M. GODINA Colicistectomia e bonifica della via biliare VLS per Calcolosi Colecisto-Coledocica

Va bene, allora, Visturi, un po' gambe in giù per favore.

Buongiorno, mi senti te?

Grazie, basta?

No, no, però mi sento bene così.

Sì, la sentiamo, buongiorno.

Buongiorno, sono Marco Freschi, benvenuti, a voi saluti dal professor Palazzini, e cosa ci presentate oggi?

Grazie, buongiorno, buongiorno a tutti.

Allora, adesso la dottoressa Arroio, che penso sia pronta per illustrarvi, per farvi vedere il caso.

La luce, se mi date la luce.

Possiamo far avere il caso, intanto mettiamo i trocchi.

Sì, buongiorno a tutti.

Scaldiamo un attimo l'acqua.

Io sono la dottoressa Arroyo, vi presentiamo il caso di un paziente con calcolosi colecistocolledocica

che quindi sarà sottoposto ad una colecistectomia e bonifica della via biliare per via laparoscopica.

Un paziente di 74 anni in anamnesi, una sostituzione valvolare aortica con valvola biologica,

ipertensione arteriosa, un'ulcera gastrica trattata con terapia medica.

come anamnesi patologica prossima

a luglio del 2022

il paziente effettuava

un accesso in pronto soccorso per ittero

dolore addominale e febbre

veniva ricoverato nella nostra

medicina e veniva

dimesso con diagnosi di collecistite

e collangite e veniva

quindi sottoposto inizialmente

a un'RCP e sfinterotomia

con estrazione di calcoli e posizionamento

di un endoprotesi biliare

nello specifico

Durante questa RCP alla colangiografia delle vie biliari extrepatiche si vedevano numerosi calcoli.

Le vie biliari extrepatiche apparivano lievemente dilatate, la colecisti litiasica e il dotto cistico ampio con diversi difetti di riempimento.

Venivano quindi rimossi diversi calcoli e il fango biliare.

Al termine della procedura si decideva, in ragione della litiasi del cistico, con possibilità quindi di migrazione di questi calcoli, si decideva di posizionare questa protesi plastica 10 French, 7 cm.

Il paziente effettuava una colangio risonanza di controllo a novembre 2022 dove erano evidenti difetti di riempimento a livello endoluminale quindi di natura litiasica a carico dell'epatocoledoco prevalentemente con aspetti confluenti.

Il calibro dell'epatocoledoco era di circa 9 mm e appariva anche un'ectasia delle vie biliari entrepatiche. La colecisti aveva una forma allungata simile scleroatrofica occupata da numerose formazioni litiasiche.

In realtà, preoperatoriamente, il paziente è asintomatico. Attualmente gli esami ematici e l'assetto epatobiliare risultano nella norma, tranne la fosfatasi alcalina che risulta un po' mossa, 129 unità al litro.

Queste sono le immagini estratte dalla colangio-risonanza, dove vediamo la litiasi con dei calcoli a livello della cistifellea e della via biliare principale.

Grazie a voi, sono molto contento, è una chirurgia che ormai si vede raramente e che ci riporta un po' agli inizi.

Sì, sì, allora hai sentito, è un caso piuttosto complesso, vediamo un po' cosa riusciamo a portare a casa.

Questo è il colon, sapevamo che essere abbastanza vicino alla colecite, vedremo se è coinvolto dal processo flogistico.

cerchiamo di scoprire la colecisti

perdonatemi abbiamo le immagini esterne

abbiamo le immagini esterne

avete le immagini esterne?

esatto

ah scusa ok

no Paola

perfetto adesso vediamo

vedete ok è buona l'immagine

si si adesso perfetta

perfetta

oh che bella

quadro già inizialmente di quelli che

ci fanno ben sperare

si

è un paziente che ha avuto

un po' di traversie

allora vediamo un attimo qua

se riusciamo a

prendere una garzetta

allora vediamo se magari da qua

ci capiamo un po' di più

questa secondo me è con le cisti

vediamo se ho ragione

hai sentito quello che ha detto

la dottoressa Arroyo

ha anche uno stent

un pigtail

che però non è riuscito a risolvere

la problematica

stomaco forse aspirare un po lo stomaco che mi pare leggermente fammi vedere lo stomaco

insomma no forse no prova speriamo un po se non se guadagniamo qualcosa cerco di tenervi

il più asciutto possibile al campo ma infilarti qua tirando sulla collecistina prova piano piano

Una Joanne, un altro petto c'è, forse sarà rimasto nel trotto. Era uscito un petto Camela?

l'aspiratore faccio un altro calcolo e si era proprio perforata joan ecco fammi vedere l'uscita

giornata joan che c'è il pezzo di calcolo di colare mi pulisca bene la joan per favore

avendo poi un po' di motta di qua

questo è il nostro passaggio

dovete capire se il colon

ultraciso

sarà bisogno, lo metteremo a posto

aspiratore

per quanto riguarda quello che vediamo

anche se il caso è diverso

ci porta però nell'ambito

dell'urgenza

della buccia, perché questa è un caso che ti ricorda

dove bene ecco gli esistiti

che arrivano di solito a venire di sera

e

apre quindi

la discussione

solita su come affrontarla

perché atteggiamentamente

cioè l'affreddare o non l'affreddare

perché ci sono scuole di pensiero

una volta che forse

è un po' legge anche a mio avviso

sì, giusto

fammi vedere se ho lasciato il calcolo

Allora, questo paziente qua è un paziente che viene dalla geriatria, aveva il problema dell'ittero per cui a dir la verità in prima battuta è stato trattato,

Tra l'altro adesso non mi ricordo, non so se era in periodo Covid, comunque è stata scelta la via, giustamente, è stata data priorità al problema ostruttivo,

per cui è stato trattato da un punto di vista endoscopico per risolvere l'ittero che poi si è risolto.

Noi siamo stati coinvolti per la fase di colecistectomia,

che però il problema endoscopico non ha risolto del tutto,

per cui in fase di colecistectomia andiamo a mettere a posto l'abbigliare.

Comunque in via del tutto generica invece noi anche per problemi un po' logistici normalmente tendiamo a raffreddare i pazienti, tendiamo a raffreddare le colecistiti, dopo ogni volta per carità può essere preso in considerazione, però tendiamo a raffreddarla.

Tu cosa ne pensi?

di Pienano, è un ospedale medio-piccolo in una realtà quindi non di grandissima allevanza

ma però con una ampissima popolazione. A parte la considerazione di tutto il personale

che mi sembra che qui la patologia stia aumentando perché la via filiale, almeno quando io ho

iniziato, era relativamente, l'altra cosa della via filiale era relativamente rara come

che vedevamo così tanto. Ma a questa considerazione noi siamo in genere invece più aggressivi,

tendiamo se possibile a trattarli rapidamente, salvo appunto casi particolari, salvo pazienti

che abbiano comorbidità eccetera, per farvi capire abbiamo anche un uso non eccezionale

della conicistereostomia come bridge verso l'intervento dei pazienti particolarmente impegnati.

