" Update in chirurgia Laparoscopica: L'importanza della collobarazione anestesista-chirurgo"

Buongiorno a tutti, benvenuti. Ringraziamo i fratelli Corcioni. Quale occasione migliore di avere due presidenti, fratelli addirittura, presidente della società italiana di chirurgia, professor Corcioni che sta a Napoli, che già lo vedete dotato di occhialini perché incomincia ad avere una certa età e quindi giustamente bisogna mettergli gli occhialini.

e poi abbiamo l'altro fratello leggermente più piccolo, non so se in altezza, ma uguale di importanza perché è il presidente degli anestesisti

e quindi vedremo questo match anestesisti-chirurghi, ma in realtà poi essendo loro fratelli indubbiamente hanno il piacere di collaborare,

l'uno cerca di dare una mano all'altro, quello che dovrebbe essere realmente nella vita quotidiana,

Quello che succede abitualmente nelle sale operatorie e vedremo che cosa ci propongono. Sono onesto, ma aspettavo qualche anestesista in più, io sono abituato ad avere sempre l'aula piena e quindi arrivare a 60 anni e vedere l'aula un po' vuota mi dà un po' fastidio, sono onesto, perché cerco di dare il massimo per divulgare la notizia degli eventi, di fare qualcosa di valido che possa essere utile sia ai giovani ma anche ai meno giovani.

comunque senz'altro quello che vedremo oggi sarà molto interessante

potrete riferire ai vostri colleghi che magari lo potranno rivedere fra qualche mese direttamente sul sito

perché come sapete tutto quello che viene prodotto e realizzato in queste aule

viene poi messo su laparoscopic.tv

che ho il piacere di aver inventato qualche anno fa

e finora sono passati oltre due milioni di personaggi che cliccano su web

Vi posso dire che solamente nella settimana precedente all'evento sono passate 5.000 persone su laparoscopic.it, già stamattina le persone che stanno vedendo gli interventi sui 12 canali streaming sono oltre 2.000, più un altro migliaio sono in aula, quindi vedete che i numeri sono abbastanza buoni.

e mi danno la voglia e la volontà di continuare a fare questo congresso

che è nato nel 1985 e quindi per me è un orgoglio

perché è una persona, Giorgio Palazzini, che ha inventato questo congresso

negli anni l'ha portato avanti e non sono una società scientifica

che quindi diventa facile portare onde di chirurghi o di anestesisti

a seconda qual è la categoria e quindi mi fa senz'altro molto piacere.

Io cederei la parola al nostro ospite Antonio che poi sarà colui che insieme a voi terrà in piedi viva la sessione per capire cosa fare nell'anestesia.

Poi il fratello Franco Corcione ci farà vedere il vantaggio della chirurgia laparoscopica, quelli già li conosciamo, ma i vantaggi di poter operare con una pressione intra-abdominale nettamente inferiore invece che i soliti 12-14 mmHg, avere 7-8 mmHg in addome che è senz'altro il vantaggio maggiore poi ce l'ha il paziente perché il giorno dopo c'è meno dolori e una ripresa più rapida.

Antonio a te la parola.

Grazie a tutti.

cisti, allora era quella la cole cisti, l'appendice, e dico va, è il futuro, è il futuro, tre

buchettini e togliamo tutto, però non mi ha spiegato che dietro a quei tre buchettini

o quattro o cinque che abbiamo visto adesso c'è uno scenario che si apre per noi anestesisti.

Se no non la sentono.

Ma io infatti lo faccio a posto perché non voglio interrompere.

Ah ok, ok, perfetto, non volevo disturbare per questo, va bene.

E questo andremo a vedere, l'importanza della chirurgia laparoscopica ormai è risaluta a tutti, ma noi abbiamo un compito importante per consentire ai chirurghi di lavorare in sicurezza e anche noi.

Quindi da questo video che vediamo io vorrei vedere cosa c'è dall'altra parte.

L'anestesista in questo momento cosa sta facendo?

Clelia mi senti?

Clelia?

Clelia?

Mi senti?

Io vorrei capire, prima intervento, sì sappiamo che intervento è, lo vediamo.

Ma tu, che anestesia?

Ecco, ecco ti vedo.

Allora, come indotto l'anestesia e dimmi il monitoraggio.

Qua ne parliamo singolarmente per ogni tipo di monitoraggio.

Innanzitutto buongiorno a tutti, volevo dire che siamo partiti adesso con un intervento

di un pericolo natale abbastanza complesso, un intervento molto interessante dal punto

di vista chirurgico, chiaramente, quindi immagino che ci saranno...

Questo complesso lo sento sempre, questa parola complesso quando parli di chirurgico è sempre

presente, dal punto di vista di stessologia è semplice, no vero?

Dal punto di vista anestesiologico lo è ancora di più, no sto scherzando, noi cerchiamo di renderlo quanto più semplice possibile per il paziente, ovviamente siamo partiti con un'anestesia generale, un'anestesia generale bilanciata per cui abbiamo utilizzato farmaci endovenosi e un mantenimento con allogenato

e l'allogenato che abbiamo scelto per questo tipo di intervento è il desflorane.

Noi in genere facciamo, come proprio protocollo anestesiologico per quasi tutti i tipi di interventi che pratichiamo,

un protocollo di analgesia multimodale che prevede quindi l'associazione del sufentanil con il remifentanil

e poi in alcuni casi associati anche al blocco centrale con cateterino epidurale.

Ovviamente in questo caso il cateterino epidurale, trattandosi di un eneatale,

non era indicato, quindi non era necessario posizionarlo.

Quindi la paziente, che è una paziente donna, di abbastanza pesantuccia,

perché pesa intorno ai 90 kg, 85 kg, l'abbiamo indotta con una premedicazione molto blanda

con un dosaggio bassissimo di 0,03 mg pro chilo e poi con il sufentanil dosaggio di 0,02 pro chilo.

E ovviamente come farmaco induttore abbiamo utilizzato il Propofol per quasi tutti gli interventi e stiamo conducendo un blocco neuromuscolare profondo con l'utilizzo del rocuronio.

che somministriamo

nella fase pre-integrazione

mi fai vedere il monitoraggio

neuromuscolare

adesso ci arriviamo

voglio vedere anche le pressioni

le pressioni

per 6 mg pro chilo di rocuronio

mantenimento

poi sempre con il rocuronio

un dosaggio di 0,1 mg pro chilo

alla comparsa

della risposta alla conta postetanica, cioè noi utilizziamo per tutti i tipi di intervento un monitoraggio del blocco neuromuscolare perché lavorando in laparoscopia effettuiamo dei blocchi neuromuscolari intensi, quindi molto più che profondi e intendo per intensi, dei blocchi neuromuscolari che prevedono non soltanto zero risposta etosce,

Ma il nostro target è la conta postetanica che viene misurata ovviamente a intervalli regolari di 6 minuti, il tempo che ovviamente c'è la possibilità di recupero e che deve essere anche la conta postetanica estremamente bassa, se non addirittura assente.

Cioè noi cerchiamo di mantenere zero risposte postetaniche, al massimo due risposte postetaniche su 15 consentite come tu pensai e che sono gli indicatori per la somministrazione del dosaggio di richiamo del rocuronio.

Questo tipo di conduzione del blocco neuromuscolare monitorato con il TOF Watch SX, che è l'unico strumento che ci permette quindi una misura quantitativa del blocco neuromuscolare e soprattutto ci permette di stabilire non soltanto le risposte TOF, ma il cosiddetto TOF razio.

TOF-razio che è il rapporto tra la prima e la quarta risposta TOF che è poi il nostro punto di riferimento sia all'induzione per testare il paziente e capire qual è la sua attività neuromuscolare di partenza prima della somministrazione del farmaco mio rilassante

e che diventa poi il nostro obiettivo nel momento in cui andiamo al termine dell'intervento a somministrare il reversal che deve ovviamente garantire un blocco neuromuscolare completo e quindi un recupero completo del TOF razio che deve essere riportato al 100%.

E su questo valore del TOF razio in questi anni di diffusione dei sistemi di monitoraggio neuromuscolare si sono chiaramente modificati gli obiettivi di lettura del TOF razio perché inizialmente si pensava che con un recupero del 70-75% del TOF razio si potesse parlare di recupero completo del blocco neuromuscolare.

questo livello poi è stato portato a 0,8 a 0,9 invece poi si è compreso e si è capito che soltanto il recupero totale quindi del 100% del TOF razio garantisce la possibilità che il paziente possa non andare incontro a quella che definiamo PORC ovvero sia la post operative residual curarization

cioè la sindrome appunto da blocco neuromuscolare residuo che è alla base ed è stata per anni in maniera anche misconosciuta alla base di complicanze polmonari postoperatorie e quindi complicanze ovviamente respiratorie che sono state attribuite ad altre ragioni che magari dipendevano molto spesso da un mancato recupero della funzione neuromuscolare.

