P. MILLO Laparoscopic Sleeeve Gastrectomy

Sì, buongiorno a tutti. Siamo di nuovo in diretta dalla sala operatoria di Aosta. Vi presentiamo, io sono la dottoressa Antonella Usaio, qui con me i miei colleghi, la dottoressa Grivoni, il dottor Roveroni, Marco che è il nostro strumentista e l'equipe di sala operatoria che ci assiste, Franca, Susanna e la nostra nurse.

Inizia questa signora a 45 anni, non ha dei grossi antecedenti se non un mal di schiena o della lombalgia non meglio precisata

Ha fatto tutto uno studio propedeutico per obesità grave, ha un BMI di 46,6

Non ha sweat disorders né binge disorders ed abbiamo quindi candidato all'intervento di sleeve gastrectomy laparoscopica

facciamo lo pneumoperitoneo

come sempre in ipocondrio sinistro

un drop test

per controllare di essere in cavità

facciamo partire i gas

partiamo pure con una massimo

di 14 e un massimo

dell'insufflazione, grazie

grazie, colleghiamo

bene, dovremmo essere in cavità

mi da una pressione di 6

lasciamo

gonfiare l'addome, negli obesi

è a volte una procedura un pochettino

più lenta dei normopesi

perché comunque deve vincere

il peso della parete

magari poi dopo

inquadriamo con l'ottica la paroscopica

così facciamo vedere dove posizioniamo i trocker

Susi è bella rilasciata lei vero?

Paolo abbiamo qualcuno in collegamento?

non vedo nessuno

voi andate avanti

si si certo

le immagini sono molto chiare

in questo scenario del scomparso

del nostro maestro

mi fa piacere dedicare questa seguita

Metti a 16 qua, sì, ho alzato un po' lo pneumo Susi, basta, basta, basta, no, no, no, no, lascia pure Anto, lascia così.

così. Abbiamo il trocar ottico. Allora, nella nostra tecnica noi ci posizioniamo più o meno

a circa 12 centimetri dal processo xifoideo sulla linea mediana per posizionare il nostro

primo trocar, un trocar ottico. Visturi? Direi di metterci qua a mano. Si ha sempre il timore

di essere troppo alti, poi alla fine in realtà... Mettiamo pure la telecamera. Passiamo alla

visione interna francesco mi date una pedana bassa per favore se potete tenete solo un secondo che

solo un attimo perché la paziente come dicevamo un bmi di 46 e 6 quindi ok perfetto lasciate pure

grazie proviamo entrare tessuti di solito sono molto complianti entriamo perpendicolare alla

lavate l'ottica sì siamo dentro da pulire il trocar grazie mettiamo la paziente in posizione

quindi a testa in su in antitrendelenburg grazie controlliamo soltanto che le gambe non tocchino

per terra da pulire trocar di nuovo marco non può stare ok tiriamo sulla

testa andiamo a vedere lago di verres guardiamo verso l'alto

è tutto basso Franca? ok, tiriamolo ancora più in su, va bene, proviamo a farlo shiftare verso i piedi, esatto, ancora un po', ancora un pochettino

va bene traslata è sufficiente basta traslare aspetta marco allora potremmo mettere abitualmente

noi utilizziamo un trocar da 15 per la mano destra del primo del primo operatore in regione

di fianco ipocondrio sinistro visto questo trocar è quello che poi ci permetterà di far uscire il

pezzo operatorio, la sleeve. Sì, grazie. Ok, per favore mi controlli il becco di flauto,

se è tutto integro. Sì, perfetto. Spostiamo il gas. Adesso ci serve un trocar 10-12 per

Ok, tieni Manu, mi dai una Joanne un attimo per favore, vediamo l'altro, Manu qua sotto, sì, dovrebbe essere più o meno qua, ci mettiamo qua, anche un po' più laterale, 10-12.

Ah sì, perché per posizionare il trocar della mano sinistra, che sarà poi quello da cui preferenzialmente entra la suturatrice,

e quindi per fare in modo che la suturatrice non arrivi né troppo dall'alto, cosa che poi ci permette meno bene di fare la trancia di sezione,

o che sia troppo lontane, quindi troppo tangenziale. Riesci a vedermi Manu?

