà l'aiuto. Un trocar da 5 serve per trazionare il fegato in alto, è sufficiente un trocar da 5 con una garzina,

Il metodo più economico e salutare per la retrazione è anche ben odannoso perché molte volte quelle retrazioni con strumenti rigidi provocano delle lacerazioni.

Invece se selezionate lo specializzando giusto, che fa sport tutti i giorni e quindi sa tenere bene lo strumento in mano, risparmiate e avete un risultato migliore.

E poi i due trocar del chirurgo sono ai lati dell'ottica che è importante, non è situata nell'ombelico, bensì a metà strada tra l'ombelico che è questa linea qua e il processo xifoideo.

Noi abbiamo iniziato inserendo l'ottica nell'ombelico, come per molta chirurgia abbiamo modificato le nostre idee e più ci si è allontanato dall'ombelico meglio era.

Perché? Oggi ci siamo attestati a metà strada tra ombelico e processo oxifedeo. Perché? Perché in questo modo noi dominiamo sia ovviamente la parte prossimale dello stomaco, sia dominiamo, soprattutto vediamo perpendicolarmente, il più perpendicolarmente possibile l'oiato e le strutture adiacenti che è quello che ci interessa vedere.

In altre parole, quando prima inserivamo l'ottica nell'ombelico, l'oiato è qua sopra, l'ottica arrivava in questo modo e quindi arrivavo parallelo, invece in questo modo non è che arrivo perpendicolare, però arrivo a metà strada e quindi ho una visione delle strutture.

Detto questo e quindi l'importanza e la strategia che bisogna avere nel posizionamento dei trocars, questo per tutti gli interventi, c'è sempre una filosofia dietro un posizionamento dei trocars,

passiamo all'intervento, intervento che è l'unico che facciamo in questi due giorni, quindi un minimo di ricordi anatomici, anche se è presente il ruotolo, ma il ruotolo non parla, abbiamo la pars flaccida del piccolo epipeto.

l'ho stimolato

stava venendo però avevamo ancora

la visione esterna e quindi non poteva

parlare

allora Francesco

tu parli e io muovo le mani

come se parlassi io

facciamo una cosa in simbiosi

qui devi dire parecchie cose su questa anatomia

comunque l'ernia è questa

questo è il pilastro di destra

questa è l'ernia

questa è l'ernia abbastanza voluminosa

però

Però, allora, pars flaccida, pars condensa, qui abbiamo il nervo della targe, vedete che scende giù, la zampa d'oca, poi vedete qui una cosa che batte, arteria vena,

l'arteria di

che viene dalla gastrica di sinistra

ok?

che viene dalla gastrica di sinistra

poi qui abbiamo

ecco la qua

la membrana di Leimer-Bertelli

il fondo gastrico

il fondo gastrico è ben rappresentato

e il pilastro sinistro

è invece nascosto

ok adesso tieni qua

Comunque, Franco, la solida osservazione è che nel 90-80% di tutti noi l'ogliato è fatto dall'emidiaframma di destra.

Questo è uno studio fatto da Centro, da Bertelli, da Scandalakis, da Netto e quindi cascata elettristica.

Altre cose, il legamento gastrofenico che ci fa vedere adesso, il peritoneo anteriormente e il piccolo omento dall'altra parte.

Abbiamo visto un caudato trasparito attraverso una base flaccida, un calzatone.

Allora, un commento adesso chirurgico. Iniziamo, come state vedendo, dalla mobilizzazione del fondo gastrico, in primis, e dalla preparazione del pilastro sinistro del diaframma.

Questo perché? Perché ci faciliterà il passaggio retroesofageo e il pilastro di sinistra, eccolo qui, comincia a intravedersi.

ovviamente mi aspetto di trovare

un po' di aderenze

legate alla patologia

e poi mi porto

è anche chiaro che la presenza di un'ernia

da tanto tempo

all'ogliato, ai bordi dell'ogliato

crea dei problemi

di fibrotti

l'azione

del vischio dell'ogliato

è negativa

nei riguardi dell'ogliato

ecco vedete già si intravede qui

l'ogliato

Il pilastro di sinistra è molto divaricato, quindi io vado. È una chirurgia in questo momento assolutamente parietale, quindi io mi porto il più possibile vicino al diaframma.

vedete come è flaccido questo pilastro

ecco qua

è il segno che abbiamo avuto ragione

a indicare l'intervento

perché ci sono queste

aderenze infiammatorie

e un pilastro

e una grossa divaricazione dei pilastri

con migrazione di questa parte di stomaco

che si vedeva appena appena

all'interno del loiato

lì praticamente entriamo

nel mediastino postero inferiore

Io continuo la mia mobilizzazione del fondo gastrico, il mio obiettivo adesso è preparare il pilastro di sinistra, eccolo qua.