Accalto però al sistema di monitoraggio della trasmissione neuromuscolare che sicuramente non può essere mancato, questo tipo di conduzione del blocco neuromuscolare ci permette di lavorare anche a pressioni di pneumo peritoneo inferiori a 12,

Cercando di arrivare nella migliore delle ipotesi possibile anche a 7-8 mmHg. Ma chiaramente il livello di riduzione dell'oponemo peritoneo deve essere tailor made stabilito, cioè ogni paziente in base anche alla propria compliance addominale.

e quindi al rapporto tra la stanza e pressione intraddominale avrà un proprio massimo possibile di raggiungimento della pressione intraddominale al di sotto del quale non si può andare perché altrimenti il workspace laparoscopico,

cioè lo spazio di lavoro per il chirurgo che gli permette di avere una camera di lavoro sufficiente diventerebbe ovviamente insufficiente, quindi per far sì che si possa raggiungere un equilibrio tra quelle che sono le esigenze di lavoro chirurgiche

Quindi quello che è la necessità di spazio per l'operatore rispetto agli strumenti laparoscopici, rispetto ai gradi di manovra che deve effettuare all'interno dell'addome, tenendo conto anche della distensione dei visceri e dello spazio che viene comunque occupato da visceri che non sempre possono essere ridotti di volume,

perché io posso aiutare in questo senso il chirurgo posizionando sempre un sondino nasogastrico, un sondino orogastrico che mi vada a ridurre il volume dello stomaco, posso posizionare un catetere vescicale che vada a ridurre il volume della vescica,

però se partiamo da una situazione di subocclusione in cui ad esempio ci sono delle anze intestinali distese, su questo si può lavorare meno con il sistema di drenaggio gastrico.

Quindi è importante mantenere il blocco neuromuscolare profondo ed aiutare il chirurgo anche nella posizione del paziente sul tavolo operatorio che in alcuni casi è uno degli elementi che favorisce e migliora lo spazio laparoscopico.

E per noi quindi è molto importante che il paziente abbia un opnemo peritoneo di una pressione quanto più bassa possibile per far sì che la risposta infiammatoria peritoneale possa essere la minore possibile.

Quindi che il paziente possa non avere una risposta infiammatoria peritoneale importante che poi si traduce ovviamente in un'alterazione a carico della barriera mesoteliale oltre ad essere elemento che favorisce la comparsa di dolore postoperatorio.

E su questo ovviamente quello che dico è supportato da un'ampia e diffusa letteratura internazionale e da metanalisi co-crain molto importanti sia 2009, 2013 o 2014 nelle quali è stato proprio stabilito come in corso di colicistectomia laparoscopica eseguita con pressione intradominale di 8, di 12 o di 14

il risultato in termini di pain score e il risultato in termini di valutazione del dolore soprattutto all'apice della scapola sono nettamente a favore dei pazienti trattati con pressione intradominale più bassa

E tutto questo quindi si traduce in un minor consumo di analgesici ed esigenze quindi di terapia del dolore nel post-operatorio e di conseguenza è anche in una minore lunghezza dell'adeggenza ospedaliera perché il paziente che non ha dolore in un post-operatorio chirurgico laparoscopico è un paziente che si alza prima dal letto, che cammina prima e quindi ha un decorso post-operatorio più rapido.

Questi insomma sono sicuramente i nostri target, i nostri obiettivi, cercare di dare all'anestesia per pazienti destinati e candidati alla chirurgia laparoscopica

un destino veloce, un destino quanto più fast possibile e quindi per questo motivo noi utilizziamo farmaci a breve durata d'azione,

cosiddetti farmaci short term, quindi privilegiamo per esempio come analgesico endovenoso il remifentanil che ha un'eminita contesto sensibile molto rapido, privilegiamo il blocco neuromuscolare con il rocuronio perché ci permette non soltanto di gestirlo con il sistema tolto che vi ho detto,

ma di essere poi spiazzato, antagonizzato da un reversal di ultimissima generazione

che è il Sugammadex, di cui magari parleremo dopo,

e che quindi ci garantisce ancora di più la possibilità che il paziente

non abbia una sindrome da curarizzazione residua.

Forse questa è la cosa importante, perché il monitoraggio lo applichiamo a qualsiasi curaro,

E questo sicuramente è fondamentale, quindi non è tanto la scelta del farmaco in questo senso, la scelta del reversal è importante monitorare, ma se a questo sistema di monitoraggio noi associamo dei farmaci che hanno una farmacocinetica, una farmacodinamica favorevole al nostro obiettivo

e soprattutto riusciamo a disporre di sistemi di farmaci reversal come il Sugamadex,

l'obiettivo viene raggiunto in termini qualitativi e soprattutto in termini temporali

in maniera molto più brillante.

Noi ci crediamo, ma vogliamo vedere i valori di Pneum,

perché non state bleffando lì in aula, in sala non ci fate vedere niente qua.

Se possiamo, in questo momento, scusa, possiamo ridurre? In questo momento è 9.10, in questo momento è 9.10.

Vediamo un attimo come sta lavorando Franco.

10, 9, questi sono i valori. Passo la parola al professore Corcione in questo momento.

Buongiorno, mi sentite?

Sì, sì, sentiamo.

Allora, intanto grazie a Giorgio, anche se non è più lì immagino con tutte le cose che c'ha da fare, perché dalla sua mente, devo dire vulcanica, è uscita fuori questa iniziativa che noi abbiamo già sperimentato qui al Monaldi in questi ultimi due anni in un paio di occasioni,

vedere insieme chirurghi anestesisti

lavorare con le proprie difficoltà

con le proprie problematiche

cercando di evolvere

con le idee proprio nell'ottica di

offrire il meglio ai nostri pazienti

questo che ho iniziato

da poco sotto i vostri occhi

un caso più unico che raro

di un'ernia iatale

di enormi dimensioni

tant'è che non so se avete visto all'inizio

c'era anche il colon trasverso

in questo iato molto largo che è fibrotico, sono ernie paraisofagee che danno sintomi di subocclusione, di disfagia, ma è di reflusso e la difficoltà sta proprio nel reintegrare, io qua sto nel mediastino, nel reintegrare tutto il contenuto dell'ernia in addome.

Qua ho individuato e preparato una parte dell'esofago, qui c'è la orta e come vedete io sto andando con molta cautela perché qui c'è una grossa parte dello stomaco erniata che devo vedere come riportare in addome oppure che cosa fare per poi ristabilire una corretta anatomia.

sono interventi molto molto particolari

richiedono una grande esperienza

una grande collaborazione anche con l'anestesista

il motivo per cui abbiamo selezionato questo caso

perché non so se si è visto

o se chiaramente persone non esperte

hanno potuto vedere

io ho dovuto nella fase preliminare

tirarmi dentro tutto il sacco erniare

per questo scollando la pleura

che fortunatamente non si è aperta

molte volte in questi interventi

Siamo costretti ad aprire entrambe le pleure, quindi con un problema di CO2 che invade il cavo pleurico e quindi con possibili problematiche intraoperatorie anestesiologiche, da qui anche la possibilità di ridurre l'insufflazione può essere un vantaggio per l'anestesista.

Quindi come diceva Clelia, quello che può essere un vantaggio teorico per i pazienti, in questo caso un vantaggio più che pratico perché in questi pazienti, ecco qua, questa è la pleura ancora, parte di pleura che io sto scollando,

lavorare con le due pleura aperte

certamente non è piacevole

per nessun anestesista

neanche per il chirurgo perché vede

nel campo operatorio

un qualcosa che

occupa spazio e che quindi dà fastidio

nella sua dissezione

io non so se in sala

ci sono chirurghi che vogliono fare domande

è chiaro che questi sono aspetti

chirurgici veramente

da super esperti

quindi molto peculiari

Quindi se avete delle domande siamo disponibili, noi andiamo avanti con il nostro lavoro, che sarà un lavoro certamente lungo.

Ciao Corcione, sono Panzera da Milano e rappresento i chirurghi. La tua abilità chirurgica è ben nota da anni, mi ha molto, come posso dirti, parlando in una maniera un po' blasfema,

ma è scioccato, forse un termine un po' forte, la presentazione da parte della tua collega anestesista

che ha presentato tutto un corredo anestesiologico come da intervento di chirurgia estrema.

Ecco la mia domanda banale da chirurgo. Colicisti, la paroscopica in urgenza, mettiamo in piedi la MOF, il POF, il controllo neurovegetativo oppure lo portate in sala operatoria, lo viene addormentato il paziente in terza giornata comunque va a casa?

Allora bella domanda perché intanto noi non abbiamo urgenze quindi ti posso rispondere, però c'è l'anestesista che può darti delle risposte.

Rispondo con una risposta breve e una risposta lunga, la risposta breve è sì, la risposta lunga è sì perché tutto quello che io sto utilizzando in questo momento su questa paziente

in termini di monitoraggio della gestione anestesiologica e quindi monitoraggio intraoperatorio dei farmaci che sto utilizzando

e sono tutti sistemi di monitoraggio assolutamente non invasivi, cioè in pratica posizionare un TOF richiede 20 secondi

da parte dell'anestesista o dell'infermiere di sala per poterlo posizionare

nella maniera corretta e magari dopo con una telecamera esterna

lo mostriamo anche come si posiziona un TOF, si tratta soltanto di elettrodi

che vanno posizionati sulla cute del paziente e di nient'altro.

Per quanto riguarda il sistema di monitoraggio della emodinamica intraoperatoria

e anche per questo stiamo utilizzando un sistema, l'ultimo sistema ormai diffuso nella pratica anestesiologica intraoperatoria,

che è il sistema NICOM, che funziona col principio della bioreattanza, quindi si tratta anche in questo caso di elettrodi,

come quelli dell'ECG che vanno posizionati sul torace del paziente e che ci danno, col sistema della bioreattanza, una lettura di quelli che sono gli indici emodinamici che ci interessano nel corso dell'intervento per poter gestire al meglio, ad esempio, la somministrazione dei fluidi intraoperatori o di eventuali inotropi.

