Francesco GRECO Bypass Gastrico ROUX-EN-Y

Buonasera, siamo qua, vi seguiamo con piacere, benvenuti.

Grazie, mi chiedo di salutarvi al Gemelli 9, l'altro caso clinico, si parla di un bypass gastrico,

l'operatore sarà il dottor Francesco Greco, ha una donna di 48 anni, ha un peso di 121 kg,

per un BMI di 46,7

all'epografia

dome preoperatoria

un quadro di sottoposizione

e di colicistentomia

perché la paziente ha già effettuato un intervento

di colicistentomia alla paroscopia

alla gastroscopia

mesofagile di grado A

presenza di reflusso biliare

e di co-bacter pylori

negativo

la signora è sintomatica quindi per

reflusso

tra gli altri interventi

oltre alla colicistectomia laparoscopica

anche alla colicistectomia laparotomica

in età infantile

non ha familiarità per neoplasia gastrica

non è fumatrice

nega farmacoallergia

come direbbe Sessa

fammi filtrare

si salve buonasera

mi sentite?

si ti sentiamo

ciao Francesco

Alessandro Paganini

salve prof

buonasera

Niente prof, lei è un bypass gastro che ha sentito la presentazione della dottoressa, un 47 di BMI, inseriamo il primo trocar, non so se si vede il parametro, prima infiltriamo come ha già fatto vedere sia il dottor Ciccoritti che il professor Raffaelli, facciamo un'infiltrazione nelle zone dei trocar, posizioniamo 5 trocar, 4 da 5 e 1 solo da 10,

che utilizzeremo per la sudoratrice

perché usate l'ottica da 5

si usiamo sempre l'ottica da 5

in realtà sia per switchare

da un trocar all'altro ma sempre

come dicevamo anche prima

essendo come dire un centro ad altro volume

avevamo ogni tanto dei rientri

da parte di pazienti

di pazienti con dolore addominale

e questi pazienti che ne facevamo rientrare

spesso e volentieri magari facevano

delle tacche in realtà poi erano dei dolori

di tipo muscolare

e che abbiamo visto che utilizzando

utilizzando l'itrograda 5

abbiamo eliminato questa tipologia di dolori

ok

e quindi preferiamo fare questo tipo di approccio

come vedete siamo dentro

gas per favore

ok perfetto

metti a 15 a lei

un po' di antitrendelenburg per favore

la distanza rispetto

all'apofisi xifoide è come la decidi

12 cm

la vediamo solitamente

mettiamo una mano così

sull'apofisi xifoide

questo mio dito è appoggiato all'apofisi xifoide

e poi scendiamo esattamente

due dita sotto

quando si tratta di bypass

mentre nella sleeve invece

che stiamo più su, solitamente mettiamo

la mano in questa maniera

quattro dita così dall'apofisi xifoide

e posizioniamo il primo trigger a questo livello

qui, cioè sull'emiclaveare

di destra

questa è la sua situazione interna

posizioniamo prima quello da 10

sulla linea dell'emiclaveare

questo qui

10

poi 5

lei è una bella paziente metabolica

non so se si vede prof

si

faremo come già

ha fatto vedere Luigi un primo cerchio sulle anze

che in questo caso è ancora più importante

perché vedete il fegato è pure bello grande

e probabilmente sarà pure bello pesante

Beh sì, è statologico.

L'hai mandato giù il sondone?

Giù, ma lo tieni giù.

Questo capo è mezzo fuso, eh.

Ti trovo a dico.

Vieni, tieni così.

Giovanna, Giovanna.

Facciamo scendere giù il sondone.

Dammi la Giovanna, per favore.

Il fegato è molto grande, però poi effettivamente da questo lato ci dà poco fastidio.

Vai giù col sondone, piano piano.

Vai.

Ok, perfetto.

Guardalo.

Ok, aspira un pochino, per favore.

Dammi la Giovanna, dai.

Questa è la Gigi.

Vai, tieni.

Preparami il ciccio.

