PAVANELLO emicolectomia destra laparoscopica 3D

Conigliano? Sì? Maurizio Pavanello, buongiorno, Stefano Scabini, sono qua da Roma. Caro Stefano, che piacere, bene. Ci vedete? Vi vediamo perfettamente, sei in un bellissimo schermo della sala plenaria.

Siamo nella sala che tu conosci. È un grande onore per me commentarti. Che cosa ci proponi oggi?

Allora adesso il dottor Di Marco ti spiega il caso di un'emicoletomia destra, adesso passiamo alle diapositive direttamente.

Buongiorno, buongiorno a tutti di nuovo. Il secondo ed ultimo caso della giornata è una giovane donna di 52 anni affetta da una neoformazione del cieco.

In buone condizioni generali non assume alcun tipo di terapia.

A seguito di un riscontro di una positività nel sangue occulto delle feci si sottopone una colonoscopia dove appunto si evidenzia questo voluminoso polipo sessile di circa 3 cm in corrispondenza della fossetta appendicolare in cui l'endoscopista non la ritiene bonificabile appunto per via endoscopica.

L'esame istologico, un adenoma tubulo villoso con displasia di basso grado, quindi l'indicazione appunto la non bonificabilità per via endoscopica.

Queste sono le immagini, un esame TAC preoperatorio conferma la lesione e mostra qualche piccolo linfonodino di circa 7 mm nel gasso periscecale.

Dalle immagini che hai mostrato sembrerebbe essere anche qualcosa di più magari di una displasia, magari potrebbe esserci una sorpresina dopo al definitivo, la vediamo adesso in diretta.

L'attacco è stato anche fatto proprio per sicurezza insomma. Quindi verrà oggi operata l'unico leptomio destra, la paroscopica 3D e sottolineiamo che la paziente rientra nel nostro protocollo ERAS.

Due domande a bruciapelo che sono colon destro, marcatura sì o marcatura no, soprattutto della lesione piccola o fiducia totale negli endoscopisti?

Così cominciamo ad essere già ipercritici.

Ma sai Stefano, ti rispondo io. Nel momento in cui l'endoscopista vede la valvola, diciamo così, mi sembra impossibile che sbagli.

Perfetto. Preparazione?

No, come sai noi non prepariamo il paziente, nel senso dieta senza scorie, per i giorni precedenti all'intervento.

Dal momento in cui lo vediamo in ambulatorio, protocollo ERAS rigido, dal punto di vista rigido protocollo che tu conosci bene.

E quindi paziente che uscirà dalla sala operatoria senza drenaggi, senza catetere, senza sondino.

Dopo due ore dall'uscita dalla sala operatoria il paziente o la paziente in questo caso beve, si alza dopo due ore e alla sera cena.

con una dieta chiaramente leggera e fa qualche passo in corridoio.

Quanto è importante l'aspetto nursing in tutto questo protocollo che fai, che conosco molto bene?

Io penso che l'aspetto nursing, come sai, io ritengo che sia la cosa fondamentale.

Nel senso che sia per quanto riguarda prima il counseling, sia per quanto riguarda il decorso post-operatorio,

il nursing è la cosa fondamentale, perché sono loro che gestiscono poi il paziente dal punto di vista della gestione post-operatoria, di alzarlo, di stimolarlo, di dargli da mangiare e tutto quello che ne viene di conseguenza.

Posizione dei trocar Maurizio?

Eccola qua, allora troca operatore in sede lungo la linea ombelicale, fianco sinistro e gli altri due trocar, il trocar della mano operatrice, chiamiamola così, a sinistra, in ipocondrio di sinistra, allora un po' di acqua calda un attimo, e l'altro trocar della mano di sinistra va in fossiliaca sinistra.

Un quarto trocar, io uso sempre quattro trocar, un quarto trocar nel fianco di destra.

parliamo per Ritonio Converes

sempre

è una delle pochissime cose su cui non andiamo

perfettamente d'accordo

forse è l'unica

poi come sai noi lavoriamo in 3D

chiaramente voi vedete in 2D

ma noi lavoriamo in 3D

lavoriamo col braccio robotico

cosa che penso state vedendo

o meno da fuori, noi usiamo un braccio

robotico per l'ottica

per la telecamera

questo braccio è un braccio che viene

Viene comandato con un joystick sulla mano di sinistra, cioè dove c'è lo strumento di sinistra e questo ci consente di avere una visione molto dettagliata, soprattutto per quanto riguarda la 3D, quindi dettaglio, fermo immagine e tutto che ne viene di conseguenza.

Bisturi?

Un braccio molto comodo oppure attorno alla tua sala la facilità con cui governi sui movimenti nonostante il campo possa essere ampio?

Sì questo va bene per i campi fissi chiaramente ma va molto bene anche per campi di ampio raggio, nel senso che anche se vogliamo parlare di una collettomia totale o comunque di un retto o comunque di altri interventi in cui il campo è più di 180 gradi ci gestisce molto bene.

E' chiaro che bisogna standardizzare e protocollare perfettamente quella che è la posizione del braccio.

Ormai noi sappiamo che per quell'intervento il braccio va messo in quella maniera, le variabili sono le variabili anatomiche del paziente.

C'è nel senso paziente grasso, magro, alto, basso e quindi c'è sempre dei centimetri che vanno un po'.

Un po' di trendele, un po' di fianco.

Posizione del malato, ti stavo proprio per chiedere.

Adesso iniziamo sempre con un po', non spinto perché non ha senso spingere la posizione, ma un po' di trendelemo e un po' di fianco per spostare le anse. Avanti, mi date la posizione, bravi, basta, gira verso di me.

Mi sembra di intuire anche Carlo vicino a te, lo saluto tanto caramente.

chiaramente

un abbraccio

lui è sempre presente

alziamo un po' il letto

allora

io mi comporto così

col strumento dell'aiuto

che è sul fianco di destra

lui mi tiene l'origine

sul colon dell'assi leocolico

in questa maniera

metti in tensione l'assi leocolico

andiamo a vederci i vasi leocolici

qua c'è un aderenzino

no?

c'era solo una lingua mentale

Sì, che sembrava appoggiata lì. Spero che le immagini siano buone, chiaramente noi ci fidiamo di quello che vedi tu perché non vediamo...

Le immagini sono buone e io chiedo scusa una volta per tutto e se ti farò anche delle domande semplici, ma mi garbo a sempre dare un taglio istruttivo per tutti coloro che sono in sala.

Assolutamente, sono d'accordo.

Quindi primo landmark?

Allora, il primo landmark, come ti ho detto, è ricercare quella che è l'avena mesenterica superiore.

Eccola qua. La vedete? Io la vedo bene col mio monitor, ma la doveste vedere anche voi in trasparenza.

Noi vediamo la salienza, anche se probabilmente non con la definizione che vi ho detto.

Io vedo bene la mesenterica superiore e qui abbiamo l'origine dei vasi geocolici.

Togliamoci subito dall'impiccio iniziale. CME sempre sì o no?

La mia risposta è sempre no, dipende. La CME non è un intervento semplice, non è un intervento privo di rischi, sappiamo bene che le complicanze sia intra che post-operatorie in letteratura della CME sono alte.

Alziamo un po' il letto per piacere. Secondo me deve oncologicamente, come si dice, valer la pena perché un intervento del genere deve valer la pena perché è un intervento che comunque richiede una preparazione, è complesso, è un intervento in cui bisogna stare attenti. Quindi non la prenderei facile.

Così come in alcuni passaggi vedremo il colon destro non è da interpretare come un approccio facile, soprattutto all'inizio.

Allora, questa è l'origine dei vasi glicolici, la vedete perché qui mi arriva la vena mesenterica.

Molto bene. Usi device o usi solo l'uncino?

No, no, no, uso i device, adesso poi parleremo dei device. L'uncino mi è molto utile in questa fase.

