SIMPOSIO SIPAD La MRGE - I parte Presidenti: A. Benevento (Gallarate), E. Marciano (Pisa) Moderator

Signori buongiorno, benvenuti a questo simposio SIPAD, che però come SIPAD

sempre è multidisciplinare e io più di questo non volevo urlare.

Purtroppo abbiamo delle defezioni legate a problematiche familiari o lavorative o

di trasferimenti, per cui il professore Benevento non potrà essere presente,

quindi la presidenza sarà soltanto di dottore Marciano.

Emanuele, come inserite nella gestione di questa prima parte della tavola rotonda, con moderazione da parte mia e di Stefano Rousei.

Vi ringrazio molto, vi ricordo che la SIPAD, patologia dell'apparato digerente, è una società multidisciplinare dove per statuto e regolamento vi partecipano chirurghi dedicati alla patologia dell'apparato digerente,

internisti, gastroenterologi, radiologi, endoscopisti e noi abbiamo la fortuna

di avere anche uno pneumologo che oggi parlerà della sintomatologia e

manifestazioni extraintestinali del reflusso gastroesofageo, il professore Pomari di

Verona. Allora Emanuele, tutto? Buongiorno a tutti, ringrazio per l'invito,

Faccio gli auguri al professor Palazzini, ringrazio la Sipad, ringrazio Carlo per l'invito,

faccio i complimenti anche a Stefano che è sempre presente e faccio gli auguri a tutti quanti noi per la nostra attività.

Il tema trattato sulla malattia da riflusso di gastroesofageo ha un approccio multidisciplinare giustamente corretto

e la cosa che colpisce è anche il trattamento delle complicanze

parlare di complicanze per noi che siamo gente operativa è sempre brutto

ci fa venire sempre un brivido lungo la schiena ma è giusto

nascondere le nostre complicanze sotto il tappeto non va mai bene

mi taccio, do il benvenuto a Stefano e quindi auguro a tutti buon lavoro

grazie Emanuele, grazie Carlo, io ringrazio il professor Palazzini per l'invito

e mi complimento con il professor Palazzini e Sipad per l'organizzazione di questa sessione

che è assolutamente di assoluto interesse perché appunto trasversale com'è, interdisciplinare com'è

ci dà l'opportunità di sviscerare l'argomento in tutti i suoi aspetti.

Quindi io non perdere tempo e introdurrei il primo relatore che è Antonio Crucitti

che ci parla della storia naturale al quadro clinico per inquadrare la malattia da reflusso. Grazie.

La storica amicizia che ho con la Sipad, purtroppo mi trovo a casa mia e quindi non riuscirò a seguire tutta la sessione perché verrò risucchiato dall'ospedale intorno all'ora di pranzo, ho visto che si prolunga fino alle ore 14, ma credo che no, finisce prima.

Alle 13 quindi, se vuoi mangiare puoi mangiare.

No, non c'è bisogno, mangiare non ne ho bisogno, grazie.

Sembra che ho bisogno di saltare.

Detto questo, la mia è la lezioncina perché ovviamente parlare ha un consesso

va avanti così, va avanti come va avanti, perché qui back, next non funziona.

Eccolo.

No, siamo andati molto avanti.

Ecco, allora dicevamo questo.

La mia è un po' una lezioncina perché è quello che mi è stato assegnato, credo che sia anche pleonastica visto il parterre che abbiamo qui davanti.

Comunque credo che sulla definizione siamo tutti d'accordo, scendendo al piano terreno, la malattia del reflusso è quella condizione in cui il contenuto gassico refluisce nell'esofago

e provocando fastidi importanti al paziente, complicanze e purtroppo ha questo brutto aspetto che quando si instaura è una patologia cronica, ha un andamento recidivante e nel tempo può anche peggiorare.

Vedete il dato globale di prevalenza è intorno al 10-20%, quindi non è un dato del tutto trascurabile

e ha una buona rappresentanza soprattutto nei nostri paesi, nei paesi occidentali.

C'è un significativamento negli ultimi decenni e una maggiore incidenza quando si superano i 40 anni.

Una serie di fattori di rischio sono stati identificati per questo tipo di problema

e naturalmente non in ordine di importanza, c'è l'obesità, c'è il fumo, c'è il periodo della gravidanza,

ho sottolineato l'ennegiatale perché poi è un po' intorno a questo tipo di patologia

che ruota tutta la malattia del reflusso gastroesofageo,

ma anche certe abitudini che abbiamo, che è eccedere nell'alimentazione con grassi, alcol, cioccolato

o effetti collaterali di farmaci che siamo costretti ad assumere.

I meccanismi antireflusso, quindi, cosa ha pensato il nostro signore per cercare di evitare questo problema?

Ha messo a livello del termine dell'esofago uno sfintere esofaggio inferiore

e poi una certa attività spontanea di clearance dell'esofago.

Quando questi due meccanismi antireflusso non funzionano, la malattia da reflusso inizia a esordire.

Il LES, più che una struttura vera e propria e distinta, anche se è una zona di passaggio tra esofago e stomaco piuttosto complessa,

è caratterizzata da un suo aumento intrinseco della pressione.

è costituito fondamentalmente da queste quattro strutture anatomiche

la muscolatura intrinseca dell'esofago dobbiamo ricordare di stale soprattutto

è in uno stato di contrazione tonica sempre e costante

generalmente entro i 500 millisecondi dall'inizio della deglutizione

queste fibre muscolari si rilassano per consentire il passaggio di liquidi o di cibo nello stomaco

per poi tornare in uno stato di contrazione tonica

questo diciamo è un dato magari meno conosciuto però funziona così

Poi ci sono le fibre affionda del cardias gastrico che sono orientate diagonalmente e situate alla stessa profondità delle fibre muscolari circolari dell'esofago e che contribuiscono in maniera significativa alla zona di alta pressione, come abbiamo detto prima.

Le fibre muscolari del diaframma circondano l'esofago mentre attraversa lo iato esofageo e durante l'ispirazione accade che la pressione intratoracica si riduce rispetto alla pressione intra-addominale e il diametro antero-posteriore dell'apertura crurale diminuisce, comprime l'esofago e aumenta la pressione già a livello dell'essere.

Infatti chi parlerà di misurazioni, di valutazioni manometriche riconoscerà che è molto importante misurare la pressione dell'ES a metà ispirazione o a fine ispirazione.

E poi c'è l'aggiunzione gastroesofagea, saldamente ancorata nella cavità addominale, un aumento della pressione intra-addominale viene trasmesso dall'aggiunzione gastroesofagea, aumenta la pressione sull'esopago, distale, quindi anche questo è un meccanismo che è messo in piedi e che deve funzionare per evitare il reflusso gastroesofageo.

quindi quando la pressione intagastica è maggiore e supera la pressione dell'esofago distale

mi viene da pensare, io che mi occupo tanto anche di difetti di parete

che alla fine molte patologie nascono da questo squilibrio di giochi di pressione

tra appunto le pressioni intra-addominali e la parete addominale

nel caso dell'ernio e dei difetti di parete in generale

e qui con uno squilibrio di pressioni tra il compartimento addominale e quello toracico

Quando può svilupparsi il reflusso gastroesofageo?

Intanto quando c'è già di per sé una pressione a riposo dell'essere che è troppo bassa, è una condizione che viene definita come l'essere ipotensivo.

L'essere ipotensivo si rilascia in assenza di contrazione peristaltica dell'esofago, quindi c'è un rilassamento spontaneo.

L'essere ipotensivo è frequentemente associato ad ennia iatale a causa dello spostamento dell'aggiunzione gastroesofagea.

È importante riconoscere che esiste un reflusso fisiologico e un reflusso patologico.

Qual è la differenza tra questo minimo reflusso che possiamo avere tutti noi in particolari condizioni

e una vera e propria patologia?

Dipende fondamentalmente dalla quantità totale di esposizione acida esofagea,

dai sintomi che il paziente riferisce e nel tempo dalla presenza di danni alla mucosa dell'esofago.

Questo l'abbiamo detto, l'ennegiatale, tra i vari fattori parlo dell'ennegiatale perché è quella che viene riconosciuta come meccanismo scatenante fondamentale della cronicizzazione di questo problema.

Ci sono quattro tipi di hernia iatale, vedete dall'1 al 4, c'è una forma iniziale di tipo primo detto appunto anche da scivolamento, quando appunto l'aggiunzione gastroesofagea migra cefalicamente nel mediastino posteriore, generalmente questa non implica un less incompetente, è ovvio che quanto è maggiore, tanto maggiore c'è il rischio di un reflusso anomalo.

non costituisce di per sé un'indicazione a una riparazione chirurgica

l'ernia iatale di primo tipo, decivolamente

molti pazienti addirittura non presentano infatti né sintomi

e non necessitano neanche di trattamento

le altre ernie iatali di tipo secondo o quarto

invece sono spesso associate a sintomi ostruttivi, gastroesofagei

disfagia, sazietà e comincia appunto la sintomatologia dolorifica

possono essere associate appunto a reflusso gastroesofageo

un N di tipo secondo si verifica quando l'aggiunzione gastroesofagea è ancora in addome,

il fondo gastrico migra invece verso il mediastino attraverso il difetto iatale.

Un tipo terzo invece è caratterizzato dallo spostamento dell'aggiunzione gastroesofagea nel fondo del mediastino

e un tipo quarto quando una qualsiasi struttura viscerale, colon, pancreas, tessino, teneo,

migra cefalicamente verso lo iato esofageo e si localizza in quella sede.

I sintomi, ci sono appunto come abbiamo detto sintomi tipici e sintomi atipici, io cito quelli più importanti naturalmente che sono rappresentati dalla pirosi, retrosenale, dal rigurgito acido, dal dolore toracico, aggiunto non cardiaco, adesso entriamo un secondino nel merito e poi il peggioramento naturalmente dopo i pasti.

Se li vedete qui, quelli che sono prevalentemente nella tabella, i disturbi con la loro incidenza percentuale, appunto dal bruciore, il rigurgito, il dolore addominale, la tosse, fino a situazioni più importanti come l'aspirazione e via dicendo.

I sintomi atipici sono questi ma visto che c'è qualcuno che ne parla non cito e quindi vado a concludere dicendo che la manifestazione clinica più evidente è appunto questa sensazione pungente, epigastrica, retrosternale che generalmente appunto non si irradia la schiena, che non viene descritto come sensazione di pressione ed è lì che per esempio noi facciamo la differenza con le patologie che riguardano il cuore.

appunto la regione

diciamo interscapolare per il pancreas

e la pressione

sindrome coronarica acuta

è molto importante nella fase

iniziale per inquadrare la patologia

chiedere proprio al paziente

informazioni relativamente al tipo

di bruciore che ha il paziente

proprio per distinguere

a me una volta non è successo proprio con

il mio professore d'inglese

io ero fissato che aveva

una malattia da rifusso gastroesofageo e invece lui

lui aveva una coronaropatia. Purtroppo accade.