Stai aspirando?

iniziamo sempre da qui prof

non so se lei è d'accordo

assolutamente d'accordo

devi scoprire il pilastro sinistro

ah si è vero si

e poi chiaramente andremo ora a misurare le anze

facciamo solo questo piccolo step

e cambiate il rumore

ma perché fai così?

ma pure prima c'era questo rumore

si metti il pilastro come era prima

vuoi un po' più avanti?

direi che mi accontento e questa dovrebbe essere poi la parte

dove usciamo alla fine

guardiamo un attimo le anze

questo è il traiz, prof, è d'accordo?

sì

penso che le ansie vengano su

c'è sicuramente

abbastanza grasso mentale

vediamo poi quando misuriamo se dovessimo

avere problemi, ma penso che dovrebbe

arrivare, in questo caso è quello che

diceva lei prima a Luigi

se fare una sezione

di questo mento

è un po' pesante

però se l'ansa arriva senza tensione

va bene

Esatto, quindi a questo punto procediamo. Tieni indietro il soldone per favore. Probabilmente prof in una situazione di questo tipo penso di fare una taschina un pochino più lunga rispetto al solito, magari più lunga però più stretta.

Quindi vai verso il terzo vaso lungo la piccola curva?

Sì, adesso salgo un po'. Io preferisco avere lo spazio, tendo a farmi una finestra un po' più grande, perché per una questione, per avere un migliore controllo sull'emostasi.

Sì, perché se lavori in uno spazio troppo ristritto poi è facile che ti sanguino.

Eh sì, esatto. E poi lì quando sanguina, ecco, ho parlato infatti.

era quello che volevo dire

se lo siamo chiamato

esatto

è un pochino più alto

dobbiamo attivare l'aspirata

ok però siamo passati

vai più vicino

poi sparo là sopra

mi allargo un po' perché sparerò

su questa piccola speritonizzazione che ho fatto

sì certo

solo per questo

è donna però

però è abbastanza mascolina

come assetto.

Sì.

Ok.

Sudoratrice, dai.

Ok.

Ho approfittato per migliorare

un po' l'emostasi.

Sudoratrice.

Il primo sparo è da 60 o 45?

Da 60, però.

Mi articolo un po' Gimolla

con quella pinza,

con quella larina.

Devo risistemarmi un po' la direzione.

Io andrei così, prof,

se lei è d'accordo

sì, certo

chiaramente

rivediamo un po'

il sondone è fuori?

mi dai un po' di aspirare per favore

subito dopo

sono passati 30 secondi?

scusate un secondo

che non sta sparando

non capito però

sta andando

va

ma non va eh

che succede?

il schiaffo è così?

non si apre

poi ha fatto uno scatto

ah si è aperto

però vedi

ha fatto qualcosa qua

e faccio la cambio

la cambio

beh se non ti fidi ti conviene cambiare

no no no la cambio però se non mi fido

perché vedi è partita parzialmente

si si certo

mi devi aspirare

ripasserò chiaramente su questa stessa zona

si si è spiritualizzato un po'

si si ma ripasso lo su

cosa mi fai vedere per favore

no però questo

ce l'hai?

riproviamo

vai

tiramelo un po' poco

poi si aperta

qua

no

a questo punto vado

ok

dammi un attimo

vogliamo

no no il

il Maryland

solo per pulire

avanti

riesci a metterti la G

vai indietro

lì è il passaggio

prof ha visto?

si

Sì, sì.

Ok, quindi noi preferiamo vederlo prima in modo da avere poi una sezione il più dritto possibile, ok?

Certo.

Non so se sei d'accordo, vieni dietro.

Sì, sì, certo che sono d'accordo.

Tutelatrice, vittiamo della pratica.

C'è la sonda dentro la tasca?

Ora la faccio mandare giù. Vai giù col sondone, forse è troppo larga. Vai, vai, ok.

Avete visto, prof?

Sì, sì, è arrivata.

Prendi un altro po', prof.

Penso che così sia meglio, non so se lei è d'accordo.

Sì, è un po' più piccola.

Vai su e giù, vai su e giù, vai su e giù.

Rimani un secondo con noi, per favore.

Sì, ok, va bene, va bene.

Allora, io sono...

Poi mi dai una pinza con guarda e poi mi dai il...

Me lo puoi dare anche sul caiman, la pinza.

Dammi il caiman.

La vista è più alta, mi devi dare per bene.