Deve essere gonfiato un po' per quello che si fa.

Un pochino. Probabilmente abbiamo fatto un po' di pneumo all'inizio.

Ok, adesso metteremo ancora in ipocondrio di destra un trocar sempre 10-12 che ci permette invece di introdurre l'endopaddle.

Vediamo il fegato, mano, a questo punto invece guardiamo dov'è il margine epatico affinché la leva del paddle sia favorevole.

Magari laviamo un attimo l'ottica, puliamo il trocar.

ci dovete per favore, Francesco

chi può avvicinare un pochino la colonna

perché tirano un po' i cavi

tutto quello che puoi

senza disturbare troppo

la postazione dell'anestesista

ok

mettiamo l'endopat

l'arcata costale è qua

possiamo metterlo qua

Ro, ve lo metti tu?

come per altri interventi abbiamo cercato

di standardizzare la tecnica

per renderla diciamo

riproducibile da tutti i componenti dell'equipe. In primo luogo abbiamo deciso anche sulla base

dei dati di letteratura di far iniziare la nostra trancia di sezione più o meno a circa

5 centimetri dal piloro, andando a repertarci questa zona come vedremo tra poco. Intanto ci

Ci solleviamo il fegato con l'endopad, grazie Marco.

Rove, ci pensi tu?

Daglielo a Rove, punta la pelvi.

Ok, andiamo a vederlo Manu.

Scavalliamo il legamento falciforme.

Ok, aprilo pure tutto Rove, adesso che siamo sotto visione.

Adesso con un movimento a padella per frittata, che è un termine molto scientifico,

solleviamo il fegato

di sinistra per

darci una visuale migliore su quello che

poi sarà l'angolo di is

si rovesciati ancora un pochino

aspetta che c'è un angolo

così non lo trasciamo troppo

dobbiamo cercare di non fargli fare

quell'angolino lì, ecco perfetto

fai così

un pochettino sotto

ci portiamo un pochettino più verso l'alto

ecco

mi date una garza, Rove puoi tenere per favore

Grazie, garza lunga e un pinzone, facciamo in modo che l'endopad sia in qualche modo autostatico, no no no, dammi a me, grazie, è sceso il gambale.

Ok, vi diamo una visione con l'ottica della posizione finale dei trocar, quindi qua c'è la testa della paziente, ok, non so se si riesce bene a vedere,

vedere, questo è il nostro trocar ombelicale, come vedete non bisogna farsi ingannare dall'ombelico perché a volte è molto molto basso, qua c'è il pube e noi ci siamo tenuti come dicevamo a 12 cm dal processo xifoideo, il trocar della mano destra del primo operatore che è quello da 15 mm, in ipocondrio sinistro l'aiuto, il trocar che ci permetterà

l'utilizzo della strutturatrice che abbiamo posizionato così come avete visto guardando

all'interno come repere l'antro e l'endopad che sostiene il fegato. Ritorniamo a una visione

interna, acqua calda grazie, diamo giusto un'occhiata che non ci siano cose macroscopicamente

evidenti in cavità che ci possano controindicare in qualche modo l'intervento, questo un po' di

pneumomento non ci dovrebbe dare fastidio comunque verrà riassorbito, questo non sembra niente di

Mi sembra che siamo esposti da poter cominciare, per cui vi chiederei, Marco, per favore, una pinza di Joan sulla mano destra, misurata a 5.000 cm, e la bipolare sulla mano sinistra, grazie.

il pedale ce l'ho a portata di piede avvicinati poco poco vediamo il il piloro che va un pochino

più vicino nove per favore che è questo qua quindi noi ci mettiamo più o meno a 5 centimetri scusa

marco 5 centimetri me li ha misurati vicino sotto vuol dire qua questo qua perfetto quindi

dovrebbero essere cinque centimetri noi facciamo un segno poco poco più in là perché poi lo

porteremo via con il pezzo sto cercando il pedale ecco l'ho trovato grazie allora rifacciamo 55 qua

e ci facciamo un segno più o meno qua sei d'accordo paolo siete pure il segno del dei

cinque centimetri a questo punto una joanne per mano per manuela una per me è il caiman ok

cominciamo la scalizzazione della grande curva all'apertura della retrocavità e seguiremo tutta

la grande curva fino all'angolo di IS

C'è già qualche sondone

sondino nello stomaco?