Io ormai mi sono abituato nel colon destro, quando apro questo foglietto mesenterico mi sono abituato a farlo con l'uncino, mi dà l'impressione di essere più accurato e che mi venga anche meglio, dopo sarà tutto opinabile, sono manie o abitudini che abbiamo.

Credo che l'apertura peri-vasale, non distante e non vicino, ma nel punto giusto sia il primo step fondamentale per iniziare bene l'intervento.

Ecco, una delle cose che bisogna fare un po' attenzione è che a volte il linfonodo è un po' più bassetto, mi dai la bipolare veloce, che è brutto vedere questo sanguetto, qua c'è un linfonodo come vedete, mi fate lavorare la bipolare per piacere?

mi fate utilizzare

la mia gazzetta Marina

Marina è la nostra strumentista

che salutiamo

poi abbiamo la dottoressa Dezzotti

la nostra anestesista

Carlo lo conosci

fuori tavolo c'è Sandro

c'è la Nives, c'è la Daniela

posso testimoniare che è una sala

tecnologicamente e organizzativamente stupenda

stupenda però

non funziona la bipolare

anche nelle sale stupende

ok

Ok, allora qui io ci tengo a chiaramente, va tolto il linfonodo.

Ho visto che giustamente quando c'hai un minimo miserabile sanguinamento hai arretrato di mezzo centimetro la preparazione.

Questo è un primo messaggio che volevo dare, cioè non mettere clips a caso, fare coagulazioni smodate.

Sono d'accordo.

Il vaso preparato bene poi paradossalmente sembra quasi smettere di sanguinare da solo.

Certo, oltretutto è importante oncologicamente essere puliti, portare via quello che ci serve, è inutile stare lì a andare in cerca dei vasi, non vasi, anche se sanguina un pelino questo linfonodo non cambia assolutamente nulla, l'importante oncologicamente è fare le cose in modo giusto.

Abbiamo la possibilità solo di chiederti un pochino più di luminosità della camera perché vediamo leggermente buio.

Possiamo aumentare la luce in qualche maniera?

Se è compatibile con la tua visione ovviamente.

Purtroppo mi dicono che è al massimo Stefano, quindi non vorrei...

Dammi l'uncino adesso, magari mi avvicino un po', vediamo se avvicinando...

Perfetto, migliore, migliore.

Ecco, come vedi sto portando il linfonodo su, ok.

Io in questi casi lo tolgo proprio il linfonodo Stefano, lo faccio analizzare a parte.

Con una lesione piccola sarebbe una cattiva sorpresa quello di trovarlo positivo.

però è ben rappresentato

però ti devo dire che non mi dispiace

anche perché in questo caso costringo il patologo a guardarmelo

dammi una pinza

lo mettiamo qui sopra così

chiaramente vedete qui arriva la mesenterica

noi siamo proprio qui all'origine

porto via l'infonodo in questa maniera

l'infonodo origine Vasilio Colici

eccolo qua

eccoci qua

adesso continuiamo quello che volevamo fare all'inizio

si vede molto bene la finestra che stai già aprendo

un'altra cosa che potremmo trasmettere

ovviamente non agli esperti

che il maggior rischio è quello della vena

in questa preparazione

non certo dell'arteria

qui c'è proprio l'inserzione

io non vado, se non faccio la CME

chiaramente non vado a scoprirmi la mesenterica

qua sotto, non ha nessun senso

il duodeno già lo vedo

mi avvicino un po' così magari vedete meglio

ecco qua

Qua il nostro duodeno, la nostra fascia di tol da destra, qua nel momento in cui troviamo il piano è chiaramente un piano avascolare.

Allora parlando di energie, questo intervento lo vedrete fatto con questa energia, cioè col caima, che molti di voi conoscono bene.

Questo però è un modello assolutamente nuovo, vedete che la punta è curva, quindi dà un po' di dissezione che la radiofrequenza in genere non dà, ma con la punta curva ci possiamo permettere anche questo, di essere un po' dissettivi anche se non è uno strumento da dissezione.

Credo che in questo il Cayman abbia assolutamente migliorato su se stesso, acquisendo un potere dissettivo che prima era un pochino meno rappresentato, mentre invece soprattutto un'archiurgia colorettale credo che sia più di valore il potere dissettivo che quello coagulativo, intanto voglio dire clips sempre quelle sono quelle che mettiamo.

Ecco qua tiriamo giù un po' il duodeno nuovamente, eccoci qua.

Vedo che l'abbassamento giustamente del duodeno lo fai per via smussa e anche se ci sono quei vasetti che io ogni tanto chiamo pettinati che possono dare un pochino di sanguinamento poi si possono correggere con una bipolare.

Sì, ti dico anche che come molti dicono, non so poi se sia vero o meno, però prendiamolo per buono che è sempre bene, è uno dei motivi per cui a volte il colon destro fa fatica diciamo così nel posto operatorio magari a canalizzarsi, potrebbe anche essere queste bruciature che noi facciamo in prossimità del duodeno che risenta un po', lo dicono, io non so se sia vero, però sicuramente può darsi che ci sia.

Beh, sicuramente nell'ambito dei protocolli ERAS che stiamo portando avanti non è così eccezionale il fatto di dover rimettere un sondino qualche ora a un paziente che ha un po' di gasoplegia e duodenoplegia.

Però d'altronde se si è corretti da un punto di vista oncologico, quello è la strada da prendere.

Ecco, si vede bene che qui praticamente il piano è un piano corretto, un piano avascolare. Io spero si veda bene.

Maurizio si vede molto bene e sta anche stressando il fatto che i rami dei vasi gonadici e gonadici stessi, quindi il retroperitoneo deve essere abbassato perché questo è un altro errore che a volte all'inizio si fa e ovviamente non è il tuo caso di quello di tirarsi su verso l'alto il piano dei vasi gonadici che poi sono fastidiosi.

Certo, ecco la fascia deve venire giù bene fino a che si può, così poi quando andiamo più tardi a fare la parietocolica di destra vedremo ancora meglio.

Sulla parietocolica ti chiedo una cosa, quando hai una parietocolica particolarmente alta, attaccata, ti capita di iniziare la parietocolica in maniera tale da favorire questo finestra e di arrivare a una fine senza infilarti nel retroperitoneo?

Allora, giusta domanda, io no, ti devo rispondere stavolta no, nel senso che preferisco sempre comunque iniziare da dietro, poi magari anticipo la parietocolica a un certo momento, però inizio sempre da qua, anche se è molto alta, come dici tu, attaccata, magari mi fermo prima e faccio un po' di parietocolica, però inizio sempre da qua.

Vedete che ormai qua abbiamo stressato la dissezione posteriore, eccola qua, qui ormai abbiamo fatto tutta la nostra dissezione retroperitoneale.

Io adesso, come sempre, come fai tu, abbiamo standardizzato completamente l'alemicrotomia destra, come io cerco di standardizzare tutta la chirurgia che faccio, uncino marina, il secondo tempo che faccio è questo, cioè mi vado a sezionare i vasi leocolici, me li pulisco, qua uno, due separati insieme, dipende.

Io qua non ne faccio una regola fissa, nel senso che se mi vengono separati li faccio separati, se invece vedo che si fa più fatica a farli separati li faccio insieme, non è che mi cambi.

Non credo che sia questo il problema delle cose.

Sono d'accordo.

Questa abbiamo la vena, questo è il passaggio tra vena e arteria.

Io direi che in questo punto, visto anche il tipo di tessuto, possiamo mettere direttamente una bella clip qua.

Sono d'accordo, soprattutto nell'anziano che magari ha fenomeni per infiammatori,

linfomodi di quel genere da battaglia di tanti anni eccetera, andare a rischiare di...

No, non ha...

Non ha significato alcuno oncologico.

Ecco, vedete che questa che sto indicando è la mesenterica tirata su.

Allora, per usare l'uncino in quella maniera lì devi essere un esperto.

Ad un giovane che si approccia al colon destro,

gli consiglieresti di fare quella preparazione con la bipolare invece che con la monopolare?

Assolutamente sì, hai ragione.

Assolutamente sì.