Ci chiediamo una cosa, il professor Corcioni in genere prepara questo pilastro gastrofrenico

perché poi quando farà come già accennato il passaggio retroesofageo trova un'area che è stata liberata

non fa un passaggio dalla ceca

l'aria è già dissecata

quindi non ci sono problemi

questa è una chirurgia

ovviamente che deve mirare all'errore zero

e quindi la strategia che uso

mina proprio a questo

allora adesso vedete

sembrava una piccola ene

invece è bella grande

c'è tutto questo fondo

che era migrato dentro

e io devo continuare

questa mobilizzazione del fondo

con la sezione del legamento, aspetta, questo è un chiatto, questo signore,

fammi vedere la calzina, mettiamoci una calzina, vediamo se ci riusciamo,

vedete che il quinto troga era assolutamente indispensabile, paradossalmente, ecco,

mettiamo la calzina a divaricare e continuiamo la preparazione del fondo gastrico andando sul legamento gastrofrenico,

portandoci fino alla milza poi decideremo se sezionare o meno i vasi brevi o qualche vaso

breve dipenderà da una manovra che faremo quando saremo pronti per la plastica antireflusso la

preparazione del pilastro assolutamente deve essere la più estesa possibile e portata proprio

questa garzina sul pilastro e mi porto a destra, apro la pars flaccida, è il modo migliore per accedere al pilastro di destra?

E' sotto il caudato.

Eccolo qua, adesso ci portiamo, ecco qua il pilastro di destra.

Quella arteria che dicevi prima è l'arteria epatica aberrante.

Esatto.

che è fondamentale molte volte per l'irrorazione del fegato di sinistra.

C'è un altro degli studi sulla legatura di quell'arteria,

che se è grande la devi lasciare, ma anche se è piccolina e magari la devi legare,

i primi giorni di transaminasi qualche piccolo danno al fegato,

è desiderato, comunque la fastidio e la fastidio.

Vedete, io sto a stretto contatto del pilastro di destra

e mi porto dal basso in alto a scolpirlo senza vedere né dove è l'esofago né dove è lo stomaco,

ma mi porto, vedete, dove ho preparato la parete anteriore della membrana di lana e del vertere.

Ecco qua. Ora, questo è il pilastro di destra, qui ritorniamo evidentemente sull'ipoma, sulle aderenze di questo ipoma.

Insomma qui adesso si incontra sempre una pleura esuberante nel senso che è sempre adesa al sacco erniario quando il sacco erniario è grande come in questo caso e quindi una volta prestavamo attenzione a non aprirla, ci preoccupavamo se l'aprivavamo, sembrava il terrore in sala operatore, chiamate gli anestesi, oggi gli anestesisti se ne fregano, noi pure se si apre la pleura non succede niente, l'abbiamo scoperto ovviamente dopo con l'esperienza.

Allora, l'esofago è completamente ricoperto da questo lipoma. Io posso commettere mille errori in questa dissezione. Per evitare di commettere questi errori, come vedete, mi porto sempre più in periferia, vicino al nostro pilastro.

Qui non posso commettere errori. Chirurgia di parete, come vi dicevo prima.

E quindi cerco di prepararmi il pilastro di destra in modo da approcciare qui dal basso, dalla V di aframmatica, il pilastro di sinistra.

Credo di averlo visto. Eccolo qua. Vedete che qui è preparato in alto e qui non ancora.

ecco perché adesso io dal basso eccolo qua adesso se abbiamo un po di pazienza ci ritroviamo che

cosa la nostra Garzini eccola qui avendo preparato prima il pilastro di sinistra vedete che io senza

grosse difficoltà ma soprattutto senza grossi pericoli sono passato da destra a sinistra

ci fai vedere un attimo

il vago posteriore

se riesci a vederlo

lo devo preparare

abbiamo un loop per il soffalo

la membrana di Bertelli

sta sotto il rivestimento peritoneale

è una membrana che è molto debole

posteriormente, tant'è vero che

dalla scuola del Salvaldoni

l'ipoma perenniale

trovava nella lacuna

posteriore della fascia del Bertelli

una possibilità di sviluppare

un'ernia

perché la posizione positiva nell'addome

ok, adesso

continuo questa mia preparazione

poi vediamo il bago

per vedere il bago devo togliere tutto questo grasso che c'è intorno

tira verso il basso

ecco, entra

ecco, è chiaro che la magnificazione

dell'endoscopia ci facilita rispetto alla chirurgia

questa era un intervento veramente farraginoso

dove neanche il chirurgo riusciva a capire

quello che faceva, credetemi

è capitato, voi non l'avete

molti giovani non l'hanno vissuto

credo che questa è una chirurgia

dopo che ha liberato il pilastro

divarica il pilastro verso l'interno

il caudato verso l'esterno

e ci vedete pure la cava gentilmente

e che altro vuoi più dalla vita?

la cava

ecco qua e cominciamo a delineare l'esofago

appena appena lo incominciamo a delineare

e se cortesemente noi prepariamo un bel loop

qui lo aspettate qua

ancora un piccolo momento

la parte più condensa

questa

che va

condensa

condensa

condensa

queste sono tutte

aderenze colloiate

io preferisco asportarmi

ok

farei una pulizia anche di questa

Questa garzina la toglierei e ci mettiamo una garzina pulita, garzina pulita, vedete come adesso si comincia a intravedere la dimensione del problema, entra, tutte le aderenze mediastiniche dell'esofago, bisogna lisarle bene, mobilizzare.