No, no, non abbiamo nulla, anzi abbiamo chiesto

all'anestesista, a differenza di come facciamo per gli altri

interventi chirurgici in laparoscopia

di non posizionare nulla

o di evitare di toglierlo poi facendo la trancia

quindi posizioneremo poi direttamente

il

il sondone

come sondone anche questo è

una standardizzazione del nostro intervento

soprattutto nella seconda parte

della nostra serie per cui

cui utilizziamo una sonda di calibraggio di 16 mm che corrisponde a 48 French.

Come sappiamo dai dati della letteratura, la dimensione della sonda può essere imputabile

una maggior frequenza di fistole con sonde di piccolo calibro perché determina un'iperpressione

all'interno del tubulo gastrico.

Peraltro è stato dimostrato che la dimensione così piccola della sonda non è comunque correlata con una maggiore perdita di peso.

Bipolare, grazie.

Come mai continua a funzionare?

Interrompo questo pulsante B.

La bipolare non funziona, Marco.

Mi dai una garzina, per favore, laparoscopica?

Aspiratore sulla mano sinistra, grazie.

Marco, non funziona la bipolare, perché se ho 1,40, ho guardato.

se era radiofrequenza cos'era che non mi ricordo si guarda abbiamo la specialist in sala radiofrequenza

però è una radiofrequenza un po che non mi vuole bene questa radiofrequenza

robe un pochino più vicino da sopra sì grazie manu se mi togli tu la la

garzina intanto guardiamo lì se sanguina ancora un pochino bipolare ce l'hai

vuole sapere. E la bipolare Marco come siamo messi? Ok andiamo avanti, mi dai la pinza

lunga perché la paziente necessita di strumenti lunghi. Allora continuiamo lungo la grande

curva restando radenti allo stomaco. Antonella in questo momento sei collegata anche Corrado

con noi. Ah va bene, va bene grazie Paolo, buonasera Corrado. Manu riesci a prendermi

un pochettino più su e tirarlo verso di te

verso il basso

Paolo penso che dovrò aprire l'ensil

perché comunque con questo non arriverò lassù

Marco ti fai portare in sala anche

aprite l'ensil

l'ensil da 45

44

quello lungo grazie

ok

Manu riesci ad andare ancora un pochettino più avanti

la bipolare c'è Marco

Marco, se ti conviene fare due colpi, sai, un po' più vicino, perché probabilmente

può lo spessore di tessuto della signora...

Sì, che non agevola.

Sai che ogni tanto ci succede, quando è così conviene dare due colpi, poi un po' più vicino,

poi rimane comunque un po' più lato.

Aspiratore, per favore.

Sì, grazie.

Io avrò bisogno dell'aspiratore anche lungo.

La bipolare è arrivata.

magari possano io che non lo uso correttamente visto che insomma non ho tanto l'abitudine a

avvicinati un po'

è rimasta incollata la bipolare

si grazie

avvicinati pure adesso Rove

ok dammi una garzina

l'altra l'abbiamo tirata fuori vero?

si

come scusa Paolo non ti ho sentito

dove si sdoppia il legamento

dove non si sente bene

ah qui che sanguina

dici il motivo per cui sanguina

aspira la lava aspira un pochino pulisci un po la bipolare per favore perché si appiccica

si è appiccicata ok una garzina un attimo laporoscopica ok proviamo andare avanti garza

avvicino con la mia pinza Manu aspiratore un attimo poi mi dai anche l'aspiratore monouso

lungo per favore Marco pluriuso sì sì può darsi ah sì pazienza quando poi c'è quello più lungo

Adesso l'ho concentrata sul fatto che sanguinasse.

Vuoi fare un pochettino di campo, Rove, che prendo di nuovo il board?

Qui qua.

Mettiamo lo strumento più lungo.

Ok, Manu, prova a ribaltarmi questo pezzo qua.

Riesci a prendere più in qua e a tirartelo verso il basso.

Sì, prova un po'.

Ce lo portiamo verso il basso.

Questo.

Tirare, Manu, aspetta.