La presenza di rigurgito indica in lìa di massia una progressione

verso la cronicizzazione della patologia,

che naturalmente i pazienti vi descrivono come questa sensazione di acidità o di bile in bocca.

Addirittura alcuni pazienti che cercano di compensare questa situazione

assumono posizioni diverse mentre voi fate l'intervista.

Intanto, riferire per esempio se il rigurgito è di cibo digerito o non digerito, ho finito, è la penultima diapositiva,

è già quello del cibo non digerito può farvi pensare a un rigurgito, ma per esempio da un diverticolo esofageo, un esempio qualsiasi.

di questi non ne parliamo

appunto in linea di massima

non c'è un esame obiettivo positivo

purtroppo per questo tipo di pazienti

quindi noi non possiamo

quello che accennavo è che possiamo

studiare il paziente mentre facciamo

la nostra anamnesi e l'esame obiettivo

e vedere se il paziente ogni tanto

manda giù qualche sorso d'acqua

e questo potrebbe

perché lui pensa di migliorare la

clearance esofagea e quindi questo

Questo potrebbe essere un indizio.

Quelli addirittura con malattia avanzata vedete cosa eseguono questa specie di manovra

quasi diciamo trattenendo il respiro perché appiattendo il diaframma e distendendo il polmone

si restringe quel diametro anteroposteriore di cui parlavamo all'inizio, aumentiamo la pressione dell'ES

e riduciamo quindi il reflusso di gas esofageo.

Una cosa particolare ma insomma non so quanto ormai si possa più incontrare

i danni che l'acidità presente nel cavo orale può provocare alla dentina e quindi questi denti gialli e via dicendo.

Non è detto che riusciamo a vedere pazienti di questo genere, però questo può essere effettivamente un piccolo indizio.

Vi ringrazio e buon lavoro.

Grazie Antonio, completo e preciso come sempre.

Allora io direi, se Stefano è d'accordo, la discussione la facciamo dopo in modo che possiamo riassupere un po' il tutto.

quindi prego Giancarlo Pomari o meglio Carlo Pomari che da Verona ci parlerà

delle manifestazioni cliniche atipiche. Prego Giancarlo. Grazie, buongiorno a

tutti e ringrazio l'amico professor Carlo De Vera per questo

appuntamento importantissimo, per noi importantissimo, per me

importantissimo perché è un'occasione per raccontare i nostri problemi come

preomologo e soprattutto di per imparare qualcosa e se mi date le diapositive

pomari per cortesia cioè sicuramente nella patologia tipica

ecco questo che noi che succede per noi in ambulatorio premologico specialmente

in ambulatorio che io gestisco mai da dieci anni su ambulatorio della tosse è

un diciamo una una quasi quotidiana presenza dei sintomi descritti dai

pazienti che vengono con la tosse. Fortunatamente dal 2006 sappiamo che

le manifestazioni estesofagee possono essere presenti indipendentemente dalla

sintomatologia tipica del reflusso, questo perlomeno l'ho imparato, e questi

come vedete possono essere implicati sia nei sintomi a carico delle

basse vie respiratorie sia delle alte vie respiratorie. Molto spesso questi sintomi

quando il paziente arriva con la tosse sono praticamente coincidenti, non

non sono distinguibili facilmente

fatalità

scusatemi la brutta diapositiva

ma questo mi è capitato ieri mattina proprio

è questo paziente che ha

giovane, allergico, che ha una storia di

asma giovanile, che ha avuto

una recente infezione delle vie aeree

che ha fatto due visite specialistiche

la prima e la seconda sono sempre

visite specialistiche di due ottorini

e a distanza di 10 giorni

uno dall'altro, questo è un paziente che ha tosse

da 3 anni ed ha

Ha una storia di esofagite, diagnosticata endoscopicamente 15 anni prima

e in terapia con inibitore di pompa da 15 anni.

Perché lui appena sospende l'inibitore di pompa ha acidità di stomaco

per cui lui continua a prendere il suo farmaco, il suo inibitore di pompa.

E vedete la sinistra, questo è il primo autorino, fa una diagnosi obiettiva e dice

secondo me il problema è legato all'allergia e all'infezione.

Per cui ti do l'antistaminico, l'acitriazina e il cortisonico inalatorio.

il secondo a distanza di 10 giorni

l'uno dall'altro come vedete

fa più o meno lo stesso esame obiettivo

e poi dice no guarda ti conviene andare al gastroenterologo

perché secondo me è legato al reflusso

quindi questa è una patologia che purtroppo

spessissimo accade

il paziente arriva dicendo guardate io ho già fatto tutto

anche la storia di reflusso

metto le mani avanti non ce l'ho

questa è un'altra situazione

vedete questo paziente che ha

una situazione critica di quella della spigolometria

prima di un test di broncodilatazione

e poi dopo, quindi questo ha un'asma certa e il mio compito è quello di fare una distinzione,

cioè scoprire quali sono le patologie che possono avere una condizione pneumologica

e che possono determinare l'asma, tutto normale, non trovo mai nulla in questi pazienti qua,

anche perché hanno fatto sicuramente altre volte di prove a legge che hanno fatto un sacco di esami,

cosa trovo esclusivamente? Trovo dei sintomi esteroesofagei, quelli che abbiamo visto prima

e un magari danno già una storia di reflusso trattato appunto con i

debitori di pompa in questa situazione qua quindi io leggo di vista

interologica scopo che riuscire a fare la diagnosi di sintomi correlati a un

reflusso estesito di estesofagei con l'altro reflusso è una patologia che non

esiste ancora uno strumento chiaro la piacca impendenza medica molte volte ci

confonde l'idea perché viene fuori negativa quindi i pazienti visuali non

non ce l'ho il reflusso, è negativo, non vengo a tirare fuori questa storia qua.

Quindi se è difficile fare i diagnosi, figuriamoci come è possibile fare

una situazione causale fra il sintomo e il disturbo respiratorio,

ancora peggio ovviamente.

Quindi ci troviamo in questa situazione qua, con questo diagramma di renno,

in cui siamo in una zona grigia che non sappiamo che cosa fare.

Quindi noi in questo inambulatorio, quando ci troviamo di fronte a questa situazione,

cosa possiamo fare?

fare. La società europea di pneumologia nel 2020 ha tirato fuori questo concetto di medicina

di precisione, cioè cosa vuol dire? Individuare i tratti trattabili, cioè individuare dei

bersagli terapeutici che possono essere identificati attraverso il riconoscimento di manifestazioni

fenotipiche della malattia, parlo di malattia respiratoria in questo momento, non di malattia

gastroenterologica, oppure una caratteristica endotipica. L'endotipico vuol dire il meccanismo

fisiopatologico di un'eventuale casualità non sappiamo ancora

microaspirazione riflesso non sappiamo ancora non sappiamo riconoscere questo

questo fenomeno però possiamo dire una cosa

ciò che può essere osservato come espressione fenotipica deve essere

considerato nell'algoritmo diciamo diagnostico respiratorio cosa vuol dire

riconoscere le caratteristiche cliniche e funzionale di imaging e biologiche e

qui io purtroppo come imaging ne ho una sola che è l'esofago ambaritato

Allora io ho trovato questo articolo molto bello di questo radiologo che dice che questo esame qua è un esame che sebbene eseguito mi permette di correlare i miei sintomi, di ipotizzare la correlazione fra i miei sintomi respiratori e i risultati dell'imaging.

Guardate bene, io faccio lo premologo, non faccio il gastroenterologo, io non voglio fare il diagnosi di reflusso, io voglio sapere se c'è una causa che mi può dare una spiegazione al mio problema.

E quindi il fatto che io trovi un'immagine di questo genere per me è un'espressione fenotipica che devo prendere in considerazione nel mio algoritmo diagnostico respiratorio.

Il secondo è quello della pepsina come biomarcatore perché quest'ultima potrebbe essere per migliorarmi la clonatezza della diagnosi in presenza in quel momento di una documentazione di un reflusso legato alla pepsina positiva nelle vie aeree oppure addirittura nella saliva.

live lo abbiamo fatto negli ultimi cinque anni questi sono 633 soggetti che

a cui io ho fatto sia la pepsina che il pasto balitato e ho avuto vedere valutare

la capacità diagnostica del pep test e cosa viene fuori che questo test è

utile come il test diagnostico bene su questi pazienti qua abbiamo guardato la

sensibilità vedete c'è la probabilità che un po' sia positivo un rx anche al

test cioè i veri positivi e soltanto le 62 per cento la specificità addirittura

cioè quindi i negativi che siano veri negativi addirittura inferiore al 50

per cento quindi questo test qua a una scassa con la testa diagnostica per

punti ed è un po in poi mette il motivo per cui i gastroenterologi hanno

abbandonato ditemi voi se è vero questo tipo di test ma nel momento in cui io

faccio un algoritmo le spegne diciamo diagnostico può essere utile per una

valutazione clinica invece, ed ecco qua, il valore predittivo positivo di questo

test è quasi l'84%, cioè io sbaglio solo nel 16% in una diagnosi positiva,

cioè quindi il malato quando mi si presenta con una positività di questo

genere io devo attribuirlo, posso attribuirlo con una certa certezza al

fatto che sia vero che lui ha un problema di reforzo. Addirittura il valore

predittivo negativo è molto basso, cioè la probabilità che sia negativo è

molto bassa quindi quando viene negativo se ho tutta una clinica che me lo

sospetta io non devo dargli una certa credibilità ovviamente quindi

quando mi trovo in una situazione come questa che dicevo prima con un test

positivo tutto negativo la medicina di pressione mi dice che è una caratteristica

fenotipica presente quindi è trattabile quindi usciamo quindi dal concetto

della malattia di reflusso ma il reflusso come causa di patologie

respiratoria bene quindi in conclusione e ho finito la pepsina potrebbe essere

come un biomarcatore che ha delle limitazioni lo sappiamo sensibilità

specificità moderate non sostituisce gli esami più approfonditi però ha dei

vantaggi può essere utile come test di prima linea per verificare se questo

paziente qua mi risponde poi al trattamento che io posso fare in quel

momento lì quindi e poi questa è l'ultima di positiva qual è lo sviluppo futuro

Io ho un amico biostatistico bravissimo

il quale mi sta insegnando

che ci possono essere degli algoritmi

usando l'intelligenza artificiale

ma noi lo sappiamo tutti

parla di machine learning e latent class analysis

ci ho messo un po' a capire cosa voglia dire

ma in realtà

questo cosa serve?