Ah ah, ho capito.

E forse questo anche deriva anche dal fatto che noi abbiamo un gruppo chirurgico

con una norma presente di chirurghi di ottimo livello ecografico

e che quindi sono molto confidenti con manovre anche sotto controllo ecografico

di un posazionamento di tre raggi

anche in altra serie

sì sì certo

allora qua stavo guardando che

il colon sia coinvolto

vediamo un po'

se qua sotto si riesce a bipolare

un attimo

diciamo che ogni realtà

poi corrisponda

a seconda

della situazione

diciamo così

logistica di cui

è una situazione logistica però diciamo lontana dai pericoli della via biliare per più si tratterà

si tratterà di mettere a posto il colon

ma il problema

tra togliamo i calcoli

sarà all'ilo

vediamo lì cosa troviamo

ma a parte questo

tu sulla via biliare

come ti regoli?

affronti chirurgicamente

oppure subito

prima RCP

e poi eventualmente

approccio la paroscopica

anche sulla via biliare

Allora ti dico sicuramente ormai come dicevo è una chirurgia che purtroppo non ci sente

nessuno, quei maledetti endoscopistici ci hanno tolto perché devo essere sincero ormai

i casi che sopravvivono al loro operato sono piuttosto rari, c'è un'evidenza piuttosto

strada. Il problema secondo me è, come dicevo, specialmente nell'urgenza, appunto non scherzavo

quando dicevo della coincidenza del venerdì, quando arriva un'urgenza, magari anche una

problematica settica, il problema è che è assolutamente organizzativo e io in alcuni

caso sia possibile con però un gruppo affiatato di endoscopisti e chirurghi che devono essere

affiatati, beh ecco il rendezvous avrebbe una bella soluzione, pure grossi problemi

organizzativi di disponibilità e poi anche di esperienza di tutti e due perché è mai

capitato lo rendezvous con endoscopisti non particolarmente skilled e il risultato è

stato che non avevo problema per i tonnelli perché la distensione delle ansie era così

importante che ho fatto veramente una bottica incredibile all'ultimo passaggino per staccare

la policisti completa perché generalmente io l'altro letto con i lari completamente

clippate eccetera ma la policisti è ancora in parte attaccata al letto per consentire

una trazione per facilitare

certe volte il movimento anche dell'endoscopista

ok

sì, certo

ma

in caso

in caso di

di fallimento, insomma, oppure

come in questo caso in cui

in caso di fallimento

assolutamente

all'approccio all'aparoscopico

cioè non viene ideale

la parotomia

non ne ricordo

saranno

vent'anni che non le vedo

ma non per capacità

per carità

sono d'accordo

ok e invece

ma tu a parte il problema

il rapporto con i gastroenterologi

endoscopisti

una via biliare

in elezione

con la calcolosi

della colecisti

non l'affronti d'amblè

in chirurgicamente diciamo con una risoluzione chirurgica appunto come come fallimento della

scopica e per quello che dicevo che ormai insomma che dice che si vede poco e noi credo che sia poi

così insomma a fidarsi di cui tutta la via chirurgica poi dispone anche al problema che

comunque diciamo la verità potresti avere anche dei problemi insomma anche anche con l'asp però

ma noi invece abbiamo una buona anche diciamo dire apprezzata anche dai nostri endoscopisti

un approccio talvolta in elezione utilizzando la via transcistica con grande soddisfazione

che poi risulta in realtà un problema risolto come se tu avessi fatto una semplice colecistectomia.

eh sì, certo, certo

questa è una

opzione, però appunto

come dicevamo, dipende anche

molto dalla realtà dove lavori

certo, certo, sì sì

anche culturale

perché

il rapporto con alcuni

colleghi può non essere

facilitato anche dal rapporto del genere

perché molti ti dicono

non se ne parla bene, è mio

sì sì sì, no no, questo è vero

ho diviso

per un approccio un po' più studiato a tavolino sarebbe opportuno.

Sì, bipolare, anche perché tutto sommato io credo che, sì è vero che la CPM però è una metodica ormai molto consolidata,

i problemi però ci sono, i problemi post papillotomia negli anni li vedi, sono capitati anche a noi insomma di vederne,

e lasciare la papilla se c'è un buon scarico, la papilla che funziona bene, insomma secondo me per il paziente non è male.

Ecco qui siamo sull'infondibolo, vediamo questo tutto qua che stacchiamo, così adesso non dico niente ma mi pare che l'ilo sia discreto,

è stato più coinvolgimento del fondo e comunque anche anche in letteratura diciamo che le due

metodiche chirurgica e endoscopica ecco se uno va a vedere i risultati sia in senso di morbidità

sia in senso di risultati di successo si si equivalgono chiediamo giù qua

assolutamente d'accordo con te anzi io sarei propenso per un maggiore coinvolgimento in musica in prima istanza

e devo essere sincero poi non lo dirò mai

passami davanti

passami qua

anche qui ma

no no no

ma

si si certo dopo ma è vero che bisogna

Che è un percorso anche di formazione, di organizzazione, anche normalmente di sala, ma poi non è questa gran cosa, è solo volerlo fare, avere le persone interessate a organizzarsi e ad avere la responsabilità a questo punto anche di essere H24, anche dopo il venerdì che dicevamo.

perché poi insomma il problema in urgenza insomma quello rimane in qualche modo devi risolverlo

certo certo

e a recepire un'urgenza sai io non ne ho ricordo quasi

tira qua su

vabbè cerchiamo adesso di tirarci fuori la nostra via biliare il nostro cistico

ecco l'aspetto qua

non sembrerebbe un po' meglio

ma come dicevi tu

aspettiamo perché porta una

esatto

però non me lo aspettavo

a dire la verità

credevo che fosse molto più

ibrotico

specialmente molto più

invece a vedere

sembra che il sottotitolo ti consenta ancora

una buona inserzione

sembra di sì

è un pochino fa adesso ma insomma lavorando pian pianino ecco io in questi casi molto

logistici sia mi piace usare ultrasuono perché un po da fa meno fumo e un po è più efficace

non vedo male se troppo vicino non ho esposizione allora allora siccome noi ci serve comunque un

altro troca, io quasi quasi, metterai un altro 5 in basso in modo che Valentina mi

tenga un po' in giù il duodeno che mi fa comodo. Anzi è una manovra che io ricordo

sempre agli specializzati che frequentano il nostro reparto, troppo spesso si dimentica che la

trazione sul blocco 2 del blocco creativo in realtà aiuta tantissimo nell'esposizione.

esatto vediamo un attimo abbiamo ancora dei calcoli sparsi vediamo qua

vai avanti Paola e tu mi tieni su bene e Valentina via laggiù questo

ecco se ne abbassate leggermente il letto così andiamo meglio

si un po' così ci diamo meno fastidio va bene allora va bene così

Cosa c'è?