Mi sposto io, Manu.

Manu, prova.

Sì, grazie.

Prendi lo stomaco, lo portiamo verso la destra del paziente.

andiamo a vedere rove grazie questo è tutto quello che si è accumulato prima anche un po'

di lavaggio vai da sopra rove se riesci aspiratore un momento grazie tieni ah si quando poi ce l'hai

me lo dai eh aspiriamo solo questa roba qua se manu potresti lasciare lo stomaco lì che adesso

in posizione riprendere il grasso qua che mi permette di vedere i vasi brevi tieni aspiratore

indietro marco grazie ok avvicinati pure rove grazie si dovremmo mettere il sondone sgonfiarci

un po lo stomaco cosa ne dite susanna ci metteresti poi il sondone che sgonfiamo un pochettino lo

stomaco aspiratore di nuovo l'altro non c'è ancora che questo non arriva più anche questo non ci

arrivo tieni collegami quello lungo grazie marco pensi dimmi quando ci sei poi susanna per il

sondone sì sì allora andiamo su sì va bene se poi ha difficoltà mettiamo quello la misura un

pochettino più piccola. Sì, vai su Rove, vai su, vai su, vai su. Resta pure lì Rove. Riesci a farmi vedere un

pochino da... sì, ok. Avete l'aspiratore? Sì. Grazie Marco. Tieni, aspiratore lungo. Sì, grazie. Abbiamo

questo stomaco un po' gonfio che ci impedisce un pochino la visuale, per cui adesso abbiamo

chiesto all'anestesista di metterci il sondone, così lo detenderà e dovrebbe darci un pochino

o meno fastidio ok stop and still andiamo su rove vai vai vai vai sì vai su ancora ancora ancora

perfetto stiamo attaccati attaccati allo stomaco manu tu stai tenendo il grasso sì proviamo con

lo stomaco adesso sì sì ok vieni un pochettino indietro rove manu spostami lo stomaco verso

solo lato del paziente proviamo più giù anche più lontano da me sai manu vai proviamo andare

su robe questo mi cade addosso so prenderlo anch'io un pochino più vicino si intanto lo

prendo solo più vicino sì ok allora vediamo lasciamo lo stomaco vediamo susanna che scende

col sondone perfetto sei già giù scende ancora un po poi pochettino più di campo perfetto si

svuota un pochettino lo stomaco viene un po di aria prova un po ad aspirare non viene niente

va bene toglielo pure se vuoi lasciarlo in esofago su in modo che sia agevolata

insomma in faringe ok andiamo a vedere su dove eravamo non mi sembrano adesso

non lo vedo andiamo su su su su mano prova a togliermi questo un attimo dalla

visione delicatamente arrivai su robe che lo stacchiamo dalla milza stiamo

Siamo qua attaccatissimi. Ok, un po' di campo. Io mi rabbocco così lo stomaco.

Non siamo stati molto efficaci su... Vai giù, giù, giù, giù, giù, giù, giù.

Grazie, grazie.

Eh? Così?

Sì.

Ok, fai un pochettino di campo, Rove, che magari prendo un pochino più vicino.

Allora, posso prendere più vicino qua? Sì?

Dove sei tu adesso? Ah, perché tu sei là.

Sì. Vai su, vai su, c'è qualcosina che fanguina.

poi sempre di prima, proviamo a vedere, non riesco a vedere, proviamo a tenere lo stomaco

sì perché non riesco a vedere, ok sì, provo a fare un po' di campo dove che, penso di sì, ok

Joan, dammi il mandrino, no è uscito il trocar, vediamo il trocar, è uscito il trocar, puliamo

lunga passo sotto te aspetta che passo sotto te scusami sennò poi mi incastro vai forse hai ragione

bisogna spostarsi leggermente per evitare di lesionare quello che poi invece rimarrà e

e soprattutto a un certo punto qui potremmo incontrare la parte finale dell'esofago,

per cui non scaldiamo gli organi nobili.

Riesci ad avvicinarti ancora un po', Robe?

Bravo, sì.

E stai pure lì.

Dobbiamo arrivare fino a mostrare il pilastro diaframmatico di sinistra.

Fai un po' di campo che mi avvicina.

