Dr. M. Raffaelli Asportazione di recidiva in loggia surrenalica sx con approccio retroperit

Salve, ci sentite dalla sala?

Sì, vi sentiamo. Voi ci sentite?

Sì, sì, ora sì.

Allora, mi alzate un pochino il letto, stiamo per cominciare questo secondo caso

che penso la dottoressa Martullo può illustrarvi, è un caso che un pochino mi preoccupa,

però adesso Anna puoi presentare il caso clinico?

Sì, eccoci. Il caso in questione è quello di una donna di 40 anni,

in anamnesi due episodi di strocchi ischemici, sindrome di anticorpi antifosfolipidi,

una malattia demilinizzante e fibrillazione atriale persistente per cui è portatrice di loop recorder.

La paziente nell'aprile 2019 è stata sottoposta a surrenectomia sinistra per via laparotomica

con esame istologico deponente per feocromocitoma del surrene sinistro delle dimensioni di 5.5 cm

con un chiai 67 del 2% PT2.

A novembre 2022 la paziente viene sottoposta a nuovo intervento chirurgico di asportazione di recidiva in loggia surrenalica sinistra più nefrectomia sinistra con linfadenectomia dell'ilo renale paraortica sinistra per via robotica, con esame istologico deponente per localizzazione di feocromocitoma delle dimensioni di 3 cm, 7 linfonodi esenti da localizzazione di malattia.

Il decorso postoperatorio viene complicato da emoperitoneo, per cui la paziente pochi giorni dopo viene sottoposta alla parotomia esplorativa per revisione dell'emostasi.

A settembre 2024, alla risonanza magnetica dell'addome, riscontro di una formazione espansiva di circa 4 cm in loggia surenalica sinistra, a contatto con il profilo dell'opsoas.

Riscontro confermato poi alla TAC Total Body, eseguita due mesi dopo.

Alla PET-TAC con gallio 68 il reperto descritto appare compatibile con recidiva di patologia neoplastica, quindi di feogromocitoma.

Ecco le immagini della recidiva.

L'intervento proposto è quindi asportazione di recidiva in loggia surenalica sinistra con approccio retroperitoneoscopico posteriore.

Grazie, ottimo.

Vediamo.

Ci siete?

Sì, sì, ci siamo.

Ci siamo, allora sicuramente avete capito che è un caso non semplicissimo, speriamo che vada bene ma il rischio di conversione è importante, allora non so se vedete la posizione dei trocar, la paziente è in posizione prona, questa è l'arcata costale quella che sto indicando e questa è la cresta iliaca,

il primo trocar sarà sull'apice dell'undicesima mi dai da infiltrare per favore no ho già

infiltrato scusate dammi bisturi quindi facciamo l'incisione sull'apice dell'undicesima mi dai

una rocester per favore dobbiamo entrare nel retro peritoneo in quello che ne resta in questa

fase lo strumento più utile è il dito proprio questa fase è sotto guida

digitale sì esatto io sono con il mio dito nel retro peritoneo

vedete bisturi questa invece è proprio all'origine della dodicesima costa dove

facciamo il mettiamo l'altro trocar nel trocar da 5 e col dito controlli da

con il dito sento la punta del trocar

ho solamente il muscolo sotto il mio dito

quindi dammi i bisturi

quest'altro lo devo mettere quanto più laterale possibile

sempre su guida digitale

trocar da 5

e adesso il trocar con il palloncino

e me lo dico da solo che Dio ce la mandi buona

speriamo nell'insufflazione

buongiorno da Roma, sono il dottor Di Nardo

in realtà Francesco Pennestri che mi aiuta al tavolo

quando gli ho detto lo facciamo per palazzini mi ha preso per scemo

però insomma non è detto che non ci abbia ragione

allora adesso colleghiamo l'insufflazione

non so se possiamo dare la visione interna adesso

porti a 20 per favore

ok dammi un ferro per favore c'è qualche aderenza solitamente questo spazio si apre

ok francese tieni qua tieni qua no no dammi il ferro dammi un ferro dammi un ferro fammi

vedere qua francese dobbiamo andare sul muscolo perché è l'unico nostro repere vai qua vai qua

no francesco pulisciti perché è staccato il coso perché è staccato l'aspiratore ok vai vai vai

ok dammi un attimo da aspirare

che non capisco questo sangue

vai sopra

ok quella è milsa

perfetto

penso che quella sia la recidiva

cosa?

