SIPAD 2° G. BALDAZZI Laparoscopico single stage

Si parla adesso di un altro argomento molto interessante che è il trattamento della litiasi con le cisto-coledocica

e facciamo un brillante inizio con il professor Baldazzi, un altro presidente, che parlerà di la parascopica single stage.

Grazie, grazie a me per la presentazione, grazie agli amici moderatori e grazie alla SIPAD sempre dell'invito a partecipare alle loro simposiche, mi onora davvero.

Dunque, io parlerò del trattamento della calcolosi colcistocoledocica single stage, quindi chirurgico, scusandomi i correlatori che verranno, un pochino invaderò il loro campo, però insomma sempre di chirurgia parliamo.

Il problema lo conosciamo, quindi una percentuale non irrilevante di pazienti affetti non solo da calcolosi colcistocoledocica ma anche da calcolosi del coledoco.

Quindi la esplorazione della via biliare come abbiamo visto può essere o evidentemente per la presenza di calcoli o laddove può succedere rarissimamente l'endoscopista possa fallire per una serie di motivi.

E quindi l'indicazione, la scelta della strada da seguire ovviamente dipende da alcuni criteri che sono l'esecuzione di una colangiografia, le caratteristiche dei calcoli ma soprattutto la dimensione e l'anatomia del paziente perché può influenzare un tipo di approccio piuttosto che un altro.

Dal punto di vista di letteratura esiste questa review dove è andata ad analizzare tutti i trattamenti paragonando l'uno all'altro, dall'open all'approccio endoscopico, dall'aparoscopico all'approccio endoscopico in two stage, eccetera.

In tutti questi vari paragoni in realtà non ci sono delle grandi differenze tra quelli che sono l'outcome nel senso di morbilità dei pazienti.

Quindi tutto sommato è verosimile che laddove ci sia una competente che possa essere endoscopica o chirurgica un trattamento di bonifica della via biliare è accettato.

E stesso discorso in questo recente lavoro del 2016 vedete che la procedura in tempo unico o quella cosiddetta sequenziale in due tempi alla fine i risultati sono simili.

Ma se vogliamo ritornare a quello che è l'approccio chirurgico della litigasi, della via biliare, la bonifica e quindi l'esplorazione della via biliare fondamentalmente come ben sapete può essere fatto in due vie diverse, o con un approccio trancistico o attraverso un approccio coledocico.

E, ovviamente, come vi dicevo, c'è sempre la possibilità di fare l'approccio combinato, quindi chirurgico-endoscopico.

Per quanto riguarda l'approccio single stage, quindi unicamente chirurgico, questi sono un po' i dati di morbidità e morbidità, quali sono le caratteristiche? Perché scegliere una via transcistica piuttosto che una via trans-coledocica?

ma fondamentalmente per dei motivi molto semplici e direi abbastanza intuitivi, quindi il numero e la dimensione dei calcoli, ovviamente attraverso un cistico potremmo portare via un numero ridotto di calcoli, calcoli piccoli di pensione,

un'anatomia che ci permetta l'esplorazione della via biliare attraverso il cistico, quindi l'angolazione del cistico rispetto al coledoco, dove il cistico si inserisce nel coledoco, quindi fondamentalmente quelli che sono delle caratteristiche proprio del paziente stesso.

L'approccio coledogico invece è consigliabile laddove ci sia un coledico dilatato e dove possa esserci una facilità di esplorazione e di dissezione della via bigliare.

Le controindicazioni a uno o a quest'altro approccio fondamentalmente sono sia del carattere generale, quindi pazienti con comorbidità varie e per quanto riguarda l'approccio transistico non avere le caratteristiche che prima ci siamo raccontati e per quanto riguarda l'approccio coledogico non avere le caratteristiche che ci siamo raccontati,

soprattutto laddove si possono essere in pazienti in acuzie con sepsi, aprire un coledio che è una manovra da fare con estrema cautela.

Come ci si mette? Ritornando a una colicistectomia tradizionale, quindi con trocar tradizionale, questo è l'approccio.

un quinto trocker in più che io posiziono personalmente in ipocondo destro per l'esplorazione della via bigliare e quindi attraverso fogarti, cateteri di dormia, la bonifica della via bigliare.

Ecco, un passaggio che secondo me è importante. Questo, e lo vedremo dopo in una slide, è un approccio, una metodica chirurgica che prevede l'utilizzo di molta tecnologia.

Credo che sia scorretto approcciare laparoscopicamente una via biliare

laddove non si possano avere tutti questi strumenti

perché sicuramente ci può prodisporre a un insuccesso

che non è tanto del chirurgo ma è soprattutto del paziente.

Quindi bisogna avere catetere di Fogarty, cestelli di Dormia,

il coledoscopio per essere sicuro di aver effettuato veramente una bonifica della via biliare,

la possibilità di fare ovviamente una colangiografia intraoperatoria.

Quindi è una chirurgia che prevede e pretende, a mio avviso, il poter avere tutte queste strumentazioni e le competenze professionali per poterle gestire in maniera adeguata.