Girami un po' l'ottica

Ritorna dritta

Va bene

Su

Se

Se sei brava

Va bene

Ok

Dipolare

Fermala così

Non farmi vedere quella roba

La toglie

Il legamento mi dà fastidio

Monta la clip

Dipolare

Traciglio

cosa?

secondo lato

si si

dietro

quanti ne hai perso?

secondo me?

no

dopo il fermatimento

potrebbe essere qualcosa

questo merita

una clip

guardami la clip

ti passo bene

no

no no

bipolare

per favore

scusami

la fatica

bipolare ancora

sei troppo

troppo questa roba

addosso

con un clip

guarda, vieni dietro

guarda quella che c'è Valentina

vai avanti

e alla fine non è proprio

così chiaro

però insomma sta qua è infundibolo

secondo me

infatti mi rimangio quello che avevo detto prima

esatto

però se mi consenti

guarda

come notazione

vedo con grande piacere

e ricordando anche

l'interesse anche didattico

che hanno eventi come quelli organizzati da Giorgio

l'utilizzo

di diversi strumenti

per quello che possono fare

e possono dare

cioè l'alternanza, la discezione che tu stai facendo

adesso con la bipolare

mi ricorda tanto i primi tempi

quando si diceva solo salta di polare sì sì sì certo sopporti per io lo uso in maniera estensiva

ma ti piace la bipolare assolutamente io l'ado continuo a rimanere salta di polare mi ha portato

fuori da un sacco di difficoltà ma perché in realtà il perro perfetto non esiste come non

non esiste il paradiso

esatto

con un po' di pazienza

si riesce a passare

adesso qua

questa

questa qua forse alla fine

non è granché

però

sì

questa

probabilmente c'è ancora

molta roba intorno

però

dovrebbe essere

l'arteria

diamo un attimo

se pulendo qua

capiamo qualcosa

no no

è un ultracisio

vediamo se

sì

e anche

visto che ci sono

mi dice Giorgio

molti specializzanti che ci seguono

la Colecisti è sempre un intervento

che diciamo

riserva

spesso sorprese

e anche non da poco

va sempre guardato con

un certo rispetto

assolutamente d'accordo con te

anzi a te da mi carico

come quelli che ci stai dimostrando

e cui è ovvio l'impegno

io mi sono salvato

guardatevi dai policisti

vado a dare una clip

se provi non togli il cilindro

vedi?

quella dietro

quella sotto

la guante

aspettiamo un po'

voglio tagliare quella

forbice

la voglio tagliare dall'altra parte

non aspirare un attimo, la sale di qua, qua c'è l'arteria, non vorrei che fosse, ultracision,

aspiratore, chiudere l'aspirazione, ecco così mi sono a bipolare adesso, mi sono aperto

di più il calo

molando la... no, bipolare

e così

non ho capito

parla un po'

cos'è?

sembrava

di arteria per sotto

quella è l'arteria

la giampa, la garba

questa è quella di Valentina

la garba

la garba mi dà fastidio

aspetta che la sposto in qua

Una giovane che tira fuori un po' di garze perché...

Quattro.

Sì, ma fammi darcene un'altra qua, sì.

A vedere che asciuga un po'.

Ecco, io uso moltissimo le garzette, secondo me sono meglio dell'aspiratore.

Vediamo, avanti un po'.

Potremmo anche staccare, vediamo se...

Per esempio un po' di tempo.

Materie, dobbiamo sapere se è presa tutta.

Dopo, davanti, sul fagato, e sei.

Ho girato la telecamera?

No, l'aspiratore.

Eh, il parenchima che ci sanguina.

Dipolare.

Prendi l'aspiratore, Paolo. Prendi l'aspiratore e porta la giù.

Dipolare.

Bate.

Non aspirare continuamente.

Prepariamo il tabotan per garda calda.

Eh, il parenchima.

Prendiamo già.

Vediamo il tabotan?

Sì, grazie.

Io in questi casi preferisco un attimo aspettare, cercare di fare una moto, diciamo che è un sedicono a gaza calda.

Mi hai anticipato di quello che volevo notare io, cioè che in questi interventi la dote migliore è la pazienza,

essere pazienti

raccontare una cosa alla volta

essere

cauti

specialmente meticolosi ma pazienti

così si riesce

di solito a portarli

poi a casa in maniera

serena

assolutamente si

se invece ci sono a prendere si è dischiato

esatto esatto

sono d'accordo

poi questa qua della calcolosi

La calcolosi del coledo ancora di più perché è un gioco di pazienza, non bisogna aver fretta di concludere perché tante volte...

Anche perché poi il nostro intervento praticamente deve ancora cominciare.

Sì, in un certo senso sì, però direi che quello che stai facendo è già abbastanza impegnativo.

si si, ma diciamo che uno dice che la vision non è ancora affrontata in realtà

esatto, perché tu dici, beh alla fine no, adesso metti che tu, possiamo avere la colecista in mano e l'intervento è ancora da fare

Purtroppo questo è anche il risultato della fronosi, che in questi casi è ancora peggiore della colecistite che arriva in tutto il corso,

perché lì non c'è quella bella idea che ti fa da cuscinetto, invece qui c'è l'evoluzione verso la sclerosi.

Ma già?

è una roba sempre meglio che tirare giusta con le cisti, tirare giù qua, ultra cision, vediamo piano

ancora, scusami certo, tiriamo fuori un po' di gas e sporca, la bipolare ha sempre il suo perché come

Come dicevi, vero?

La santa sempre si è glorificata.

tieni l'aspiratore tu allora, tieni tu l'aspiratore.

Puliamo, piano piano, con pazienza, vediamo se guadagniamo centimetro dopo centimetro.

Magari prendiamo due dipolari, se ce l'abbiamo.

Valentina è successo qualcosa perché sei mossa.

Dei muoverti se io ti... perché altrimenti... capisci? Ok, andiamo su qua. Spira, spira.

A questo punto provo la dissezione tutta quella bipolare, non uso l'ultrasuono.

Vediamo se... ecco qua, vedi dove pulisce?

Ce l'ho pulita. Ce l'ho cambiata.

Spira, spira. Ecco, bravo. Perfetto, bravissimo.

Valentina, fammi vedere. Fammi vedere Valentina.

Stai aspirando tutto Paolo?

Sì, sì, ho chiuso tutto.