cioè identificare legami

o evidenze fra i sintomi

e il mio dato obiettivo

cioè i sintomi e la pepsina

verificare se sono delle classi specifiche quindi studiare la

possibilità predittiva attraverso i dati reali che mi permetta di ottenere delle

evidenze oggettive. Gli statistici in questo caso sono molto bravi e questo mi

permette di dire cosa? Che se viene fuori positivo questo aspetto allora

possiamo perseguire questa linea altrimenti abbandoniamola perché non

serve a niente. Grazie. Adesso chiamiamo la collega

Rossella Palma che ci parla dello studio funzionale terapia medica sperando in

in accuratezze migliori diciamo. Buongiorno a tutti, innanzitutto ringrazio il presidente,

i moderatori e tutta la SIPAD per l'invito. Oggi diciamo che ho l'onore e l'onere di rappresentare

la gastroenterologia universitaria di Salerno, in particolare nella persona della professoressa

Paola Iovino che come voi tutti sapete è una grande esperta in studio funzionale e terapia

medica. Io ho pensato di partire da qui, cioè da quelle che sono le nostre linee guida,

l'ultima consensus, questa è 2023, la Lione 2.0 per la diagnosi della malattia da reflusso

gastroesofageo. Questo perché? Perché oggigiorno la diagnosi deve essere una diagnosi che deve

essere obiettivata, ma obiettivata da cosa? Non bastano i sintomi, ma innanzitutto abbiamo

necessità di una dimostrazione dal punto di vista endoscopico, cioè noi possiamo avere

una diagnosi conclusiva di malattia da reflusso semplicemente dimostrando che vi è un'esofagite

di grado B o superiore all'esame endoscopico. Spesso questo non accade, in circa il 70% dei

pazienti, allora dobbiamo ricorrere ai famosi e tanto temuti esami funzionali. Quindi ho il mio

paziente davanti, il primo step è sicuramente quello dell'assessment dei sintomi, tra l'altro

utilizzando degli appositi questionari preferibilmente tipo l'health related quality of life

dopodiché se ci sono sintomi di allarme propongo al paziente di fare una gastroscopia

e come dicevo già con la gastroscopia potrei fare diagnosi di malattia da reflusso gastroesofageo

nel caso in cui invece non ho sintomi di allarme

prima cosa da fare tipo paziente giovane senza familiarità per patologie gastrointestinali

Le propongo il cosiddetto PPI trial, quindi 4-8 settimane, dose standard di PPI, quindi 40 in monosomministrazione.

Se risponde, ho concluso qui il mio iter diagnostico-terapeutico.

Ahimè, ci sono molti pazienti che presentano sintomi positivi, non hanno evidenza di esofagite alla gastroscopia

o che non rispondono al PPI trial.

Come mi comporto? Chiedo la pH in pedensometria.

oggi se parliamo di pH impedenzometria dobbiamo nominare anche la tecnica wireless

perché è contemplata dalle linee guida, anzi viene suggerita dalle linee guida

in realtà rispetto alla pH impedenzometria standard nelle 24 ore

quando ci viene richiesto questo esame, diciamo pratica clinica

la prima cosa che ci viene chiesta è in corso di PPI o sospendendo i PPI

allora la risposta è semplice, nel senso che se noi stiamo facendo una prima diagnosi

di malattia da reflusso gastroesofageo, dobbiamo chiedere al paziente di sospendere il PPI per almeno 4 settimane.

Se invece noi ci troviamo di fronte a un paziente refrattario, cioè un paziente in cui già abbiamo fatto

o supposto una diagnosi, abbiamo impostato una terapia e il paziente non risponde alla terapia,

eseguiamo l'esame in corso di PPI per vedere se ci sono effettivamente le alterazioni nonostante la terapia.

Cosa andiamo a cercare? Due parametri tra tutti per essere riassuntiva, cioè il tempo di esposizione acida e il numero di episodi di reflusso. Un tempo di esposizione acida superiore al 6%, un numero di episodi di reflusso maggiore di 80 sono francamente patologici per malattia da reflusso gastroesofageo.

Vi dicevo che dobbiamo nominare la tecnica wireless, in cosa consiste? È una capsula che si posiziona a livello del terzo distale dell'esofago, si posiziona previo controllo endoscopico, poi con un meccanismo di vacuum si va a mettere più o meno a 6 cm dall'est, collegata ad un registratore, registra il pH.

Qual è il vantaggio? Al di là del fatto che il paziente è contento perché non se ne va a casa con il sondino dell'APH in pedensometria, però il grosso vantaggio è che può registrare gli andamenti del pH fino a 96 ore.

A questo punto in che modo può aiutarci invece la manometria ad alta risoluzione?

La manometria ad alta risoluzione è un esame aggiuntivo che ci dà 10.000 informazioni, però nell'ambito del reflusso quello che ci interessa sapere è informazioni riguardo l'esofago gastric junction, quindi l'aggiunzione gastroesofagea ed eventuali deficit di peristalsi secondari alla malattia da reflusso.

Pensiamo ad esempio a pazienti con voluminose ernie agli atali oppure pazienti con stenosi peptiche che chiaramente possono avere anche conseguenti disordini di motilità.

esofagogastric junction, quello che noi dobbiamo andare a vedere alla manometria esofagea

è la distanza sostanzialmente tra il LESS, quindi lo sfintero esofageo inferiore

e il diaframma crurale che dovrebbero essere coincidenti

diciamo gli endoscopisti lo valutano anche dal punto di vista endoscopico

chiaramente la manometria ci dà una valutazione più accurata

nel caso in cui vi sia una distanza tra LESS e diaframma crurale superiore ai 2 cm

possiamo parlare effettivamente di ernia iatale.

Anche qui ci sono diciamo delle novità, questo è il sistema di planimetria impedenzometrica che è noto diciamo con il nome di endoflip

più che studiare le pressioni a livello dell'aggiunzione questo studia la distensibilità del viscere

mediante l'utilizzo di questo catetere a palloncino che si gonfia a livello dell'ES

e vi ho riportato diciamo queste immagini perché dal punto di vista proprio anche visivo sono molto molto esemplificative

tra l'altro l'endoflip trova indicazione principalmente proprio nelle valutazioni pre ed intraoperatorie

questo ad esempio è un esempio di paziente con ernia iatale e GERD sottoposto a fundoplicazio

vedete come la distensibilità del viscere varia notevolmente nei vari step

Cioè all'inizio, quando c'è l'ernia iatale, quando poi liberiamo i pilastri diaframmatici e se vedete il viscere è ovviamente molto più distensibile, dopo che ripariamo la crura e poi ancora quando costruiamo effettivamente la valva antireflusso, la distensibilità del viscere si riduce e la pressione all'esso ovviamente aumenta.

A questo punto abbiamo chiarissima la nostra diagnosi, abbiamo fatto tutti gli esami di cui avevamo bisogno, la terapia. Questo è lo scenario clinico più semplice, cioè paziente con sintomi da reflusso, dimostrazione endoscopica di malattia da reflusso con presenza di erosioni, cosa facciamo?

La prima cosa, le linee guida ci continuano a dire di consigliare cambiamenti comportamentali,

quindi perdita di peso, smettere di fumare, dormire con la testiera del letto sollevata

e poi iniziare con la standard dose di PPI.

Sì, perché i PPI continuano a fare da padrone nel trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo,

anche se nel frattempo abbiamo una serie di altri devices che adesso vediamo.

I PPI sono il più potente farmaco antisecretorio attualmente esistente ma questo non ce lo dicono gli ultimi updates ma è un concetto che ormai conosciamo da decenni, questo è un lavoro su gastroenterologia addirittura del 97 che dimostrava come i PPI siano efficaci non solo nel controllo del sintomo ma anche nella guarigione dell'esofagite, quindi nella guarigione del danno mucosale.

Il mito per cui i PPI sono efficaci soltanto nel paziente con le erosioni, quindi con la variante erosiva, se così vogliamo dire, della GERD, è totalmente superato.

Anche i pazienti con malattia non erosiva, quindi i cosiddetti NERD, rispondono alla terapia con PPI, quindi a chi li prescriviamo, a chi ha le erosioni, a chi ha la patologia erosiva,

a chi ha la patologia non erosiva e anche a chi ha i sintomi atipici in realtà per quanto ovviamente la risposta non sarà entusiasmante come per chi ha i sintomi atipici.

Situazione più complessa cioè paziente che invece è refrattario alla terapia quindi continua ad avere sintomi nonostante la terapia che abbiamo impostato

questo è un paziente che in teoria potrebbe essere anche suscettibile di intervento endoscopico, chirurgico, quelli che vedremo dopo

Però dal punto di vista invece strettamente terapeutico farmacologico cosa possiamo fare? Prima cosa ottimizzare la terapia con i PPI, ottimizzare vuol dire dimezzarla quindi sostanzialmente consigliare al paziente di prendere il PPI prima di colazione e prima di cena, questo ci consente di coprire anche le ore notturne che sono un po' il tallone d'Achille del PPI nel senso che l'inibitore di pompa protonica ormai è dimostrato,

C'è un gap di ore durante la notte in cui il pH scende al di sotto di 4 e quindi fa i suoi danni.

Altra cosa, considerare la terapia medica aggiuntiva con il mare magnum di farmaci, devices, integratori che oggi di fatto esistono per la gestione della malattia da reflusso.

Io vi nomino anche i PCAPS che agiscono come i PPI sulla pompa protonica, per quanto attualmente non sono in commercio in Italia, però la farmacocinetica differisce rispetto ai PPI per quanto agiscano sulla pompa protonica,

ma quello che ci interessa è che hanno un effetto completo già alla prima somministrazione, mentre i PPA impiegano 3-5 giorni per dare un beneficio sul sintomo e che il loro effetto dura anche durante le ore notturne, a differenza appunto, come abbiamo detto, degli inibitori di pompa protonica.

Per concludere sulla terapia, oggigiorno non possiamo non parlare della compromissione dell'integrità della mucosa perché è coinvolta nella patogenesi della malattia da reflusso così come nella generazione del sintomo.