L'uso dell'uncino non è sempre semplice, può essere pericoloso perché l'uncino basta niente per fare un buco su un vaso.

Ecco io uso queste clip, qua l'uso delle clip anche qua è soggettivo, uso queste clip doppie che mi consentono così di metterle una da una parte e l'altra.

Soggettivo nel senso che comunque usi le clip se quello è oggettivo.

No, no, sulle clip non ho.

No perché abbiamo attraversato anche delle fasi, solo energy, solo cose.

ma guai, guai

qua vedete arteria e vena

si vedono bene

a questo punto una gazzetta che asciughiamo

un pelino lì

io adesso fatto questo passo

alla parietocolica

quindi Carlo che è sempre fermo lì

fra poco si sposta medialmente

cioè tiene sempre la sua presa

io cerco di fare come sai

meno movimenti possibili che in chirurgia

i movimenti inutili sono inutili

come tutte le cose

e si pagano, i movimenti in più si pagano

adesso Carlo come vedi si sposta medialmente

io mi sposto di qua e faccio la parieta colica con Carlo fermo

che poi più tardi si sposterà un po' più sopra sull'ascendente

ma per ora non ha nessun senso

ecco questa è la nostra linea

l'uretere si vede bene qua

ecco anche questo punto di partenza secondo me importante perché verso il

mese ovviamente scorretto perché si apre il mese sanguina troppo lateralizzato

esiste un momento che lo capisci da questa manovra che tu stai facendo cioè

quando prende aria lo spazio e diventa naturale ed anatomico

è proprio questo la parola giusta e prende aria perché nel momento in cui

entra la co2 i piani vengono da soli in questo caso a volte i troppo magri ci

rompono un po' le scatole, non so cosa ne pensi

attenzione, meglio il grasso che il troppo magro

ecco qua già vedi la nostra

finestra che avevamo fatto dall'altra parte

chiaramente

il conodesto si presta molto

a una standardizzazione secondo me

è uno di quei interventi in cui

se standardizzi bene le manovre

come un po' abbiamo fatto vedere stamattina a Tumonceri

con la Nisse

assolutamente si presta a una standardizzazione

Ecco, è saltata l'immagine, è ritornata.

Sì, è un movimento molto naturale, hai ragione. Discusiamo tanto sui T4 di colon destro, probabilmente il colon destro, il cecco e l'ascendente, non quello proprio per il duodenale, si presta anche lui a un atteggiamento laparoscopico, visto che in questo caso qua se tu dovessi allargare verso una peritonectomia parcellare potresti benissimo farlo.

cosa ne pensi? Assolutamente sono d'accordo

sono d'accordo

secondo me il vero limite

è il T4 del versante

mesiale per il duodenale

laddove non c'è insicurezza

mi fa piacere perché andiamo d'accordo su tutto

tranne sul Veres ma andiamo d'accordo su tutto

ecco vedi io non è che faccio grandi movimenti

con la mano, non si vede ma ve lo dico

perché l'unico movimento che fa è

l'articolazione

essendo un fautore dell'inutilità

dei movimenti inutili

la ripetizione non è casuale

ecco Carlo mi porta

tutto verso medialmente, mi dà un po'

di tensione, lui si deve ancora spostare

notate bene che lui non si è mai spostato da quella

presa lì, qui il piano

chiaramente tutto il nostro piano che abbiamo

già fatto prima, esangue come deve essere

penso che si veda bene

anche il fermo immagine

perché come ti dico sempre Stefano

con questo braccio

ci permette un dettaglio che

per quanto il tuo collaboratore

sia bravo respira e per cui si muove ecco io cerco di risalire qui fino almeno alla flessura

adesso Carlo si sposta perché lui mi deve prendere qua c'è un po' di aderenza questa parte qua del

discendente perfetto andiamo sopra un attimo che mobilizziamo un pelino qua anche qua secondo me

l'articolazione ha una sua utilità vedete io continuo a non muovermi col braccio non faccio

movimenti faccio solo movimenti con le dita e ti è abbastanza chiara l'immagine

Scusa, prendi più in alto Carlo. Stefano mi senti? Maurizio mi senti? Eccomi qua, chi c'è? Umberto Grandi, no dalla regia. Ciao Maurizio, un piacere risentirti e vederti. Evidentemente il collega non ti sta ascoltando, forse c'è un problema con la sua connessione.

Ho capito, va bene. Anzi no, ti sente, ti sente. Esatto, quindi io ti sto sentendo, lui ti sta sentendo ma evidentemente non riesce a comunicare.

Vabbè aspettiamo che Stefano risponda, non c'è problema, noi stiamo andando avanti come vedi.

Adesso qua vorrei far vedere il duodeno, che siamo arrivati al duodeno precedentemente isolato, ecco qua, queste sono immagini che ci fanno vedere bene che abbiamo già fatto la flessura e tutto.

Adesso passiamo a una fase diversa che è quella di prenderci l'ultima ansia ileale.

Noi possiamo guardare. Ci sentite?

Maurizio, rientervengo dalla regia. Io ti sento evidentemente dalla sala.

Però stiamo lavorando per rimetterti in comunicazione.

Io intanto vado avanti e io intanto parlo.

Immagini e audio sono perfette per noi, solo che evidentemente non senti il tuo commentatore precedente.

Va bene, aspettiamo di sentirvi. Io intanto proseguo, qua andiamo a farci tutto il mese intero dell'ultima ansa ideale e ci avviciniamo all'ultima ansa.

Allora, a noi adesso vi faremo vedere cosa utilizziamo per la sezione.

Qua ci sono varie teorie anche qua che riguardano come sezionare l'ultima ansi leale. Noi utilizziamo una strutturatrice che molti di voi, anzi tutti conosceranno, che è una strutturatrice robotizzata che si chiama Signia.

utilizziamo una carica gold che non è una carica vascolare ma quella un pochettino più alta

che mi dà soddisfazione nel senso che la carica tradizionale viola a volte crea quel fastidioso

ma non pericoloso sanguinamento sulla rima di sutura. Con le cariche gold non abbiamo grossi problemi

soprattutto per il piccolo intestino come questo. Adesso vi facciamo vedere, facciamo magari vedere

anche gli esterni così vedete bene la macchina ok è un po' gelatino ok io direi che questa

evidentemente c'è un problema con il gelato vostro se riuscite a cambiare il gelato così

cambiamo gusto pronto? Professor Pavarello? Sì? Sono il tecnico qui. Arriva il gelato? Mi pare

Ok, sono Gaetano, abbiamo risolto il problema. Un attimino che le ripasso il commentatore di prima.

Allora, Stefano mi senti?

Un attimo, un attimo, mi sto portando il microfono.

Maurizio?

Eccomi qua Stefano, niente.

Allora, intanto ti dico che abbiamo visto perfettamente tutto, quindi la preparazione della flessura sino all'angolo colico destro e abbiamo visto il meso ileo, sul quale meso ileo ti volevo già chiedere, prima di parlare di sottoratrici,

se è solo energy device

o ritieni che ci siano utili

le eclipse su alcuni vasi ideali

particolarmente rappresentati

in questo caso io mi fido dell'energy

mi fido molto dell'energy, non ho mai avuto sorprese

e continuo a fidarmi

vi faccio vedere come stavo dicendo

che tu avrai sentito l'uso della signa

che vi faccio vedere da fuori

ma tutti la conoscete

adesso utilizziamo questa

che mi dà grossa soddisfazione

perché come sapete è una macchina che va a misurare

l'impedenza del tessuto

Quindi comunque è una macchina intelligente. Ritorniamo con le immagini interne. Perfetto. Si vede molto bene. Benissimo. Io uso una carica gold. Vedete come ha rallentato la corsa perché sente il tessuto. Poi quando non sente più il tessuto accelera.

Non si può parlare di robotica, ma di meccanizzata robotica sì. Il vantaggio è anche quello di minimizzare quelli che possono essere i nostri movimenti durante il firing.