No, no, questo l'ho capito perfettamente. La mia domanda ti rispetta, è una domanda che potrebbe magari anche essere sciocca. Per ogni intervento mettete in atto tutte queste procedure o c'è un intervento A, che può essere l'intervento che sta facendo adesso Corcione, in effetti vedo che giocate tra pleure, torace, addome, rischio di...

quindi merita il massimo del monitoraggio e della preparazione

oppure c'è anche una tecnica B un pochino più semplice, un pochino più easy per la routine?

Dunque mi spiego, fino a questo momento la somministrazione dei farmaci per l'anestesia

intraoperatori, cioè parlo dell'ipnotico, del mio rilassante e dell'analgesico

è stata effettuata molto spesso e in molti casi in maniera empirica, cioè la somministrazione della dose subentrante di analgesico o della dose subentrante di mio rilassante

veniva effettuata sulla base o del concetto di tempo, io stabilisco come anestesista che ogni 20 minuti faccio tot di questo e tot di quello,

o sulla base dell'osservazione al monitor di quelle che sono le risposte ad esempio emodinamiche del paziente a quello che sta accadendo a livello chirurgico.

Quindi mi spiego meglio, se il chirurgo mi crea un stiramento di un'ansia e la pressione del paziente sale a 160, allora forse decido di fargli un po' di analgesico in più.

Questo tipo di gestione empirica che ovviamente è stata in piedi per anni in campo anestesiologico direi che si sta in qualche modo abbandonando e la gestione di tutti i farmaci dell'anestesia oramai è stabilita secondo dei target ben precisi e secondo dei monitoraggi ben precisi.

Quindi la diffusione appunto di sistemi di monitoraggio intraoperatorio di questo tipo ci permettono di gestire i farmaci, quindi di eseguire una conduzione guidata della somministrazione dei farmaci sulla base di questi sistemi di monitoraggio.

Per cui in questo senso l'applicazione di questo tipo di gestione anestesiologica deve essere universale, cioè deve essere per tutti i pazienti, quindi quello che io adesso vi sto mostrando qui da me è un monitoraggio base che io effetto, cioè non so se possiamo avere la telecamera esterna,

Se il paziente è più complesso, se mi trovo in una situazione di paziente critico, di un paziente instabile da un punto di vista emodinamico, a questo monitoraggio base io ne devo aggiungere altro e quindi magari ho necessità di insanulare un'arteria e di mettere un vigileo.

Scusami, io direi pure un'altra cosa che hai detto anche prima.

Non mi sento, scusate.

Mi senti, mi senti?

Ora sì.

Dicevo aggiungerei una cosa che tu hai detto prima che se dobbiamo fare un blocco profondo l'unico modo per essere sicuri del blocco profondo è il monitoraggio e forse non siamo stati chiari a spiegare che questo monitoraggio ha i tempi di applicazione di due minuti, non è che impieghiamo tre ore a farlo.

Ed è un monitoraggio di base, come fare l'ECG, come utilizzare la pressione, insomma è una base di monitoraggio essenziale per tutti gli interventi di chirurgia, non solo per il poco profondo, ma ancora di più.

Posso intervenire un attimo?

Un attimo, c'è una domanda, un attimo solo c'è una domanda.

Io sono un anestesista, mi chiamo Gerardello, sono stata forse una dei primi anestesisti a fare la chirurgia laparoscopica in Italia. Quando ho incominciato io non c'era neanche il monitor per le TCO2, quindi uscivano in quel momento i primi monitor, parliamo prima degli anni 90.

Ecco, quindi diciamo che l'uso empirico dei farmaci allora era indispensabile visto che non avevamo nessunissima monitorizzazione.

Purtroppo però in Italia, e questa è un'esperienza che io vedo seguendo queste dirette televisive qui da ben 23 anni, non tutti hanno tutti questi monitor.

Signori, i problemi e la collaborazione fra chirurgo e anestesista si basa anche sul fatto che non tutte le sale operatorie sono attrezzate come la tua.

Buona parte delle sale operatorie in Italia, diciamo il 97%, occhio e croce, sono attrezzate con il minimo indispensabile,

che adesso è molto di più di quello che avevamo io e il tuo primario ai tempi, ma che comunque non implicano delle monitorizzazioni così raffinate.

Noi dovremmo definire qual è il minimo indispensabile e poi perché non parliamo di minimo, non parliamo di standard di sicurezza.

Perché le aziende ospedaliere non ci danno i soldi per comprare.

ma 30 anni fa io andavo in macchina

senza cintura, senza l'airbag, senza l'ABS

ora con le ruote

senza neanche le catene

adesso se non vado con i pneumatici

io lavoro in un ospedale

particolare che si chiama

Humanitas di Milano

penso sia un ospedale un po' particolare

in senso buono

è quello che si dice un signor ospedale

privato con

più di 30 sale operatorie

e sono

E sono capo sezione della chirurgia laparoscopica, quindi faccio parte proprio del gruppo qua.

Noi abbiamo le monetarizzazioni per la curarizzazione, però non per 30 sale operatorie.

Ce ne abbiamo e le usiamo ovviamente sugli interventi più importanti,

quelli più lunghi, quelli che richiedono un continuo uso del curaro,

perché magari durano 5, 6, 7 ore, roba del genere,

Allora ti spiego subito, non parliamo di laparoscopia, interventi in otorino, corde vocali, tre secondi di intervento, un blocco profondo.

No, io sulle corde vocali non uso il curaro per cui.

Eh beh, interventi in otorino, corde vocalizzate.

vado molto profonda

con

propofol, gas

se era possibile, cioè i gas non sempre

ma cerco di non usare

il curaro

la paralisi l'abbiamo col curaro

la paralisi delle corde vocali possiamo fare anche

quintali di remifentani

di propofol, ma la paralisi l'abbiamo solo col curaro

e se dobbiamo avere una paralisi

seria

se sono interventi lunghi

sulle corde vocali

No, no, io parlo di interventi di tre secondi a parte il chirurgo, però che necessitano di corti vocali paralizzate, quindi c'è bisogno di un blocco profondo in questo paziente, quarantenne, giorni.

Allora, ancora adesso usiamo, per intubare con i micro laringe, eccetera, in modo da lasciare spazio chirurgico, usiamo un dosaggio minimo di midarin, dopodiché lasciamo che il paziente in quell'attimo viene fatto tutto.

Sì, il monitoraggio ci ha insegnato a somministrare, in questo caso il curaro, nel senso che quando noi abbiamo utilizzato il monitoraggio abbiamo visto che rispetto a prima c'era un consumo ridotto di quasi il 40%, quindi noi facevamo a tutti i pazienti, per quei tipi di interventi che facciamo adesso, il 40% di più di dosaggio di curaro inutile, e in termini di costo ma soprattutto in termini di tossicità.

e quindi con il monitoraggio si è insegnato

il dosaggio giusto per quel paziente

io ho sempre usato

non una grande quantità di curare

il monitoraggio è che dal punto di vista

costi zero, perché è un apparecchietto

che costa 1000 euro con due lettere di pediatri

applicazione due minuti

perché non farlo?

ci dà un dato importante

che noi sappiamo che il paziente

effettivamente ha un blocco profondo, un blocco moderato

ci insegna anche a svegliare il paziente

e poter utilizzare il suo GammaDex

e in migliore dei modi con un dosaggio più basso per poter cercare di risparmiare.

Allora, io ho avuto delle discussioni micidiali con un mio collega che sosteneva che il curaro non va usato mai

e pretendeva di fare la chirurgia laparoscopica, è uno che ha quasi la mia età, quindi è molto difficile confrontarsi.

Ognuno ha le sue idee e ovviamente i suoi pazienti urlavano per il dolore per tre giorni, perché è ovvio se tu su un peritoneo non lo curarizzi, viene fuori veramente una cosa drammatica intra e post operatoria.

Quindi il curaro va usato. Però su interventi che durano relativamente poco, qualche volta, se non hai tutte le sale attrezzate, questo tipo di monitorizzazione lo usi solo su interventi di colon, esofago, gastrettomie totali, eccetera, che hanno una lunga durata e che puoi avere dei grossi problemi.

Non tutti abbiamo tutti questi monitor.

E l'abbiamo utilizzato. Siccome il costo delle attrezzature chirurgiche è spaventosamente alto rispetto al costo delle attrezzature singole che vengono usate per ciascun intervento, è molto più alto del costo di un singolo apparecchio TOF, usciamo dal concetto che noi siamo degli artigiani che ci possiamo arrangiare con qualunque cosa e pretendiamo di avere uno standard di monitoraggio.

Se continuiamo a far vedere che siamo bravi e sappiamo fare le cose senza monitoraggio, continueremo a non farcele comprare.

Mi sentono? Mi sentono a Roma? Stefano mi sentono a Roma? Si, si, ci sentiamo.

No, allora mi inserisco non tanto per l'aspetto chirurgico perché l'intervento è ancorché complicato, devo dire mi soddisfa per come stiamo andando e considerate che siamo a una pressione di 6 o 7, varia tra 6 e 7, quindi stiamo lavorando, avete visto tutta la dissezione mediastinica dell'esofago, l'asportazione adesso di questo lipoma.

Non è questo che vorrei farvi vedere e discutere, ma dare un po' la mia opinione su quello che giustamente è l'argomento di discussione fra i due colleghi anestesisti.

Allora io credo, ma lo dico non come Franco Corciono, lo dico come Presidente della Società Italiana di Chirurgia, che noi chirurghi abbiamo abbassato da troppo tempo e troppo spesso la testa.

Se noi stabiliamo lo standard qual è, non ci dovrebbero essere standard minimo, non ci dovrebbe essere distinzione fra l'ospedale di Canicattì con tutto il rispetto e quello dell'umanità, se viceversa.