Di fatto ormai è dimostrato come la barriera epiteliale svolga un ruolo chiave nella patogenesi, la noxapatogena non è tanto l'acido che si scontra con la barriera epiteliale, bensì la cascata citochinica che ne consegue e la simulazione dei neuroni sensoriali a livello dell'epitelioesofageo.

quindi qui si scrive tutto il grande capitolo dei farmaci o meglio devices in realtà protettori della mucosa

io ve li ho voluti schematizzare così cioè devices ad effetto zattera che sostanzialmente sono quelli a base di alginati

che sfruttano la teoria dell'acid pocket postprandiale per cui creano proprio un gel fluttuante al di sopra del contenuto gastrico

gastrico che meccanicamente inibisce la risalita del contenuto gastrico e poi i protettori della

mucosa con molecole bioadesive. Questo è uno tra tutti diciamo a base di acido ialuronico

ampiamente diffuso, ampiamente utilizzato nella pratica clinica, questo è un trial clinico

randomizzato dove si vede che la terapia con PPI e protettore della mucosa porta a una risoluzione

dei sintomi che praticamente diventano comparabili a quelli del gruppo controllo, non soltanto

sintomi tipici ma anche sintomi atipici, se parliamo di protezione della mucosa vi parlo

anche di nuove evidenze, in particolare il Poliprotect che è invece un nuovo prodotto

completamente naturale che rafforza la barriera epiteliale, anche qui abbiamo un trial clinico

randomizzato a supporto multicentrico italiano, in cui è un trial di non inferiorità del Poliprotect rispetto al PPI nella gestione dei sintomi tipici da reflusso.

Quindi concludo, sì, ok, la terapia con il PPI, se il paziente risponde posso prescrivere il PPI anche in mantenimento,

chiaramente alla minima dose efficace oppure posso considerare lo shift ai protettori della mucosa, quelli che abbiamo descritto.

Se invece il paziente non risponde ai PPI diventa un paziente eventualmente anche suscettibile di intervento se ce ne sono le caratteristiche

ma devo considerare dal punto di vista farmacologico la terapia aggiuntiva.

Agenti protettori mucosali e alginati. Grazie.

Molto bene, grazie, sei stata molto precisa e chiara. Passiamo adesso alla parte più meccanica. Quale ruolo per la chirurgia? Graziano Ceccarelli.

Prego Graziano.

Tanto grazie per l'invito.

Allora, quello che ci prestiamo a parlare è quello che la chirurgia può fare.

Vi porto qualche vecchio lavoro per dire che insomma mi sono occupato di questa patologia

un po' da trentina d'anni quasi in un'equipe che in passato si era occupata di questo

e che però, come vedrete, molto è cambiato negli ultimi 20-30 anni.

Il grosso della presentazione ve lo vorrei rassumere in questa diapositiva

dicendo che fondamentalmente, forse l'80% del risultato del nostro lavoro meccanico

dipende da come studiamo i pazienti, come li impostiamo,

come avete sentito la collaborazione con i gastroenterologi,

in alcuni casi ovviamente uno studio radiologico appropriato,

funzionale, fondamentale, bisognerebbe probabilmente tutti avere un ambulatorio

di fisiopatologia digestiva per trattare queste patologie o comunque appoggiarsi

a un ambulatorio che sia ben strutturato e una collaborazione costante con i

colleghi. Non rientro su quelli che sono state già

dette le linee guida, quelle sono le indicazioni attuali, cambiate un po' nel

tempo. Come sapete, considerando anche degli

gli aspetti che il chirurgo deve comunque ben avere presenti quando affronta e ha davanti

a sé una patologia da reflusso o barra ernia iatale o patologie correlate con queste, oggi

sempre di più la chirurgia bariatrica penso o ad altre patologie, inclusi reinterventi

che spesso e tutte queste cose vanno considerate, incluse anche l'età, ovviamente il fattore

dell'obesità e le comorbidità, non escluso quelle psichiatriche fondamentali.

Le linee guida è stato già detto, le procedure innovative sono già nelle linee guida

che sono state riportate dalle società per esempio americane.

Quello che noi ancora facciamo, ma in quali indicazioni che vi dirò un pochino e vedrete,

sono la classica fundoplicatio per la malattia da reflusso con o senza ernie aietale

che nelle sue forme complesse rappresenta una situazione assestante.

L'approccio mini-invasivo ormai è il gold standard, su questo penso non ci sono dubbi,

però attenzione, ci sono dei fallimenti di questa chirurgia e questo bisogna ben conoscerlo

quando si affronta questa chirurgia, che vanno in percentuali molto alti.

In realtà lo standard è dal 5 al 20%, qui si portano dei lavori che ovviamente portavano delle casistiche di fallimento molto più alte

e in parte di queste poi andranno incontro a dei reinterventi che sono situazioni altrettanto e molto più complesse della chirurgia primaria.

Qual è la fondoplicazione migliore? La totale, la Nissen, la Tupè è stato molto discusso, questo è un lavoro, una review, metanalisi abbastanza recente

sembrerebbe che la parziale, la Tupè sia probabilmente quella che dà un buon rapporto tra risultati e minori complicanze

Però anche qui è tutto un discorso da discutere.

Fra le patologie che sicuramente oltre alla malattia da riflusso classica hanno una sua dignità sempre più nel campo nostro chirurgico,

io credo che negli ultimi anni l'80% della patologia che personalmente ma molti colleghi trattano

è rappresentata dalla chirurgia delle ernie iatali paresofagee tipo 3 o tipo 4 che avete già sentito

con approccio mininvasivo e con la gestione poi di tutto quello che ne consegue spesso anche in urgenza.

Quindi giusto per fare una rivalutazione di quello che è un pochino il nostro lavoro di chirurghi,

Cosa è cambiato nel tempo? Sicuramente le indicazioni non sono cambiate molto, ma la numerosità degli pazienti che trattiamo per una tira di flusso è ridotta negli ultimi anni.

Si trattano sempre più casi complessi, le recidive, in particolare i pazienti obesi, come vi dicevo, associati o meno alla chirurgia bariatrica.

Poi è venuta fuori delle tecnologie, la robotica è uno di questi, ma anche nel campo laparoscopico la definizione è inclusa, poi le tecniche endoscopiche di cui parleranno, tratteranno altri colleghi e ovviamente anche la diagnostica, come avete sentito per esempio la pHmetria wireless che è sicuramente molto più compliante per i pazienti rispetto alle tecniche tradizionali.

Se andiamo a vedere sulla letteratura un pochino, vedete l'andamento è un po' quello che io ho riassunto e che ho vissuto, un incremento interessante che c'è stato all'inizio e poi una situazione di appiattimento per la malattia da riflusso e gestione della paroscopia.

non che la letteratura debba rispettare necessariamente i dati numerici

ma sicuramente è indicativo anche questo

e se vogliamo anche la robotica

anche qui entusiasmi negli ultimi anni

poi a un certo punto un po' di appiattimento

da una ventina di anni ci siamo confrontati anche con la chirurgia robotica

abbiamo già pubblicato un lavoro che diceva fondamentalmente nel 2009

che non c'erano fondamentali differenze dal punto di vista funzionale

probabilmente l'utilizzo di questa tecnologia sempre allora molto più costosa ma ancora rimane una nicchia di utilizzo per disponibilità e costi

dovrebbe essere riservata ai casi più complessi e un pochino anche alla fase di training ma per le patologie oncologiche più importanti.

Lo stesso se prendiamo questo lavoro più recente di comparazione dice che non ci sono fondamentalmente differenze nella patologia dal reflusso.

quindi quello che ora non vi sto a tediare su quello che sono invece uno degli aspetti un pochino principali

di quello che è uno dei campi che spesso andava un po' verso il fallimento tecnico

perché aveva un tasso di recidive molto alto di percentuali

le ernie di atari giganti con migrazione dello stomaco di oltre 30-50% in torace

portava ovviamente a delle situazioni di sconforto anche in campo laparoscopico

In robotica credo che qualcosina possano aver portato alcuni step da mantenere sia con tutte le tecniche laparoscopiche o utilizzando i device più moderni.

Quello del rinforzo del pilastro per esempio nella cruroplastica con dei pledging in questo caso è ritagliato dalla stessa protesi assorbibile che viene utilizzata poi come rinforzo.

è una delle strategie che si possono per esempio utilizzare e il rispetto e la visione magnificata che offrono le 4K in laparoscopia o la robotica con la visione tridimensionale delle strutture che devono essere in questi casi riservate,

La dissezione che deve essere portata sempre nel modo corretto verso il mediastino, verso l'alto per poter creare un esofago, ad avere un esofago addominale adeguato nella gestione di queste patologie,

incluso in alcuni casi selezionati l'utilizzo della protesi e poi la

gastropessi che in alcuni casi io eseguo costantemente avrà un suo significato

relativo però credo che ha portato a buoni risultati perché qualora avvengano

delle recidive radiologicamente definite come almeno due centimetri di recidiva

radiologica non sempre poi queste hanno un significato clinico per cui

possono essere sicuramente considerate dei buoni trattamenti poi funzionali nel tempo.

La stessa cosa è riportata anche da altri lavori utilizzando materiali diversi, sempre riassorbibili,

ricordiamoci che i materiali protesici attorno all'esofago hanno dei rischi particolarmente importanti

se non sono di tipo riassorbibile.

Poi ci sono i casi particolarmente complessi che alcune tecnologie ci permettono, non mi soffermo su questo, di poter gestire meglio rispetto al passato e anche l'urgenza può essere un qualcosa che può avere un suo approccio sicuro con le tecniche mini invasive nello stato attuale.

Parlavo prima della correlazione ma anche del trattamento dei pazienti bariatrici con associata malattia da riflusso, chi si occupa di questo sa quali procedure devono essere fatte o evitate,

sleeve per esempio è possibilmente un qualcosa da evitare, oppure quando questo reflusso recidiva nel post-operatorio

e quindi questo è un ulteriore campo di applicazione della matita da reflusso e di studio della stessa,

come problema per esempio nelle ernie iatali giganti, problema dell'esofago corto, patologia forse non così frequente

ma che necessita della conoscenza e dell'applicazione di tecniche alternative come la Collin-Nissen.

Penso che stiamo per concludere la tempistica, questo era un lavoro recente con le varie tecniche

messe in atto per riuscire a ridurre al massimo le recidive, l'associazione con la chirurgia bariatrica

o le tecniche particolari, fino alle resezioni, esofagee, quando c'è il fallimento di questa chirurgia,

come vi dicevo, perché è una situazione importante, le nuove tecnologie anche in campo robotico di device nuovi

e quindi è una chirurgia che va, come ovviamente si dice, non solo discussa in multidisciplinare,

ma aggiustata paziente per paziente. Grazie.

Grazie Graziano. Allora adesso chiamiamo il buon Giuseppe Galloro per la parte di endoscopia operativa.

Grazie Stefano, grazie Carlo. Mi switcha il Mac per favore.

Ok, e quindi così anche sulla scorta dell'invito del professore Ceccarelli ci sono le nuove metodiche endoscopiche.