Sì, secondo me.

Sì, sì.

Sì, sì.

no mi devi fare vedere però

anche di così

di più al pilastro

sì che non lo abbiamo visto ancora bene

è qui però

è lì

c'è un po' di grasso

il crudere è qua

vai sicuratrice

sempre uguale

Si fanno questo tempo per primo e secondo me è la fine della pressura, l'approccio prima del momento, diciamo.

E fai così, ci vai in quel piano che dici tu che è sbagliato perché ti porta verso la mista seguendo la linea di Monc, quella famosa linea vascolare che ti porta alla mista e non ti porta nella direzione del seno polico che uno deve scoprire perché è lì che corre il meso.

e hai la garza come repre

ecco molti

salirebbero

l'errore è proprio salire

esattamente

esattamente

ed è inevitabile

sicuramente ti aiuta

nella prima parte

il fatto di avere il patente in treno

non hai

possibilità di sbagliare

così non hai possibilità di sbagliare

ok

la mia voglia è

la strategia più

ma anche più riproducibile

l'avena non l'hai ancora legata

giusto, non hai toccato assolutamente nulla

è solo una mobilizzazione

vabbè dai, dammi

forbis

come già l'aveva detto prima Luigi, prof

facciamo la gastrotomia

fra la prima orizzontale

e la prima verticale

portatevi all'angolino

Sì, esatto, sì, elettrifico, mi date il pedale però, per favore, ma resta, mi dai il pedale, lo so ma non lo vedo, stai un pochino più alta per favore, scusi che mi passano il pedale però per un secondo, beh, ok, è un po' più lontano.

dammi una Giovanna

ho un'anterosta

andiamo dentro

dammi i forbici

così

vai Giovanna

grazie

l'anterosta è qui

sì, è un metro su

adesso sto facendo questa manovra

per rendermi più facile il dopo

Visto che tirava un po' ha visto Lanza, me la porto il più su possibile già da adesso per evitare poi di trazionare tanto con la sudoratrice dentro.

tiralo fuori

tiralo dietro

fatto? fuori?

ok

magari da lì non si vede

però tira parecchio la signora

cioè non è

proprio

e adesso rifaremo la stessa sutura

come ha fatto Luigi prima

usiamo sempre un PDS

3-0

PDS

è uno strada fix PDS

è uno strada fix

c'è una barra del future

mi devi fare vedere però

mi hai dato il PDS normale

è un po' lungo

scusi però

va beh

capita

ora lo riconosco

mi dai solo un attimo da aspirare

però questa è la televisiva

pulisco un secondo

questo tipo di chirurgia

lei che ne pensa?

eh sì, non c'è dubbio

hanno cambiato la qualità della vita

come anche gli strumenti a energia

la radiofrequenza

gli ultrasuoni

rispetto a quando non c'erano

è tutto un altro mondo

Sì, sì.

In questi casi il robot ci avrebbe aiutato, lei che ne pensa?

Eh beh sì, per questa struttura sicuramente sì, ma sta un po' diffondendosi la robotica per la bariatica. Forse meglio per gli interventi di revisione più che per gli interventi primari, per una questione di costi.

Noi ci stiamo molto abituando alla robotica per questo tipo di interventi ed effettivamente è molto più confortevole.

ma poi voi avete tutti i robot possibili

immaginabili

quindi se non lo fate voi

chi lo deve fare

dammi una clip prima

no no clip non c'è l'acqua

fidarsi è bene

ma non fidarsi è meglio

esatto

no no forbici

ah scusa

fuori

no un cinema direttamente

è il coso

è l'ideale

vabbè a posto ce l'ho

dammi la Giovanna

no no mi dai la Giovanna che scivola

riduci un po' l'anti

ma stai dritto per favore

ah si ah si

non puoi tenerla così

così

così

150 prof

150 ok

la scelta della lunghezza è standard

sì

poi in questa come dire 150

secondo me ci sta proprio tutto

quasi 48 di BMI

anche perché

io penso che sia proprio la parte

della biopancreatica 100

per noi è praticamente uno standard

ok

Ok, superatrice per favore.

Aspetta, aspetta, aspetta, aspetta.

No, non ti preoccupare, tenilo così.

