L. DI CRISTOFARO Pericostectomia di cisti idatidea gigante del lobo epatico destro

Io vi presento un caso di un paziente di origine tunisina che si è presentata alla nostra osservazione

per dolore addominale in ipocondrio destro.

L'obiettività era apprezzabile una massa in ipocondrio destro appunto di consistenza parenchimatosa

per cui sono stati eseguiti gli esami amatochimici che sono risultati nella norma,

ecografia e successivamente questa TAC che come vedete presenta una cisti multiloculata

plurisepimentata con una parete che si impregna al mezzo di contrasto delle dimensioni di

diametro massimo di circa 14 cm. Abbiamo optato per un trattamento laparoscopico posizionando

due trocar da 11 mm in sede sovrambericale e in ipocondrio sinistro e due da 5 mm, uno

in fossiliaca destra e uno in epigastrio. Questa come vedete è la CISTI che dislocava

completamente il colon destro in fossiliaca destra, probabilmente generando il dolore

per cui lui è giunto alla nostra osservazione, un dolore che descriveva come persistente

da diversi mesi. Il primo tempo dell'intervento è consistito nella liberazione delle numerose

aderenze tra la cisti che anche all'osservazione intra-addominale si presenta come plurilobata

e queste aderenze si erano formate sia con il colon destro sia con l'omento. La liberazione

delle aderenze prima è avvenuta tramite l'uncino che noi usiamo abitualmente e successivamente

proprio perché medicamente vascolarizzate e tenaci abbiamo sostituito l'uncino con l'ultracision

per avere sia una celerità nel movimento chirurgico sia una migliore emostasi. Queste sono ancora

le aderenze con il colon destro perché tutto il margine inferiore della cisti e anche quello

laterale attaccate appunto all'omento al colon destro e anche alla parete addominale queste

sono le aderenze con la parete addominale anche la consistenza anche dalla consistenza si vede

come sono ben tenaci insomma abbiamo completamente liberato le aderenze proprio per riuscire ad

ad isolare completamente il margine inferiore della cisti e anche ad evidenziare finalmente la superficie inferiore del fegato.

Una volta completato questo momento dell'intervento è stato posizionato un tampone endo-addominale che poi è stato imbevuto di soluzione ipertonica salina.

Poi attraverso l'ago di Verres abbiamo aspirato parte del contenuto della Cisti e attraverso lo stesso accesso è stato introdotto sempre la stessa soluzione salina e ipertonica che viene usata come scolicida dalla maggior parte degli attori che praticano questo tipo di intervento.

Finalmente siamo passati alla pericistectomia vera e propria, iniziando dalla parte anteriore

del quinto segmento epatico, attraverso l'uso dell'ultracision e successivamente lungo il

margine anteriore del sesto segmento. Infatti la cisti si sviluppava soprattutto in maniera

esofitica e contraeva rapporti con questi due segmenti epatici. Il rapporto con la colecisti

Si vede chiaramente che è inesistente, cioè è vicina alla colicisti ma non ci sono rapporti per cui non abbiamo optato per una colicistectomia che alcuni autori indicano come rutinaria nelle procedure di pericistectomia nella cisti dati DEA.

Approfondendo la pericistectomia sicuramente la sezione della parte mediale più profonda è stato il momento più difficile dal punto di vista tecnico, non solo per un problema di strettissimo rapporto e difficile dissociabilità ma anche per una più difficile esposizione sul letto epatico.

Ci siamo aiutati con l'accesso in epigastrio attraverso l'introduzione dell'aspiratore per allontanare il margine inferiore del fegato.

Qui viene completata la pericistectomia, con le immagini che sono sporcate.

Una volta completata la pericistectomia è stata trasportata questa grossa cisti attraverso un sacchetto da 15 nel quale entra con difficoltà

e poi la cisti viene asportata allargando leggermente l'accesso in fossa iliaca destra

dopo l'aspirazione del contenuto della cisti.

Durante l'emostasi nella trancia di sezione, che è un'ampia trancia,

si è reso evidente un sanguinamento da una collaterale della vena sovraepatica destra

alla quale abbiamo provveduto prima attraverso un tamponamento momentaneo dall'esterno

e poi attraverso la posizione di alcuni punti di sutura.

Questo ha comportato una perdita ematica da parte del paziente di circa 500 ml di sangue

ma nessuna emotrasfusione né intraoperatoria né postoperatoria.

Naturalmente questa è una manovra che abbiamo eseguito con estrema calma

e accuratezza per ottenere una emostasi sicura insomma ecco già dopo la posizione del primo

punto il sanguinamento è ridotto ma successivamente l'emostasi sarà ottimale questo allungato

notevolmente anche i tempi dell'intervento proprio perché visto la tecnica l'importante insomma visto

Visto che non abbiamo optato subito per la conversione alla parotomica bisognava completare con calma e bene.

Qui si vede la trancia che è completamente priva di gemmizi ematici e anche non si evidenziano delle perdite biliari.

Il perfezionamento delle mosse è stato fatto con la posizione di un po' di Flosil e di Tabotam, recuperato da quello usato nella fase di compressione e poi da foglietti puliti.

Sono stati posti, al termine dell'intervento, due drenaggi a spia, non solo dei possibili eventuali sanguinamenti, ma anche dei possibili elicobiliari.