Nuove metodiche endoscopiche che non sono state poche introdotte nei tempi più recenti.

io me ne sono interessato molto, mi piace molto l'idea di poter fare qualche cosa di endoscopico

sulla malattia del reflusso gastroesofageo

questi sono alcuni dei più recenti eventi, convegni nei quali ho parlato di questo

ma vi devo dire che le ho definite una sorta di cronaca di una morte annunciata

Perché? Perché nel tempo si sono succeduti soltanto insuccessi, qua ne vediamo alcuni e queste sono tutte metodiche abbandonate.

Un discorso a parte può essere fatto sulla radiofrequenza e su alcune delle strutture endoscopiche che sono state proposte per le quali c'è stata una sorta di evoluzione.

Il discorso della radiofrequenza è stato molto interessante per alcuni anni, questa è la stretta che con questo pallone con quattro aghi che si infiggevano fin nella muscolare avevano un po' illuso.

il meccanismo d'azione potrebbe essere di tipo termico con la contrazione del collagene e quindi una riparazione fibrotica con aumento della pressione basale dell'ES

ma una serie di studi hanno dimostrato che questo razionale poi non era così interessante e solido così come si pensava

o di tipo neurolitico con distruzione dei chemocettori e riduzione della sensibilità allo stimolo del reflusso

per cui sembrava quasi di fare una sorta di sistema sperimentale per indurre il Barrett.

Qua si parlava fondamentalmente del fatto che il paziente fosse meno sensibile agli stimoli della malattia del reflusso gastroesofageo,

ma non che non ci fosse il discorso.

I risultati inizialmente erano interessanti, però si vedeva come tendevano a peggiorare dopo 5-8 anni.

L'unico è stato Luca Dughera che se ne è interessato parecchio, in cui il peggioramento era modico, però è anche bizzarro che l'unico in tutto il mondo fosse soltanto lui che continuava a perseguire questo discorso.

I risultati fino a un certo punto sono stati interessanti tant'è che sia la Seges che la SGA hanno definito come la stretta avesse una serie di particolari punti di applicazione e soprattutto si stressava il discorso dei pazienti che rifiutavano la chirurgia.

Negli Stati Uniti questo è un discorso molto perseguito, a mio modo di vedere abbastanza da valutare perché non credo che debba essere il paziente a scegliere quello che gli si vuole fare se non è un discorso che può essere applicato allo stesso paziente.

L'endoterapia con suture endoluminali dall'Endosynch che era un'evoluzione della Swain Machine con Agoretto al Fultic Nesplicator, al Muse che è stato l'ultimo ad essere introdotto e poi abbandonato, anche queste sono tutte quante metodiche che non sono più disponibili sul mercato.

tranne l'ESOFIX che è un sistema che Graziana ha mostrato in una delle sue slide, un sistema monouso approvato non di recentissimo, nel 2007, anche previsto per il trattamento di ernie natale fino a 3, in realtà poi è stato abbassato entro i 2 cm, richiede due operatori con una serie di indicazioni,

come vedete ernie natali fino a 2 cm, i pazienti ovviamente rispondersi alla terapia con PPI altrimenti non ci sarebbe razionale di fare una terapia chirurgica o endoscopica ma assenza di disturbi della motilità, BMI inferiore a 35, pazienti unfit for surgery e ancora una volta negli Stati Uniti che rifiutano la chirurgia.

una breve animazione

si signore vediamo

se lei la riesce un po'

ad accelerare, io da qua non ce la faccio

il concetto almeno è quello

di mostrare come

il sistema

consenta la introduzione

dell'endoscopio

e consenta di lavorare in retroversione

in modo tale da

attraverso un tractor

quindi una sorta di

che tira la parete dello stomaco, fare una plicatura a tutto spessore.

Questo è l'unico sistema endoscopico che consente di fare plicature a tutto spessore

con una serie di cinch che venendo a ruotare lo strumento fanno la plicatura di tipo circonferenziale.

chiaramente con tutti i limiti di quello che è la possibilità di fare un'applicatura dall'interno

e di non avere invece il confezionamento della cravatta dall'esterno

che è inevitabilmente più appropriata

possiamo andare anche qui un po' avanti

questa è l'applicazione di un filo guido

una bugie che faccia da...

posso chiederle cortesemente?

no, non può farlo

peccato perché io da qua non riesco ad accelerarla

questa è l'impostazione del

se ci va sopra col mouse

no no così

mi fa andare un po' avanti il mouse

eh bravo così perfetto

ecco questo è il posizionamento

del primo

no della seconda serie di cinch

cioè si lavora diciamo

andiamo in retroversione a ore 11, a ore 1, a ore 5, a ore 7 in modo da applicare questi cinci che sono 4 per ogni plicatura, andiamo un po' avanti in modo tale anche più avanti se vuole, ecco qua ne vediamo alcune altre, portiamoci verso la fine in modo da vedere il risultato finale, troppo finale, ecco.

insomma c'è Deverra che rompe molto le scatole

infatti l'altro luogo moderatore non rompe le scatole

i risultati sono molto interessanti

anche se qualche punto interrogativo lo si pone

scusa mi sto davanti a te

perché come vedete la percentuale in verde

di pazienti che continuano a fare PPI

era bassa all'inizio dello studio continua a essere più o meno la stessa

quella che invece è decisamente interessante è la percentuale dei

pazienti che dimezzano la necessità di fare ppi laddove i pazienti che invece

continuano cioè stoppano interrompono completamente i ppi resta decisamente

ancora alta passiamo avanti rapidamente per andare a chiudere ecco il discorso

Questo qua è molto interessante per il TIF, i TIF all'epoca ce n'erano vari e oggi possiamo dire che è rimasto solo TIF, sta per Transoral Incisionless Fundoplication, può essere una soluzione valida, sicura, alternativa in alcune condizioni.

Gli outcomes sono molto interessanti, questo è un lavoro del 2018, suggeriscono che ci possa essere un'applicazione ampia di queste metodiche in realtà in una nicchia molto precisa di pazienti unfit for surgery,

come dicevamo qui ad alto rischio per la chirurgia o ancora negli Stati Uniti in pazienti che rifiutano la chirurgia e qua torniamo al discorso di prima.

Questo è un lavoro vecchiotto interessante, una metanalisi virtuale con confronti sillogistici vuol dire che non sono tutti e quanti gli studi caratterizzati da confronti tra tutte le metodiche

ma alcune per esempio hanno fatto A versus C, altri hanno fatto B versus D e alla fine sono venuti fuori i confronti fra tutti e quattro i punti.

I punti valutati sono stati questi, la riduzione del tempo di esposizione a pH inferiore a 4, l'aumento del tono dell'essi,

il miglioramento dello standard di qualità di vita, l'incidenza persistente di esofagite

Si vede come per quel che riguarda la riduzione del tempo di esposizione a pH inferiore a 4 e l'aumento del tono, la laparoscopic nissen fundoplication rappresenta sicuramente il gold standard, mentre le TIF, le tecniche di tipo endoscopiche, sono alla fine.

Per il miglioramento della qualità di vita al primo posto c'è proprio la tecnica TIF, però va detto a onore del vero che tra le varie domande c'era una sezione in cui si diceva preferiresti essere operato o essere trattato endoscopicamente con una metodica che poi dopo 24 ore ti manda a casa,

ed era un po' guidata la risposta, mentre per l'incidenza di esofagite persistente il PPI soprattutto in monoindie la continua a fare la padrona come ci ha fatto vedere Rossella Palma,

ma le varie valutazioni farmaco-economiche erano fra TIF, MUSE e Stretta, abbiamo detto che è rimasta in vita soltanto la MUSE,

ma comunque nessuna delle metodiche è mai stata inserita in nessun tipo di tariffario.

Quindi in conclusione quelle che sono state le ultime proposte di trattamento endoscopico,

le prime plastiche antireflusso endoscopiche con over stitch 2018, non c'è stato un grande seguito,

il professor Inoue della Toho University di Tokyo

mucosectomia sottocardiale circonferenziale per indurre una fibrosi

che aumentasse in maniera quasi da complicanza un aumento della continenza

studi interessanti ma senza nessun seguito

quindi chiudiamo dicendo che certamente nel corso del tempo

l'industria ha proposto diverse soluzioni per il trattamento endoscopico

con la materia del flusso di gas esofageo, tutte inesorabilmente abbandonate per risultati

che non hanno mantenuto ciò che sembrava essere promesso e ricordiamoci che non sempre

quello che l'industria ci spinge a fare poi ha un razionale clinico e tecnico concreto

oltre che di marketing per loro, l'esofix ha un suo razionale, i risultati sono incoraggianti

ma soltanto se rispettiamo i strettissimi confini della nicchia in cui viene proposto, la paroscopic Nissan fund application o la Tupé come ci ha mostrato il professore Graziano Ceccarelli rappresenta assolutamente il gold standard

E sappiamo che in statistica se vogliamo sostituire un gold standard o è necessario un gold standard che almeno in un aspetto sia più conveniente o avere un platinum standard e nessuna delle metodiche endoscopiche appartiene allo stato almeno attuale né alla prima né alla seconda categoria.

grazie grazie giuseppe complimenti per essere stato quasi nei tempi per quello

che c'è una volta tanto un un endoscopista o comunque un relatore che

non dice nelle cose che facciamo noi sono le migliori del mondo tutti i

il resto non serve a niente

perché non le fa lui

no no, le fa anche lui

lui non le fa più

perché fino a un po' di

almeno fino a un po' di contraria

mi è rimasta un po' di onestà

mi farebbe piacere

se si venisse fuori qualcosa

da fare, devo dirti

anche che dopo le otto

numero, otto procedure

di DIF che io ho fatto

fra corso

e procedure

procedure, non essendo il nostro, nel senso di Federico II, un centro di riferimento assoluto

per la chirurgia esofagea, dove quindi tu devi avere tutto di tutto, anche per quella

minima nicchia, cioè se io facessi l'endoscopista al San Raffaele dove c'è il professore Rosati,

probabilmente mi dovrei dotare della capacità di farne tante per essere pronto a fare quelle

le che pur nella piccola

litia rispondono

devo dirti che il nostro

insomma è un centro

di eccellenza per le

resezioni avanzate

per la bariatrica, per tante altre cose

di endoscopia operativa

non per la malattia

del pulso e la stesofagea, per la chirurgia e la stesofagea

quindi personalmente

io non...

magari ne parliamo dopo

Dulcis in fundo

Secondo, Marika Fabbi, che ci parla del follow-up post-operatorio, perché se qualcosa si fa, visto che questi sono pazienti cronici, è indubbio che debbano essere valutati e studiati nel tempo. Prego.