Ricordiamo che in questa posizione i nervi vari sono l'arp, left anterior, right posterior.

Giro un po' di qua adesso, grazie.

Dammi un altro inciso, fermo così.

Vedete l'aderenza anche con i pilastri?

Però questo è il segno che, come dicevo prima, l'indicazione era giusta.

E insisto su questo concetto perché i pazienti che vanno bene nessuno li vede,

Quelli che vanno male girano il mondo e tutti li vedono e quindi la verità purtroppo non è quella scritta sui libri, è quella che viviamo quotidianamente con l'analisi degli insuccessi che in questo campo, vi ripeto, sono veramente tanti.

allora lascia un po qua cerca di entrare lì così va beh così entra questa è la preura che noi

stiamo cercando di liberare brava Gaia ci fai vedere l'impossibile siamo sulla orta ok esci

Allora, il vago anteriore che mi chiedeva l'amico Rotolo, potrebbe essere questo, Francesco?

Sì, sì, ma quello poi non ci interessa molto perché lui non è una calassia.

Comunque è questo, eh?

vediamo il vago posteriore

che rimane attaccato all'esofago

ma è più consistente

questo invece è il grosso lipoma

perché dici che non serve?

cosa non serve?

il vago di sinistra

il vago anteriore

rimane attaccato all'esofago

e voglia se serve

mentre il vago anteriore non ci interessa

il vago posteriore lo vediamo

perché girando l'esofago

vediamo che rimane attaccato all'esofago

ecco è importante portare via questo lipoma

perché questo lipoma rappresenta

poi il cuneo che fa fili

dal sviluppo di una recidiva

sicuramente però io sono molto

cauto perché purtroppo

l'asportazione del lipoma

può comportare comunque una denervazione

sei d'accordo?

sì sì

ok

vedete qui c'è l'alastenosi secondo me

tieni così

c'è proprio un anello biancastro

di sciazzi

che si vedeva

nell'endoscopia

che era solito appunto

l'accompagna

ecco il vago anteriore si vede proprio bene

sì

il nervo dipende da quello che hai detto prima

il nervo di latagia

il nervo antromotore

ok andiamo dall'altro lato

gira di là la manina

gira ancora

e il vago posteriore

dovrebbe essere questo

Eccolo qua, qua sotto, lo vedi qua? Eccola qua.

Ad esempio il professor Di Matteo quando faceva le gastrettonie totali legava il lago posteriore perché è accompagnato dall'artigliola, vero?

Il loop con Portaghi. Vedete che sono passato a destra e a sinistra in sicurezza, sono descritto tutte le complicanze di questo mondo in questo passaggio.

Il loop, fammi vedere il loop, grazie.

francese le immagini come sono abbastanza abbastanza buone se dici abbastanza buono sono

una schifezza no no si vede si vede vabbè come andiamo a scuola in presente o da lontano comunque

il filmatino è andato in onda poi il show must go on no no vieni qua regia al centro della sala

Come? Lascia.

Non si vede un secondo del suo movimento.

Abbassa un po', gira un po' di là adesso. Adesso con il loop lei può muoversi come vuole, un po' di qua, un po' di là. Forza, datemi ancora l'ultracisio.

Regia, ma non l'abbiamo fatto l'omaggio al professore Palazzini? Io poi non lo posso capire da qui. Aspetto una risposta.

Quello che sta sezionando adesso il tuo colcione sono quelle connessioni tra esofago e diagramma che vanno emendate perché altrimenti poi lo stomaco non torna giù agevolmente.

Ecco qua, siete bene all'origine del vago, il passaggio del vago torace, vedete, lo conserviamo bene, calzine dentro ne abbiamo?

Ok, esce ancora, cerco di ridurre al minimo questo grasso che può nuocere poi alla plastica antiriflusso, l'avvantaggio di l'Ultra Season è che ti serve anche come grasper.

adesso togliamo questa calza e ne mettiamo una pulita e insomma se pensate che tutto questo

esofago era completamente intratoracico non c'era niente di addominale un primo risultato

l'abbiamo ottenuto dammi l'ultracisione si ci laviamo un attimo intanto dite a Umberto

quando può di avvisare allora ancora ultraciso non è piacere fate uscire un po di smog ok allora

qua più di questo non possiamo abbiamo preparato un po tutto esce un po ok andiamo dall'altro lato

il fondo mi sembra ben rappresentato perciò vi dicevo dopo valuteremo che se sezionare nuovi

passi brevi secondo me vanno selezionati alla demanda francesco sì allora momento relativamente

tranquillo di fine mattinata o fine di fine mattinata veramente lo dico non per modo di

dire ma a parte ringraziamenti a giorgio ma li abbiamo fatti prima e mi dispiace se non se non