Lasciamo di prendere un po' il pneumo, vediamo un po', aspira adesso un po', a colpetti,

una del tabo tampo che la però riusciamo forse a bloccare, guarda calda, ecco qua, tieni

qua, tienilo qua Paola, la tengo io, la molla pure la, molla qua, preparati una già, si

Sì, è un sanguinamento, però, veramente fastidioso.

Devo tenere ben compresso.

Però l'abbiamo staccata abbastanza.

Puliamo l'ottica, rapidi.

In questo caso, un aspiratore ad alto flusso

sarebbe veramente comodo.

Bella asciutta, camele.

La garda, il celano, che qua...

Mi dà un po' di tempo, riprendiamo un po' il pneumo e al massimo il flusso.

E ora franzo, avanti.

Dovrebbe tagliare il cartello.

Adesso me l'ho presa tutta, a rivelarla.

Scusami?

Con quello liberale che stai facendo?

Eh no, qua no.

Cioè tagliarla di qua tu dici?

No.

Proviamo.

Vai a darmi un altro clip.

forbice

clip

e qua vediamo perché

ecco che ne dici si è andato pazientemente bene anche perché poi si confida nel fatto che spesso

una volta completato lo scollamento anche se al curamento logicamente lo dico si risolve ma

si riduce in maniera importante vediamo sto pezzettino qua scusami no no c'è una sola

Visto che è elettrico.

Figurati, figurati, per me è l'abitudine, insomma.

Se c'era con me è proprio quello che abbiamo in ospedale, perché funziona con tutti i tre che è con me.

Questo qui, visto che è elettrico, adesso lo cambiamo comunque.

Ma Gioia?

No, no, vediamo se funziona.

Ah no, ce lo cambiano?

Quello?

Quello è un po' di calcio, nel frattempo è un po' di calcio, non ho capito, ma...

se volete togliere un po' di gas finché sono pronti

no, no, tenso un di qua, riguardo

non c'è solo questa

4 o 5?

no

sarà sotto là forse qualcuno

c'è un'altra

tu ne hai una sotto

ha 4

ha 2 là

3, 4

un'altra già ancora

sono due di queste cotenne

che ci

vabbè

che dici?

guarda c'è la Valentina

spostiamo due

e qua

un po' di aspiratore che mi fa trovarmi da fastidio, bipolare, questo è il cistico, ovviamente ho un sacco di roba intorno ancora,

forse deve andare un po' qua dietro, se riuscisse. Ultracisimo.

provare a tagliarlo

lasciare alle garze

Sì, tiriamo fuori una. Sei ancora con noi? Programmiamoci.

Sono io, sono il dottor La Gioia da Roma. Ne vediamo bene.

Bene, benvenuto in Veneto. Allora, non so se avevi visto il precedente.

Sì, sì, lo seguendo fin dall'inizio.

Ah, bene, bene. Ok, allora mi sembra che adesso la situazione sia un po' tranquillizzata, anche se come diceva prima l'intervento è ancora da fare, però io doderei questo come cistico, qui abbiamo l'arteria, questa è la via biliare, io adesso, non dobbiamo ancora non bipolare, proverei a fare la colangiografia tra operatoria per vedere dove siamo.

ha detto qualcosa

scusa

abbiamo perso l'audio

bene bene proviamoci

perché qua abbiamo un cistico piuttosto

grosso

proviamo a vedere una forbice

e ci proviamo

tiriamo fuori il cateterino

Antino sei stanco?

ok

Ok, bene, due Joan, clippatrice, quella giusta, brava, sì, scusi, certo, ha ragione lei, andiamo, cosa c'è?

Ah, scusami.

Scusate la regia di Roma, gentilmente il tecnico, c'è un ronzio di fondo.

Ok, sparito, grazie.

Sì, sì.

Ecco, ma non è tanto la parte metallica, è proprio che la clip non agguanta.

Proviamo a vedere, scusa, molla un po' il tiro.

C'è qualcosa, ecco, Camela mi darà una siringa da 10 per la colangia, per favore.

Non da 20, un aspiratore.

Mi prepara un po' di siringa da 10 perché faccio fatica.

Lo riuscite ad accendere il capo anche da fuori?

Sì.

Questo che ci è inzulato?

Certamente, possiamo dare gli esterni un attimo?

adesso sì

assolutamente anche perché passiamo

a fare la colangio quindi

molla pure Valentina

togliamo sta guardia magari

avremo dentro tre guardie

hai l'immagine esterna?

bene

ok

bene ci prepariamo per la colangiografia

bisogna che il microfono resti fuori

riesci ad avere una buona inquadratura?

veramente non molto

adesso si sta spostando

ecco, vediamo

la colangiografia ve la dobbiamo far vedere

riprendendo il monitor

perché non riusciamo a uscire col segnale

perché è un composito

vedi il monitor

ho bisogno del pedale

ecco bravo

adesso mi fanno un po' di spazio

si si vediamo bene

grazie

va bene allora raggi

franco

abbiamo un'immagine molto bianca

comunque si vede

il pigtail

all'interno della via biliare

proviamo a vedere come si vede così

io vedo anche la

non c'è problema è per loro che riesce a vedere il monitor è uscito fermi fermi fermi è uscito

il cateterino un previsto togliete la scopia per favore un po' calda abbassate il letto giù il letto

gambe in giù ferma così gambe in giù due jean torniamo in laparoscopia vediamo qual è il successo

lo successo lo sappiamo

Fai vedere il cateterino, Valentina, spingilo giù, il cistico è molto brutto, fa fatica a tenere, vieni in cateterino, vai indietro, lo stiamo aspirando vero?

Valentina togli il mezzo di contrasto e metti l'acqua

un altro clic, ferma ferma, no no no, non toccarlo

no no, perdi l'angolo, vedi?

ok, posteriore, un altro clic

un poco di zoom si vede il pigtail e si vedono tutti i calcoli impilati

purtroppo non potendo uscire direttamente con l'immagine

no no no non ti preoccupare si vede comunque più che bene specialmente il Pectel che ti sarà di grande aiuto

eccolo qua, la mia biliare è abbastanza, avete anche cose irregolari, ci sono calcoli anche su probabilmente

a vederla mi sembra anche più dilatata di quello che l'avevi portato nella diagnostica

Ah certo, potrebbe essere, di solito è sempre un pochino più dilatata.

Va bene, io direi che siamo a posto, possiamo procedere, togliamo la scopia e ci prepariamo per affrontare la via biliare con il coledo coscopio.

Il cistico è abbastanza ampio, un piccolo tentativo, una piccola esplorazione la faccio anche attraverso il cistico, vediamo cosa succede.

Allora, utilizzeremo un colore d'ecoscopio monouso della Boston, che dà un'immagine veramente molto chiara per uno strumento monouso, secondo me.

Possiamo togliermi il camice perché...