La patta, la bravola.

Ok, aspetta, aspetta.

Non l'aveva neanche messo da tanto, aveva fatto solo terapia.

Vado così, prof, se l'è d'accordo.

Rispetto alla anastomosi gastro-digionale, quanto sei lontano?

Non ho capito, scusi.

Rispetto alla gastro-digionale, quanto sei lontano?

Dov'è?

A te, se fosse un po' troppo.

Ah, va bene, va bene.

sempre il solito strada

fix di PDS

tendiamo a stare abbastanza superficiali

grazie Gigi

per non correre il rischio di chiuderla

esatto

perché quello che diceva Luigi è questa mucosa qui

che se uno la prende

rischia poi di

mentre così è pervia

e la stessa cosa succede qui

Facciamo il test, prof.

Sì, in questa paziente in cui tira un po' l'anastomosi gastro digiunale,

vi capita mai di mettere dei punti

di rinforzo posteriori

tra lo stomaco e il digiuno per ridurre

tensione

sulla sutura meccanica

diciamo che

quello che lei diceva che tirava abbastanza

era soprattutto quando portavo su le anze

e quando ero

con la suturatrice dentro

quindi ho deciso di portarmi proprio

l'anza direttamente quassù

per evitare di fare il passaggio

che spesso e volentieri capita che magari una in forca

lanza qui e se la deve portare su

proprio per evitare

che potessi fare come dire un buco

sulle anze intestinali

però solitamente lei dice come punti

di scarico, tipo così

dietro, sulla parete posteriore

dove si vedono

le clip metalliche

qua dice lei?

più dall'altra parte, dalla parte del pilastro sinistro

se ti giri lì

e vai a vedere lassù

però se il test mi

salvaguarda ok lascia speriamo che mi dice bene c'hai una lunghetta lassù in alto sotto il

diaframma sinistro sì sì c'è una qua vai vai giù piano piano perché ma giuseppino dove sta

vai giù dai alla fine è piccolina la tasca perché per fare sì sì per andare a piano piano vai giù

vai, basta, fermati così

fermati così

dammi un enterostato

aspetti prof mi posiziono

vieni qua, talvolta abbiamo

avuto del blu positivo qui

e mi è capitato

più di una volta

più di una volta

vai, puoi andare col blu

vai un pochino più sopra

vai, tienilo su in alto

però il sondone

controlla che non l'hai spinto su

vai

andando? Vai, vai, vai, si sta passando, vai lì, ok, mossa tutto, vai, vai, vai, vai, vai, vai,

perfetto, fai aria, aria, forte, perfetto, ok, ha visto prof? Sì, ho visto, ho visto. Passata sulla

comune, qui fammi vedere, qua, qua, qua, qua, qua, qua. Di pludimetilene, di pludimetilene ne

mandavate una siringa da 50 e poi aria? E poi aria, sì, la stressiamo abbastanza. Facciamo

Facciamo vedere qua dove diceva il prof.

Ha visto? Abbiamo messo proprio il soldone proprio qui, eh?

Sì, sì.

Proprio per andare un pochino a rompere le scatole.

Ok?

Fammi vedere qua.

Adelante, porco.

Forse serve una clip.

C'hai una clip qua?

Ah, è pure qua.

Poi mi serve da fare qua.

Gli stanno facendo sentire la pressione.

Prendimi qua.

Prendimi qua.

Ti sta salendo sulla pressione.

Tieni così, so.

Me ne serve una dietro l'altra.

Altra clip.

Mi dai una, Giovanna, qua una...

Sì.

non c'hai le challenge così facevo una dietro l'altra

che c'è?

mi dico subito

mi dai

molla

dammi il caima

ci ha concesso poco

da un punto di vista delle mostasi

siamo ripassate 3-4 volte

sugli stessi

ci sta col paziente quando è

tanto obeso

a questa paziente poi c'è la cardiosperina

o qualcosa del genere

no no

me l'ha selezionata Ciccoritti per me

nel congresso ti metti comodo

perché sei bravo

e prendi qua Sofia

però effettivamente è meglio anche vedere

le cose reali

basta fammi togliere questa carta

che già il prof mi sottolineava

stava lì

anche perché aveva assunto un colore

che poi magari

sembrava grasso

esatto

invece lo stomaco escluso fate mai

una sutura entroflettente

di affondamento

ok

a questo punto sezioniamo qua

dammi un coso

dammi un disettore per favore

no no

ok

duratrice

che mi ha punito

non mi concede nulla

il sondone l'avete tolto?