Quindi se io sostengo che il 3D, vado per dire che noi stiamo sfruttando da due anni, è una tecnologia che aiuta il chirurgo come effettivamente è, come il satellitare nella macchina, come l'airbag nella macchina, noi dobbiamo assolutamente pretendere che queste tecnologie siano presenti in tutte le sale operatorie.

Il problema è che oggi i politici, e per politici intendo gli amministratori, lasciano per decenni dei facenti funzione ricattabili che vanno lì a dire sempre sì perché non possono dire no e quindi si accontentano di lavorare come meglio possono con quello che passa il governo.

Questo è lo scandalo italiano e questo lo dico a tutti i livelli, davanti al Ministro, davanti al Presidente della Repubblica, nel congresso Palazzini e quando sto a casa mia con mia moglie, perché è una cosa che bisogna assolutamente mettere in evidenza e darci noi stessi la forza per cambiare, altrimenti sarà comodo dire vabbè tu che tieni la telecamera del 1990, ti va bene, continua, tanto fai solo policisti e poi avanti così.

E' come dire tu tieni la macchina del 1990 senza tecnologie, cammini, se ti va bene ti va bene, se ti va male ti chiamiamo il carattrezzi.

Io comunque volevo ringraziare la collega che ha sollevato l'argomento della mancanza degli standard in questo senso perché è un grossissimo problema italiano come diceva giustamente Franco ma secondo me anche europeo probabilmente.

di cui secondo me si parla

troppo poco

e si sta

pensando di risolvere

a livello di società scientifiche

e volevo fare la premessa

che io mi considero

sicuramente una privilegiata

e un anestesista fortunata

a lavorare in un'azienda

e quindi in un'unità operativa

complessa che mi consente

di poter utilizzare

in sala operatoria una serie

dei sistemi di monitoraggio, di potermi adeguare a degli standard di sicurezza che tra l'altro sono stati anche messi per iscritto e stabiliti dal Ministero della Salute già nel 2009 col manuale della sicurezza di sala operatoria e quindi mi permette di poter gestire al meglio quello che devo fare.

fare quindi premesso io sono

perfettamente consapevole del

fatto che la realtà lavorativa

nella quale mi trovo io adesso

in questo momento non non per

meriti miei è sicuramente

migliore di tante di tante

realtà italiane e e secondo me

anche europee quindi premesso

questo io volevo non parlare

del bis che vediamo ma di

quella pericchietto giù

arancione adesso parliamo

esatto perché non vogliamo

parlare del bis che lo

lo conosciamo bene, sono anni

e l'osso caro BIS, questo è un vecchio modello

di BIS perché

abbiamo diversi anni

ma abbiamo anche il BIS Vista

il BIS lo sappiamo

grazieci sul BIS

però voglio sapere un po' dell'ANIL

per effetto giù, i tempi di applicazione

e i vantaggi di questo monitoraggio

l'ANIL monitor

è una delle cose

secondo me più

interessanti e stimolanti

anche divertenti che abbiamo avuto negli ultimi anni. L'utilizzo di questo sistema di monitoraggio, anche questo assolutamente non invasivo, perché questo è un modello di metrodolores, esiste poi il modello successivo che si chiama proprio animonitor, sebbene poi alla fine vengono chiamati entrambi animonitor,

che si possono interfacciare direttamente sul paziente, anche in questo caso con degli elettrodi

oppure come nel caso di questo modello qui di cui vi faccio appunto vedere la schermata

direttamente con il monito dell'ECG, quindi si interfaccia direttamente con il monito dell'ECG.

In pratica questo sistema di monitoraggio è detto appunto ANI perché ANI è un acronimo

cioè significa analgesia nociception index, cioè un sistema di monitoraggio che fornisce un indice che è espressione del tono parasimpatico di questo paziente in questo momento, cioè in pratica è un sistema di monitoraggio del bilancio tra nocicezione e analgesia attraverso appunto la interpretazione del tono parasimpatico.

Non è una cosa nuova in campo anestesiologico perché il principio su cui si basa l'ANIMONITOR è il principio della interpretazione della variabilità di frequenza cardiaca e come molti sanno già esistono e sono stati utilizzati da tempo in alcune sale operatorie, in molte situazioni critiche dei sistemi di monitoraggio della variabilità di frequenza cardiaca

che però ha dimostrato di essere estremamente complessa e quindi magari poco applicabile, ma il concetto di variabilità di frequenza cardiaca che è il principio fondamentale da cui partiamo ci serve proprio per avere la lettura di questo parametro in quanto questo tipo di parametro, forse in questo caso però è interessante inquadrare l'interno del campo chirurgico perché siamo nella fase della ricostruzione,

Comunque, dicevo, questo tipo di parametro ci permette di avere la lettura poi del famoso numero,

del famoso indice sul quale poi noi ragioniamo.

In pratica il principio su cui parte l'Animonitor è appunto la variabilità di frequenza cardiaca

e si intromette nel concetto di quanto l'aritmia sinusale respiratoria vada a influenzare il ritmo cardiaco,

quello che noi conosciamo come loop del riflesso parasimpatico,

cioè a partenza dai ricettori di stiramento bronchiale, lo stiramento manda il messaggio a livello del tronco encefalico

e poi da qui parte una modifica del tono parasimpatico che a livello del nodo senatriale poi va a modificare gli intervalli RR.

E sono proprio gli intervalli RR quelli da cui partiamo attraverso appunto la lettura e l'individuazione di questi intervalli RR

che noi macroscopicamente vediamo in un certo modo, cioè la distanza tra un battito cardiaco e l'altro, noi la consideriamo in questo momento 76 battiti al minuto, tuttavia questo valore è un valore medio perché in realtà la distanza che intercorre tra un battito cardiaco e l'altro non è costante ma varia continuamente.

E quanto più un cuore è sano, tanto più esiste una variabilità di frequenza cardiaca, quindi una sorta di risposta, di reazione alle modifiche psicofisiche.

questo concetto quindi di variabilità di frequenza cardiaca

e quindi di come l'aritmia sinusale respiratoria vada a influenzare

viene graficamente rappresentato su un monitor

nel quale appunto nella schermata inferiore

noi abbiamo la traccia degli intervalli RR

nella traccia superiore

questi intervalli RR, queste onde, queste buste superiori e inferiori

che vengono tracciate negli intervalli RR

a queste buste viene applicato un metodo di calcolo

dell'area sotto la curva e quindi in pratica quanto più è ampia questa area che è espressione del pattern respiratorio, tanto più il tono parasimpatico sarà rappresentato, quindi anche graficamente già vedendo la visualizzazione del pattern respiratorio, ovviamente il monitor fornisce una finestra fissa che sono 64 secondi con un secondo di finestra in movimento,

già visivamente noi possiamo vedere se in questo paciente il tono parasimpatico è fortemente rappresentato oppure no.

E quindi attraverso l'applicazione di una formula che ovviamente non vi direi perché non la potrei solo far leggere ma non riusciremo a memorizzarla a mente, comunque si crea un valore numerico che va quindi suddividendo la superficie per 12.8 che è la massima superficie possibile in questa finestra,

si ottiene un numero, un numero che va appunto da 0 a 100, cioè 0, espressione della massima attività di tono simpatico

e quindi di dolore sostanzialmente da parte del paziente, a 100 che è espressione della massima attività parasimpatica

e quindi della massima analgesia. Questo numero comparirà sotto forma appunto di valore numerico in questa parte dello schermo e sotto forma di trend con una finestra che può avere uno spazio non temporale di 20 minuti nella parte grafica.

Come deve essere questo numero in parole povere? La soglia di previsione non è stata ancora stabilita con certezza, ma certamente la letteratura finora prodotta su questo tipo di sistema di monitoraggio ha stabilito che un range compreso tra 50 e 70 corrisponde ad un buon livello di analgesia

E che quindi attraverso questo tipo di target noi possiamo stabilire in qualche modo che se si registra un valore di ANI inferiore a 50 probabilmente c'è una situazione di mancata o insufficiente analgesia e che se invece è superiore a 80 e quindi si avvicina al 100 probabilmente c'è un eccesso, un sopradosaggio diciamo così di occidente.

e quindi andiamo incontro alla cosiddetta iperalgesia o viceversa l'interpretazione di questo risultato può chiaramente anche significare e questo poi si acquisisce con l'esperienza un ipertono vagale per esempio provocato dall'archirurgo.

Mi fermo un attimo, Antonio scusa ma è il momento del sondone, posso intanto che metti il sondone e farti una domanda?

cioè nella tua esperienza, visto che hai questa monitorizzazione del sistema parasimpatico, c'è una differenza a parità di paziente, di infusione, di farmaci, fra un intervento e l'altro?

Perché ad esempio nella mia esperienza l'intervento che state facendo adesso, dato dove il chirurgo lavora, è spesso estremamente stimolante sul parassimpatico perché vai a toccare delle formazioni, a spingere sul polmone, a contrastare determinate cose che creano delle alterazioni.

Sì, infatti ho fatto una premessa che l'interpretazione del numero, cioè il numero che mi fornisce lo strumento, è un numero su cui io posso ragionare e quindi in questo caso io non solo andrò a valutare il numero e quindi il pattern respiratorio,

ora mi andò chiaramente anche ad osservare i movimenti chirurgici perché il movimento chirurgico può crearmi un ipertono vagale.