Sì, sì, ho assolutamente presente lo strumento che ho usato e devo dire che il monouso anche per un croscopio di ogni tipo di usi ormai ha una qualità veramente incredibile.

Sì, veramente.

collare, il lamparangono oggi no, non me lo tolgo, ne ho già vestito, ecco, il microfono lo mettiamo fuori, adesso mi serve ancora l'immagine, però giustamente colleghiamo il collega con il foglio che funzioni, quindi va bene così, che controlliamo che sia tutto che funzioni, insomma, bene Valentina stai pure in qua finché fanno i collegamenti, l'aspiratore si è riempito di liquido,

Se volete cambiare il circuito dell'aspiratore, se è riempito di liquido, non so se è un problema.

Non è un problema?

Dipende quanto, no.

No, non è un problema, è tocca a me.

No, non è un problema.

Adesso abbiamo collegato lo spyglass.

Ci vuole un po' di tempo per i collegamenti perché li facciamo all'ultimo momento,

se no ci danno fastidio durante l'intervento.

È possibile inquadrare magari l'esterno, vi facciamo vedere lo strumento nel frattempo.

Lo vedete?

Lo vediamo

Un po' lontano ma lo vediamo

Ci basta

La grandissima cosa

Di questi strumenti è la leggerezza

Si

Hanno anche il vantaggio

Rispetto agli altri cricoscopi

Che non hanno solo up down ma anche

Left right

Quindi sono comodi

Vedremo se dovremo a questo strumento

Molte volte

va accoppiato un bellissimo litro tritore elettroidraulico che è eccezionale per i calcoli grossi

vediamo se serve questa volta

quando siete pronti, me lo dite, l'immagine c'è

qua non bisogna fare il bianco vero?

non c'è il senso

ma questo non vale, io non ce l'ho mica

ah ma puoi averlo

non c'è il problema, puoi averlo

No, è veramente molto comodo e risolve un sacco di situazioni e anche se uno ha un altro strumento in casa, questo qui è uno strumento comunque di, diciamo così, chiamiamolo di emergente nel caso l'altro non funzioni, è fondamentale secondo me per non rimanere mai a piedi, perché questo funziona sempre.

ci siamo allora cominciamo ad andare con l'immagine la paroscopica interna però mi

mette il video in grande facciamo un po di pulizia ci prepariamo vediamo fuori qualche

guarda non ce ne sono di più ce n'è una qua sotto eccola qua tirami su vai avanti con la telecamera

Sì, sì, adesso prendiamo. Ok, due gaze dentro adesso. No, no, Paola, no, più catettere. No, no, cosa? No, ma secondo me ne abbiamo due dentro. Ok, allora, adesso, fammi vedere perché abbiamo un po' un problema qua del... Allora, possiamo avere più gambe in giù, per favore?

un altro trocar da 5

che mettiamo nella parte superiore

per poter passare col coledocoscopio

grazie

va bene va bene

troppo troppo adesso

o alzatemi il letto

alzatemi il letto

trocar da 5

e avanti

anche se non penso che

Valentina cambia mano, tieni questo

no no no

ferma

cambia mano

come lo tengo io

ferma un atto

coledocoscopio

allora adesso

cosa vedi tu che immaginai?

che sei un totem narcistico

perfetto, allora adesso

Adesso vi diamo l'immagine coledocoscopica, vi daremo solo questa per il momento, ok?

L'acqua, ho bisogno di più acqua, sta andando l'acqua?

Zanfranco che cosa stanno vedendo?

L'immagine esterna, vediamo un momento, ecco adesso abbiamo l'immagine coledocoscopica.

Bene, ok, vediamo la situazione com'è, direi un pochino più sulla coledcisti, ok bravo.

diciamo che è abbastanza

impilato

lo stent

adesso lo stent come dicevo prima

non è che ti aiuterà molto

no, anzi lo dovrò togliere

eh sì, il tempo proprio

solo che per toglierlo

mi sa che devo fargli la

coledocotomia, vediamo se

comunque l'immagine è bella no?

assolutamente

mi sa che non abbiamo

tante chance

va bene, ok

ok, abbiamo visto, otto un'occhiata, chiudiamo tutto

scusa non ho capito

si si si, no no no, certo certo

si, alla fine si

anche se comunque si, adesso non so se sarei riuscito

però diciamo che, mettiamoci in posizione

per preparare il coledoco

datemi l'immagine della paroscopica

ma almeno abbiamo la coppa dei doscopisti

eh già è

va bene, ultracisimo

no, non va bene, così va

ma così, no, non troppo

così, va bene

ok, ultracisimo

cioè, è un coledoco

molto flogistico

che sanguinerà

quando lo apriamo, facciamo la coledocotomia

ci sono tutti quei vasetti della parete

possiamo spegnere le luci

voi che aspirate il fumo

dategli la camela

un po' più avanti

che bisognerà che non saltare

andrebbe bene anche qua

c'è parecchia

cotenna

è normale in queste situazioni

E questo è il prezzo da pagare in Italia.

Eccola qua la parete, forse roba arteriosa.

pensando che se ti liberavi la mano sinistra ti devi avere la mano, ma mi hai anticipato e quindi

lo dovrei come anticipare meglio la prossima volta, perché sennò io non c'era niente

diciamo che oggi, ecco qua non ce le lascia bipolare, non ce ne concede uno il nostro patente qua

che è un ostacolo dietro l'altro, si verifica, eh lo so ma, avanti, ma guarda che sono quelli che servono, cioè, si si no no ma infatti,

e questo è un altro, sempre, è quello che va su, potrebbe essere, potrebbe essere che in mezzo,

No, però il poledoco secondo me è questo. Anche dalla colangiografia, vedi? Sì. Quindi qua siamo

entrati subito nella via biliare dal cistido. Quindi no, direi che è questo qua. Andare qua.

di piccoli gesti

perché un capo piccolo

si svolge in uno spazio distretto

e spesso anche

ha la prova un po' repentina

quindi tu sei tutto

concorato perché se fosse capitato

a me in diretta

già sulla tua geografia

il capo salale non mi avrebbe detto

che a te non ce ne sono più

e allora ti devi inventare certe volte

a me una volta è capitato

di avere

come te un ilo epatico con la quantità di grasso pari a quella della faccia di un obeso e quindi

per trovare il condito voluto mettere dentro con il microscopio e seguire la luce. Ah, perché? Ah sì sì. Eh sì, non riuscivo, non lo trovavo.

allora l'aspiratore se dobbiamo farci un po ciò questo che mi dà fastidio

se questo è il cistico fammi vedere questo qua è quello che ho legato io

vedi? quella che abbiamo legato. Abbiamo poco pneumo, però abbiamo un trocar che

perde un attimo. Mi dai un'altra cannula? Molla, vai una camicia. Molla, palla, palla, palla, muoviti.