Grazie, grazie assolutamente per l'invito. Per me è un onore essere qua. L'argomento che mi sono dato è il follow-up post-operatorio.

Mi sono permessa di aggiungere una postilla, quando farlo? Perché in verità il clou dell'argomento è proprio questo.

In questo senso, prima ancora di capire cosa fare, è di capire quando farlo questo follow up.

Allora, cosa andiamo a cercare nel paziente dopo che è stato trattato? Abbiamo fatto l'intervento per l'ernia diatale, cosa è che andiamo a cercare?

O meglio, cosa speriamo di non trovare? In verità la recidiva dell'ernia diatale.

Alcuni studi lo riportano addirittura fino al 60%.

Tutte le recidive però sono uguali?

in verità no, è stato già accennato precedentemente il fatto che ci sono delle recidive che sono sintomatiche

e hanno quindi bisogno di un trattamento che possa essere medico o addirittura a volte anche chirurgico

quindi un re-intervento, ma ci sono delle recidive che rimangono del tutto asintomatiche

quindi non hanno bisogno di alcun trattamento

quelle asintomatiche le possiamo quindi un po' considerare quelle che sono delle recidive radiologiche

quindi radiologicamente parlando quando si vanno a fare gli esami si vanno ad evidenziare come recidive

ma che appunto vengono scoperte semplicemente con degli esami di routine ma che non mostrano alcun sintomo.

Al contrario di quelle appunto sintomatiche che potrebbero essere considerate delle recidive cosiddette cliniche

perché appunto danno sintomi, hanno un impatto sulla qualità di vita del paziente

e hanno quindi bisogno di un trattamento per migliorare la qualità di vita del paziente

e quindi le possiamo un pochino considerare quelle che sono le vere recidive.

il motivo per cui in verità ci sono quelle asintomatiche che rimangono tali

nonostante da un punto di vista anatomico e radiologico diciamo si vanno ad evidenziare

alcuni studi hanno provato diciamo a dare delle spiegazioni

il motivo per cui l'aggiunzione gastroesofagea si può portare al di sopra del diaframma

senza però dare sintomi nel caso di esofago corto per cui sia la trazione in torace dell'aggiunzione

o nei casi tipo dei pazienti obesi con un aumento della pressione intradominale

o quando noi stessi abbiamo fatto una plastica tension free per dire nei difetti un pochino grandi.

In questo caso capita appunto che radiologicamente parlando andiamo a evidenziare l'aggiunzione in torace

ma che la plastica rimane integra e non si hanno alterazioni della funzionalità della plastica che facciamo

e quindi non ci sono sintomi.

Ora abbiamo capito che le due entità sono diverse, quindi abbiamo delle recidive che sono sintomatiche

e quelle che sono asintomatiche.

Quindi cosa facciamo nel follow up?

Facciamo degli esami di routine, cioè tutti i pazienti che noi abbiamo operato a tot giorni, tot mesi di distanza,

andiamo a fare gli esami a tutti.

Ovviamente in questo caso noi andiamo a rintracciare sia quelle che sono delle recidive sintomatiche,

ma anche quelle che sono le recidive asintomatiche.

Oppure cambiamo approccio, facciamo gli esami on demand,

cioè il paziente, solo al paziente che si presenta con dei sintomi, noi decidiamo di fare degli approfondimenti.

In quel caso ovviamente andiamo a rintracciare soltanto le recidive sintomatiche.

Quale facciamo, quale decidiamo di fare? Cosa ci dicono le ineguida?

In verità le ineguida non lasciano molti dubbi.

Ai pazienti asintomatici non bisogna fare, non è necessario fare degli approfondimenti.

Benissimo, quindi la mia relazione è finita? Basta.

No, in verità ne stiamo parlando perché? Perché anche se le ineguida non lasciano dubbi,

la pratica clinica è un po' diversa.

Ci sono tanti centri ancora che sono dei sostenitori invece di quelli che sono degli esami appunto di un follow up di routine in quanto sostengono che lo andare a rintracciare il prima possibile una possibile recidiva di ernia iatale possa andare a prevenire quelle che sono le complicanze a lungo termine di una malattia da reflusso che sono quelle anche un po' che abbiamo già anticipato prima quindi dalle esofagite, stene esofagee o problemi addirittura respiratori.

E addirittura, qua ho riportato alcuni degli studi, ma sono tantissimi in verità letteratura, che nei vari anni, nonostante le linee guida che confermano appunto questa non utilità di dover fare l'esame di routine, ci sono ancora in letteratura degli studi dove provano a continuare, a provare a fare un confronto tra meglio un approccio a un demando, meglio l'approccio con un follow up di routine.

Nonostante la gran parte dei studi continuano a non sottolineare la superiorità dell'approccio di routine rispetto all'on demand, si continuano appunto come vi dicevo a fare gli studi come da diciamo un po' diffidenza rispetto all'ineguida.

Tra l'altro la cosa che dobbiamo sottolineare è che se noi facciamo l'esame di routine, facciamo l'esame di routine a tutti, quindi andiamo sicuramente a ritrovare fino ad un massimo del 60% di recidive che abbiamo già detto che un po' sono asintomatiche, ma l'altro 40% dei pazienti sono pazienti che sono asintomatici ma che non hanno neanche recidive a cui però noi abbiamo fatto degli esami.

Quindi fare l'esame di routine in verità porta diciamo c'è il rischio che di fare entrare il paziente in uno stato di allarme per cui entra in un ciclo di follow up che continua quindi a fare un ciclo di follow up per dei pazienti che per una condizione che non dà sintomi, non dà assolutamente un impatto della qualità di vita e non richiede alcun trattamento.

Per cui sono degli esami in effetti del tutto non necessari.

Altra cosa, in letteratura non è stato evidenziato da nessuna parte che una recidiva asintomatica possa poi evolvere in una asintomatica.

Inoltre non è stato neanche evidenziato che una asintomatica possa poi invece contribuire a dare quelle condizioni, come abbiamo detto, post-operatorie a lungo termine,

quali le esofagiti e insomma appunto quelle che sono i sintomi da malattia da reflusso.

Per cui, spero che usciamo da quest'aula questa mattina con dobbiamo fare gli esami solo on demand, cioè soltanto al paziente che si presenta sintomatico. Benissimo, quindi questo è chiaro.

Benissimo, ora come facciamo a rintracciare questi pazienti sintomatici e quali esami facciamo?

Ecco, se fino ad ora le linee guida non lasciano dubbi, e nonostante questi poi, come vedete, non sono state del tutto ben seguite, ma se fino ad ora le linee guida non lasciano dubbi, da qua in poi invece è anarchia totale.

Diciamo, le linee guida non vanno a dire come faccio ad identificare un paziente sintomatico e quale esami vado ad effettuare.

Per cui in letteratura ci sono stati dati dei consigli su come andare a rintracciare questi pazienti semplicemente basandosi su dei sintomi, quindi tra cui dei questionari, riporto quelli più citati, quindi sia il questionario legato alla qualità di vita, legato alla malattia da reflusso o il visiscore che è un pochino più semplicistico,

dove con questi questionari noi possiamo andare ad identificare, a selezionare i pazienti che possono avere dei sintomi

e che quindi possono poi essere sottoposti a degli accertamenti, quali, anche qua vi dicevo, sono stati già detti anche meglio prima di me

nelle relazioni precedenti, sono tanti gli esami e la letteratura non si spinge a consigliarci quale diciamo meglio, quale peggio, quale prima, quale dopo.

La cosa che possiamo dire è che nel nostro centro noi valutiamo i pazienti, ovviamente noi facciamo dei controlli semplicemente appunto su base sintomatica, quindi a tutti i pazienti li vediamo ad uno, a tre mesi e a sei mesi, quindi semplici visite cliniche.

In base a delle visite appunto andiamo a rilevare se ci sono dei sintomi, il paziente che non ci sono dei sintomi, perfetto, dopo sei mesi lo sganciamo a meno che non ha problematiche, se invece ci sono dei sintomi facciamo poi degli approfondimenti.

In conclusione possiamo dire quindi che le recidive non sono tutte uguali, motivo per cui in quelli asintomatici non è necessario, anzi non siamo giustificati a fare gli esami quindi di routine, che il follow up invece deve essere guidato dai sintomi del paziente come già detto dall'inneguida.

Con Gioia abbiamo scritto con il gruppo con cui lavoro un editoriale in merito a questo argomento che è stato accettato e che è in via di pubblicazione e nel ringraziarvi vi lascio con questa massima che non serve fare molto ma farlo molto bene.

Ottima presentazione. Allora io faccio complimenti a tutti i relatori, l'approccio multidisciplinare è ben evidente, chiederei un commento da parte del dottor Golia e da parte anche del collega Bovio.

in ordine alfabetico

in ordine alfabetico

e quindi qualche spunto

complimenti ovviamente a tutti i relatori

quindi da radiologo

qualche spunto di riflessione

ovviamente cede, è venuto fuori un po'

da tutte le relazioni

a parte l'introduzione dell'ottor Crucitti

che non ha nessun commento

particolare ma ha introdotto in maniera

puntuale e precisa l'argomento

e gli spunti di riflessione

dal radiologo durante tutte le relazioni ci sono state. La prima, quella che mi ha fatto ovviamente più piacere

è quella comunque del professor Pomari in cui ha sottolineato che comunque un esame di diagnostica vecchissimo

che è il pasto bariettato sia invece un esame fondamentale per non disperdere, come ha dimostrato nella pratica clinica

di tutti i giorni, che questi pazienti girino da tantissimi specialisti senza arrivare a una diagnosi.

E lui ha mostrato due giorni prima del congresso un paziente che per 15 giorni ha girato da due specialisti differenti con diagnosi differenti e perché non c'è stato un ragionamento clinico e non sono stati proposti quelli che effettivamente erano degli esami semplici, ovviamente il clinico, il per teste ma comunque anche il pasto barietato e che potevano fare una diagnosi ed evitare che questo paziente, fortunatamente lì solo in 15 giorni, a volte vanno avanti anche per molto più tempo.

Grazie. Il commento della dottoressa ovviamente non posso dire nulla, faccio il radiologo, per cui sulla terapia medica alzo le mani e non dico nulla.