Questo lo so e lo devo interpretare, così come devo interpretare il fatto che il monitor mi fornisce esattamente due valori numerici

espressi con un codice colore differente, un valore in giallo che corrisponde all'ani istantaneo

Ed è questo il vero numero del chirurgo, perché l'espressione di quella che è la risposta all'iperalgesia indotta dal gesto chirurgico è il valore invece in arancione che è il valore della media degli ultimi 4 minuti.

Ma può anche non essere una questione di analgesia, ma una questione proprio meccanica da parte del chirurgo.

Certamente sì, ma non soltanto questa variabile, stavo appunto facendo questa premessa per dire che le variabili che poi io devo considerare sono diverse, cioè ci sono anche delle situazioni in cui questo tipo di valore non è interpretabile.

Esiste anche la possibilità che io possa non poter interpretare il valore numerico che mi fornisce lo strumento. Questo è quello che poi si acquisisce con l'esperienza.

Sinceramente l'intervento che state facendo adesso è un intervento che crea delle grosse problemate di questo tipo.

Sicuramente sì, però vedi, in questa fase qui, che per esempio è una fase più dolorosa,

mi ha immediatamente dato un valore di anni istantaneo di 46-48

e in questo ci ha permesso di modulare l'algesia intraoperatoria per riportarlo ad un valore numerico differente.

D'altra parte, la variazione di ampiezza che io ottengo sul pattern respiratorio,

Quindi sulla espressione reale del tono parasimpatico è un po' come succede con il bis che a parte il valore numerico noi siamo obbligati anche a osservare l'andamento della curva dell'EG che sicuramente è un'espressione più fedele di quello che sta accadendo a livello numerico perché non ha uno stesso tempo di latenza nella lettura e nella fornitura del dato.

In questo caso altrettanto succede la stessa cosa perché c'è una lettura istantanea di quello che io faccio ma il vantaggio di questo sistema di monitoraggio rispetto all'altro, rispetto ad esempio al BIS che alcune volte è stato utilizzato per lo stesso obiettivo, cioè quante volte abbiamo pensato di poter gestire anche il controllo del dolore intraoperatorio con il BIS.

L'abbiamo fatto però dove abbiamo tenuto conto per esempio che questo strumento mi dava un 20 secondi di tempo di latenza che invece questo altro strumento non mi dà e che anzi la modifica della lettura del tono parasimpatico che io ottengo con il monitor e con il sistema ANI precede di 8-10 minuti l'eventuale risposta emodinamica

che io poi posso aspettarmi sul paziente.

Quindi è uno strumento che mi serve non soltanto a capire quello che sta succedendo

ma a prevenire un'eventuale risposta emodinamica che può essere dannosa per il paziente.

Ovviamente se è un paziente i presupposti fondamentali affinché questo strumento funzioni

sono che si abbia ritmo cardiaco e che si abbia ritmo respiratorio, cioè è logico che per esempio nella fase di apnea che coincide con il momento dell'intubazione, non mettendosi in moto il loop parasimpatico, il meccanismo del loop parasimpatico di cui ho parlato prima, è logico che io non avrò in quella fase la possibilità di registrare un parametro ANI.

viceversa, oppure se per esempio

mi trovo in un caso di un paziente

con una fibrillazione

atriale ad alta frequenza

il ritmo di quel paziente

non mi consentirà ugualmente

di poter introdurre il concetto

di ane all'interno di un lupo del parasimpatico

e

se in questo momento facessi

una fiala di atropina ad esempio

al paziente per qualche ragione

è chiaro che dovrei

tener conto del fatto che avendo somministrato

la tropina finché nei 20 minuti di azione del farmaco, finché esiste appunto il circo del farmaco, io avrò una tipica risposta anche del sistema di monitoraggio al farmaco stesso, cioè avrò un calo immediato del valore di ani relativamente alla tropina che essendo una sostanza parasimpaticolitica mi creerà un crollo del tono parasimpatico

e viceversa, poiché l'atropina però crea anche un effetto paradosso e quindi blocca il valvo, seguirà immediatamente un rialzo improvviso del valore dell'ani che arriverà addirittura a 100, quindi scorerà il reggio consentito.

Quando il chirurgo induce il plemo peritoneo ci sono un sacco di alterazioni cardiovascolari, respiratorie eccetera.

Ad esempio abbiamo, e ancora adesso non sappiamo bene per quale ragione, molti pazienti reagiscono con delle tachicardie, con delle risposte parasimpatiche estremamente elevate, che però non coincidono con problematiche di tipo analgesico.

Sono risposte cardiovascolari a un'alterazione dell'omeostasi del paziente, abbiamo anche una caduta dell'agitata cardiaca, abbiamo un sacco di problematiche che sono superabilissime.

infatti la caduta della gittata cardiaca in dieci minuti si ritorna nella norma, eccetera.

In quei minuti tu non hai una valutazione di come è la tua analgesia attraverso questa monitorizzazione

perché deve ritornare a un'omostasi del paziente normale.

No, assolutamente no. Io ho la possibilità in quella fase di registrare esattamente quello che hai detto.

Cioè lo interpreti come una reazione del paziente, una reazione cardiovascolare alla pressione intra-addominale, non come un dolore. Non aumenti l'analgesia.

Mi interessa non tanto il concetto di dolore in questo senso, mi interessa appunto di quanto si modifichi il tono parasimpatico, quindi io vado comunque a modulare l'eventuale somministrazione di quello che sto facendo, quindi il piano di narkosi, l'analgesia intraoperatoria, relativamente a quello che è in quel momento l'esigenza.

E quindi la riduzione improvvisa che io posso avere in coincidenza dell'esecuzione e dell'introduzione, ad esempio, del lago di Verres o del primo trocar dell'Octoneo peritoneo, viene in qualche modo ad essere prevenuta, diciamo così, da una lettura precoce della variazione di tono parasimpatico.

Quindi c'è anche una componente analgesica importante, ovviamente le variazioni emodinamiche invece legate alla Trendelenburg e all'opneumoperitoneo in termini di gittata, in termini di precarico e di postcarico io le andrò a monitorare con il NICOM, le vado a monitorare con i cosiddetti indici dinamici.

parliamo di riduzione

di città cardiaca, quindi a questo punto

abbiamo accettato un monitoraggio

emodinamico, perché non potremmo fare

diversamente

e poi, volevo dirti, quanto siamo

sicuri che il paziente

non abbia problemi legati

a non adeguata analgesia

chi ce lo dice? Noi abbiamo fatto un dosaggio

di farmaco che facciamo in maniera standard

però non sappiamo

se quel paziente ha necessità di una maggiore

analgesia

Ho detto esattamente il contrario, cioè che la somministrazione del farmaco analgesico secondo un meccanismo di monitoraggio ANI mi permette di andare a modulare la somministrazione.

io ti confermo quando stai dicendo

la stessa cosa

quindi come si vede

la riduzione agitata cardiaca

se io lavoro con un pneumo più basso

certamente c'è una riduzione minore

l'importanza del monitoraggio neuromuscolare

il monitoraggio a anni ci fa sapere

che il paziente al punizio analgesico è coperto

quindi qualsiasi altro problema

sta legato a qualche altra cosa

se mi date la telecamera esterna

non so se mi vedete

però infatti per quanto riguarda

la gestione

degli indici dinamici

del paziente

quindi delle variazioni legate

sia alle fasi della laparoscopia

quindi dell'opneumo

e dei cambi di posizione

da trend Ellenburg

a reverse trend Ellenburg

noi scegliamo un sistema di monitoraggio

emodinamico che ci dia

come per esempio lo stroke volume variation

oppure la PBI

quindi tu fai un bilancio fra tutti i monitoraggi che hai

assolutamente sì

quindi anche un monitoraggio emodinamico del patente

non soltanto basato sul BIS o sul

assolutamente no, come vedi noi abbiamo anche utilizzato il NICOM

perché sempre nell'ambito del concetto della non invasività

Abbiamo scelto per una serie di interventi laparoscopici tra cui questo e ovviamente adottiamo i criteri standard anche in questo caso di scelta della complessità di sistema di monitoraggio immodinamico intraoperatorio a seconda non soltanto della complessità chirurgica ma anche della complessità relativamente al paziente perché se io posso anche fare una colicistectomia laparoscopica

Ma se il paziente è un candidato a trapianto, e può capitare in questo ospedale dal momento che esiste uno dei centri trapianti più importanti del centro sud Italia, è chiaro che io devo adottare, anche se si tratta di un intervento dal punto di vista chirurgico poco complesso come una colecistectomia, gli stessi criteri di gestione emodinamica del paziente come se stessimo facendo un intervento più importante.

Perché in quel caso ho la complessità del paziente che mi impone la scelta di un sistema di monitoraggio più invasivo, chiamiamolo così.

E quindi ho necessità di canulare anche un'arteria, se necessario, anche se si tratta di una colicistectomia.

Il concetto è comunque adottare degli schemi che non abbiamo stabilito noi, ma che sono stati frutto del lavoro e dello studio di esperti internazionali.

noi non possiamo ovviamente sostituirci a nessuno in tal senso, se questa è la mia opinione personale,

quindi dobbiamo standardizzarci anche in questo senso.

Per quanto riguarda, scusami, il professore Cozzone voleva dire qualcosa, perché ho sentito, no?

Mi hai chiamato?

No.

Ah, scusate, ho capito male.

Io non so se stanno vedendo le immagini.

Le abbiamo posizionate.

Adesso vediamo le immagini, adesso, non le vediamo sempre le immagini.