è partito il video i miei ringraziamenti a tutto l'equipe stamattina il primo intervento era pronto

alle sette e mezza quindi segno di collaborazione e senso di appartenenza a una squadra che interessa

un po' tutti gli anestesisti strumentisti infermieri saloperatori specializzanti strutturati

professori associati l'evento palazzini merita la massima attenzione nella preparazione dei

pazienti nell'organizzazione e devo dire che oggi nessuno mi auguro ancora per un giorno e

in mezzo però nessuno si è tirato indietro e ognuno di loro ha svolto la parte assegnata con

competenza, con dedizione. Ok, quasi andiamo a rovinare il vago, poi non ne usciamo più. Volevo

adesso fare la prima prova, lasciare, vedete, il cingolo strozzante dell'esofago, lasciare

l'esofago e vedere la distanza fra quello che teoricamente, qui c'è questa zona sclerotica,

la vedete quindi questa è l'aggiunzione questa è l'aggiunzione e quindi l'esofago da solo si

mantiene in addome ok questo è il primo aspetto positivo il primo end point che

abbiamo raggiunto secondo end point mi tieni così dammi il tracisimo dobbiamo valutare il tipo di

atoplastica quindi se tu mi fai vedere così io vedo i due pilastri entra qui c'è ancora

qualche cosina da preparare vedete abbiamo guadagnato qualche altro millimetro dopo di

che abbiamo esattamente la V che auspichiamo sempre di vedere ok esce un po ok e ci prepariamo

per l'aiatoplastica prima dell'aiatoplastica che poi è un punto di non ritorno facciamo

La prova del 9, per vedere la configurazione del fondo piclazio, nel senso che io vado da destra a sinistra sulla scorta del pilastro, vado a prendere la parete anteriore del fondo gas che me la porto sul lato destro, la mobilizzo facendo la cosiddetta prova dell'asciugamano per vedere se è mobile,

La lascio e se si retrae dietro l'esofago vuol dire che c'è tensione e allora va fatta una legatura dei vasi brevi. Se non si retrae, come state vedendo rimane sulla destra, vuol dire che io posso eseguire una fundopricazio senza sezione dei vasi brevi.

senza sezione quasi bene

ok quindi

infatti ha detto che c'è un fondo gas

esuberante l'abbiamo mobilizzato

tutto possiamo essere

contenti allora ti lavi

e prepariamo la

la iatoplastica

Franco una cosa

nel fondo brigazio siccome il primo punto

lo dai partendo dal pilastro

di destra gentilmente

si allontana il caudato

ci fai vedere quanto è vicino la cava

si si si

Sì, sì, sì, sì, scusami, me l'avevi chiesto prima, mi è sfuggito.

No, adesso è meglio, adesso è meglio.

Ma io perciò ti voglio con me, perché mi ricordi le cose.

Sì, eh.

Allora, questo qua è il caudato, questo è il pilastro, dammi la calzina.

No, ma è importante quello che dice Rotolo, perché sono state descritte delle lesioni cavali in corso di atoplastica.

Ah, scusate, tenendo la mia mano nel 10 pensavo di stare nella mia mano.

Ok, una calzina. Vi ho pulito il campo in modo da darvi il meglio. Allora, spostiamo il quadrato. C'è il pilastro che è qui e c'è la cava che è qui.

Quindi se uno prende un punto poco poco più profondo, trasfissante il pilastro destro, che come vedete è un po' deboluccio, potrebbe danneggiare la cava.

Ok professore Ruotolo? Sì sì, siamo soddisfatti. Come? Soddisfatti, soddisfattissimi, grazie.

Grazie a voi. Allora, adesso partiamo dalla fundoplicatio che prevede il posizionamento di perlomeno due punti. Dai, punti non riassorbibili. Lascia un po'. Ok. No, un po' più lunghi devono essere. Il prossimo è più lungo perché deve essere un punto doppio. Entra. No, devi divaricare però, guarda. Se non divarichi io sono morto. Allora, andiamo sulla base del pilastro.

bisogna anche capire dov'è la orta perché molte volte la cava a destra e la

orta a sinistra. Qui c'è un po' di perimisio in più, a sinistra non c'è mai

perché il ruotolo...

non ci saremmo mai fermati

è un ospite

2 cm più lungo

proviamo pure la protesi

corto ragazzi

quando i nastri sono abbastanza

sono un po' debolini

a volte si collegano i nodi

su un platio

con un tassello di teflon

comunque

sul perimisio?

non basta fare

una sola palma

non c'è ma state parlando con me

non sento

dicevi

stavi parlando con me

stavi parlando con me

non vi sento

il professore di Matteo

stava dicendo

se facevi la Nissan Rossetti

come plastica

sì

allora io voglio ricordare ai giovani

che

la Nissan

nasce dal nome di chi

l'ha ideata come tecnica

antireflusso standard

e comporta

nella tecnica descritta originalmente da Nissen, l'ampia preparazione della grande curva, quindi la sezione dei vasi brevi,

la fundoplicazio intorno all'esofago e il posizionamento per lo meno di quattro punti di cui almeno qualcuno comprendente

stomaco, esofago, stomaco.