Per il professor Cecrelli quello che ha sottolineato è che effettivamente comunque è una patologia che dà una chirurgia abbastanza insoddisfacente,

quindi una frustrazione per chi se ne occupa e quindi bisogna in qualche modo cercare di migliorare queste tecniche

anche perché il tasso di recidive è ancora molto alto, per cui c'è ancora da fare tanto,

e è già stato detto, l'onestà di un endoscopista che dice,

o si tiene un centro di altissimo volume, che ve lo chiedono tanto i clinici,

se no non fatelo, perché anche qui falliamo tantissimo,

e quindi questo da apprezzare per l'onestà appunto del professor Galloro,

e la conclusione della dottoressa, che di nuovo ha riportato, secondo me,

è un fil rouge molto interessante sulla diagnostica, dove magari lavorate a stretto contatto con dei radiologi

che sono espertissimi di TAC, di risonanza, di intelligenza artificiale, di nuovo il professor Pomari l'ha detto,

l'intelligenza artificiale è applicata a qualunque cosa, non si può andare a un congresso ormai nel 2025

che non si parli di intelligenza artificiale, però c'è un dato che TAC e risonanza non servono a niente,

un diagnosta che sia bravissimo in intelligenza artificiale non vi serve a niente,

Quello che vi manca, che potrebbe mancare anche nei centri, è trovare un radiologo che abbia ancora voglia di occuparsi di radiologia tradizionale.

Io vengo da una scuola di radiologia genovese, la rappresento solo per motivi di residente, non mi permetterei mai di essere l'erede della scuola genovese del doppio contrasto,

però a Genova si è sempre parlato del colpasto varietato, del doppio contrasto, io ho fatto un anno e mezzo in diagnostica tradizionale,

quando è iniziato ormai vent'anni fa, però qua dentro quasi tutti sappiamo cos'è un pasto varietato,

dei giovani, credo che pochissimi sappiano effettivamente come si fa,

e allo stesso modo come i clinici giovani poco sanno che cos'è, ancora meno lo sanno fare i radiologi.

Io ne ho ricordi della mia infanzia, della mia carriera di circa ormai vent'anni fa,

attualmente a Genova vi ammetto che effettivamente chi si occupa di diagnostica tradizionale, di pasto varietato,

ormai il crisma doppio contrasto, ok va bene no

però quella è la base

per essere dei buoni clinici e poter fare

una diagnosi e aiutare quindi

nell'equipe multidisciplinare per trattare

questa patologia comunque a fare una

diagnosi, non certo terapia

perché la radiologia qua non fa nulla

e poi il follow up. Grazie

Grazie Michele

Grazie

Io come unico commento

mi complimento con i redattori per la

chiarezza delle esposizioni

farei invece qualche domanda allora al dottor pomare professor pomare vorrei

chiedere una cosa vengono con il da noi in visita per il sospetto di malattia

del reflusso una quantità di pazienti con sintomi sopra i sofagei che in

assenza di sintomi tipici della malattia del reflusso quasi mai ce l'hanno ma mi

capita abbastanza spesso di vedere soggetti che avendo fatto tutti gli

accertamenti già dall'otorino

o dall'opinomolgo vengono con un attack

che evidenzia delle bronchettasie

è sufficiente per giustificare

una tosse cronica oppure no?

questa è una domanda per te

alla dottoressa Palmo vorrei fare due domande

allora

arriva un soggetto con

sintomi atipici

anzi diciamo sovraesofagei

quindi otorino e broncopolmonare

le società scientifiche

le linee guide attuali

consigliano ancora o escludono

il test con inibitore di pompa

il test exjuvantibus

l'altra domanda per te

è questa

arriva nel tuo ambulatorio

un soggetto che è in terapia cronica

con inibitore di pompa

quindi almeno 6 mesi

qual è il consiglio che attualmente

tu daresti o che

le linee guida delle nostre società scientifiche

attualmente consigliano

di dire a questo paziente

premesso

un paziente fit for surgery ovviamente o per una fondoplicazione anche endoscopica

diciamo comunque un paziente fit per una terapia invasiva

l'ultima domanda invece il professor Ciccarelli

allora le ultime linee guida Sages che sono di un paio d'anni fa

mi hanno lasciato un po' perplesso su un punto e cioè anche a noi nel nostro gruppo

è capitato in passato

essendoci occupati a lungo

e estensivamente di chirurgia

di diagnostica delle malattie da riflusso

e chirurgia delle malattie da riflusso

tra l'altro

ho visto un pensiero affettuoso

dal professor Casciola

ci è capitato qualche volta

di dover

rioperare

o di fare un ennesimo

intervento

e trovarci di fronte alla difficoltà

di rifare una fundoplicazio

la soluzione era di fare una

restrizione gastrica con una ricostruzione

con l'ansa alla RU

sulle linee guida Sages invece

dice di fare un bypass

gastrico ma anche ai non obesi

con delle modifiche tecniche

per esempio una tasca

gastrica più larga

ecco io questa non

l'ho capita e vorrei da un super

esperto qualche

delucidazione

grazie Michele

se tutti voi siete d'accordo

raccogliamo anche le altre domande per i

relatori da parte appunto dei vari

esperti che sono presenti o da chi voglia

fare le domande poi si risponde tutti

insieme quindi se ci sono altri quesiti

altre domande

io sono un gastroenterologo endoscopista

non vorrei uscire dalla sala con qualche

confusione in più di quelle che mi porta

abitualmente ma vorrei che il collega

Giulio mi disse qualche indicazione in

più perché oggi io alla luce di tutta la metodologia diagnostica della quale

siamo in possesso dovrei ricorrere al passo baritato poi c'è un problema in

rapporto alle recidive ma commenti proprio molto molto rapidi

noi parliamo di recidive certo ma una morfologia della recidiva può essere

correlata alla ripresa della sintomatologia quando nella nostra

che noi abbiamo che persone che si sono sottoposte a trattamento continuano a fumare,

sono sempre con un indice di massa corporea al di sopra della media,

continuano a fare tutte le pessime abitudini alimentari che noi continuiamo a raccomandare

perché altrimenti bocciamo delle tecniche assolutamente fatte non bene, molto bene

e poi un passaggio per quel che riguarda il Muse.

Io un po' di anni fa ho avuto la fortuna di lavorare in Israele con i progettisti del Muse. Il Muse costa tantissimo, ma poiché non hanno trovato mercato in America, non hanno trovato mercato in Europa, è la metodica antireflusso più diffusa in Cina.

quindi io direi che al di là dei costi dovremmo anche riprendere in

considerazione perché tra tutti i tec è lo hanno continuato a fare in cina e

funziona davvero bene hanno cambiato solo hanno cambiato sono hanno cambiato

solo il nome però la la tecnica era estremamente efficace comunque questa

era una osservazione chi vuole rispondere ci sono altre

domande buongiorno grazie per l'invito marco

con l'addeo verduno cuneo volevo chiedere al professor cecarelli vista

l'esperienza perché non ho sentito stamattina se ha avuto esperienza nel suo

centro degli anelli magnetici tipo links giusto per parlare di qualcosa di

diverso perché il resto altre domande altrimenti partiamo già da risposta

ecco prego ma quando facevo i concorsi o gli esami universitari avendo la lettera

Infatti ero sempre uno degli ultimi, per cui mi avete fregato, perché avete fatto tutte le domande possibili e immaginabili, però qualcosina sono rimasto a chiapparla.

Questo pasto baritato mi lascia ancora un po' perplesso, ma lo facciamo in cinematografia o semplicemente come studio morfologico, primo.

E secondo, vorrei sottolineare, forse non è stato molto ben sottolineato, la malattia del riflusso gastroesofageo è una malattia funzionale, per cui bisogna sottolineare bene che il principe dei problemi è l'indicazione al trattamento chirurgico, perché i fallimenti si hanno proprio quando l'indicazione è sbagliata.

Posso fare un commento al volo, poi lasciamo parola agli relatori per rispondere?

è tanto vero quello che dici

che

almeno per quanto riguarda la mia esperienza

mi sono confrontato anche con tanti colleghi chirurghi

l'indicazione principale

è quando il paziente è sintomatico

e c'è, ma lo diceva anche Graziano prima

una hernia tale tipo 3

o 4 addirittura, quindi laddove

non c'è solamente il funzionale

ma c'è anche l'imaging che dà una certezza

che quei sintomi abbiano quel tipo di

correlazione, quindi funzionalità e criterio anatomico

basta. Chi si cimenta

nelle risposte? Prego

L'inizio intanto, il mio centro non è che abbia una esperienza così insomma tra le più importanti, però ce ne siamo occupati da molto tempo come ho sottolineato all'inizio e questo sicuramente ha creato se non altro una riflessione nel tempo e una valutazione di quello che è cambiato.

Quello che avete detto è esattamente in questa linea. Allora intanto non ho esperienza dell'INX, dell'anello magnetico, ho qualche perplessità occupando anche un po' di chirurgia bariatrica dai bendaggi che spesso rimuovono, migrano eccetera.

Però ovviamente ha una sua dignità sicuramente perché è stato utilizzato, Bonavina, il suo gruppo e altri lo hanno portato avanti, però questa è un'esperienza che non conosco personalmente.

Per quanto riguarda la domanda che era stata fatta sull'utilizzo della RUEN-Y come redo-sargery,

allora, personalmente, solo in un caso in cui erano associate a un fallimento di chirurgia,

diciamo, da reflusso associato in un paziente bariatrico,

in letteratura la riportano come utilizzo, diciamo, della redo-redo,

cioè quando si vanno a fare interventi ripetuti, ci sono pazienti purtroppo in cui non il primo reintervento ma addirittura il secondo, il terzo sono riportati e quelli forse diventa un po' un salvataggio di gestione.

Non è una chirurgia semplice, la redo in generale, perché si va in una situazione di pazienti che hanno, allora se si deve smontare, tanto per capirsi in modo tecnico, una fundoplicazio non è una cosa complessa generalmente.

Il secondo reintervento, cioè il reintervento che si fa in genere è una, o si sostituisce una nisse con una toupée oppure si rifà una fondoplicazio,

bisogna capire qual è il motivo e qui c'è tutto uno studio funzionale radiologico che va rifatto in modo ancora più accurato di come è stato fatto prima

perché quello che è stato detto, io nella prima seconda diapositiva che ho sottolineato ho detto che l'80% del risultato dipende da come studiamo e selezioniamo i pazienti.

fermo restando che la storia della chirurgia laparoscopica ci ha dato questo

entusiasmo anni 90 in cui tutto sommato a fare un duplicatio erano capaci tutti

non era una situazione complessa

poi si è scoperto che non bastava fare una valva attorno all'esofago

per risolvere un problema che aveva degli aspetti molto più complessi

e quindi da quell'entusiasmo l'analisi dei dati e dei fallimenti ci ha portato a una rivalutazione.