No, però abbiamo messo la rete di protezione qui perché con un oiato così largo credo che senza rete la signora anche fra sette giorni potrebbe avere una recidiva, con questa rete che è riassorbibile la possibilità di una recidiva c'è e sarà quasi sicura ma sarà a distanza di tempo quando si saranno create delle aderenze e delle fibrosi che impediranno la migrazione di tutto l'aggiunto gas esofageo del colon come era prima

Non mettiamo protesi non riassorbibili, l'abbiamo messo per anni, abbiamo avuto cinque complicanze gravissime che hanno comportato una migrazione della protesi all'interno del lume esofagee a distanza anche di anni,

Per cui questi pazienti sono stati sottoposti a una resezione gastroesofagea per un'enne iatale, una patologia benigna e allora per salvare capri e cavoli da ormai da credo tre anni utilizziamo queste protesi bio-A riassorbibili che sono sagomate per lo iato che vanno a rinforzare anche se solo temporaneamente a creare una fibrosi in questo distretto dove avete visto l'aiatoplastica era veramente un'aiatoplastica a rischio per l'eccessiva tensione.

ripeto se ci sono ancora

qua c'è il sondone nello somo

ci servirà per calibrare

una curiosità personale

di che dimensioni è

la sonda che mettete?

60 French

60?

sì, bella grande

all'umanità se c'era il mio amico Rosati

e c'è adesso il mio amico Marco

sì, è un argomento

col quale abbiamo litigato spesso

infatti

Giovanni, immagino il lavoraccio con Riccardone sull'Oiato.

Io venivo dalla scuola di Croce e noi non mettevamo questo tipo di dilatatori,

mettevamo delle grosse sonde, ma erano sonde da evacuazione gastrica,

quindi non arrivavano a queste dimensioni.

Il nostro obiettivo è di creare una protezione a questo esofago senza determinare disfagia.

Allora in questa paziente che aveva sintomi disfagici ma non di reflusso, la duplicazione che andremo a realizzare non è l'anissio in rossetti che pure potremmo realizzare a 360° ma sarà una toupée, cioè lasceremo libero di respirare l'esofago in modo da avere una protezione abbastanza efficace sul reflusso ma senza correre rischi di soffocamento o quant'altro.

Questo a beneficio ovviamente dei chirurghi, credo pochi, che sono in sala. Allora, iniziamo alla Fondo Pregazzo. Felice.

Clelia, mi senti? Ci dai i limiti dell'ANI? Tu l'hai detto un po', però dalle un po' un elenco di limiti, quando non possiamo utilizzare l'ANI, in quali pazienti?

In pratica il concetto è abbastanza semplice, cercherò di semplificarlo ulteriormente, dal momento che gli elementi per poter avere un parametro ANI sono sostanzialmente due,

cioè il che si abbia ritmo cardiaco e che si abbia ritmo respiratorio

si comprende facilmente come dove non c'è ritmo cardiaco e dove non c'è ritmo respiratorio

non mettendosi in moto il meccanismo del loop del riflesso parasimpatico

io non posso avere una lettura del parametro

quindi è chiaro che ci sono delle situazioni di apnea

e quindi ho citato per esempio la fase in cui noi dobbiamo intubare il paziente, quindi quello è un momento, sia pure breve, però di apnea. Le ipopnea e comunque le alterazioni di tidal volume legate a patologie di carattere respiratorio possono dare un'alterata lettura di quello che è il pattern respiratorio

E tutto quello che invece riguarda il ritmo cardiaco, quindi mi riferisco alle fibrillazioni atriali ad alta frequenza, ai pazienti portatori di defibrillatore, a cuori denervati per trapianto cardiaco o disautonomie legate per esempio a situazioni come il diabete scompensato che possono dare questo tipo di alterazione.

In ogni caso, nonostante sembrino tante nell'elenco che ho fatto i casi in cui io non posso avere un parametro ANI, poi alla fine risulta essere molto meno difficile avere un parametro non attendibile,

perché fortunatamente noi abbiamo avuto anche lettura interpretabile del parametro ANI su cuori trapiantati, ad esempio trapiantati da un tempo superiore ai 5 anni perché c'è tutto un discorso poi di in qualche modo rinervazione in pratica del muscolo cardiaco che può anche dare lettura.

Per questo ti dico che la lettura del parametro è diventato per noi uno standard di riferimento e che ci ha permesso di gestire in maniera molto più razionale la somministrazione intraoperatoria ad esempio del remifentanil e ci siamo accorti che probabilmente la gestione del remifentanil,

Così come è successo con il rocuronio e con il TOF, era abbastanza diversa tra quella effettuata empiricamente sull'osservazione soltanto della risposta emodinamica rispetto a quello che invece sta succedendo con questo sistema di monitoraggio.

E lo stesso discorso un po' di come cambia e come è cambiata la gestione intraoperatoria dei fluidi sulla base della gestione appunto dei parametri dinamici, dei indici dinamici come lo stroke volume e la PVA.

E' importante quindi stabilire che comunque molto spesso mi è stato chiesto nel corso delle nostre giornate di formazione sull'animonitor che comunque abbiamo fatto in questo ospedale, mi è stato chiesto che differenza c'è col paziente curarizzato, nessuna differenza perché anche se il paziente è curarizzato, anche se il paziente è sotto ventilazione meccanica,

l'importante è che sia messo in moto il loop del riflesso parasimpatico. Questo è il concetto fondamentale, quindi tutte le volte in cui si mette in moto questo loop noi abbiamo la lettura del parametro, non c'è alcuna differenza.

E persino sul paziente sveglio, sul paziente cosciente si può avere un indice ANI assolutamente attendibile che sarà espressione, tenendo conto della componente emozionale che sarà ovviamente non trascurabile nel caso di un paziente sottoposto ad un intervento in anestesia locoregionale,

non è mai trascurabile la componente di stress in qualche modo legata alla situazione, diventa questo strumento un'utile guida non tanto più per il bilancio analgesia-nocicezione, ma per il bilancio stress-comfort di quel paziente.

E poi fondamentalmente l'utilizzo di un sistema di questo tipo ci aiuta a distinguere in qualche modo il concetto di dolore dal concetto di nocicezione, che sono due concetti profondamente diversi.

se non mi permetto di entrare un argomento in presenza del professore Mattia in sala,

quindi non mi permetterei mai, ma comunque insomma diamo per scontato che insomma ci siamo capiti.

Facciamo scendere lo stomaco, sceso lo stomaco, ok, prepariamo, partiamo con lo stomaco,

perché ci sono delle iniziali a fare, ok?

Antonio, con il tuo permesso intanto, io mi sposterei sull'intervento di gastrectomia

che sta per partire nella

io posso

scusate mi dicono che sta per partire

la surrenalectomia

in sala 7

dove c'è il carnavicchio

e siamo in attesa di

lei li aspetta un attimo

noi abbiamo praticamente finito questo intervento

i chirurghi in sala hanno potuto

valutare il tipo di dissezione

esaustiva a livello mediastinico

dell'esofago è uno dei presupposti

dei cardini di questa chirurgia, avete visto l'aiatoplastica che chiaramente è un'aiatoplastica

di comodo perché serve appunto come supporto per questa protesi, vi ho spiegato i motivi

per cui usiamo questo tipo di protesi, stiamo per completare la fundopricazio a 180° secondo

Toupet e non so se ci sono domande altrimenti daremo la parola ancora una volta all'anestesista

che oggi la fa da padrone

il buon Palazzini me la pagherà

perché ho contato i minuti

gli anestesisti hanno parlato 43 minuti

e io soltanto 12

per cui

è dato fastidio abbastanza

ma questa volta siamo noi

che dobbiamo fare la parte dei giganti

lo so, lo so

non è come nell'altra sala

sono un comprimario

però me la paga lo stesso Palazzini

Gesù

bene, grazie

ci vediamo fra poco

sull'altro intervento

che intervento è l'altro?

su renalettomia destra

anche per

gli anestesisti e per i chirurghi

per tutte le problematiche

connessi

posso fare una domanda

a Lela?

sono qui e in questo momento

stavo rimuovendo il sondone

quando esci da lì sotto

volevo

un attimo Umberto qui per piacere

un po' di rocuronio mi serve

dimmi scusami

ascolta volevo sapere

quando interrompi

l'uso del remifentanil

e incominci

l'analgesia post operatoria vera e propria

che tipo di protocolli usate

quando ovviamente non mettete

Come in questo caso il peridurale, che tipo di analgesia usi?

Allora, in questo caso non avendo posizionato appunto la peridurale per questo tipo di intervento, noi abbiamo preparato un elastomero totalmente indovenoso con un cocktail di tramadolo, ketorolac, ranitidine e ondansetron.

e sul finire dell'intervento

e quindi nella fase

che precede la chiusura

dei fori dei drogher

quindi anche prima

una ventina di minuti prima

di risvegliare il paziente

io preferisco

fare un carico

di paracetamolo

e quindi un flacone

da un grammo di paracetamolo

che poi

userò paracetamolo

come dose resti eventualmente in reparto se il paziente riferisce una mancata copertura analgesica

con l'elastomero che noi abbiamo preparato. Per quanto riguarda invece il remifentanil

titoliamo dosi scalari fino proprio alla chiusura dell'ultimissimo punto di cute

Quindi risvegliamo il paziente con un'infusione endovenosa di remifentanil estremamente bassa di 0,01 gamma pro chilo minuto, in pratica sono circa 1-2 millilitri ora che manteniamo praticamente fino al risveglio del paziente.

Il rispaciente che comunque torna in reparto dopo aver stazionato almeno 30 minuti nella nostra piccola sala risveglio dove appunto lo teniamo d'occhio, monitorato almeno con il saturimetro e quindi nel momento in cui decidiamo che può essere dimissibile e quindi trasferibile in reparto lo mandiamo via.