Dobbiamo cambiare un trocar, scusate. Ma stava aspirando, eh sì che stava aspirando però, eh stava aspirando.

puliamo l'ottica

togliamo un pochino troppo

la gamba in giù

mettiamola più dritta

fa bene così

fai avanti

puliamo un attimo

mi tieni sul freno

Allora, il coledoco fa così.

Noi siamo entrati qua subito in coledoco, quindi...

Ultracisio.

Sto cercando di pulirlo bene perché sennò, per esperienza,

so che quando lo taglio sanguina come...

Sanguinerà lo stesso, ma insomma...

a vedere l'immagine era paroscopica immagine un secondo solo

mi dicono? Si, si, comprende bene anche la telefilismico. Ho bisogno di qualcuno che mi tenga il, non so. Adesso abbiamo un'immagine endoscopica, perfetto.

Chiudete l'acqua, si, ma però, ehi, su, tenilo dritta, dritta l'immagine qua, aspiratore, chiudete l'acqua per favore, e avanti, avanti con l'ottica,

hai mollato tutto in giù questo qua allora avanti qua tu paola tieni questo qua così

invertiamo allora aspetta un attimo l'aspiratore vai avanti con la telecamera puoi andare avanti

paola stiamo perdendo il pneumo non so perché sto aspirando vediamo se risale si ok tieni qua così

Ok, adesso Valentino tu dovrai tenere il colloide ocoscopico, ok, avanti, vai avanti con l'ottica Paola, su, vieni un po' indietro, eccolo qua lo stent, l'intravisto, eccolo qua, ok, adesso devi andare giù dove vedi lo stent, ok, vai, vai, chiudere l'acqua, avete l'immagine colloide ocoscopica?

Assolutamente sì, sì, è un stent bellissimo.

E allora aspetta qua, chiudiamo l'acqua, bisogna che togliamo questo stente,

andiamo qua, aspiratore, via con questa pinza, poi prendi sul fegato,

si si, è un coledo molto brutto, lo devi tenere così, tu Valentina,

ah Giovanna me, Valentina panacchia, cos'è che non riesci?

Si, sembrava lo stente, bisogna tagliarlo ancora di più,

e mettete il top dove la dove la guarda viene dietro il tappo per il cateterino

avanti molto spesso

una pinza 7

prepariamo anche un disettore veramente molto spesso

vediamo se riusciamo a fare il tuo lavoretto

eccolo qua

allora vi dico subito che questo sarà uno di quei pochissimi pazienti a cui metterò in care

Non puoi strapparla. Prendilo così come lo prendo io, delicatamente. Grazie.

Avanti Paola che non deve niente. No, l'acqua adesso. Quando sono dentro l'acqua?

adesso

metto un attimo che cerchiamo di

posizionarlo

cosa succede?

ha parlato di bambino

ha precisamente girato

presso l'acqua

prepariamo il dormia

dormia grande

che è che mi tiene qua?

diminuire la pressione dell'acqua

dai forza

chiudere l'acqua un attimo

date un po' meno pressione

una volta tanto

avanti, mi faccia venire, è troppo, è grosso il soldato, vieni avanti, avanti qualcosa, non riesco a buttarlo giù,

vuoi che faccio io? No, no, faccio io, ma se ce l'ho curtissimo,

per un po' di più, adesso che l'acqua è chiusa, cosa c'è?

se vuoi svitare un po' di più, che è l'acqua, no, non è quello, è che è sottile, apriamo l'acqua,

aspetta un secondo, aspetta, aspetta un attimo, ok, apriamo l'acqua, brava,

avete l'immagine con l'edocoscopica diamogli se non ce l'avete se l'avete ok

perfetto avanti un po' avanti guardiamo in giù vai avanti vai avanti vai avanti

ti guardiamo sotto lo esploriamo ok avanti ok indietro un po' brava avanti

davanti

brava

bravissimo

ancora

un po' indietro

benissimo

tutto qui deve essere comunque la zona

lui ha avuto la papillotomia

lo stento

andiamo su

andiamo indietro

dico scusate

indietro

indietro

eccolo qua il calcolo

vediamo se ci sta

adesso

basta

fermi tutti

aprire

chiudere

apra

chiuda

sarà

e si rompe

non chiudo il tavolo perché si rompe

eccolo qua avete visto adesso andiamo a recuperare l'altro chiudere l'acqua chiudere l'acqua abbiamo

perso tutta la posizione non vedo più niente allora tirala su beh allora tirala su vediamo

se è quello o se è la valentina che si è mossa la valentina scusa mi ho sbagliato io prendi la

ecco l'ecistivantino, brava, ottimo lavoro, acqua, hai problema, abbiamo l'altro calcolo

che è qua vicino, hai riuscito, fermo, fermo, dove è uscito, devi tenermelo dentro,

tiene lo là, non vedo niente, proviamo a dare un pochino più di pressione,

andiamo un po' indietro, sei riuscito?

No, no, non faccio uscire, vai avanti, vedi che il calcolo è buono,

aprire, non è aperto

lo vedo aperto

indietro un po', chiuda

un attimo, se riusciamo a piazzarlo

un pochino indietro

adesso un pochino ho messo

la polizena un po' scomoda

un po' scomoda

ferma la

vediamo se ci sta, aprire

è troppo grosso

Camela, non ci sta, vero?

avanti un po'

aspetta, chiuda

andiamo avanti

prima aprile proprio sono proprio frammenti sono proprio frammenti faremo andare avanti

vediamo scordiamo un po un po più grosso dietro tra preparatemi un fogarty dietro indietro è chiuso

l'ho tirato dentro

dietro

ci sono i fogart in sala

davanti un po'

non ci faccio perché è molto spesso il polerio

qui indietro

e chiudo la camera

provo ad aprirlo

adesso vedo un po' meglio

non ci passa dentro

provo a chiudere

prima

no no

chiuda

chiuda che ci abbiamo

toglimi l'aspiratore toglimi l'aspiratore abbiamo preso un altro vai avanti eccomi qua va bene

voi avete sempre l'immagine con l'etocoscopica? si abbiamo preso un altro adesso vediamo

aspira un pò Paolo? L'altro, quello grosso. Sì, è grosso quello. Aspira che ci riproviamo,

facciamo un pezzo di coso, aprire, tagli la lavata qua sul dormine, vediamo se lo centri,

insomma. Aspira che lo faccio pulire dalla cammella, guarda. Chiudiamo, chiudere, ok,

ok avanti, andiamo a vedere ancora dentro, tieni qua, vieni a vedere Paola, spingimelo avanti, avanti, avanti, avanti, avanti, avanti,

non marcia la strada, vai vai, poi un anelaton per fare lavaggi, fa un po' di kinking,

qui la molla non mantiene mai, vediamo se riesco, siamo in duodeno, vedete il duodeno?