Ok, avvicinati pure.

Facciamo ancora questo.

Ecco che cominciamo a intravedere il pilastro.

Possiamo sganciare un po' qua.

Questo possiamo sganciarlo.

avvicinati ancora e spingi sull'ottica se non ci arrivi qui un pochino più in basso ecco questo

andiamo qua poi mi allontano facciamo ancora questo poi direi che ci siamo quasi cosa dite

io penso che forse ci possiamo sganciare appena appena questo ok torniamo a vedere il nostro

pilastro direi che ci siamo ok proseguiamo la scheletrizzazione invece stavolta verso l'antro

verso il piloro torniamo verso il basso così controlliamo anche che non sanguinifini niente

dobbiamo raggiungere il segno che abbiamo fatto prima mi avvicino solo con la pinza ok riesci

rovi a scavallare quella pinza in modo che non vedo quella a fare no dall'altra prova dall'altra

esatto bravissima perfetto ok la prendo solo meglio controlliamo che dietro non abbiamo niente

scappata ok ci sono domande paolo forse non c'è neanche paolo siamo soli nel deserto eccolo

appena nominato tranquillo ci mancherebbe il segno è quello mi allargo sì sì ma chiedevo

se c'erano domande dalla sala mi sono allontanata un pochino perché ci avvicina controlliamo che

posteriormente non prendiamo niente andiamo un pochino oltre sì sempre e bisogna fare attenzione

perché spesso per togliere si scalda parte dell'antro che poi resta e non è bello ecco io

direi che adesso mi allargo un po di qua siamo all'altezza del centro bisogna anche fare attenzione

a non allargarsi troppo perché poi si incontra la gastroepiploica e sotto qua l'altro organo a cui

qui bisogna fare attenzione che possiamo scaldare il pancreas.

Io farei ancora un pezzettino qua, se siete d'accordo.

Dopodiché la nostra scheletrizzazione è completa.

Sì, potete cominciare ad aprire l'Eschelon 60 Powered Reticulator 440

con una carica 60 nera col Syngard.

Vediamo la trancia rove, intanto controlliamo che non sanguini niente,

dove abbiamo avuto quel piccolo problema all'inizio,

verso sulla parte del legamento.

dastro epiploico, bipolare, magari ci facciamo un po' di coagulazione, sì, bipolare, sì sì grazie, allora facciamo un po' di coagulazione qua, grazie, sì, torna un pochettino indietro che c'era anche qualcosina qua, vedete qualcosa?

cosa qui dove abbiamo avuto il sanguinamento ok ma non si grazie

aspirami pure questo piccolo coagulo che c'è qua così facciamo pulito bravo

perfetto va bene allora bifolare indietro su si rimettiamo il sandone mi

dai un'altra joanna me si apriamo un attimo una cosa che facciamo sempre

ribaltare a libro il lo stomaco che resta che poi resterà per vedere che non

ci siano delle aderenze che quando poi saliamo con la strutturatrice possano

crearci fastidio alla trancia di sezione direi di no ok va bene scusiciamo quando ci sei tu dici

va bene in questa in questa parte è molto importante la collaborazione con il proprio

anestesista perché poverino starà poi tutto il tempo della trancia di sezione appeso al

sondone senza potersi muovere fino a cancrena del braccio fai scampo rove ecco dovresti essere

Vieni, vieni, noi il sondone lo facciamo scivolare fino all'altro, perfetto, stop, fermati pure lì, ok, adesso appunto come dicevamo Susanna ho bisogno che tu lo tenga, chiudiamo la pinza, aspetta un attimo a darmi la strutturatrice, ok, il sondone c'è, il nostro segno adesso lo vediamo.