Sì, io ho avuto un paio di brutte esperienze, non come anestesista ma come controllo del post-operatorio, cioè noi abbiamo normalmente un anestesista chiamato libero che controlla i pazienti nel post-operatorio, nel pre-operatorio, dall'ok al trasli a queste cose e organizza le sale, interviene in caso di necessità nelle varie situazioni.

Quando facevo questo tipo di lavoro mi è capitato un paio di volte su del remifentanil usato fino alla fine di avere come una specie di recurarizzazione, diciamo che non era una recurarizzazione ma un irrigidimento toracico che avveniva già in recovery.

Guarda, sono d'accordo con te, ti ringrazio per aver raccontato questo episodio perché io sono sempre stata dell'idea che gli anestesisti che sostengono di non aver mai mai avuto un episodio di rigidità da remifenta nel postoperatorio secondo me non dicono proprio tutto tutto il vero.

Cioè dipende dal paziente, ma qualche volta può capitare.

La distribuzione del paziente deve essere mantenuta in un target compreso almeno tra 50 e 55, cioè non deve essere inferiore a 50, massimo 45, perché è stato stabilito da dei studi su una casistica di pazienti piuttosto elevata, oltre 200 pazienti,

ed è uno studio di Boselli del 2014 ripetuto anche nel 2015 su un'altra tipologia di pazienti

differente per tipo di chirurgia, dicevo che esiste una relazione fortemente stretta

e quindi una relazione lineare negativa tra il valore di anni registrato al momento dell'estubazione

e il valore di NRS registrato nelle prime tre ore del post-operatorio. Quindi in pratica quanto più alto il valore di ANI, tanto minore sarà il valore di NRS che il paziente riferirà nel post-operatorio.

E questo è un fatto molto importante perché mantenendo questo tipo di target al momento del risveglio diciamo che mi sento più sicura, più tranquilla che un'eventuale gestione del dolore post-operatorio effettuata con questi criteri che ho scelto possa andare bene, insomma è un ulteriore indicatore che mi può servire.

Lela, poi il blocco toracico

insomma l'abbiamo avuto

ho dei casi di blocco toracico

che fortunatamente sono sempre risolti

ma una cosa dobbiamo dire

a favore del Remifenten

che pochi di noi utilizzano una via dedicata

noi sappiamo che il Remifenten dovrebbe essere somministrato

per una via, invece no

stiamo lì con i rubinetti

a somministrare insieme ai liquidi

quindi basta un volo che non è più il dosaggio

che tu fai di sicurezza, diventa tutt'altro dosaggio

assolutamente sì

e forse anche

Anche la gestione con l'ANI può aiutare.

Crelia sono sempre con Salvo Mattia, volevo un paio di...

Buongiorno professore.

No, se capirei professore. Dunque, volevo sapere una cosa, questo monitoraggio che ci hai fatto vedere è molto interessante, hai provato a vedere se ti dà delle indicazioni quando usi...

fate un po' di silenzio in sala perché non riesco a sentire

chirurghi per favore state zitti

volevo sapere hai provato a utilizzarlo

utilizzando la dex metedomidina

hai visto se ti dà delle indicazioni

ancora no

ancora no perché la dex

in questo momento noi la utilizziamo

soltanto in terapia intensiva

e quindi ancora

non abbiamo provato

questo tipo di lettura

e infatti è una cosa che abbiamo pensato, ne avevamo anche parlato con il mio direttore e speriamo di farlo quanto prima.

Allora devo convincere Antonio insomma.

Esatto, metta la buona parola.

E invece l'altra cosa che volevo sapere che riguarda poi anche secondo me molto il dolore post-operatorio,

Come ti comporti sul controllo della temperatura e che cosa fai per mantenere una temperatura intraoperatoria costante? Che differenze vedi nel post? Cioè liquidi, infusioni, metti un monitoraggio, un sondino di temperatura, che temperatura sono i gas che usa il chirurgo? Io penso che la temperatura sia uno dei parametri che noi dobbiamo considerare standard.

standard. Assolutamente sì. Io in questo momento, oggi in questa fase sto lavorando

all'empedicità più assoluta perché sto soltanto cercando di somministrare liquidi

ad una temperatura accettabile per il paziente. La sonda di cui dispongo in questo tipo di

attrezzatura che vedete alle mie spalle. Che significa accettabile per il paziente?

facci capire, io sono critico

tipi di caldi

riscaldati nel bollitore

come si faceva nel

1950

la sonda

termometrica di cui dispongo

in questo momento, che tra l'altro è

rotta, è una sonda

di quelle lì che si attaccano

cioè cutanea, transcutanea

non dispongo

perché il mio primario non me l'ha ancora

fornita, noi rompete tutto

sono dati termometrica

attraverso

c'è il catetere vescicale che ce l'hanno

che poi puoi mettere quelli là

però non l'ho messo su questo paziente

il catetere vescicale lo utilizzavo più in terapia intensiva

o su pazienti critici

perché ne rispongo pochi eccetera

poi stiamo utilizzando

dei sistemi di termoconvettore

con la mantellina riscaldante

e abbiamo

provato

e testato su alcuni pazienti

che secondo me sono più efficaci, quei sistemi down, cioè in pratica il materassino che si riscalda nei punti di contatto sul piano di appoggio del paziente

o meglio ancora stiamo utilizzando, abbiamo provato alcuni pazienti, la mantellina con le planche autoriscaldabili

che secondo me per questo tipo di chirurgia oltre ad essere estremamente igienica è anche particolarmente efficace perché dà un riscaldamento omogeneo del paziente e non dà fastidio nemmeno all'operatore

perché la mantellina invece legata al termoconvettore e quindi che si gonfia diciamo così con l'introduzione dell'aria alcune volte dà fastidio all'operatore.

Scusatemi ma il professore Corcione mi sta invitando a spostarmi sulla sala 7 un attimo, lascio il mio giovane collega qui e mi sposto un attimo sulla sala 7 perché stanno per partire con il surrene.

Devo dire che non mi è venuto in mente niente sul riscaldamento perché per nostra fortuna i chirurghi laparoscopici del mio ospedale tengono le temperature delle sale estremamente elevate.

Poi noi abbiamo comunque i termoconvettori di aria con le lenzuola sul paziente, siamo abbastanza collaborativi in quello, abbiamo provato i lettini riscaldati e abbiamo avuto dei grossi problemi.

Abbiamo avuto dei problemi perché i chirurghi fanno delle grandi pulizie col betadine e il betadine colava sotto e purtroppo il betadine se si riscalda diventa ustionante.

Per cui abbiamo avuto proprio delle ustioni da betadine, perché poi mantenevi per diverse ore in 40 gradi con questa, diciamo, puccia, questa roba di betadine sotto e si creavano dei problemi.

Poi abbiamo preferito poi usare solo i convettori.

Infatti io stavo passando a lettini, invece questo tuo consiglio mi raffredda un po'.

Allora quando facevo ancora la chirurgia laparoscopica avevo costretto tutti a mettere dei telini, dipingere e poi togliere i telini con dei trombettadini,

per evitare che rimanesse questo liquido sotto che si surriscaldava.

Allora Clelia, siete pronti?

perché poi alla fine di queste cose

veniamo incolpati noi

cioè le paghiamo noi

non le pagano i chirurghi

come i posizionamenti

siamo corresponsabili

della connessione ministeriale

quindi

allora Clele che cosa dici?

allora Antonio mi senti?

la cartella anestesiologica

e io sono

ho acceso il microfono

si si ti sentiamo

mi sentite?

si ti sentiamo

Allora, Antonio, siamo per partire con questa, con una lectomia destra, purtroppo già sono partiti, ho detto di aspettare per indurre e invece, no vabbè Carlo.

Dormi alla grande in effetti.

Il professore Corcione ha fatto partire questo intervento che invece dovevamo mostrare l'induzione.

Ma lì chi comanda? Gli anestesisti o il chirurgo?

Quando addormentiamo noi?

Il sole corcione e il chirurgo.

Adesso Carla ci dirà che dosaggio ha fatto di farmaci.

Allora anche in questo caso, vabbè comunque è stato fatto Gammadex all'induzione al dosaggio di 0,2 gamma pro chilo

è stato indotto con il Propofol a dosaggio di 1,5 mg pro chilo, è stato somministrato quindi Remifentanil in questo caso al dosaggio di 0,8 gamma pro chilo

e come al solito rocuronio per intubare al dosaggio di 0,6 mg pro chilo che ci dà un TOF 0 e in questo momento un PTC che speriamo sia altrettanto compreso tra 0 e 2.

Anche per questo paziente è stato adottato un sistema di monitoraggio emodinamico con il NICOM, quindi con degli elettrodi posizionati sul torace del paziente,

che io consiglio sempre di fissare con una pellicola trasparente per evitare che l'iodizzazione del paziente sia causa di scollamento degli elettrodi, come vedete il PTC è 8, per cui in questo caso sarà necessario, infatti provvedo subito,

a somministrare una dose

suppletiva, ma questo deve passare

sopra Carla

di rocuronio, mettilo sopra

al dosaggio di 0,2

di 0,2 milligrammi

Lelia ma per il risveglio

l'altra sala ci chiamate no?

il risveglio

nell'altra sala

lo andiamo a fare immediatamente di là

il risveglio, quello che è importante notare

è la posizione del paziente

che è in decubito laterale

Allontaniamo un po', facciamolo vedere per in te. È in decubito laterale sinistro, trattandosi di un surrene destro e abbiamo adottato questo sistema di bloccaggio degli arti inferiori con questo sistema, questo materasso che contiene come una sabbia, diciamo così,

Una volta messo sotto vuoto, quindi eliminata tutta l'aria al suo interno, crea una sorta di calco che blocca la posizione dell'arto inferiore al di sotto e la posizione dell'arto superiore, quindi quello inferiore flesso e quello superiore esteso.