Ring. Assolutamente sì. Allora adesso l'altra fase, come hai visto i movimenti

sono pochi, perché la cosa è molto codificata. Adesso l'ulteriore accesso è

quello che Carlo va a prendere la parte del colon, va a vedersela, del colon

trasverso che noi andremo a sezionare per fare la classica emicoletomia destra,

quindi ci possiamo chiaramente fermare qui. Lui la prende qui, me la alza, vedete,

in questo modo lateralizzandola

più che alzarla

mi consente di esporre

i rami di colici destri se ci sono

si vede molto bene

ci avviciniamo a quello che secondo me

è il clou e la parte più difficile del colon destro

bravo, sono d'accordo

la parte più difficile del colon destro è esattamente questa

perché

magari dobbiamo pulire l'ottica

mi dicono, scusa Stefano ma

qui si vede molto bene

mi dicono che è meglio pulire l'ottica

perfetto

perché il grande confluente se si vuole fare una riflettomia adeguata non è un passaggio semplice del colon destro

assolutamente e poi la variabilità della colica destra è molto importante

la variabile più importante nel colon destro

tatticamente quanto modifichi il tuo atteggiamento sul grande confluente e sulla media

media a seconda dell'ubicazione nel colon destro del tumore?

Dipende molto dall'ubicazione, se è possibile e se ho una flessura destra, per dirti, io

il ramo destro della colica media lo faccio sempre e cerco di andare il più medialmente

possibile per essere oncologicamente corretto, perché i rami delle ramo destra e colica

media vanno fatti.

Questa è un'altra grossa differenza rispetto allo stressare la CME, sulla quale ribadisco

le mie non convinzioni attualmente

nella standardizzazione

perché quello è veramente difficile

siamo assolutamente d'accordo

adesso io semplicemente articolando

lo strumento

vado a farmi la lamina

non la coagulo neanche perché questa è una lamina assolutamente

esangue

a vascolare, la taglio

questo è uno strumento che mi consente di questo

ecco mi cerco i rami

collici destri, chiaramente

i rami collici destri vengono bene

se sono qua sotto

Se io riesco a stirarli bene. Adesso devo assolutamente farmi ancora questo, non li vedo molto rappresentati, a volte li vedi molto rappresentati, a volte meno. L'importante è calarsi il duodeno qui perché altrimenti, eccoli qua.

Al duodeno bisogna passare un altro messaggio che sino all'ultimo momento è sempre tra le scatole, sempre.

Certo, allora vedi Stefano, spero si veda bene. Qui cerco di tendere perché i vasi collici destri sono questi qua.

Il destro è già il ramo destro perché noi vediamo la piega un pochino.

A me sembra il destro o il ramo destro, adesso vediamo insieme perché sei qua, vedi? Eccolo qua.

In questo caso stressare secondo te il trasverso in maniera approssimale può mettere ancora più in risalto quella parte di meso?

Sì, sì, adesso Carlo lo tira ancora di più così vediamo meglio.

Perché quelle frange più ploiche, soprattutto non è questo il caso, ma nel grasso sono sempre un po' foriere di disturbo visivo, infatti lì si sta tirando il vaso.

Adesso io mi faccio un po' questo, così mi calano meglio, perché sai, il colon destro, come dici tu giustamente, questa è la parte più importante.

Quella è difficile.

assolutamente per uno che approccia il colon destro questa è la parte più difficile anche

perché i vasi colici destri non sono come gli leocolici sono più difficili da riconoscere

molto spesso perché sono sotto del grasso soprattutto in pazienti un po' importanti

e poi perché il duodeno è sempre il nostro nemico numero uno ancora che uno come vedete

il duodeno è qua guardate i colici destri sono qua noi adesso andiamo a fare questa manovra

qui, pian pianino

e facciamo in modo di isolarci

in questa parte qui, e anche qui

secondo me questo strumento mi aiuta non poco

perché guardate

io sono, adesso vi faccio vedere

che articolazione ho, sto lavorando

giustamente perpendicolare ai vasi

guardate, con questo tipo di articolazione

cosa che invece

se io non l'articolo e uso uno strumento normale

farei così, e vado così

che per l'amor di Dio tutto si fa, l'abbiamo

sempre fatto, ma avendo la possibilità di

articolarmi in questa maniera

è un discorso completamente diverso anche in questo caso la trazione lungo

il vaso delicato ovviamente ma è fondamentale è fondamentale proprio

stessi a vedere meglio di me è fatta di trazioni e controtrazioni e poi diciamo

sempre che che nel destrimane la mano che opera poi alla sinistra e la destra

esegue gli ordini eccoci qua ormai siamo alla fine mario mi senti stiamo

Stiamo circondando i vasi, è chiaro che circondati questi poi con queste energie tutto diventa facile, ma questa è una fase secondo me che come tu hai detto giustamente non è da sottovalutare.

No, anche perché il sanguinamento quando avviene lì è un sanguinamento poco dominabile perché il vaso si ritira, cambia direzione e non è così intuitivo andarlo a riprendere a volte.

Grazie ancora.

ecco qua mi dai l'uncino di nuovo

a me piace questo utilizzo dell'uncino

scusa che faccio un pelino di

emostasi su questa parte qui

ecco un'altra delle cose che

tengo a stressare e come l'ho detto

nel primo intervento

ricordiamoci che la radiofrequenza è uno strumento

meraviglioso ma come adesso

vedete, guardate questa immagine

la vedete bene, le croste che si formano tra le due

branche sono pericolosissime

in particolare oggi l'ho fatto vedere sui vasi brevi

perché questo coagula

ma sappiamo bene che ci sono le onde elettromagnetiche che fanno più di 50.000 Hz, ma ricordiamoci che queste croste coagulano,

quando apri così lo strumento la crosta ti tira via il vaso e sanguina, quindi lo strumento va pulito spesso e volentieri.

Mi finisco di pulire questa parte del vaso, dopodiché possiamo sezionarla e cliparla.

Sì, io ribadisco per i più giovani che sono in sala che un uso così dell'uncino è da persona esperta, ribadisco che se hanno dei dubbi usare la bipolare può essere una valida alternativa.

Credo che quello che stai dicendo è la cosa più corretta.

Chiaro che dopo uno con gli anni si sente così un po' più sicuro.

Ok, ok, qua chiaramente la trazione è la cosa più importante.

Infatti abbiamo visto che hai ripreso di nuovo per trazionare ancora meglio.

La trazione è quella che fa la dissezione, perché sembra che sia tutto vaso, in realtà non è tutto vaso.

è anche vero però la clips ci sta abbondante

quindi voglio dire

in questo caso qua stressare forse la preparazione

avventiziale o sottoavventiziale mi sembra esagerato

No, il risultato

noi dobbiamo guardare i risultati

a volte ci facciamo prendere la mano

dalla bellezza degli atti

e non guardiamo quale sia la cosa più efficace

molto spesso ci spingiamo

in dissezioni esasperate

perché è bello

perché ci pare di essere bravi

chissà cosa quando secondo me in realtà bisogna ogni tanto fermarsi.

Questo è un errore che bisogna, sai che noi abbiamo da un anno, sto usando anche il robot

e a volte bisogna un attimino fermarsi perché ci stiamo trasformando in, io li definisco cani molecolari

quindi andiamo a esagerare delle cose per magnificazione della visione, a volte bisogna anche un attimino riportarci sul terreno giusto.

Giusto, anche perché a volte nella paroscopia credo che ci sia un grandissimo pregio che è quello della magnificazione della visione, ma in alcuni casi un grandissimo difetto che è quello della magnificazione della visione.

Quindi vediamo il tutto magari del niente e perdiamo l'orizzonte.

E vuoi fare di più di quello che in realtà è giusto fare a volte, questa è una cosa che bisogna stare molto attenti a questo tipo di clip, lo sfioccamento del vaso.