se lo vedi

ok va bene allora adesso andiamo andiamo a vederci la parte sopra naturalmente io

adesso faremo dei bei a c'è un calcolo ancora fermo che tutti

prendilo Paola, prendi il colere che scoppia, aspetta, aspetta, aspetta, aspetta, aspetta,

avanti, ecco qua, dietro, dietro, eccolo qua, è grosso, aprire, non andare avanti,

non indietro Paola

vabbè

allora

ok

apriamo il letto

il dito tritore

elettroidraulico

e lo spacchiamo

così

perché quello là

secondo me

siccome il coledoco è grosso

è stretto

non mi passa neanche

col fogarty

lo rompiamo

no

va qua

cosa c'è

qual è che tiene la collecifera

qui

questa molla

devi tenerla in alto

però così

non affondarla

tieni così

vado a darmi

il

tanto il coledoco scopi

sì

finché mi prepara

Adina, lascia dentro questo, aspetta, aspetta, aspetta, ho tolto.

Non volete l'altro?

Sì, certo, ma volessi come vado, finché prepara quello vado su.

Ma io ce l'ho pronto.

Ah, togli questo.

Sì.

Adina, mandami avanti questo.

Ho l'acqua?

Sì, ce l'ho.

Aspetta un attimo, aspetta, aspetta, aspetta.

Fermate, chiudere l'acqua.

Vieni indietro Paola con la telecamera, vedi?

Ok, tieni qua avanti.

Vieni qua.

Paola, vai avanti.

Senza l'acqua, eh?

Non è così.

no vai avanti con la telecamera

chiedo

io non ci passavo di sopra

indietro vuol dire con la telecamera

tieni qua così

tieni qua

una

dice

devo vedere per andare su

avanti

che cosa

perfetto

Bene, colledo che scoppio, scusami Valentino, adesso mollami questo, questo, mollami, colledo che scoppio, perfetto, acqua, vedete, avete l'immagine? Forza, ok, avanti, adesso stiamo andando in alto a esplorare che mi pare pulito, indietro, indietro, indietro, indietro, eccoci qua, indietro, indietro, indietro,

indietro indietro indietro indietro indietro ancora indietro indietro

aspetta il carrefour secondo me si infatti anche secondo me eccolo qua indietro andiamo su a sinistra

vai vai vai di qua tanto per fare un giretto va beh qua è libero indietro brava Valentina indietro indietro indietro

come dicevo prima qua metterò un care

di solito non lo metto mai ma qua

questo ledo con la non mi da

altre chance secondo me

troppo flogistico

la domanda ti chiamerei padre

c'è un perfettamente d'accordo

eh si

come questi strumenti con la doppia

articolazione

alto basso destra sinistra

si hanno impagabili

eh si si

adesso spero di farti vedere

anche perché non è facile da usare, aspetta che prendiamo quel calcolo che ho là, il litro tritore elettroidraulico, bisogna mettersi in, scusa avete l'immagine, adesso diamo l'immagine alla paroscopica un attimo, ok, calcolo, un altro calcolo, quello lo togliamo, vediamo di rompere quel calcolo, ti faccio vedere il litro tritore,

vediamo se riusciamo a infilarlo

ci vuole l'altra giù

c'è una garda dentro

che tiene per tenere il coso

eccola qua

il litro tritore l'abbiamo già inserito

no no

dentro al coso

se no divento matto

andiamo

andiamo con la

abbassate un po'

troppa pressione, l'acqua è chiusa adesso, vediamo se funziona, l'acqua c'è? Un pochino

più di pressione, eccolo qua, indietro, dove va il coso? Allora fa lei, ci pensa

lei? Fermala, fermila tutti, chi è che manovra? Devo manovrarlo io? Forza, se non mi date

il pedale no devo vederlo bene fatemelo vedere beh non ce l'ho è questo ok bene allora adesso

abbiamo perso la posizione dietro si si dietro avanti un po prima ce l'avevo bene l'acqua c'è

funzionato o no si più pressione no acqua a me non si distende niente non c'è pressione avanti

non ho il collego disteso, no, andacci addosso, eccolo qua, fermi tutti, no, no, vai tornando indietro, vedete, avanti un po', indietro, no, no, tutto è facendo, vieni indietro, indietro, eccola, fermala, avanti, piano, piano, so che è difficile, poi indietro, adesso, devo vederlo bene come prima,

vedete che non si distende indietro, il problema è andare indietro, fammi vedere, voglio vedere se vengono fuori acqua,

puoi chiudere, cambiate la sacca e datemi una nuova, allora non è più come prima, era una roba che ti inondava,

avanti un po' ecco adesso vedete c'è il Dormian? No c'è non abbiamo insolvito. No fermi con l'acqua adesso andava bene

chiudere però l'acqua adesso. Sì però dai camera mandamelo avanti perché sennò viene avanti col colo

sennò se me lo tira indietro. No adesso aprire l'acqua. Come no? Era aperta? Si è aperta? Ho capito ma...

io brontolo un po' ma sono bravissimi

è giusto che

aprire l'acqua

su

perché fare queste robe qui

è una cosa in sala operatoria

dal punto di vista organizzativo

non è per niente facile

noi lo facciamo

esatto

lo facciamo rutinariamente

queste robe qua però

se non ci sono loro

non riesco avanti. Anche tutti i collegamenti...

Infatti, avendo visto, a parte che si è visto bene

come il dittatore l'ha frammentato,

il mio commento per traumatizzarlo un po' è

invidia e fastidio terribili. Dietro?

Dietro. Apri. Chiudi.

Preso. Apri. Avanti. Avanti, avanti.

Guarda che lo tiro indietro, indietro, eccolo qua, aprire, andiamo a chiudere, indietro un po', vieni indietro, chiudi, chiudi, non ce l'hai, ok, andiamo, fammi vedere la telecamera, la paroscopia, oh l'abbiamo tolto,

diamo l'immagine della paroscopica

diamo l'immagine della paroscopica

se si la paroscopica

ah la vedi col conoscopio

ma è più bella l'immagine della paroscopica

diamogliela un attimo

io mi accontento di poco

sono un bravo ragazzo

no ma era bello grosso

guardalo

ho visto il confronto con lo strumento

diamo la paroscopia

eccolo qua

lo vedi adesso?

Andiamo in laparoscopia, non sono abbastanza veloci. Dov'è l'amponago? Ce l'hai?

Adesso siamo in laparoscopia, perfetto, si vede benissimo.

Eccolo qua, allora chiudiamo il Dormia, recuperiamo il calcolo.

ma sono sono bravissimi devo dire che sono invidiati ogni tanto sono invidiato scusami

ogni tanto cercano anche di portarne di via il colletico scoppio ritorniamo in colletico scopi

Adesso andiamo a rivedere di nuovo se siamo a posto, un gioco di pazienza.