E' importante assicurare che i punti di compressione del paziente siano morbidi, il braccio superiore deve essere posizionato su un sostegno di questo tipo e anche in questo caso è importante controllare sempre prima che la spalla del paziente non sia tesa perché altrimenti possiamo avere degli stiramenti brachiali importanti.

quindi con una dolenzia che poi il paziente riferirà alla spalla esposta superiormente e questo tipo di respiratore che vedete alle mie spalle è lo Smart Zeus della Trager che è dotato di sistema Smart Pilot View.

Questo tipo di sistema di monitoraggio, quindi di gestione target guidata dell'anestesia che con la visualizzazione di questa rappresentazione grafica dell'isobole ci posiziona, ci fa vedere in parole molto semplici il paziente all'interno del grafico

nel quale sull'asse delle ascisse comparirà il tipo di allogenato che stiamo somministrando e sulle ordinate il desflorano.

Il desflorano è temifentanil e all'interno del quale nel grafico si muoverà il nostro paziente espresso sotto forma di questo puntino arancione

Tutto quello che andrò a somministrare, in questo caso ad esempio ho fatto un bolo di rocuronio e noi ovviamente abbiamo impostato prima i parametri e i valori assoluti milligrammi dei farmaci che noi utilizziamo.

Stiamo avendo somministrato adesso un dosaggio di un millilitro di rocuronio, lo andrò a visualizzare e a registrare graficamente sul trend temporale che verrà poi ad essere registrato.

Poi abbiamo anche impostato il peso del paziente, anche l'altezza.

Questa macchina è intelligente ma fino a un certo punto è importante inserire la fotografia del paziente al suo interno e quindi i dati antropometrici tra altezza, peso e sesso in base ai quali effettuerà un target.

Questo ci consente anche di stabilire l'NSRI, quindi la risposta TOS e MAC, ma per noi è importante, ma noi ovviamente come vi ho fatto vedere anche in questa sala disponiamo di un sistema di AniMonitor per poter gestire l'analgesia intraoperatoria.

disponiamo

i torni sono smart

allora vedete

quando noi facciamo

il propofol

quando andiamo a somministrare

2 mg di propofol

come ci hanno insegnato

la linea va fuori scala

immaginate un paziente

anziano

con vari problemi cardiaci

noi diamo un impatto emodinamico negativo

a questi pazienti incredibile

questo strumento

questo metodaggio

ci ha insegnato che noi dobbiamo

somministrare come tutti i farmaci

lentamente, è un dosaggio forse

al 99% di un milligrammo

basta un milligrammo, non basta di più

e siamo in quella regia, in quella anestesia

ideale per quel paziente

quindi lentamente i nostri farmaci

e i dosaggi

sul paziente

un milligrammo, aspettiamo

vediamo se arriviamo in quella lice

non andiamo di fretta a intubare il nostro paziente

quindi possiamo spendere due minuti in più rispetto ai tre minuti.

E' assolutamente vero, ci ha fatto capire quanti errori si commettono nella somministrazione endovenosa dei farmaci,

soprattutto in volo rapido, e soltanto la somministrazione del Propofol secondo un sistema infusivo TCI

ci dimostra come l'andamento dell'isobole, quindi l'andamento dello storico di somministrazione

quindi del paziente visualizzato con puntina all'interno di questo grafico sia invece assolutamente...

Assolutamente un impatto emodinamico che vedevamo, no? Poi sul NICOM.

Moltissimo, un impatto emodinamico fondamentale. A proposito di impatto emodinamico andiamo un attimo a vedere

Come questo paziente in questo momento ha le pressioni del cupido laterale, una pressione delle vie aeree di 14 con un plateau di 13, in questo momento lo stiamo ventilando in volume controllato con autoflow a circuito ovviamente semi chiuso e con una pip di 5

che magari porteremo nel corso dell'intervento, se sarà necessario, anche a livelli più alti.

Il criterio è quello sempre di associare quanto più possibile una pressione positiva con delle manovre di reclutamento,

utilizzando dei Tidal bassi, cioè non superare i 6 mililitri pro chilo di valori

per l'impostazione del tidal volume di partenza

e quindi cercare di gestire in maniera

quanto meno barotraumatica possibile.

Mi fate sapere se di là siamo pronti

per la decuralizzazione, per favore.

Se hai terminato l'intervento...

Torna di là, torna un attimo,

ho delle domande da farti.

Devo cambiare microfono?

Non mi sentono.

Ti sentiamo, ti sentiamo.

Ok, no perché mi dicono che bisogna cambiare microfono. Allora, un momento, devi togliere davanti alla telecamera.

No, vediamo ancora la sala 7, tu le hai detto la sala 9.

Allora, io sono in sala 9 adesso, mi vedete?

Sì, ti vediamo.

Allora, dicevo abbiamo interrotto l'erogazione di desplorane, abbiamo ridotto l'infusione di remifentanil in questo momento a 001 gamma pro chilo minuto.

La paziente quindi ha ancora un BIST di 58-59-60 che sta pian piano salendo perché si sta alleggerendo il piano di narcosi e abbiamo un ANI molto elevato di 92.

probabilmente perché ancora la coda di remifentanil è importante, significativa, però è ancora

curarizzata perché ha un TOF di 0, misuriamo magari anche un PTC. La paziente pesa esattamente

90 kg, 91 kg e il dosaggio stabilito secondo criteri da casa madre di Sugamadex dovrebbe

essere per un TOF 0 4 mg pro chilo, se il TOF fosse stato 2 avremmo potuto muoverci

su un dosaggio inferiore di 2 mg pro chilo di Sugamadex. In questo momento il PTC è

6, ma il TOF quindi ovviamente avendo avuto una lettura di PTC è ancora 0, per cui 4

quindi faremo un dosaggio pieno di 4 mg profilo di remifentanil andando a mantenere ancora il remifentanil a questo dosaggio molto basso che possiamo ulteriormente scalare.

Ok, io direi che poi lo possiamo per il momento quindi interrompere e andiamo a eliminare la via del remifentanil, come vi dicevo, e possiamo, scusami Umberto se ti metti davanti, mi colleghi la pompa antalgica al rubinetto di stale e andiamo quindi a somministrare il sugammare.

Mi volesse anche alzare un poco il letto probabilmente. Mettiamo un timer giusto per renderci conto di quanto tempo impiegherà la signora a recuperare la funzione neuromuscolare.

Aspetterei intanto per aspirare un po' di secrezioni salivari a livello faringeo e c'è anche una certa risposta. Siamo a TOF 1 in 26 secondi, siamo arrivati a TOF 1, la signora già risponde, reagisce e sta recuperando, la siringa per scuffiare è pronta.

Signora, respiri tranquilla, tranquilla, brava, brava così, respiri tranquilla, tranquillamente, un po' di reclutamento al violare, 50% di Toffrazio, apra la bocca signora, faccia un bel respiro, benissimo, eliminiamo la sonda e l'abbiamo eliminata in 1 minuto e 02 secondi dalla somministrazione del Sugamadex a dosaggio di 4 mg pro chilo.

E a questo punto manteniamo ancora il TOF perché pur avendo in questo momento raggiunto un TOF razio di 61% aspettiamo che ritorni al fatidico 100% che era quello di partenza della paziente quando al momento dell'induzione, quindi prima della somministrazione del rocuronio abbiamo ovviamente calibrato il TOF e abbiamo quindi somministrato.

Signora, come sta? Sveglia?

Signora, come va? Bene?

Esca la lingua, signora.

Esca due.

Bravissima.

Esca la lingua.

E' italiano.

Esca la lingua.

Non lo sto chiedendo, sto chiedendo.

Si dice, esca la lingua.

Lelia, comunque ringrazio la tua cugina perché...

Signora, respira, bravissima.

Faccio vedere come respiri. Signora bravissima. Poi ritorno in sala della mia voce. Respiri, spegniamo adesso il TOF che è arrivato al 105 di TOF Razio e quindi poi diventa doloroso se per ora sono solo 50 mA, ma quando poi vieni qua te li faccio provare, 50 mA, non è che sono proprio piacevole.

Quindi lo interrompiamo, spegniamo assolutamente. La signora ha in questo momento 54...

Sì, ti sentiamo. Non ti sentiamo più.

No?

Eh, adesso...

L'ANI, volevo mostrare i valori dell'ANI che in questo momento...

Non sentiamo bene, non sentiamo.

Problema di Roma.

Non sentiamo bene.

Allora io indico e tu parli.

No, sentiamo, sentiamo.

L'ANI è 56, quindi è un valore predittivo.

Cosa è lei? Non devi avvicinare troppo il microfono, Clelia. Comunque vediamo i valori di BIS. Vediamo un'altra oltre la signora.

Sì, da.

Sì, da.

e come fra qualche minuto

andiamo a prendere un caffè

se tu riesci in 4 minuti

a dire qualcosa

sul Xenon

questa è una sala dove abbiamo la possibilità di fare

Xenon anestesia

infatti è l'apparecchio dedicato

che è il tema

Clelia ci senti?

no non ti sentiamo

no non sentiamo

dopo? ok va bene

allora prendiamo il caffè, ciao