si quella è cola

dobbiamo vedere il muscolo

non me lo dove sta girato così

devo avere libertà

di movimento

puliamoci

sì della lesione vi ricordate no pancreas sì quella dovrebbe essere la splenica

cerchiamo di capire poi invece che fare parole in libertà vedo che la lesione

con pancreas esplenica da dietro questo è il moncone a cui era attaccata la

recidiva aspirare come sta andando

io questa la devo fare

che pensi?

forbici forbici

eccola qua

eccola la recidiva

aspirare

cosa sente?

la manipolazione

c'è un movimento pressorio?

si c'è un movimento pressorio

buon segno

io penso che sia questo

lo vedete no?

la recidiva

si

non è stato semplice individuarla

no assolutamente

non c'è alcun repere

quindi effettivamente

ma io penso che anche da davanti sarebbe stato un dramma

no no

ma l'idea di approcciarlo posteriormente

è ottima

perché davanti forse sarebbe stato ancora peggio

invece così c'è stato quasi

un approccio diretto

però sicuramente

con le aderenze

il fatto che la loggia è completamente alterata

eccola qua vedete incomincia a comparire la recidiva vedete dammi i forbici vai andiamo

a liberarci un pochino meglio quassù francesco tanto penso che lì mi vai indietro con il trocar

per favore fammi vedere francesco devo dire che il repere che ci ho avuto è stata i muscoli e le

clip certo poi c'è avuto un momento in cui ho avuto il dubbio che noi abbiamo visto una una

un'immagine fugace del piano sagittale sembrava che fosse diciamo non proprio sotto il polo

inferiore della della milza sembrava un po più però sì sì lo so però prima sicuramente bisognava

arrivare ad avere un certo cioè no vabbè comunque ripristinare un attimo la anatomia il campo

un po sicuramente sì certo certo dammi aspiratore per favore sì sì c'è certo che si possono

riproiettare le immagini assolutamente e qua francese ti prego avete esperienza con le

ricostruzioni 3d sinceramente no però potrebbero essere utili in casi come questo assolutamente

non ho ancora utilizzato il ok francesco vedi ecco la clip che si vedeva la tac

Ok, indietro Francesco, abbassiamoci ulteriormente qua. Adesso la dottoressa Procopio, che non è quella tristemente nota, vi farà vedere anche nuovamente le immagini TAC.

andate indietro un pochino con il con il trocar ok fammi staccare da qua francesco

come la pressione adesso è buona perfetto io mi riposerei un attimo mentre loro fanno vedere le

immagini ok perfetto ci abbiamo forbici poi tra un po ti chiederò possiamo chiudere la porta che

già ho le mie di difficoltà se ci mettiamo anche quelle delle altre sale aspirare facciamo vedere

la milza intanto Francesco qua questa è la splenica qua abbiamo penso colon e sopra avevamo

visto prima bene la milza eccola qua vedete da dietro mi posso chiedere la cortesia di alzarmi

ulteriormente un pochino la pressione, non la pressione del paziente, la mia è già alta,

a questo punto un presidio non ti potrebbe essere un po più utile che dice ma vorrei

evitare di fare danni però questo l'avevo capito però adesso che ha trovato il piano

è abbastanza ho trovato il piano qua adesso prendo il rendo il cayman e

continuo allora francesco io penso che si possa andare di qua ok dammi il

andando ragazzi che ho trovato la clip penso era la voce d'amore quella che si

sei venuta per i fuochi

d'artificio Anna

penso che siamo sul margine inferiore

ok vai

parliamo con l'anestesista

troviamo anche il tempo di scherzare

scusate

vai sopra Francesco

ti prego fammi vedere qua

che sempre l'intestino c'è poi là

è colpa mia tranquillo

non è colpa del caiman

non ti girare dall'altra parte dall'altra parte dammi una forbice fammi vedere qua

utilizzare quella articolato ma oramai abbiamo fatto questa scelta tranquillo tranquillo così

Così siamo nella vita reale, oggi che si sta pure comportando bene, nonostante noi e nonostante chi ci ha passato prima, perché questo è il problema.

Penso di averla tutta quanta in mano, non so se è rimasto qualcuno.