togliete per favore

15 secondi

dimmi quando l'hai tolto per favore

tolto?

lo vedete sopra?

dammi la garza

Sofi prenditi sto stomaco estuso

portami sulla terra all'utente per favore

no no no, non su una pinza

dammi tanto pinza e con garza

grazie

controllo solo un secondo di nuovo le mostre

si

guarda che sangue

è sempre quella decima volta

è la decima

è sempre lui

guarda che

pazzesco

adelante per favore

in questo momento ci sta aiutando

una cirucana che viene da Madrid

ah bene

sta facendo una fellowship

dell'Ipsos

ah perfetto

poi lui

è stata sostituita da Sofia Di Lorenzo

in questo momento mi sta aiutando

perché c'era pure un altro intervento

di là

io penso che adesso dovremmo essere a posto

e beh adesso è tutto pulito

adesso sembra tutto più sereno

Io le metto due clip prof, so che vi annoio con queste cose, però diciamo questo è quando i vari rappresentanti ci dicono aspetta questa, aspetta quell'altro, poi ogni paziente chiaramente è diverso.

No, no, basta. Adesso basta veramente.

Allora, vediamo se possiamo chiudere i mesi.

Dammi un'altra pinza a me.

Chiaramente la chiusura dei mesi

in una paziente così è un po' diversa

rispetto a quella di Gigi.

Perché chiaramente è un pochino più grossa,

però qua lo vediamo bene.

Quindi a questo punto chiudiamo.

Che mi hai dato?

Mi dovevi dare il PDS, quello di prima era perfetto.

Come hai dato questo?

Vicino, ma cerca.

Questo è uno dei motivi per il quale

uno poi odia chiuderli, però effettivamente come diceva Luigi la percentuale incomincia

a essere rilevante e quindi conviene alla fine chiudere.

andiamo a vedere se possiamo fare

limpia un pochino

pulire

devi mettere una garza dentro

perché con tutte queste botte che gli diamo

qua mi devi aiutare

prof vede

qua è tutto

c'è tanta roba

vediamo se riusciamo

Il fatto vero è che in una paziente magra i mesi li chiudi bene, in una paziente obesa non lo riesce a fare tanto bene.

Eh sì, questo è trasparente.

Questo effettivamente dà un po' di fastidio.

E poi io dico sempre che l'operatore e chi tiene la telecamera dovrebbero andare dallo stesso pulista, così hanno una stessa visione.

finito qui, dopo questo potete

passare all'altra sala che penso siano

già pronti per il

Surrene, quindi io tanto

qui passo questi due

punti e poi

treno e ho finito

quindi penso a questo punto

lo dico per voi

potete passare sul Surrene che

penso sia a questo punto

molto più interessante

Lascerai un drenaggio dopo?

Sì, assolutamente. Noi treniamo sempre, come già ha detto Luigi, come ha detto il professor Raffelli. Perché lo lasciamo? Perché noi alcuni giorni non facciamo il transito, cioè non abbiamo a disposizione la sala transiti.

quindi praticamente facciamo

nel bypass ma anche nelle sleeve

per quello che può servire

facciamo bere

il blu di metilene

col gastrografin

che ha anche un effetto

diciamo purgante perché

vogliamo che il nostro paziente vada di corpo

non so se le è capitato ogni tanto

che magari alla prima calanizzazione

puoi avere quella melena

che poi puoi avere quel drop di emoglobina

per il quale il paziente magari a distanza

di due o tre giorni

magari ti chiama che ha avuto una crisi

lipotimica e c'è dei forbici

quindi lo facciamo

questo è il senso

del drenaggio che poi effettivamente

spesso e volentieri

quando si fa un reintervento

il drenaggio non ha nessuna

utilità

o ne ha poca

concordo completamente con lei

vabbè però insomma

a volte ti fa stare più tranquillo

esattamente