Quindi un intervento piuttosto importante che Rossetti, suo allievo, modificò in modo forse troppo semplicistico, perché esattamente a differenza di quanto propugnava il suo maestro, nessuna sezione dei vasi brevi mai.

due punti estomaco-estomaco, nessun coinvolgimento dell'esofago. Allora nel tempo le esperienze anche

soprattutto di Carlos Pellegrini dei chirurghi che si sono dedicati a questa chirurgia hanno

portato un po' alla definizione di una tecnica che oggi chiamiamo Nissen Rossetti ma che non è

l'anissa rossetti originale

per i motivi che vi ho detto

perché spesso sezioniamo i casi brevi

nell'anissa rossetti non si chiudeva

neanche i pilastri se ricordo bene

quindi una tecnica molto semplicistica

e poi c'è il punto di pellegrini

e poi ce lo mettiamo dopo

perciò dicevo questa è una tecnica

che io definisco tra virgolette

non esiste in chirurgia l'errore zero

ma definisco una tecnica che deve mirare all'errore zero perché ogni passaggio potenzialmente può

determinare una complicanza. Allora come vedete io vado coi piedi di piombo nell'analisi di tutte le

situazioni e nella soluzione che devo trovare davanti a tutti i diversi passaggi. Allora già

sto vedendo che questa iatoplastica nonostante tre passaggi che io abbia fatto vedete certamente

non è di buona qualità perché questi pilastri sono fragili soggetto maschio grasso non può

non avere pila aernia grande non può non avere pilastri fragili per cui sicuramente qui adotteremo

la tecnica della protezione

del rinforzo con rete

vi spiegherò anche i presupposti

di questo nostro approccio

che siamo stati un po'

non tra i primi

perché tra i primi c'è stato

l'italiano Nicola Basso

che ricordo sempre con affetto

c'è stato Grandera

chirurgo credo olandese

e noi ci siamo

andati dietro

perché mi piaceva l'idea di vedere

una soluzione definitiva a questo step chirurgico che è assolutamente uno dei più importanti di questa chirurgia.

Perché? Perché come vedete noi stiamo ricostruendo una parete diaframmatica che era molto alterata dall'ennea iatale,

molto divaricata, quindi quando abbiamo messo i primi punti, a parte la consistenza dei pilastri che non sono di buona qualità,

ma vedete che i due pilastri, noi li abbiamo forzati, hanno praticamente acquisito una forma V che gli abbiamo dato a noi,

ma si sono medializzati senza che abbiano abbia sentito io un supporto diciamo di di resistenza

per cui si sono avvicinati dolcemente sulla linea mediana ora questa diatoplastica da qui non voglio

esagerare a tre anni è destinata a fallire qualche volta mi è capitata anche nel decorso post

post-operatorio, proprio per sforzi post-operatori nell'arco di qualche giorno, una recidiva precoce

che è quella che dà più sintomi, dolori, vomito e io la rioperai subito questa ragazza, ma sono

descritte esperienze analoghe anche da parte di altri chirurghi, ricordo anche Bernardo Alemagno

che è venuto qui e parlò della stessa cosa, perché improvvisamente si ha la rottura di questa

e la migrazione nel torace del fondo plicazio e quindi stretta nell'ambito dei pilastri il paziente sta male, c'ha dolore e vomita.

Allora, per evitare tutto questo io ne ho parlato a tempo debito con il mio amico Bernardo Alemagna, il quale era contrario alle protesi.

Invece io sulla scorta di Nicola Basso e di Grande ho incominciato a mettere protesi di pilastri.

Prima di Prolene come facevano loro, poi di materiale sempre più diverso, Gore, faccio nomi e cognomi perché così nessuno si dispiace, Gore, Composix, Proceed, insomma tutte le marche e tutti i tipi.

Ho avuto nella mia esperienza, mia personale, 5 complicanze maggiori legate a queste protesi e in 5 casi ho dovuto fare interventi resettivi e in 3 casi fare un'esofagettovia secondo Ivor Lewis per migrazione di queste reti all'interno dell'ume esofageo.

Si capisce il perché. A questo punto noi non abbiamo nessuna protezione né aponeurotica né sirosa a livello dell'esofago, per cui materiale inerme che rimane qui, con i movimenti peristaltici dell'esofago, può, come è successo, migrare all'interno del lume, cioè delle diapositive agghiaccianti che fanno vedere una protesi completamente accartocciata nel lume esofageo.

per cui mi sono posto il problema

di come rinforzare questi pilastri

senza avere danni gravi

come quelli che vi ho descritto

e parlando con D'Alemagno

lui mi illuminò dicendo

caro Francesco

il problema di queste recidive

non è nel non averle

ma non averle in modo brutale

perché noi le abbiamo comunque

io ho visto operare qui

i fiori di chirurghi

dell'esofago a casa mia

che sono andati a fare interventi perenni a tale

Tutte recidive, tutte recidive, o perlomeno la maggior parte, non voglio esagerare.

E anche le mie, tutte recidive.

Allora, qual è il problema?

Non la recidiva che compare fra dieci anni di due centimetri, perché è il minimo,

mi sottoscriverei questa evenienza, bensì la recidiva precoce che avviene da qui a tre mesi.

Allora, l'idea di mettere una protesi deve essere quella di proteggere questo iato almeno per sei, dodici mesi.