Allora, pinza lunga, io direi che come facciamo sempre, introduciamo la strutturatrice per la prima volta, noi facciamo delle prove con la pinza, direi che questa può essere una direzione conveniente verso l'IS, per cui faremo entrare la strutturatrice da questo lato.

evitiamo di farlo con la sua trattrice

perché utilizziamo il Singard

che è un prodotto che

è un emostatico

riduce il rischio di sanguinamento

mentre invece

nell'ultima consensus conference

ci sono stati evidenti per cui riduca

l'incidenza di fistole

bisogna solo fare attenzione che i fili

siano tutti e due della stessa parte

per fortuna ho l'aiuto che vede bene

perché io senza occhiali non vedo

hai bagnato un po' lo stelo?

perfetto, e andiamo

con la suturatrice

voilà

suturatrice dentro

ben aperta

bisogna fare attenzione

che le ganache

siano completamente

fuori dal trocker

ecco

perfetto

si è già spostato

il singer

Marco

eh

colpa mia

che ci ho appoggiato

proviamo a riposizionarlo

senza tirarla fuori

se no è un problema

strano

di solito

no

di solito

non si muove

eh vabbè

si è anche strappato

per cui

grazie

un altro

grazie

questo lo togliamo perché sennò lo perdiamo nel trocar questo è fuori taglia il filo questo è

fuori un altro grazie grazie fili sono tutti e due fuori ma è per te Susanna per darti più modo

perfetto grazie tanto andiamo avanti con la stessa fino al termine anche perché marco si

è fatta una certa a maggio abbiamo le comunioni a mano controlle fili perché lui me lo dava io

non vedo niente sono giusti hai sbagliato lo stelo marco da me lo bagno un pochino ok dai stavolta ci

siamo il sondone di là allora il sondone qua il nostro sondone qua la strutturatrice possiamo

forse migliorare qua che non si arricci chiudo un attimo mi sembra che la direzione sia buona

non siamo troppo distanti dal sondone la prima sparata tendiamo a non ridicolarla l'unica cosa

Susanna se puoi venire appena indietro un centimetro col sondone, perfetto così non tira quando spariamo, stai pure lì così, contate 15 secondi, togliamo i fili, controlla che siano due per favore, ditemi quando abbiamo fatto 15 secondi, ok allora spariamo, non ci sono sonde termiche, sondoni, sondini, niente di tutto ciò.

Ok, la prima andata, un'altra uguale, grazie. Direi di continuare sempre dallo stesso lato, al limite roticuleremo un pochettino la suturatrice. Sempre col singer, potevamo far mancare anche il sanguinamento dell'apice, dopo gli metto una clip.

dopo si

con i tuoi tempi Marco pensa sempre alle comunioni

io scherzo

Marco assolutamente

un uomo di sostanza

hai bagnato lo stelo?

bagna lo stelo

merci

perché se non si bagna fa più fatica ad entrare

ok proviamo con la seconda

andiamo in modo che il tessuto

sia al centro

tutto dentro le ganasce

un pochettino indietro

questo è il pezzo che va via

siamo dentro

quello che farei è roticularla

un ciccinino

per i colleghi piemontesi

che vuol dire pochettino

così

riprendo

aspetta che non prendo il filo

ok

non ho ancora chiuso

vai su

mi sembra la direzione corretta

giusto

provo a chiudere

e siamo anche non staccati dal sondone

ho chiuso

andiamo a vedere un attimo sotto

non abbiamo intrappolato niente

benissimo, gira intorno alle ganasce

vediamo se tutto il tessuto è dentro le ganasce

qua verso l'angolo

più indietro

un pochino più indietro alla base

aspetta, qua

stessa cosa dall'altra parte

sì, perfetto

abbiamo incrociato l'altra struttura

contiamo 15 passati

leviamo i fili

va bene, spariamo allora

la seconda è andata

ah, Sabrina posso chiederti una cortesia

potete telefonare

su al reparto

il 3282 e dire che l'altra signora

può mangiare a Brasce

no, la riserver

ok, un'altra carica uguale

la riserva

la riserva è già andata

ah, buon, grazie, scusaci

allora fermate Sabrina

aspiratore

Vai, fai, fai, fai, fai, fai. Me lo prendo da sola, vai, metti la carica.

Vuoi vedere?

Beh, è ben vascolarizzato.

Ah, sanguina qua, guarda.

Avvicinati un pochino.

Bipolare, tieni, Manu, do te l'aspiratore.

Prendo la bipolare un attimo.

Aspira, Manu.

Niente, non ce la possiamo fare.

Datemi un mic.

Astro, aspira.

Aspira un po' intorno.