Siamo qui, siamo qui.

Ci sono anch'io Marco, che sto guardando, ci siamo tutti.

Mi sento supportato.

Anche se l'ora di pranzo siamo tutti qua.

non è un caso ideale da diretta però questo penso che sia il margine inferiore della agli

ho aperto il peritoneo vedete se cosa hai detto francesco si si mettiamo la clip sotto si si

mettiamo sotto qui possa andare francese possa andare sta sulla colonna dai se lo stacco ci

siamo tu vuoi mettere una clip qui datemi una clip va perché sennò poi mi dice che non gli

gli faccio quello che dice lui, passafile, indietro Francesco, dammi intanto ho fatto apposta,

no, so da 5 il con del troga Francesco, no, no, no, non so capace, adesso faccio spostare Francesco, tranquillo,

qui siamo in tessuto sano

sei d'accordo?

per forza devi essere d'accordo

si si l'ho vista

fammi vedere

adesso ce la mettiamo, la riprendiamo

tranquillo, l'ho vista

si è dura, va tolta

penso che si possa chiamare l'altra

non lo so, di un'altra sala

adesso mi viene a ridere

ma in realtà c'è da piangere qua

c'è da piangere sulla mia incoscienza

fammi andare di qua

vado poi cerchiamo di capire dove siamo con gli scambi respiratori come stai perché ho aperto il

peritoneo perfetto va bene forbici francia fammi vedere però no non si è chiamato niente di là una

c'è fammi capire durissimo ma c'è un motivo per cui preferisci le forbici non usi più il cayman

sì per vedere il piano giusto corretto e poi adesso ci andiamo con mi è uscito il trocar

si è aperto il trocar sto cercando di seguire con le forbici il piano della cicatrice lo vede

si si si vede che altrimenti non perché ti serve anche ce lo senti anche come resistenza esattamente

esattamente prima di procedere con il taglio invece con il caiman perderesti la sensibilità

esattamente sì però qua penso che ci siamo come potenza potete vedere adesso dammi il caiman devo

aspirare un'antichia e penso che ci siamo fammi vedere Francesco scusami fammi prendere meglio

io penso che qua ci siamo no che dici dammi mi sembra che siamo sì su un piano buono l'aspiratore

ti devo sentire perché se non ti sentono non posso seguire le tue i tuoi suggerimenti che

ce la mettiamo laterale adesso che il nostro margine superiore passafilie clip vai dammi

francesco no no se tutto è girato alza il sedere no francesco e ipse in ipoglicemia scusate ma

normale pulisci scusateci ma questa è a causa del dell'utilizzo della 5 per cui per poter

attimo adesso la abbassiamo la pressione del suo flusso adesso la abbassiamo se tu

tu mi abbassi la mia poi, là c'è il nostro amico intestino tenue, detto anche traizze lì, vai

Francesco mi devi fare entrare, vado, clip sono anche qua, avete visto, clip, dammi una forbice

vai, la recidive sono proprio sulle clip, il traizze sta là no, sì, ok, cerchiamo di non farci

no no c'è una clip lì che non c'è indietro un attimo stai dritto ti prego pulisci l'ottica

sinistra no sulla sinistra qui mi dai una joan e poi mi dai un enterostato sulla sinistra che

cerco di esporla meglio ok è la è la francese allora dammi un attimo forbici lo so che ti avevo

chiesto l'enterostato ma ci stiamo portando appresso a qualcosa quello è tene che gira

li vedi questo qua questo qua è il terno che gira la si si per questo lo lasciavo abbandonato adesso è

sceso vedi e quella è recidiva eccola qua ok vai si gira qua no vedi e quello è aumento

cioè aumento insomma peritoneo parietale fammi vedere qua fammi vedere qua aspirare quanto è la

pressione adesso forbici perfetto lasciala così se è possibile ok perfetto dammi il coso fatto

apposta adesso l'intestino è sceso vedi francè e questa era la clip che avevano messo loro dove

sacchetto si mettiamo anche una garza e devo fare mostra si eh chi te pare no perché lo posso fare

abbassare la pressione adesso adesso che sei più tranquillo hai già l'istologico del del surrene