Si vede benissimo, complimenti.

e qui è importante la trazione non troppo e non poca

questo è il passaggio veramente di esperienza

che a volte è difficile anche trasmettere ai più giovani

perché effettivamente per capire se hai trazionato bene o male

devi qualche volta aver fatto qualche errore

potevano essere anche uno alla destra come dicevi te

e questo era modesto della raccolica media, vicini uno all'altro.

Ho questa sensazione. Anche qui, come giustamente poco fa hai detto, è inutile che io mi spinga a una cosa vendiziale

quando comunque l'efficacia è questa. Sono perfettamente sul vaso, sono all'origine, ho il vaso pieno,

cioè spingersi una dissezione ulteriore me lo trovo un po' esagerato.

Sono d'accordo.

Ok, Caiman, eccoci qua. Questo adesso diventa chiaramente semplice col Caiman perché i vasi li abbiamo fatti e comunque credo che questa articolazione mi aiuti non poco.

Io lo uso ormai in tutti gli interventi e devo dire con soddisfazione, l'hai visto quando sei venuto, credo che tutto sommato se uno si abitua con l'articolazione fa una dissezione più semplice dal punto di vista meno indaginosa.

In questa ultima parte di meso a volte nel paziente, non in questo caso, molto grasso, parti dal trasverso per poi arrivare a quel punto che è quello clou o vai sempre in questa direzione?

No, no, a volte faccio come stai dicendo, parto dal trasverso e vado. Adesso mi veniva facile così, era bello stare là, non mi muovo, però a volte è meglio partire dal colon e fare il contrario, perché hai la parete e con la parete è più facile arrivarci.

Adesso abbiamo i vasi bordanti qua sotto che già si intravedono, sono questi, non so se voi riuscite a me, io li intravedo, qua c'è la parete del colon e lì ci sono i vasi bordanti.

In questo momento quando hai fatto quel movimento col caiman si è vista la salienza.

Bene, ok, questa è tutta la nostra parete, qui con questo movimento smusso che mi è favorito da questa punta nuova, perché vedi che me la favorisce molto, guarda, con lo strumento anche piegato io riesco, cosa che non facevo con la punta retta.

Certo.

Ecco, io adesso meglio che me lo vada a vedere da sopra perché qua ho già finito, se lo vedo me, tutto si può fare ma lo faccio meno fatica a andarmelo a vedere da sopra.

Qui poi finiremo. Allora più o meno abbiamo visto che il punto, andiamo a vederlo perché così sappiamo, è questo, questo, questo, quindi noi ci apriamo intanto qua.

Anche qua vorrei che stressassi l'apertura del collo ipiploico perché questo è un altro punto che se lo cominci bene è naturale e facile, se lo cominci male comincia a divergere a destra e a sinistra.

Allora, secondo me il collo epiploico intanto va fatto un po' più distalmente rispetto alla linea di sezione.

Cosa vuol dire? Io ho inciso qua e la linea di sezione, come vedete, è esattamente qua.

Aspetta che l'andiamo a vedere. Eccola qui. Qui, qui, qui. Quindi qui più o meno.

Io in realtà ho inciso un pelino più in qua perché è più utile, scusate che me lo prendo,

è più utile poi avere un po' di libertà di spazio sulla parte che rimane.

Quando invece fai il gastrocolico? Io faccio il colipiploico se non ci sono condizioni di tumore del trasverso?

Di solito, raramente, proprio in casi indaginosi allora se io non riesco col gastrocolico bene, scusa con il colipiploico vado sul gastrocolico, ma cerco sempre di risolvermela così.

Un'altra cosa importante da non sottovalutare nella radiofrequenza è che ricordiamoci che questo strumento non è vero che non scalda, questo strumento scalda e come si scalda?

Tutti gli strumenti scaldano, Maurizio.

200 gradi e devo dire che una, per fortuna una volta solo, ma mi è successo uno dispiacere proprio da radiofrequenza, appoggiandomi, non avevo visto la radiofrequenza sul colon, alla fine purtroppo non me ne sono accorto e neanche non si poteva accorgersi intraoperatoriamente, ho avuto un problema post-operatorio da bruciatura.

Ricordiamocelo di non fidarci troppo che la radiofrequenza non bruci. La radiofrequenza brucia e come?

Vedo che giustamente ti tieni pericolico perché quella è l'apertura giusta del collo epiploico.

Se no si va in una terra di nessuno e non si apre mai lo spazio.

Il piano anatomico è questo.

Io adesso proseguo verso il fegato insomma e mi apro tutto perché mi porto via tutto il grande aumento della parte di qua chiaramente e poi ci apriamo il mesocolon di là.

Questa è una parte un po' noiosa perché chiaramente bisogna andare a tagliare tutto questo grasso.

Soprattutto quando hanno fatto delle colecistectomie, questa non è colecistectomia?

Questa non è coligistata per sua fortuna, però quando ci sono le coligistetomie diventa noiosissima.

Ancora il piano qui non ce l'abbiamo perfettamente, ma adesso lo andiamo a cercare.

Eccolo qui, da questa parte di qua.

Il trucco secondo me è andare come sta andando esattamente da dove c'è l'origine di quel diedro che da una parte vede l'omento e dall'altra parte vede il meso, rispettando l'uno e l'altro.

per quello che anche questa parte non deve essere sottovalutata proprio per niente ecco allora

stessa linea dell'altro così e perché è importante perché si arriva in quella finestra che ti stai

cominciando a far vedere che è l'ultimo l'ultimo passaggio che permette l'abbassamento totale del

duodeno perché l'infingardo ancora lì una volta viene fuori eccolo qua esatto eccolo qua duodeno

più su vediamo dov'è il nostro punto anche per non perdere pulisci questo per piacere marina

mi dai una joa intanto che così facciamo una presa

allora il nostro punto

vediamo di non averlo perso

è questo, esattamente questo

esattamente questo

eccolo qua

e lì stai facendo molto ben vedere tra il primo e il secondo duodeno

farlo vedere per la sala

la dimostrazione è che

davvero è sempre attaccato fino all'ultimo

perfetto

l'abbiamo lasciato giù, qui invece siamo

a posto, ecco posso farmi

questa parte un po' sporca da questa parte

Hai standardizzato nel colon destro puro, sto parlando non di angolo e non di trasverso, la sezione del trasverso dove? O vai alla demanda?

Allora io vado un po' alla demanda nel senso che è difficile anatomicamente per me dire dove si seziona sempre lì.

Abbiamo visto che c'è una variabilità dei vasi di destra, per cui come fai a standardizzare una sezione quando anche i vasi sono un po' di qua e un po' di là.

Quindi comunque mi fido un po' della mia esperienza.

Un giovane in formazione lo faresti iniziare da un colon destro?

Assolutamente no.

Per quello che riguarda la colorettale?

Assolutamente no.

Sai che io sono un fautore che l'intervento più semplice per un giovane sia il sinistro.

Credo che anche tu la pensi come me.

Certo.

Il colon destro sembra facile, fatto da chi lo sa fare, in realtà è un intervento difficile, proprio per i motivi che hai detto tu prima, perché c'è delle insidie che possono essere veramente impegnative.

Io dico a volte che il colon destro quando è facile è facile, quando è difficile è difficilissimo.

Assolutamente sì, cioè il colon destro non ha via di mezzo.

Secondo me prima l'informazione, uno deve sapere se fa bene un colon sinistro.

vedete

questi sono piccoli sanguinamenti

che sono dovuti al fatto che io non ho pulito

bene

il caiman

per una corretta intracorporea

quanto scheletrizi di

trasverso?

io cerco di non scheletrizzare moltissimo

io credo che

non vada scheletrizzato mai

soprattutto nella parte che deve anatomizzarsi

ok vediamoci bene

tanto per avere un'idea di come

Come siamo messi, vedete, io posso benissimo adesso andare a sezionarmi, c'è questa piploica qua che mi dà un po' fastidio, ma insomma niente.

Appunto, io dico che a volte la sezione del trasverso dipende anche da quante appendici piploiche ci sono, da quello che stai pensando mentalmente, come anastomosi eccetera eccetera, quindi non è al centimetro.