Argomento interessante sul quale onestamente, anche io un po' personalmente ci ho sempre speso qualche minuto, il fatto dopo aver soprattutto fatto un appoggio transcolle docico se posizionare un drenaggio oppure no.

E che tipo di drenaggio e se fare una chiusura di prima intenzione.

Esiste sempre ovviamente la possibilità del posizionamento di una protesi, grazie ai nostri endoscopisti che ringraziamo sempre che ci stanno molto vicini,

se no la possibilità è di chiudere per prima intenzione o del posizionamento di un drenaggio.

A questo livello ci sono due lavori abbastanza recenti, laddove non ci siano situazioni particolarmente complesse,

quindi con sepsi biliari o con stati infiammatori acuti o con una papilla che vediamo alla colangiografia, che va fatta sempre, quindi mi riallaccio al discorso che faceva prima dell'importanza delle strumentazioni, non scarica bene il duodeno.

Se non ci sono queste problematiche, sia questa review così come quest'altra review del 2017 suggeriscono la chiusura di prima intenzione, quindi il non posizionamento del drenaggio dopo l'esplorazione della via Bigliare con una differenza statisticamente significativa.

E questo secondo me non è rilevante. E vedete anche proprio questi dati che depongono per la chiusura di prima intenzione sia per quanto riguarda una morbilità generale, sia per quanto riguarda una morbilità biliare in senso stesso, sia per quanto riguarda delle complicanze come raccolta, dover drenare una raccolta eccetera.

Due parole, non se ne voglia il collega che viene dopo di me, ma perché veramente credo settimana scorsa mi è capitato un caso in cui abbiamo fatto un rendezvous e quindi molto rapidamente anche esplorazione della via biliare chirurgica è fattibile anche assieme agli amici endoscopisti.

Il rendezvous lo conoscete bene, quindi sia approccio chirurgico che approccio endoscopico, ecco questo è davvero la nostra sala operatoria che ho detto fatemi una foto, c'è tanta gente, ci vuole tutta questa tecnologia, ci vuole l'endoscopista con le infermiere, ci vuole il chirurgo con le sue echipe, ci vuole il radiologo, insomma bisogna avere lo spazio per mettere dentro tutta questa gente per fare questa procedura.

Quindi se non c'è abitudine a farla può diventare molto complesso perché io mi metto di qua, tu ti metti di là, ma tutto questo per fare un rendezvous è obbligatorio.

Questo è il paziente che è venuto alla nostra osservazione, vedete colangiografia, colangio-remene per donne, calcolosi della via biliare, calcolosi della colecisti,

dopodiché il nostro endoscopista, bravissimo, anche a noi chirurghi lascia veramente poco da fare,

il paziente ha avuto una serie di apnee

quindi ha detto no, io in endoscopia non lo faccio più

lo fai in installo operatorio

allora a questo punto io lo produco con le cisti

e tu gli fai le reciplici, beh a questo punto

mettimi un filo guida e quindi

un minuto

ho messo il filo guida attraverso

una piccola breccia del

cistico, i professori non me ne vogliono

la bile solo perché ho aperto

il cistico, quindi

introduzione di questo filo guida

attraverso questa breccia

C'è un caso fortunato perché non c'erano valvole a quel livello e quindi è andato giù molto bene,

non sempre perché questi sono cateti molto morbidi, non sempre l'accesso è così rapido.

A questo punto l'endoscopista entra col suo gastroscopio, si vede molto chiaramente questo filo guida

che è risalito veramente molto in alto perché qui siamo a direttore in stomaco,

quindi con grande facilità, ci vuole bravura perché vedete con un'ansa deve catturare il filo guida, a questo punto catturato il filo guida lo porta fuori attraverso il gastroscopio e su quello stesso filo guida introduce il papillotomo,

Come vedrete, attraverso il duodeloscopio, perché è vero, introduce il papillotomo, esegue la papillotomia, devo dire in assoluta sicurezza, ma sia perché ormai è una manovra ben consolidata e ben conosciuta.

Dopodiché finita la papallotomia sempre attraverso il filo guida o sotto la guida di questo filo guida introduce il nostro cestello di dormia che come vedrete riesce a estrarre molti calcoli e bonificare completamente tutta questa via biliare per la quale poi ovviamente finita questa procedura sempre attraverso il cateterino endoscopico,

Vedete, eccoli qua i nostri calcoli bonificati, esecuzione di colonogio grafia con dimostrazione della bonifica completa della viabiliare.

Io credo che la conclusione sia molto semplice e soprattutto intuitiva. Prima di approcciare una viabiliare chirurgica bisogna avere una competenza della patologia che andiamo a trattare,

un sicuramente un'esperienza endoscopica e chirurgica ma soprattutto avere la capacità di decidere qual è la cosa per il migliore del paziente

al di là di innamorarsi di una tecnica o voler fare una tecnica piuttosto che un'altra. Grazie.

Poi me lo dirai alla fine, non ho capito per te qual è l'indicazione perché l'ultimo caso sembra un caso inverso.