che hai tolto prima

del surrene non c'erano

segni di malignità

no Francesco

ah del surrene

di prima

no non abbiamo fatto l'estemporene

vai qua Francesco

non abbiamo fatto l'estemporene

no no no

adesso controlliamo che non abbiamo

fatto il macello

devo dire non me l'aspettavo

così perché poi c'è il peritoneo

come avete visto appiccicato sopra me l'aspettavo completamente retro peritoneale mi fai mi andate

la pressione per favore che non c'è spazio se no per entrare ok grazie allora c'è dentro una

garza no? perfetto vai tieni dammi introduttore francesco escilo dammi un ferro per favore usate

ma ci si è tolto il fammi vedere ragazzi mi sa che è chiuso il trocaro ok vai accendiamo la luce era

aperto questo ecco perché non c'eravamo abbiamo fatto scherzi a parte c'eravamo un trocaro aperto

Beh, io adesso penso che si possa dire che è stata tatticamente e tecnicamente un'ottima scelta.

Io spero di poterlo dire domani.

Va bene, però la tattica di decidere di fare la baroscopia non era semplice effettivamente, quindi complimenti.

Grazie, grazie. Spero di poterlo dire domani, adesso controlliamo perché come avete visto c'era attaccato pure il Traiz là.

Beh, era lì.

adesso vediamoci questo pezzo

mi dai i bisturi che non mi esce

mettete un carrellino qua

poi mi cambio i guanti

forbici

allora qua sembra tutto quanto capsulato

coperto da tessuto sano

lo vogliamo aprire

mi dai un bisturi che poi

e anche una garza per favore

dammi la garza

ok perfetto

grazie Carmela

Carmela ma tu smonti?

e quindi dobbiamo salutare Carmela

vedete è tutto capsulato

dentro ed è francamente

un feo guardate

non so se riuscite a vedere

ora si

vedete c'è la capsula intorno

normale

questa era la clip che avevano messo loro

io credo sull'arenale

ok?

appoggio qua Carmela

aspetta che c'è anche questo

c'è un nodulino satellite

anche che era quello che era venuto prima posso cambiare i guanti come sta andando alessa e vabbè

abbiamo usato una pressione molto molto elevata di insufflazione ma dal punto di vista pressorio

quando l'ho quando sono andato sì dammi un po il tieni perso no per notte ho perso qualcosa

Francesco diciamo che questo tempo senza insufflazione ci serve anche per vedere come le mostasi oltre che per soddisfare le necessità dell'anestesista, mettiti là Francesco perché tiriamo fuori la garza, Carmela aveva preparato anche i dettagli sul tavolo, noi gliel'abbiamo fatti dire, vai su aspirare Carmela, apparentemente non ha sanguinato, quindi questo è già, no lascia così, lascia così Francesco, lascia così, lascia così, dammi da togliere la garza,

che adesso ci capiamo qualcosa di più fammela prendere questa garza io non lo so valse come

manco che stia sanguinando far vedere qua sotto france aspirare la pressione buona alessandra

ecco c'era qua dove stava la clip che adesso era questo che stava sanguinando giusto intestino gira

lì france io ci metterei scusami mettete di là che ci mettiamo una clip d'acqua dammi nemo lock

però no grande ci rimetto quella che gli abbiamo portato via no non è colpa mia francesco non è

colpa dello strumento fammi vedere qua aspirare passano la sotto sotto sotto a francesco quel

vasetto lì piccolo per in ferro che abbiamo sperimentato il colon si no mi serve un puntino

aspirare, la valvola, la valvola, dammi clip, metallica mi hai dato, si dammi metallica

dammi quel punto di viclil, prima aspirare certo, dammi, fammi prendere la clip france, tieni, ok fammi

vedere come devo mettere il suo punto france mi fai vedere il punto si ma se io vado da una parte e tu

questo caso utilizzeremo e poi mi dai quel punto come ultima cosa mi faranno fare ok france mettiti