Assolutamente. Ecco, questo è il nostro limite. Fatto questo, allora adesso io userò una carica 60 viola, in questo caso. Mi è sufficiente una viola.

Cosa intendi che ti è sufficiente? Nel senso che privilegi l'aspetto compressivo a quello emostatico?

Dici perché la scelta di quella?

ho paura dei sanguinamenti del sinistro in questo caso

qua non è ancora ben pulito

adesso lo puliamo meglio

ecco

mi pulisci lo strumento

per piacere

la pulizia viene di solito dello strumento con

acqua calda?

con una gazzetta magari umida ma con una gazzetta

ecco

io qui mi posso tranquillamente fermare

certo

mi dai una gazzetta su una joan per favore

e poi mi dai la signa

pulisco

Per la regia un po' questo. Adesso come vedi Carlo è sempre fermo là. In realtà l'aiuto come si è visto si è spostato tre volte in tutto. Qui questa macchina ci dà secondo me un grande aiuto. Vedete che fa un po' tutto.

Ok, Carlo, senza che io glielo dica giustamente, tu sai anche tu che Carlo non è che sa vedere le robe due volte, si è spostato in qua, semplicemente perché con questa manovra che ha fatto, senza molare niente, mi mette perpendicolare il colon rispetto alla suturatrice.

Certo. Quando poi fai il firing, molli la presa dell'intestino, questo in generale?

No, no, no, la tengo però senza tirare. In genere basta una carica. Vediamo un po' qui. Ecco qua, vedi, ho usato la viola, però qua è cosina. Mi dai la bipolare un attimo, che è con una gazzetta.

Vabbè, ma non è un segno negativo, anzi.

No, è un segno ottimo, sono sottoporto, però insomma non mi piace il sangue.

questa ha 50 anni

e magari non ha problemi di vascularizzazione

ma a volte facciamo dei test in vecchietti

che hanno tre globuli rossi con i quali

devono mangiare, fare pipì

prova, bravo, mi senti?

assolutamente d'accordo

questo qua, usando

la, io ci do un attimo

vedete il vasetto?

si, si vede molto bene, pulsare

ok, basta appena

con la bipolare, il problema è risolto

quindi, questo

Questo è grasso che non si è coagulato molto perché ho tardato a pulire la radiofrequenza, cosa che è un errore, lo dico, bisognerebbe a volte, perché ci facciamo prendere la mano e vogliamo andare avanti, in realtà bisogna fermarsi e pulirla, perché la radiofrequenza più ancora dell'ultrasuoni funziona, meno se non la pulisci.

tanto hai dato un po' di dignità

alla vecchia pinza bipolare

che secondo me anche la paroscopia deve essere sempre

comunque sul tavolo operatorio

anche se non la usi

allora qua il colon è sezionato

mi basta solamente

non metto chiaramente altre cariche

beh, oddio

mi dai una 45, mica vero

vedi

tolta l'appendice piploica

ha fatto capolino un po' di intestino

quindi mi tiri fuori un po' il troca

grazie

La facciamo entrare qua. Credo che una carica abbia un costo relativo rispetto a una pistola. Mi dai lo strumento un attimo, grazie.

Giusto, corretto, anche perché è un altro messaggio da dare che la chirurgia è veramente culto dei particolari, la differenza si fa nei particolari.

Vabbè, la chirurgia è particolare. Adesso ci mancherà qualcosa ancora probabilmente sul mesocolon, vediamo un po', ecco qua, vediamo, no non ci manca un bel niente vuol dire che abbiamo fatto tutto.

Adesso qua si può discutere, noi abbiamo cambiato negli anni con Carlo le nostre scelte su quando togliere il pezzo eccetera.

Allora la cosa che ultimamente da un paio d'anni, un anno e mezzo, due facciamo è togliere il pezzo adesso. Lo togliamo adesso, poi rifacciamo il pneumo. Mi dai una pinza per piacere?

Quale vantaggio ti dà?

Mi dà il vantaggio di dopo di essere, diciamo così, di vedermi bene il campo e sangue e di non avere in mezzo poi questo colon che ogni tanto cade dal fegato eccetera. È un vantaggio relativo.

no no ma è per curiosità

lo insacchetti?

no non lo insacchetto perché lo estrago con

l'Alexis quindi

mi è sufficiente quello

adesso ti faccio vedere, noi lo facciamo in modo

molto pulito, cercando di stare

più puliti possibile, la fanosti

è segnata prima

chiaramente, prima

dell'inizio dell'intervento

noi facciamo una fanosti

con l'incisione della fascia

longitudinalmente quindi molto anatomica

mi alzate questo?

Vi danno le immagini esterne, presumo, per cui...

Sì, si vede molto bene.

Eccoci qua, lei aveva già una fannesti, non si vede, ma c'era già una cicatrice.

Tu, Roberto?

Quindi probabilmente o non trovi i muscoli o li troverai fusi uno con l'altro.

Ok, usiamo l'elettrico lungo così vedete meglio.

Ecco qua, si sente che c'è già una cicatrice.

ci siamo segnati la mediana prima

anche se questa

avendo già la cicatrice la mediana

probabilmente chissà dov'è

però in ogni caso ci serve per orientarci un po'

eccoci qua

bene

chiudiamo la CO2

due pean pronti per piacere

ok

l'exis la trovo molto utile

perché è anche un divaricatore

non è solo un protettore di ferita

ok

Poi il tappo, noi in genere facciamo sempre queste manovre qua, adesso mettiamo il tappo, ci cambiamo i guanti anche se non hanno toccato niente, ma di prassi cerchiamo di non essere più puliti possibile, ci cambiamo i guanti, riapriamo la CO2 e così abbiamo il campo libero a Stefano per l'anastomosi, non abbiamo niente dentro, siamo tranquilli e alla fine, dopo ripeto, per anni anche noi abbiamo tolto il pezzo alla fine.

perché era più comodo, finivi l'intervento

e chi ti aiutava poi magari lo toglieva

ma credo che al netto dei tempi

non cambia assolutamente nulla

e devo dirti che tutto sommato

vedere un campo esangue, un campo pulito

via la scielitica grazie

mi dà più soddisfazione

affrontiamo uno degli ultimi argomenti

che anche questo è oggetto

anastomosi, come?

perché?

io credo nell'anastomosi intracorporea

primo

ci sei arrivato, ci sei partito

Ci sono arrivato molto rapidamente. Io questo intervento lo faccio, credo, siamo nel 2018, credo che avrei cominciato veramente negli anni 2000, quindi sono 18 anni, se non sono 18 sono 19 o 17.

sono partito

inizialmente

con l'anastomosi

estracorporea

ma sarà durato un anno forse

perché ogni volta fare

questa incisione, tirare su

fare queste anastomosi

che non mi piacevano per niente

non ero mai soddisfatto di queste anastomosi

che vedevo sempre tutte piccole, tirate

non so

sono passato poi subito

praticamente

alla intracorporea

non mi sono più spostato, non ho avuto mai grandi delusioni, mi dà grande soddisfazione,

è un'anastomosi bella da vedere, pulita, vediamo qua sotto cosa c'è, mi dai ancora

una gazzetta per piacere, mi dà sicurezza sul fatto che sia morbida, che non tira, che

è un'anastomosi che comunque vedi quanto non serve mobilizzare o serve mobilizzare

eventualmente il trasverso, ma di solito da dentro viene sempre bene.

Ecco, tu l'hai fatto in automatico di valutare intraoperatoriamente che i due monconi fossero adeguati.

Sul trasverso preparando più a valle, come hai detto, il cole più ploico.

Sull'ileo a volte, te l'hai fatto automaticamente, però per dare anche un insegnamento,

sempre controllare il fatto che non ci siano esiti di appendicectomie,

di ultime ansie che hanno avuto delle tifliti eccetera eccetera sai l'ileo a volte può essere

ci sono dei casi in cui fai fatica anche a girarlo portato su che è tutto attaccato

pazienti ginecologici diciamo che hanno l'ileo in fondo quando lo vai a sezionare a un certo

momento capisci subito se viene o non viene ecco qua ho fatto un po' di emostasi perché non mi

mi piaceva, anche se in realtà non c'erano grossi sanguinamenti.