Il tempo che si sclerotizza questa parete e anche se avviene una recidiva, avviene in modo lento, costante, non sintomatico. Non so se è chiaro il mio messaggio. Quindi aspettarsi di fare una riparazione definitiva è pura illusione. Fare una riparazione che ci evita di avere ripercussioni nel futuro, questo è il nostro obiettivo attuale.

Ho detto questo, io mi fermo perché vedete che l'esofago è ben contenuto in questa parte. Facciamo mettere un tubo grosso. L'hanno messo? Ah, eccolo qua.

Ok, quindi il tubo mi indica che non devo andare avanti perché un punto ancora più vicino qui potrebbe determinare una disfagia post-operatoria, questa piccola riparazione ad Armani la definisce cosmetica perché non serve assolutamente a niente, noi non la facciamo perché qua non dobbiamo misurare la bellezza di nessuno

E allora a questo punto prepariamo la rete. Rete che da anni preferiamo essere una rete a lento riassorbimento. C'è, se la regia l'inquadra all'esterno, la BOA che noi utilizziamo da tempo.

Abbiamo due mesi fa pubblicato dati relativi a un'esperienza ormai consolidata su Ernia, esiste la rete preconfezionata che voi vedete, chiaramente io la devo sagomare, avrò una parte più stretta sul pilastro di destra e una parte più importante sul pilastro di sinistra.

eccolo qua quindi prepariamoci anche un po' prego non sento non sento noi vediamo ma mi state

parlando no no no vabbè vieni qua allora io la rotolo tenendomi il lato destro pronto ok quindi

Quindi il lato destro è questo, la introduco nel mio trocar.

Da tanti anni c'è la strenia, quindi l'oriato è stato veramente sfottuto dalla pressione.

Il cosiddetto sfintere diaframmatico che è riconosciuto tale, a questo punto veramente viene meno.

Ecco perché uno dei motivi di questo rinforzo, anche da tanti anni c'è questo problema e poi a un certo punto...

Poi una cosa, il professore mi piaceva notare, è improprio dire arteria epatica aberrante,

ma arteria epatica c'è solo perché viene dalla gastrica sinistra e quindi non è aberrante, è un vaso in più.

Esatto, mi sono permesso di...

invece si dice aberrante

quando il vaso è quello

però fa una strada diversa

per cui

un'articolatica

destra aberrante

è quella che parte da dove parte

fa un percorso diverso

e poi arriva

ma è

più che

essere aberrante

professore ci chiediamo

grazie a quanto Franco

il professore non si perde niente

Mamma mia, complimenti. Posso venire alla sua scuola, professore Di Matteo? Dove si esercita?

Ah sì, sì. Vengono i suoi allievi poi qua, perché tutti quanti siamo stati comunque in rapporto con lui e sono veramente grati.

Perché è uno dei professori che faceva sempre le lezioni, me l'ha detto un giovane. Non esaltava una.

la cosa più bella è insegnare ai giovani

a me piace insegnare

picchiarli, trattarli male

castigarli

loro sono contenti

visto che sono tutti masochisti

serve anche Franco

perché una volta un ragazzo

che faceva esercitazioni con noi

sulle derotazioni intestinali

si trovò in clinica privata

come quelli là

la derotazione

ti porterò sempre in clinica

quindi lui ha dovuto guadagnare

quindi sì

allora questa è la configurazione della rete

vedete

mi va a coprire tutta la iatoplastica

e adesso con un puntino

in vagril

la blocco anteriormente

un puntino

poi mi date

a me serve solo per

ancorare la parte distale

della rete

giusto per evitare che si possa

lateralizzare, è abbastanza rigida ma non rigidissima questa rete. Che abbiamo adesso?

datemi adesso il tracisio, poi mi date prima la colla e poi il secure strap. Usiamo tutti i

sistemi per fissarla nel migliore dei modi, ma soprattutto nei modi meno traumatici, no.

Una cosa, un'osservazione Franco, prima quando il professor Coltino ha preparato l'esofago

nel mediastino anteriore, avete visto con che delicatezza ha liberato la faccia anteriore

per l'esofago dal pericardio

che sta sopra

la parte di in via

in passato sono state descritte

Franco ho trovato anche altre in letteratura

oltre a quella che è successa a voi

di un danno che si può produrre

a carico dei vasi epicaldici

eccetera con delle

problematiche di pericardio

e altre cose

che

col senno di poi

la ripresenza della dissezione

dell'esofago

quindi altri casi

oltre al tuo Franco

di quella

pericolosa

visto che ne hai parlato

tutto succede

questa è una cosa che è successa

uno dei migliori chirurghi che io stimo

che venne da noi

come a dire che tutto succede

e devo dire

rivedendo l'intervento

fu l'intervento

cosiddetto perfetto

e eravamo tutti soddisfatti, eccetto l'anestesista che alla fine dell'intervento capì che c'era qualcosa che non andava

e portò la paziente in terapia intensiva, da dove nell'arco di qualche ora si capì che aveva un tamponamento cardiaco da emopericardio

e rivedendo il filmato che poi abbiamo visto insieme all'operatore

l'intervento senza una goccia di sangue, perfetto, era una grossa erneatale

e il meccanismo fu che nella dissezione del peritoneo qui fu usato il crochet

evidentemente la punta del crochet in questa signora che aveva una grossa erneatale