Proprio poco poco

Devo dire

Clip

Forbici, portaghi di nuovo

No, forbici

Va bene, forbici a mano

Portaghi a me, non fa niente

Portaghi

Penso di no, che non mi serve

Controlla ci sia lago fuori

Perfetto, buono

Va bene, sotturatrice

Aspira un po' questa roba a mano

No, no, no, dammela a me in mano

Poi la metto io dalla parte giusta

continuerei da questa parte

i fili sono tutti e due dalla stessa parte

a me sembrano uno da una parte e uno dall'altra

no, quello è roticola

hai bagnato?

grazie

ok, Joan Corta, ce l'ho qua

infiliamo

la roticoliamo

vediamo così

io prendo qua, Manu

mi avvicino soltanto

più che posso al sondone

provo a chiudere qua

ok torna indietro rovio campo vediamo il sondone dov'è è sempre qua giù susi vieni verso di te

col sondone due centimetri ok perfetto resta lì andiamo a vedere su è un po largo perché

qua c'è tanto fondo ancora vedi siamo tanto distanti per cui proviamo a roticolarla ancora

un po apro ok vediamo prova a prendere laggiù mano a stendermi un pochino il fondo prova a

chiudere provo a chiudere qua intanto andiamo andiamo su questo era l'ultima

aderenza che abbiamo lasciato del list ricordi quindi qua siamo lì c'è un

centimetro sei collegato paolo cosa dite sembra un po larga e poi campo

robe campo campo però non so come stringere di più perché anzi se no

adesso così poi mi fa se no la clessidra o la apro prova avvicinarmi ancora di

più al sondone però l'iss è qua, vai su rove forse c'è un po di lipo metto qua, vai ancora più su rove

girati la testa di qua sì questa è la stessa sezione che abbiamo fatto mai fino qua qui

dietro c'è l'iss vedi vedi quindi non siamo così tanto distanti dall'iss forno indietro mentre

invece ho la sensazione che è larga un po la tasca forse vedi calcola che lei ha il sondone

non è grosso, il grosso puoi essere riuscita a mettere

vero Susanna?

ma io sparerei

vai indietro, fai campo campo campo

ma è grande e larga come qua

perché la tira in giù

io secondo me sparerei

vai su, di mano

andiamo a vedere sotto

se per caso abbiamo tanta ridondanza

vai vai vai

qua ce n'è ancora, tutto qua

tutto questo fondo

provo a prendere quell'angolino laggiù e stenderlo

torna su, torna

in visione

e che siamo ancora distanti

ce n'è ancora da fare

io spererei questa e poi dopo vediamo

cosa dici?

alternativa?

non ci va

proviamo proviamo

la deroticula allora

no no no

non si apre

non è normale che non si apra

è per aprirci solo questo movimento

non ce ne sono altri

Allora, proviamo ad avvicinarci. Tu sei sempre lì Ivano? Ecco così, perché non ti vedo

non ti vedo laggiù verso... aspetta, provo a chiudere qua, però non ho reticulato così.

Proviamo un attimo. Sì, la direzione è buona. Andiamo sotto. L'abbiamo stretta un po', c'è ancora

tanto fondo. Ci penseremo alla prossima sparata qua. Ok, contiamo 15, spariamo. Togliamo i fili,

controlla che siano due

aspetta, tieni

adesso ti dico se

col singard o no

due joann grazie, una ce l'ho

quella lunga

mi ha fatto un piccolo scalino qua

per stringerla

allora fammi vedere se entriamo

ancora di qua con la strutturatrice

o se cambiamo strategia

forse da questa

un po' indondante qua

vai sotto

Sì, vai fino in fondo Rov, aspetta. Questo? Dici che ci dà fastidio? No, perché è già sull'is, così. Torna indietro. Ok, la metterei di qua. Sì, sì, da 60 sicuro. Ti dico se prendere il sin... Scusami Rov, prova a spingere verso il laterale. Ecco, sì.

perché fa tutto questo malloppone

che non vediamo

aspetta si si si

ora si

abbassa un po' la pinza

così arriviamo un po' più piatti

e la metterei di qua guarda

strutturatrice

mettiamo il stinger lo stesso

anche secondo me

siamo soli nel mondo

prova a lasciare

sono da tutte e due le parti

hai bagnato?