Avete di nuovo la coletocoscopia?

avanti avanti avanti con litro tritore e bisogna avere tanta pazienza e quando sono inoltre un po

dietro quando sono enormi e devi avere una grandissima pazienza avanti un po perché

ovviamente non è che si può avanti che si avanti non ho ancora il posto che adesso

laviamo bene con l'anelato poi del chianto dobbiamo tenere presente anche alla papillotomia

quindi avanti

infatti quindi l'acqua parte

velocemente, quindi la pressione

si riduce velocemente

adesso parla dell'acqua

infatti, avanti

pressione, guarda anche qua

perché devi cercare di mandare un pochino

più giù il tutore

questo qua, vieni

avete portato dentro i care?

eccoci in duodeno

ok, indietro

attraverso

eccolo qua, ok

indietro indietro indietro abbiamo tutte le concrezioni varie indietro ok adesso

sarà anche una bella bella meta di care ma insomma solo in qualche modo facciamo

un care no no siamo fuori a posto attrezziamoci per il care

un care non troppo grosso vada pure Valentina che ti riposi mi fate vedere così

intanto abbiamo ottenuto anche le mostre di sul letto epatico ma c'è anche tolgo con le

comunque volevo dirti che i miei tecnici sono i miei infermieri

sì sì immaginavo immaginavo

no perché dopo magari

dopo magari mi dicono che

no ma io ho una passione

sono un po'

tecnologia

anche un po' perso per

non solo per la chirurgia

no no ma infatti

io ho una regia molto bella

che faccio le dirette streaming

delle partite

di cattolato di mio figlio

con il 7 telecano

va bene allora e avanti un attimo prova va bene dai allora proviamo a mettere il

toccare si vediamo quello più piccolo è questo c'è ancora più piccolo

quello più piccolo perché il colè dopo

questo qua secondo me ci passa quello

allora

bene

aspetta quello più lungo

è questo

lo mettiamo in basso

stai vedendo?

avete l'immagine la paroscopica?

sì

ho capito

Un endo loop.

Togliamo l'ultracision, stacchiamo le golecisti a questo punto.

Adesso bisogna anche che stringiamo qua il nostro corelloco, per non che, lo facciamo da qua.

Ecco utilizzerò lo Stratafix, non so se ti piace.

Eh sì, sì assolutamente.

Soprattutto nei momenti difficili questi qua hanno la differenza.

Soprattutto ma non tanto per non fare i nodi, proprio in termini di sicurezza perché hai la continua che ti tiene.

Questo è il mio pensiero almeno.

assolutamente io ho iniziato a usarle un paio di anni fa quando ho iniziato a fare la TAP

e senza quello chiudere per il torneo è un incubo

adesso naturalmente faremo la colangiografia di controllo via care

di un tempo, non quel di silastica

esatto, e naturalmente hai già capito il motivo

si si perché anche io li uso solo questi

per un semplice motivo

anche tu

perché danno una reazione

e quindi

gli altri invece

non vengono quasi nulla

esatto e quindi quando li togli

provo adesso

prendiamo una seringhietta con dell'acqua

scusa Valentina che

prendo questo

per farmi vedere

colangiografia così siamo a posto, togliamo la garza, quante garze rimangono dentro?

Allora con l'angiografia diamo pure gli esterni, l'immagine esterna.

Ecco, credo che se pensiamo sempre che l'edificio dovrebbe essere seguito da diversi giovani,

L'insegnamento che possiamo trarre, secondo me, è che anche se la papilla di terapia c'era,

se la bonifica è stata perfetta e quindi in teoria si poteva anche chiudere e basta,

il che era la ragione d'essere in relazione alla qualità dei tessuti di quella via migliare,

è molto

molto infiammata

che ha mantenuto

calma

che oltretutto

un corpo estraneo

cioè non stent

che alla fine è tranquillo

e gli da quel periodo di respiro

e di riposo

quindi considero la relazione un po' male

almeno questa è la mia idea

sì sì ma sono perfettamente d'accordo

assolutamente d'accordo

assolutamente l'ho messo anch'io

Perché poi quella via biliare lì non riuscivano a, probabilmente anche perché è molto rigida, molto sclerotica, non riuscivano a liberarla da quei calcoli.

non lo so

esatto, peraltro giustamente

il succher

diciamo piccolo

è un prodotto

di questo materiale che il paziente

tollerava benissimo

perché a me, io ho un po' di impressione

non le ho, non le prova

provata, le impressioni

che con i siracchi che stiano

anche un po' meno tolleranti perché sono

morbidi ma più duri

nel senso della lunghezza

e quindi da proprio fastidio

ma sì sì, questo può essere

però ecco, noi abbiamo avuto

qualche, un problema

nella rimozione per cui

ci siamo, è a posto il microfono?

per cui ecco

ci siamo, adesso usiamo solo

questi ecco

pedale

si aspetta

però mezzo di contrasto

mezzo di contrasto con il giusto

si si va bene

aspetta, ah qualcomunque

naturalmente il paziente avrebbe dovuto fare la colecistectomia. Allora Raggi, riesci a vedere

la colangiografia? Sì, sì, la vedo, la vedo. Ok, andiamo. Aspetta che mi è sfuggito perché

ancora contrasto, non sono riuscito a... è questo il contrasto? Sì. Perché non ho una tenuta

Me lo immaginavo più pronto lo scarico, ma insomma...

Beh, però è una bella idea che dal punto di vista idroscopico in effetti non era poi

così dilatata, nonostante la collagigrafia precedente.

Assolutamente sì.

in più adesso è stata abitata da strumenti, di sacche, ma comunque non perde intorno al care

il pezzo che salta è dovuto al fatto che non ci sono non ci sono i buchi in mezzo al care

comunque l'ho svuotata e adesso sai lì è passato perché passa attraverso il care

bellissimo bellissimo

l'unica variante che faccio io, io il care la branca corta cioè quella più grande della via vigliare

la apro a doccia cioè la trasformo in un pluviale insomma come in una grondaia

il proprio per l'avere capito perché solo che anche tanto non è che restano sei mesi

possono più semplici da togliere un po meno traumatici ma no è vero è una buona è una

va bene io direi che ci accontentiamo e togliamo mettiamo un drenaggio che mettiamo sempre e ci

ricordiamo di togliere l'acqua lecistica che sarà sarebbe una specie di complicata

Sì, sì, mi trovo che pareva un caldo. Tento al microfono, tento al microfono.

Sì, sì, sì.

Grazie.

Bene, grazie.

Grazie, ricambio.

come si dice ormai

prossimamente, certo

va bene, grazie Insunite

grazie per la pazienza

ciao