andò a lacerare o perlomeno a interessare il pericardio

la punta del cuore

era appena appena lacerata

e chiaramente era emorragica

quindi fu fatto un intervento d'urgenza in cardiochirurgia

con un punto

messo all'apice cardiaco

però con una strenotomia

con una causa medico-legale

e tutto quello che ne consegue

detto questo finiamo l'intervento

con la nostra fundoplicazio

il fundoplicazio che vi ho fatto vedere prima

abbiamo già simulato

adesso la realizziamo

passo da qui, prendiamo come ho fatto vedere prima la parete anteriore del

fondo gastrico, ok, ah no, sta Giovanna non tiene ragazzi, per sorpresione ha detto porto la parete

anteriore del fondo gastrico a fare un duplicazio, che in effetti gli studi sulla

muscolatura di strato di stomaco dimostrano un'affinità con quelle che

che sono le strutture native, quindi la parete anteriore del fondo gastrico.

Questa è una manovra dell'asciugamano o dell'illustra scarpe,

per cui si salta che il fondo plicazio di destra sia stabile, non sia in tensione,

altrimenti qualche vaso breve viene sezionato.

Batteri che vengono dall'arteria spremida, 4, 5, 6 grammi, sono importantissimi.

Allora, un piccolo trucchetto qui, si tiene ancorata la parte superante, mettiamo i punti, e quanti punti? In genere due, e poi altri due.

Però mi stai facendo, mi stai fastidio qua, lascia, lascia, lascia. Lascialo qua, andiamo qua, facciamo così, si mantiene da sola, ok, lascialo così, tieni di stand by, e qua, entra.

si prende la parete dell'esofago

invece questo corcione

non l'ha presa la parete dell'esofago

e così non mette a rischio

il nervo vago anteriore

che è sulla faccia anteriore dell'esofago

peraltro però si titolerà

che non ci sia uno scivolamento

mettendo il punto

che ci farà vedere dopo

di Carlos Pellegrini

questo chirurgo

che è tra i maestri della pedologia

di cui stiamo vedendo intervento

però non mi devi anticipare

Francesco mi togli la sorpresa no no tu l'hai detto prima e io lo faccio perché voglio essere utile

sei utilissimo allora un altro segno che la plastica è tension free

un altro segno che la plastica è tension free è come vedete che rimane sulla linea mediana

non tende a lateralizzarsi adesso possiamo togliere il sondone per cortesia ok ultraciso

Un altro punto come questo. Poi faremo sempre verso l'errore zero un consolidamento di questa iatoplastica. Tira, tira tutto, tira tutto. Dai punto. Chiaramente va rinforzata la parte della giunzione, non verso l'alto.

tolto, a volte mettiamo anche i tre punti, vogliamo tirare il sondone, grazie, ecco che esce, tolto, infatti questo è il segno che mi soddisfa, cioè che l'aiatoplastica rimane sulla linea mediana, precision, me ne dai un altro, mi piace, è troppo segmentale, mi voglio mettere un altro, un altro puntino, un altro puntino, ti piace Francesco questo, è un po' più cosmetico, eh?

come ti accorgi che sono giusti

che non sono troppo stretti

allora è quello che dicevo prima

quando è troppo stretto

vedi che la

fondo picazio tende a lateralizzarsi

verso destra

perché c'è tensione sul fondo gastrico

che hai mobilizzato dietro l'esofago

invece rimane

sulla linea mediana

e quindi è segno che

il lavoro di ampia

mobilizzazione del fondo gastrico

e il fatto che la grossa egnatale conteneva un grosso fondo

fa sì che non abbiamo dovuto sezionare i vasi brevi

non che questa sia una religione

perché sezionare uno o due vasi brevi non è niente di drammatico

con gli strumenti tecnologici di sintesi di cui disponiamo oggi

ma qualche volta il superfluo in chirurgia è dannoso

allora se io per il mio principio precostituito

devo sezionare sempre i vasi brevi, anche in un caso come questo, rischio di avere poi una fundoplicazia ancora più floppy, perché qui parliamo di fundoplicazia floppy, floppy significa morbida, non in tensione, e quindi una fundoplicazia che darà la solida disfagia per qualche mese, ma poi si allenterà come la cravatta che mettiamo noi uomini la mattina e dovrebbe dare un buon risultato finale.

Adesso altri due punti, non è finita qui.

La mia domanda è questa, in casi meno importanti di questo che tu hai illustrato, cioè con un ogliato non così largato, non si ha sempre come metodo antireflusso la lista oppure…

Come metodo antireflusso, chiedo scusa professore.

a tratti, stava dicendo come metodo antireflusso? Come metodo antireflusso? Sempre una Nissan o anche

una Toupé in qualche occasione? No, no, no, anche la Toupé, anche la Toupé. La Toupé noi la riserviamo

ai rari casi di acalassia associata a ernia iatale, laddove devi mobilizzare la parete posteriore

dell'esofago, cosa che chiaramente in un'acalassia normale non facciamo e nei casi in cui la

la manometria preoperatoria ci dice che c'è un'alterazione dell'essa tale che una fundoplicazia può determinare poi un problema di sfagia postoperatoria importante.