Il paziente ha sviluppato in quinta giornata post-operatorio un addensamento polmonare destro che ha allungato leggermente i tempi di degenza e è andato a casa in decima giornata.

Ha un anno, ha il controllo a un anno, sta bene e l'ecografia è negativa. Grazie.

Complimenti dall'uditorio e dai nostri moderatori.

Due cose, probabilmente hai fatto un errore di dicitura, hai detto che avete aspirato la Cisti con Agudiverres, credo che...

Abbiamo aspirato parte del contenuto della Cisti, solo per renderla più soffice, non era...

Con Agudiverres?

Sì, sì, con Agudiverres, abbiamo usato Agudiverres collegato all'aspiratore, infatti si vede dalle dimensioni.

Sì, no, l'ho visto che era...

Ma era solo per renderla più soffice...

Un tre quarti mi sembrava, non mi sembrava un Agudiverres.

Era un ago di Verres.

con l'ultracisione andando a resegare, forse conviene verificare un po' la presenza di strutture sia vascolari che biliari,

forse anche fare una manovra di pringolo.

In realtà la TAC dimostrava che non c'erano delle strutture importanti perché lo sviluppo era prevalentemente esofitico.

L'ecografia intraoperatoria non l'abbiamo fatta, però la TAC assolutamente e anche l'eco non dimostrava dei rapporti con delle strutture importanti né bibliari né vascolari.

La collaterale, il sanguinamento della collaterale abbiamo evidenziato proprio per, insomma siamo stati nei canoni di quella che è indicata come la letteratura, cioè un centimetro al di là della cisti.

fare una resezione più anatomica sarebbe stato stare molto più... no, a parte che un pochino si vedeva, però forse è che l'intervento è durato 4 ore e 30, quindi era difficile, bisogna fare una scelta delle immagini.

Io mi associo alla sua osservazione, ecco io avrei utilizzato l'ecografia intraoperatoria, forse il tempo speso per l'ecografia avrebbe controbilanciato quello perso per quelle mostre, per cui mi complimento perché l'avete gestita molto bene.

E poi un'altra domanda, se quell'ipertonica salina ha dato dei problemi di dolore postoperatorio perché è irritante sul peritoneo?

No, anche perché l'ipertonica non è che abbiamo riempito, anche perché sarebbe controindicata, era solo imbevuto il tampone ando addominale.

Io ho fatto soltanto due casi di cisti di echinococca in laparoscopia, però mi sono protetto meglio il campo operatorio con più garze con soluzione salina,

con la concienza di nostri maestri, l'eventuale apertura ci dà una protezione maggiore.

Il tempo di infusione della soluzione salina dentro la cisti, quanto è stato, quanto l'avete tenuto,

e se alla luce della complicanza che avete avuto, se c'è un ruolo ancora per la cisti per l'ecitectomia parziale.

cioè arrivare soltanto fino al parengo e fermarsi ed evitare questa possibile complicanza.

Allora, la prima domanda, 15 minuti, perché quello è il tempo che viene di solito,

poi comunque l'abbiamo lasciata, non è che l'abbiamo aspirata, quindi 15 minuti è stata ferma lì

e poi abbiamo lasciato la Cisti in maniera, però mai sotto pressione,

cioè non abbiamo mai messo la salina a pressione dentro alla Cisti.

La seconda domanda è per la cisti e per la cistectomia parziale.

restare sul margine

tirando fuori la cisti

ma in realtà la letteratura non depone

per questo tipo, cioè a meno che

il margine di sezione non sia molto ben

clivabile, a meno che non sia molto

clivabile, cosa che in questo caso non era

perché la cisti era assolutamente

adesa e non veniva

indicato né da radiologi

una...

troppo sul parenchima

e quindi il margine, il famoso pericistio

è assolutamente da un margine

con il parenchima è stato oltrepassato.

Grazie.

Io sono perfettamente

d'accordo con te. Il discorso

è che magari

questa patologia la stiamo

rivedendo magari con gli emigranti

e quindi abbiamo di nuovo

io personalmente vengo da una

regione in cui ce n'era tantissima

oggi la vediamo solamente

piuttosto poco frequentemente.

Il discorso è questo

è che il dato preoperatorio

è sempre fallace

Perché la reazione pericistio intorno alla cisti stravolge completamente l'effettivo rapporto sia con le strutture vascolari sia con le strutture biliari.

Ecco perché personalmente mi ha fatto l'impressione di non vedere una fuga biliare quando c'era quella perdita ematica.

Infatti il collega Trombatore diceva proprio questo, fermarsi sul margine, cioè dire quando si va su questo,

questo è contemplato dalla letteratura in questo i francesi con quella che era tutta la patologia che veniva dal Nord Africa,

cercavano poi di restare sul margine restava solo il pericistio ma si

asportava il tutto tanto che poi nacquero anche degli studi sulla

cosiddetta possibilità di avere una diciamo così una recidiva da quella che

poteva essere un insemenzamento fuori dal pericistio ma poi in effetti fu

visto che non era così ecco perché dice tanto è vero che molti

i nostri maestri non si approfondivano per questo motivo, perché come giustamente è stato rilevato

le strutture vengono completamente alterate ed il quadro non è mai veritiero perché è una intensa reazione fibrotica.

Comunque complimenti.