Ok, adesso io mi vado a vedere questo famoso ileo, mi dai la Joanne?

Ecco, la cosa che devo rimarcare, che va assolutamente vista, considerata e valutata come prima cosa,

non è tanto cercare l'ansa e cercare il moncone come stavo facendo io adesso,

no, non è questo l'importante, l'importante è questo, andare a vedere la radice del mesentere che sia dritta.

Certo. Questa è la cosa importante. Non ci interessa andare a vedere che il moncone arrivi, ma il moncone potrebbe essere arrivato anche così. Certo. Vedete? Poteva essere così il moncone, non me ne accorgevo. In realtà quello che devo guardare è questo, che la radice del meso faccia questo giro qua e quindi sia correttamente, eccola qui, disposta.

adesso Carlo prende sempre il moncone colico lo tiene verso di sé in modo delicato e vedete allora come la faccio io metto sempre un punto di repere uno solo un punto che vi serve per la lunghezza mi serve perché mi tenga dritto perché poi Carlo terrà il punto di repere

ecco, rimarco che tutte queste manovre

e questa anastomosi diventa

semplice nel vero senso della parola

per la 3D

ecco, stavo facendoti la stessa domanda

hai notato dei vantaggi

tu che sei robotico e quindi sai

cosa vuol dire lavorare in 3D

la 3D

io faccio fatica quando torno

alla 2D, perché?

perché la 3D non stanca, perché la 3D ha dettaglio

è precisa

rende facile manovre difficili

di suture, di posizionamento del lago, è un altro lavorare e l'occhio si stanca molto meno e come qualcuno ha dimostrato anche in letteratura, usando la 3D si riducono i tempi operatori, cosa che dici sarà una riduzione di poco, è vero, però comunque vuol dire che lavori più rilassato e vuol dire che lavori con più dettaglio,

Perché se è significativo che i tempi sono ridotti, vuol dire che c'è anche una motivazione per cui si riducono i tempi.

Si riducono i tempi perché si fanno meno movimenti.

Ma signori, la laparoscopia è difficile perché il nostro cervello non è 2D.

Ci siamo adattati a funzionare così, assolutamente.

Però il nostro cervello non è settato per quello.

Grande, parole sante che dico continuamente.

Il nostro cervello lavora in 3D, si è dovuto abituare a lavorare in 2D, ma non è questa la sua dimensione, noi abbiamo due occhi, non ne abbiamo uno solo e siccome i due occhi sormontano due immagini che poi diventano immagini di profondità, diventano tridimensionali, vuol dire che noi dobbiamo lavorare in 3D.

Ok, vedete, io ho messo qua il punto, mi regolo sempre abbastanza con l'esperienza per quanto riguarda la lunghezza, lo lascio un pelo lungo piuttosto che un pelo conto, non cambia assolutamente nulla.

Certo.

Ecco, adesso uncino, anche questa è una Anastomosis super standardizzata dopo tanti anni.

Quindi monopolare per aprire.

Mono polare per aprire questo, lascia un po' il moncone, vedete che lascia un po' di distanza, poi vedete perché lascia un po' di distanza, che non fa certo male.

Allora, questo è un piccolo, quello che io faccio normalmente, non so se chiamarlo trucco o un piccolo dettaglio, avvicino questo con questo, allora se avvicino questo con questo andrebbe qua l'apertura.

si vede bene

se la avvicino ancora un po'

si vede Stefano?

si molto bene

se avvicino i due rami vuol dire che mi viene più o meno qui

io mi tengo sempre 2-3 mm più distalmente

perché così mi riesce più facile

quando adesso andrò a mettere la strutturatrice

per la manovra che adesso vi farò vedere

quindi l'incisione sul colon la tengo sempre qualche millimetro più verso di me

anche questo passaggio che per te è molto naturale

deve essere fatto con correttezza

per evitare di slaminare

senza essere entrati davvero dentro il viscere

assolutamente il rischio è di entrare sotto la sierosa

certo

allora inclino la strutturatrice in genere

Ok, guardate, inclino la succulatrice in questa maniera, poi la apro, poi entro prima sul colon sempre, nel momento in cui entro sul colon mi viene più facile perché l'incisione non è qua, ma è qua, fare questo movimento.

dopodiché infilo bene qua questo grasso me lo butto dentro ma fa parte del gioco e faccio questo

movimento eccola qua sì bel trucco perché viene più naturale infilare la seconda gamba è un po'

come filarsi i pantaloni 45 gold adesso mi finisce la corsa eccola qua è finita la apro poco perché

chiaramente sapete che meno la apro vedete che non l'ho aperta molto l'ho aperta tanto quanto

Quanto mi basta per sfilarla, top, non ho bisogno di altro.

Ok, e adesso facciamo la sutura.

Parto dall'angolo prossimale, cioè verso di me, che è l'angolo più difficile, più importante,

che in questo momento vedo meglio, ma se partissi dalla parte opposta lo vedo male.

Uso un filo ad autoancoraggio, chiamiamolo così, questo qua è uno strata fix, ma a volte uso il buloc.

questo è un ottimo filo

l'asola è più grande

è abbastanza maleabile come filo

ecco

rimarco una cosa

la 3D con questa struttura

è una cosa splendida

cioè diventa tutto più semplice

provate a farla in 2D e in 3D

sono due cose completamente diverse

e anche la signa ti ha dato dei vantaggi

per quello che riguarda l'intracorporeo meccanica?

enormi

enormi perché faccio pochi movimenti

è una macchina sicura

è una macchina che mi misura

l'impedenza del tessuto soprattutto

tutto è quindi lei sa quanto veloce andare a sparare perché sente quanto il

tessuto e spesso se anche noi siamo passati a quel tipo di struttura

effettivamente ci sono di vantaggi è una macchina anche sul retto basso sul

retto basso quando noi ieri abbiamo fatto un retto bassissimo sono andati a

tre centimetri scarsi anche radio trattato e la macchina vedi che quando

spari la carica nera da 15 comunque misura e sente che il tessuto è più

rigido perché è attinico e quindi va più piano cioè dà una soddisfazione e

dà più sicurezza insomma. Ma su quello dopo tre viste ingegneristiche infatti le

aziende continuano a lavorarci come è giusto che sia anche perché non era

pensabile dire ha sparato bene sparato male a seconda del cric o croc che

faceva e sino ad oggi ci siamo basati anche su su cose molto così empiriche

empiriche, empiriche, assolutamente

vuol dire, abbiamo un culto del particolare

sul rametto

del destro e del sinistro

e poi

e poi ci basiamo sul croc

era ovvio che

infatti tutte le aziende maggiori

stanno lavorando su questo

ecco, quindi l'angolo, vedete che ci sono passato

più volte, più volte ho visto

l'angolo è quello che mi intimorisce

di più, e secondo me se fa una fistola qua

la fa sull'angolo

più volte e a tutto spessore

introflettente

perché poi faccio un secondo strato

quello che a me dell'intracorporea del destro

non mi aveva ancora convinto

è proprio questa chiusura

perché questa chiusura

secondo me se avessimo pensato

di fare la stessa cosa in open

non avremmo mai fatto

una chiusura così

Ti do torto da una parte perché io ormai queste qua le faccio da sempre e sono molto soddisfatto come hai capito, ti do anche ragione però devo dire che io quando mi capita chiaramente ormai ogni morte del Papa come si dice cioè molto raramente di fare un'anastomosi in open non la faccio così e mi chiedo ma come mai non la faccio così?

faccio comunque un doppio strato

manuale

però anche te hai detto che comunque la 3D

ti ha dato un vantaggio sulla chiusura

anche di questo

penso che sia anche questo il discorso

la 3D addirittura

vedere così come stiamo guardando noi adesso

più noi che voi perché noi siamo in 3D

è meglio che avere

la pancia aperta, cioè questo che

voglio rimarcare

noi stiamo vedendo meglio che a pancia aperta

perché abbiamo un dettaglio

che è più evidente, più preciso

Quindi comunque il primo strato non lo fai extra un bucoso perché intanto ne fai un altro?