Quindi è ancora valida la toupée? Grazie, l'avemmo fatto notare, professore.

Allora, il punto di rossetti noi lo mettiamo perché mi sembra logico che in qualche modo questa fundoplicazia debba essere ancorata da qualche parte.

per evitare delle torsioni, quindi basta un punto che mi blocca sulla piccola curva la parete della fundopricazio

e l'altro punto a cui faceva riferimento invece la microruotolo è quello che evita un'altra complicanza,

cioè la possibilità che questa plastica possa migrare, possa esercitare una sorta di scivolamento

e quindi andare nel scivolare intorno all'esofago stesso e quindi nella Nissan vi ho detto che questi punti anteriori comprendono stomaco, esofago e stomaco, a me è piaciuta l'idea di Carlos Pellegrini il quale per finalità assolutamente didattiche e cercando anche lui di arrivare all'errore zero diceva io questo intervento lo devo insegnare ai miei giovani,

Se io qua dico con un punto prendi lo stomaco, l'esofago e lo stomaco, se lo faccio io non ho problemi, anche se potrei averli, ma se lo fa un giovane potrebbe entrare nell'esofago direttamente, lacerare la mucosa, qui non abbiamo serosa.

Allora io il punto lo metto, ma lo metto in un posto dove qui lateralmente non posso né prendere il vago, entra, perché il vago è qui anteriormente, invece in uno di questi punti avrei potuto intrappolare il vago e quindi vanificare tutto quello che abbiamo detto.

E secondo, vedo bene dove metto il punto sull'esofago e sullo stomaco.

Quindi un punto laterale.

Domanda, posso?

Sì.

Allora, dopo questa brillante plastica, recitiva zero chiaramente.

Eh, magari, magari.

Questo è verso l'errore zero, ma non ci arriviamo mai all'errore zero.

Perché purtroppo le variabili in chirurgia, come tu ben sai, chi è? Nicola?

Sì, sì, è Nicola.

Ti ho riconosciuto, le variabili sono talmente tante che anche l'intervento cosiddetto perfetto, dicevo prima di quello emoperitoneo con intervento cardiochirurgico d'urgenza, operato da uno dei migliori chirurghi italiani, rivedendo il filmato dice ma è impossibile, intervento perfetto, alla fine applausi della platea e tre ore dopo la pazienza in cardiochirurgia.

La chirurgia purtroppo, diceva il professore Galifano per consolarci ogni tanto, è come una bella donna, oggi dobbiamo dire come un bel partner, se no ci accusano di maschilismo.

Lui all'epoca poteva dire come una bella donna che ti seduce e che ogni tanto ti tradisce.

Io sapevo un altro proverbio che non si può dire adesso, comunque il concetto è quello.

Infatti.

Senti, mi dai un altro seguito, come lo sistemare meglio qua.

scusa il punto di peregrini non agganciare il pilastro del diaframma no no no al pilastro

no perché ci sono degli studi fatti anche nell'ambito della nostra scuola via originari

di califano che era allievo di lanzara che dimostrano che tutti i punti che ancorano

un segmento viscerale, esofago, stomaco

una plastica come questa

possono determinare già questi punti

delle incoordinazioni

poi ripeto, interventi di questo

con un pilastro così debole

andare a mettere qui un punto

e farsi strada anche su questa rete

onestamente no

allora, togliamo le garzine

le garzine

vi chiedo scusa se

abbiamo messo a disposizione

Sono solo due saloperatori con anestesisti lenti, infermieri lentissimi, perché non c'è stato ancora il cambio dall'altro lato,

quindi ho torto collo, perché siamo solo al terzo intervento e adesso c'è il quarto e poi il quinto, che è poi la chicca finale,

perché l'intervento è fatto dalla... ok, togliamo i trocar in sicurezza. Quindi io vi chiedo, se non ci sono altre domande su questo intervento, un quarto d'ora di pausa in modo che anche loro possano bere un caffè.

un quarto d'ora

non credo di più

partiamo con una duodenocefalo

mi senti il corcione di Matteo

si professore

ti volevo salutare

rallegrammi come il solito

della tua capacità

e dirti

vorrei fare anche una battuta

oggi per quanto riguarda

la terapia

di ernia diaframmatica

ho avuto l'occasione

di vedere due maestri operativi

uno sei tu

l'altro è Nissen

che ho visitato la sua clinica

nel 1958

lui era già tornato

da Turchia e vedi le vittime

fatte da lui

io mi auguro che ci sia

alla registrazione di quello che ha detto

professore così me la conservo

si conserva quello che mi ha detto lei

ha registrato

e allora se non si registra

poi me la tiene da parte

farà parte dei miei ricordi professore

grazie

1958

Franco grazie tanto

grazie soprattutto posso dirtelo

dall'allievo del professor Di Matteo

anche per i tuoi modi un po' antichi

che a me ne piacciono tanto

complimenti per la tecnica

e anche per la tecnica del linguaggio

grazie

grazie a te

a tra poco