Sì, dai, ok, dammi il punto, fammi vedere, sì, però mi devo cambiare adesso di posizione,

se no non ho la triangolazione per il punto, dai, no, questo deve stare su, bravo, Francesco,

vai, vai, vai, vai, ok, perfetto, portami, mi fai vedere, per favore, meglio di così,

mi fai vedere Francesco

per favore

Francesco

tieni un attimo

preparare un altro perché ho fatto una cazzata

tieni prendi l'ago

accendete la luce

sta qua dentro

se accendete la luce per favore

eccolo qua

introduttore pulisciti

raga per favore

cerchiamo di essere

basta che penso che sia sufficiente in realtà quello che gli abbiamo messo però Marco mi senti

sì oh finalmente ho guardato con molta attenzione questo intervento che non è un intervento

rutinario per tanti motivi

eh no

per fortuna no

ho notato anche che

emodinamicamente è stato stabile

per tutto l'intervento chirurgico

insomma chiedilo all'anestesista

ah sembrava

ho visto soltanto pochi momenti

ah perché noi abbiamo gli anestesisti bravi come sai Marco

eh lo so

e Marco ascolta come l'avete preparato

questo paziente

con la doxazosina

ok

ce ne metto un altro che dite

perché tu lo sai

che per tanti anni

15-20 anni

il must è stato di preparare questi pazienti

con l'alfa bloccante

e adesso insomma

sembra che si stia tornando indietro addirittura

a non prepararli

noi tendenzialmente

preferiamo prepararli

però la disponibilità adesso di calci

andagonisti per via endovenosa

molto efficaci

in alcuni contesti come dici tu

ha condotto a fatto sì che si possano non vai francese che si incomincia a parlare di non

preparazione hai esperienza di preparazione con la fenossi benzamina allora con la fenossi benzamina

in passato ma come sai non era molto disponibile alle nostre attitudini la farmacia del vaticano

non l'avete lì appresso porta

però sembra che

gli studi che abbiano

dimostrato una

una

scusate ma da dietro

la triangolazione non è ottimale

per mettere punti

come ben sapete

Francesco non vedo

una mazza

va bene

arrivo subito

da te Marco

si si fai tranquillo

Dammi i forbici che taglio questo perché se no mi dà fastidio. No, non c'è l'ago. Quindi sembra che la preparazione con fenossi benzamina fosse alla base di quelle reazioni ipotensivanti estremamente importanti che c'erano nei pazienti per cui in alcuni contesti è ritenuta essere una preparazione pericolosa.

forbici fatto le stesse ore di prima perché non c'è spazio e marco questa paziente è stata

idratata dalla sera precedente si produttore fammelo un pochino più corto il punto perché

così ne metto dammi pinze e forbici volevo mettere un altro punto qua sul colon siamo

siamo un pochino più tranquilli però mi sembra buono guardato un po fai vedere franceschi ma

sembra più una piega del precedente punto più che una lezione quindi io preferisco nel dubbio

preferisco una francese mani dentro la giocata dentro sono dentro sono dentro anche perché a

parte farci perdere sti dieci minuti non ci sono grossi svantaggi

motivi per i quali quando utilizziamo questo approccio è preferibile non avere

sanguinamenti che poi se poi abbiamo il sanguinamento la gestione può

essere particolarmente complessa devo dire che a me una volta sempre in un

reintervento ho avuto una piccola breccia sulla cava, tieni l'ago, ce l'hai? perfetto,

io toglierei la garza metterei il drenaggio e penso che potremmo aver finito, eh? cosa? no

lo lasciamo così, dammi un ferro per alzare la garza, mi sembra che non ci sia più quel

sanguinamento fastidioso che avevamo prima che dite non c'è andato bene complimenti avevi detto

di mettere mostati come forse non serve forse non serve no però l'abbiamo fatto preparare fuori dai

franci e tiriamo fuori sta casa mettiamo il drenaggio grazie noi mettiamo il drenaggio a

questo punto e chiudiamo grazie a te marco grazie a vedere un po se serve l'emo peggio no non mi

mi sembra ragazzi ci commettiamo e dammelo va ma tanto l'avevi già aperto e allora se l'avete

uno strumentista bravo va carmela sei stata bravissima nonostante noi basta dammi un po

dura è stata dura per tutti quanti presumo veramente per tutti quanti hai tagliato ferro

stacchiamo vai ragazzi su dammi da sgonfiare sbrighiamoci che poi se non arriva a petti

Francesco lo svuotamento lo possiamo anche fare di là e non ci rompe il cazzo

sugli altri ci rompe. Eh? E se non lo facciamo vedere Francesco? Che non ci frega, voglio di...

Cioè dopo che abbiamo fatto vedere sta cosa... Cosa?