Però attenzione, forse oggi siamo quasi all'opposto, manca una comunicazione secondo me e una valutazione multidisciplinare vera,

cioè qui c'è ma in gran parte degli ospedali non c'è, per cui l'endoscopista, il gastroenterologo fa il suo lavoro,

il radiologo fa il suo lavoro, il chirurgo magari la situazione la conosce, l'ha fatta in passato

e tutti rimangono dei comparti stagni e magari quel paziente che potrebbe usufruire di una chirurgia

oggi addirittura è sotto utilizzato.

Chiudo il discorso.

Grazie.

Chiedo solo per termini di tempo una risposta al collega Bovio che è stato tirato in ballo

statisticamente subito dopo il collega chirurgo.

Da commentatore a relatore.

Il messaggio è che il passo barriere di tratto ovviamente non deve farci tornare indietro

per fare una diagnosi di tantissimi anni fa.

Il mio messaggio era che purtroppo è un'indagine che comunque sicuramente dal punto di vista clinico e terapeutico la malattia del gaso del flusso si tratta con l'ineguida di Lione, lo ha detto la dottoressa, si parte con la terapia se non risponde.

Il problema del pasto bariettato, quindi di questa diagnostica antica, è che i giovani non hanno esperienza e sarà sempre molto più difficile.

È peraltro però l'unico esame che si esegue in ortostatismo, ti permette di vedere com'è effettivamente la dinamica del passaggio,

perché sia attacchi che risonanza vengono fatti con il paziente che è sdraiato, quindi non rispetta quelle che sono le pressioni, gli angoli e quindi non va bene.

Il pasto bariettato certo non è l'esame fondamentale, però può in alcune situazioni darte qualche informazione in più, sia nella diagnosi, perché appunto è più semplice forse richiedere poi anche un esame del genere piuttosto che qualcosa di più, quando si è nel dubbio clinico, costa poco, è semplice esecuzione, pochissime complicanze, e nel monitoraggio delle eventuali complicanze.

Non è l'esame principale, però il problema è chi è che ne avrà esperienza tra dieci anni? Secondo me nessuno, radiologo, da radiologo.

Grazie mille. Prima di rispondere al professor Gugonia che mi ha chiesto la domanda,

volevo approfondire questo discorso che mi piace moltissimo,

perché io ho smesso di chiedere ai pazienti che vengono con la tosse o con sintomi respiratori,

ho smesso di chiedere se hanno disturbi digestivi,

perché tutte le volte che gli chiedo se hanno qualche disturbo digestivo mi rispondono no.

Cioè è raro che mi dicano sì, qualche volta ho avuto un po' di acidità di stomaco,

ecco quindi se io gli vado a fare una pH

in pedenziometria, molte volte

e quindi faccio io la domanda adesso

quando il reflusso

non supera i valori

del mister, il 14-5%

nell'arco delle 24 ore

ma ho molti reflussi

semi liquidi, semi acidi

o addirittura gassosi, quelli secondo voi

daranno torso o no?

Facciamo rispondere alla dottoressa Palma

per che sia così

Allora, io, vabbè adesso qua

Prima la domanda del collega, sintomi atipici, il concetto è avere chiara la diagnosi, seguire tutti gli step, nel senso che nel momento in cui ho un paziente con sintomi atipici chiaramente devo escludere altre problematiche,

quindi chiederò una valutazione otorinolaringoiatrica, una valutazione pneumologica, dopodiché se sono quindi orientata sulla base anche dei test che ho somministrato, perché ci tengo a dire che la valutazione non deve essere soltanto sia i sintomi quali sono, rigurgito e pirosi, punto, no, ma devo sapere la frequenza, devo sapere l'intensità e devo sapere quanto impattano sulla qualità di vita,

Se ho tutte queste caratteristiche, sì, faccio il PPI test e poi vado avanti con il mio algoritmo diagnostico esattamente allo stesso modo.

Questa era la prima domanda.

La seconda domanda, che era cosa propongo al paziente in terapia cronica.

Allora, innanzitutto, un po' come ho fatto vedere da linea guida, nel paziente in terapia cronica, la diagnosi, cioè perché sta facendo la terapia cronica?

Ho la mia diagnosi, ho seguito i criteri di Lione, cioè un paziente che effettivamente è affetto da malattia da reflusso gastroesofageo e quindi necessita di terapia cronica, se la risposta è sì, quindi ho fatto tutto quello che dovevo fare, posso valutare due cose.

Se una è le strategie terapeutiche alternative e quindi proporre le terapie aggiuntive, che ho definito come terapie aggiuntive, ma in realtà possono essere date sia in add-on che da sole.

Quindi ad esempio lo studio che ho mostrato, quello sul Poliprotect, quello può essere dato anche in sostituzione del PPI.

prima cosa, seconda cosa io oggi sono tenuta comunque a dire al paziente che esistono le opzioni chirurgiche

e soprattutto in base al paziente che ho di fronte

perché mettiamo caso che un paziente obeso o fumatore

a maggior ragione io magari più che proporgli sempre una terapia cronica

gli devo dire che lui deve perdere peso e può giovare ad esempio un intervento di chirurgia bariatrica

magari di un bypass per trattare entrambe le problematiche

quindi sì devo proporre la chirurgia

ovviamente ancora di più

se ho di fronte un paziente obeso

o con altri fattori di rischio

sì

l'ultima domanda qual era?

io ho moltissime persone

che mi hanno risposto

e qui molti mi arrivano

a quello non acido

che può essere responsabile

hanno l'assenza di globus

hanno un disturbo in adeguiti

e la tosse

per distinguere il risconto della bocchetta secca

è competente diversa

ma la forza è provocata

poche volte è produttiva

la forza è secca

che loro riferiscono a partire dalla linea

il loro problema è qua

lo dico chiaramente

e perché è più complessivamente

il mondiale risolto il problema

proprio perché quello

se il radiologo è bravo

è ancora sempre di più

operatore dipendente

come è bravo

se mi trovo che questa risalita

la vedo

per me è una formula formidabile

per dimostrare al paziente

che quello dovrebbe essere la carta

uno è condizionale

perché quando faccio quella diagnosi

non faccio una diagnosi eziologica

vi faccio un'ipotesi eziologica

e il risultato è che lo vedo dopo un mese

che il paziente

lo condiziona

a fare una sequenza

una condizione di alimentazione specialmente

e le ostie di vita

e dopo un mese lo voglio rivedere

perché dopo questo

avviterete, cioè io non faccio

diagnosi al momento, è dopo un mese che

faccio diagnosi, perché se questo paziente

sta bene, forse è un esempio

che si riscatta e si sente un colpo di refuso

e non è più forse

Allora, diciamo per quanto riguarda

gli esami funzionali

diciamo, nel paziente che presenta

sintomi atipici e non sintomi

tipici, attenzione a dire che la

la pH impedenza è completamente negativa, nel senso che magari abbiamo un quadro

in cui non abbiamo un tempo di esposizione acida che ci fa chiaramente diagnosi,

però vado a considerare altri fattori, cioè tipo vado a considerare l'associazione sintomo-reflusso,

vado a considerare la percentuale.

non correranno con il rischio e il bisogno

e il rischio non è significativo

quindi il rischio è quello lì

e poi c'è

esatto

sì, però diciamo qui poi

uno di quei casi diciamo particolari

in cui magari possiamo avere bisogno

e un po' l'ha accennato anche lei

delle diagnosi aggiuntive

nel senso che uno di quei casi in cui

sì ok siamo orientati per il reflusso

però attenzione forse ci aiuta più una manometria

ad alta risoluzione che ci mostra

un deficit deglutitorio

assolutamente

va bene

chiederei la chiusura al collega

Rigamonti

grazie

io devo chiudere una sessione

che è diventata veramente

importante e simpatica

perché la valutazione multidisciplinare

del paziente è la cosa

fondamentale che abbiamo visto

ci sono stati tanti relatori

e tutti hanno avuto

uno degli spunti estremamente

interessanti. Mi limito solo a fare qualche flash. Giancarlo Pomari ha parlato delle diagnosi

difficili delle malattie con manifestazioni ex-esofagei e ha puntato l'attenzione sulla

ricerca della pepsina che se ha una sensibilità abbastanza ridotta, 62%, ha un valore predittivo

positivo, però molto elevato. Quindi è importante come utile test di prima linea.

Rossella Palma ci ha parlato molto bene della diagnosi, degli approcci diagnostici rispetto

alla malattia del reflusso e ha dato un'idea anche di quelle che sono le novità rispetto

alla terapia. Se i pazienti non rispondono ai PPI si può cercare di rimodulare il trattamento con PPI eventualmente aggiungendo o determinando solo il Poliprotect che è un farmaco protettore della mucosa che dovrebbe avere un ottimo risultato.

Parlando di Graziano Ceccarelli, è importante e anzi fondamentale inquadrare il paziente che ha questa malattia di reflusso o la malattia di reflusso associata a anemia di atale con tutti gli esami di fisiopatologia digestiva.

E' interessante riuscire a rivedere che nel tempo il trattamento chirurgico della malattia del reflusso gastroesofageo puro si è ridotto e sono aumentati i casi complessi,

casi per esempio con energia tale dal primo al quarto tipo. Per quel che riguarda la tecnica,

la paroscopia o robotica dipende un pochino anche da quello che il chirurgo riesce a fare

in maniera migliore. Il terror and approach è la cosa che ci ha sottolineato più volte.

Giuseppe Galloro invece ha parlato di cronaca di una morte annunciata, quasi tutti i trattamenti endoscopici hanno fallito tranne l'esofix che però deve essere riservata a centri che hanno un'attività molto importante.

Marika Fabbi ha posto l'accento e ha sottolineato come nel loro centro, ma verosimilmente dal punto di vista clinico e oggettivo sia molto importante, eseguire nel follow up gli esami di routine solo nei pazienti sintomatici, quindi solo on demand.

E con cosa? Con questionari, con la radiografia, il pasto baritato che è quello che abbiamo sentito discutere fino adesso, gastrocopia, TC eccetera.

Quindi io faccio i complimenti non solo al parterre degli esperti ma a tutti i relatori che sono stati estremamente esaustivi nelle loro relazioni.

E dico solo una cosa, negli ultimi tempi ho visto moltissime pubblicità alla televisione di pazienti con malattia del reflusso gastroesofageo che si avvalgono di un certo tipo di farmaci.

Io non vorrei che sotto questo aumento di patologia da reflusso ci sia anche la spinta delle ditte farmaceutiche.

Chiudo.

Giusto, grazie. Io ringrazio tutti. Passerei direttamente, senza intervallo, alla prossima sessione, se tutti quanti voi siete d'accordo. Penso di sì.

Grazie a Stefano, grazie a Carlo, grazie a tutti gli elettori.