Appunto, se dovessi fare uno strato unico ma non lo faccio e non l'ho mai fatto allora è chiaro che

lo farei introflettente. Anche se su questo in letteratura, per quello che la letteratura in

chirurgia possa dare delle certezze? Sì c'è chi lo fa tranquillamente, queste sono questioni di

abitudini ci teniamo le nostre a volte abitudini ok io qua metto comunque una clip di ancoraggio

allora adesso faccio il secondo strato che non è banale neanche questo mio modo di vedere se

vogliamo che venga poi bella e corretta nel senso che parto col primo punto parto sempre al di là al

di là della della clip cioè se la clip certo vedete io parto un pelino più distalmente in

In maniera tale che sicuramente più in là di quello buco non c'è, sutura non ce n'è, certo.

Siamo riusciti a vederlo un po' meglio, ok.

Sempre con una barbed, con un lato bloccante.

Sempre uguale.

Questi li ritengo fili veramente ottimi.

Ecco, con la pinza faccio sempre questo movimento con la mia pinza di sinistra,

tendo a retinilizzarlo perché altrimenti se non faccio questo movimento non mi viene corretta la sutura,

cioè viene un po', diciamo così, non...

Rischi di prendere due punti diversi, di accartocciare.

Sì, la bellezza è che io, come hai visto più volte, sposto la mia telecamera senza fermarmi nella sutura,

io muovo il dito che ho nello strumento di sinistra e continuo a fare le mie manovre.

Sì, hai ragione, la tecnologia, il barbed, la 3D, quello che vuoi, però voglio dire,

fare una struttura di questo genere qui

con dei tempi assolutamente

da open ci sta tanto

la capacità del chirurgo

chirurgo straordinario, non è soltanto

la 3D

però devo dire che la tecnologia

in questo aiuta veramente tanto

nell'angolo in basso

ovviamente vai oltre rispetto a dove eri partito

vado oltre, mi faccio

questa manovra qua

lo alzo un po', mi prendo abbastanza

qui in modo che mi si gira

ecco qua c'ho il meso e vado esattamente qui dove finisce la sutura eccolo qua ci metto una

bella clip e poi quello che faccio è che credo che sia non sia solo un vezzo ma sia una cosa

importante adesso te lo faccio vedere scusa carlo allora qui ci metto la solita clip

Ecco, una cosa che farò in questo caso è quella di tagliare il punto di Carlo e metterlo più vicino qua, perché non mi piace così.

anche quello per retrinizzare

ammorbidire eventuali movimenti

tanti di noi continuano a farlo

un'altra maniacalità che ci sta tutto

con la professione che facciamo

poi ti faccio vedere anche l'altro punto

intanto dammi un punto qua

male non fa come si dice

eccolo qua

esatto

Come vedi comunque è un anastomodi che dà soddisfazione, almeno a me la dà.

No, no, aspetta un attimo. Adesso io metto un punto in cui credo invece, anche gli altri ci credono, ma questo ci credo un po' di più.

Un punto che metto sempre, cioè lo metto qui. Lo metto nella parte, diciamo così, ecco mi tiri su Carlo.

La coperta, io la chiamo la coperta.

Sì, pian pianino. Un punto qua. Eccolo qua.

Anche perché, diciamoci la verità, che quando ci mollano i colon destri, spesso e volentieri non ci molla la sutura, ma ci molla il muncone.

Ecco, questa è la motivazione, l'hai detta tu giustamente, per cui credo che sia esattamente questo il motivo.

Quindi io mi prendo qua, prendo qua, mi diminuisce quella tensione sull'angolo e me lo copre anche.

chiudi il meso se sempre buona carlo tu cosa pensi io no però voglio dire io lo

chiedo sempre l'importante che se si chiude si chiuda tutto cioè meglio buco largo che

buco piccolo ovviamente come ci diciamo sempre se lo chiude va chiuso come lo

chiudi te tutto da cima a fondo

ok, allora

per favore che vediamo bene

quello che stiamo dicendo

eccolo qua

quindi

eccolo qua, io lo chiudo così

mi pare più bello da vedere

sai, non è che magari

non ci vanno lo stesso, però

l'importante è stare superficialini qua

poi sai

con queste metodiche, con questa tecnologia

a tempo anche questi punti

ne porti via veramente poco

stavo dicendo, preferisci quello

rispetto ai collanti

perché in realtà i collanti si usano per non perdere tempo

a dare punti

mentre invece con questa tecnologia

ti viene voglia di dargli punti

tra virgolette

non costa niente

perché diventano facili in 3D

come fosse in aperta

forbice

altro punto

lo dreni?

no, mai

Mai? Dai, almeno un cancro a scesso sì, dai.

Beh, odio, è chiaro che se ho un addome contaminato, per forza, ma nel colon destro classico mai.

Mai con l'eras non abbiamo avuto veramente problemi, nel senso che non c'è,

drenarlo non ci ha dimostrato che non ci dà nessun aiuto in più.

sulla linforrea che a volte abbiamo

abbastanza importante soprattutto se si

fanno l'infermitomie belle come questa

tu dici se la riassorbe

secondo me se c'è il liquido viene fuori

perché c'è il drenaggio ma se non c'è

il drenaggio si riassorbe

un problema non sussiste

questa paziente come ti ho detto fra due

ore uscito dalla sala operatoria sarà

seduta

verrà

gli diamo poi dei biberon

come sai

come sai meglio di me

dei biberon iperproteici

alla sera faranno una cena leggera

e di solito

qualche passo per il corridoio li fanno volentieri

sui protocollo Eras

sei talebano

o quando sai l'anziano che già di per sé

beve poco, già di per sé cosa eccetera

meglio

piuttosto che niente meglio piuttosto ma senza

Non siamo rigidi, assolutamente, perché il buon senso ci deve essere, però ricordiamoci una cosa che continua a dire, che l'anziano, il diabetico, lo scassato sono quelli che l'obeso beneficiano ancora di più dell'eras, però è chiaro che bisogna avere un buon senso sempre, che non andiamo a essere rigidi su cose che non dobbiamo essere.

Stiamo facendo con l'ERAS lo stesso percorso che abbiamo fatto nella laparoscopia all'inizio, ti ricordi che selezionavamo quelli giovani, belli, rigulti eccetera, in realtà voglio dire esattamente il contrario.

Io ogni tanto faccio lo stesso paragone, l'ERAS attualmente è come l'inizio della laparoscopia negli anni 90, è la stessa cosa, pensavamo che solo per qualcuno, pensavamo che fosse una cosa e invece in realtà con le soddisfazioni che sta dando è una cosa che ci sta cambiando la vita.

Un'altra gazzetta, un po' di liquido. Ecco, io chiaramente pulisco un po' bene che non ci sia liquido prima di chiudere e basta, finito lì, a posto.

Maurizio, io non ti faccio e non vi faccio complimenti perché le immagini hanno parlato da sole. È stato per me un grandissimo onore commentare una così alta chirurgia, a parte l'amicizia che contraddistingue il nostro rapporto.

saluto te, saluto

la sala, saluto Carlo

saluto i ferristi perché anche questo

un tempo dicevamo che dovevano essere bravi

le ferristi, le nervose eccetera

adesso devono essere non solo bravi ma anche al buio

perché le costringiamo a lavorare anche al buio

ci tengo a dire come avete visto

che le cose, tu sai bene

che io sono qua da poco tempo

ma come si è visto oggi

non c'è stata una titubanza

in quelle che sono

la gestione della sala

e la strumentista

credo che vadano veramente

sono incommiabili per quello che fanno

ti ringrazio

complimenti ancora, un abbraccio

ciao Mario

grazie a tutti