bagnalo bene perché fa fatica entrare no ma proprio con dell'acqua non con la

garza asciutta no ma perché fa fatica passare a entrare nel trucco e devo

tu sei sempre lì mano ho paura che così mi stringe no io la voglio mettere

dall'altra parte di qua così vedi mi piace di qua guarda che non ce ne sia un

pezzo qua ci sono tutte e due sono tutte e due

mettimene un altro per favore

era un po' di acqua per favore

se c'è

Franca ci dai un pochettino di acqua

anche calda che così poi puliamo l'ottica

se ci fosse necessità

si va bene grazie

sai che dobbiamo piazzarci meglio l'endopatto

riesce a tenerlo

grazie

non so se sta a rove

ok ci siamo

qua è da 15 dovrebbero esserci meno pruleni

ok

Ok, Giovanna, dammi quella lunga perché non ci arrivo.

Allora, provo ad andare su.

Vai su, su, su, su, rove, su, su, su, su.

Non credo, andiamo a vedere sotto.

Sì, vai pure indietro, poi rivalta tutta l'ottica.

Sotto, sopra, metti tutto, tutto sotto, sopra, tutto e vai.

Vai, vai, vai, vai, perfetto, perfetto.

Sì, qua sotto sì.

Aspetta, aspetta.

Ok, torna sopra.

Torna sopra, torna sopra, torna sopra.

Ok, andiamo a vedere.

andiamo a vedere

vai su vai su

oltre oltre oltre

io provo a chiudere

la rottichilerei un pochettino

torna indietro

aspetta che qua mi fa questo gonfione

che non riesco a vedere

vai su

provati a girargli intorno sulla punta

guarda se vedi passare dall'altra parte

ma non credo

andiamo sotto a vedere

se possiamo sparare così

aspetta che prova a chiudere

si prova a prendere quel fondo lì

si aspetta

si si così così

spiano la bella lì

adesso sotto l'ho chiusa e va bene

andiamo a vedere sopra

vai più avanti più avanti più avanti

più avanti vai ancora ancora ancora

spingi spingi spingi

allora non appare ma manca poco

vediamo se è necessario roticularla

forse no eh

la direzione è quella

abbiamo un centimetro da lì

no? cosa dici?

Allora, l'apriamo, aspetta, così però, così, e adesso dobbiamo rifare il coso sotto però, fai che sotto, Rove, vuoi vedere? Ah, sotto è posto, vai sopra, vai sopra, sopra, sopra, sopra, vai di nuovo vicino, di fianco, non si vede, ma ci vorrà un'altra carica senza Singer, io sparerei, eh, vediamo nelle ganasce qua, che non, abbiamo il tessuto fino giù, sì, ok, boh, spariamo, eh, siete d'accordo?

in giù in che senso?

in che senso?

questo?

si

si

no perché c'è sotto

è tanto ridondante il fondo

ritorniamo sotto a vedere da sotto

vai sotto come prima

però sotto va bene

torniamo sopra

Torniamo sopra?

E lei sta già tenendo l'angolo laggiù.

Puoi andare a prenderti tu l'angolo laggiù?

Sì.

E fai di prendere sopra, da sotto.

Fammi vedere sotto, Rove.

Sì, vai, vai, vai, vai.

Vai su, vieni sopra.

Sì.

Vai su a farci vedere l'angolo, Rove, lassù.

Sì, proprio laterale.

Dove sono gli angoli.

Sì, così.

Spinge, sì.

va a vedere ecco adesso si vede

ok torniamo indietro spariamo eh

ditemi quando siamo a 15

un'altra carica 60 senza singer senza singer joan ce la prendo io c'è ancora un pezzettino

sparo di nuovo di qua se strutturatrice si è già ricaricata era del quello dal 15 meno importante

gian scusami rove entro di qua ok prendo la sutura rove con la pinza qua ok ce l'ho vai

rove così che qua ci sono non voglio soltanto fare troppo il diverticolo andiamo al campo

all'is vedere di qua per noi siamo anche troppo vicini ok allora se vi piace speriamo

qua contate 15 poi togliamo il sondone poi facciamo il blu un sacchetto da 15 endogia

eh si endogia datemi l'endo bag per favore l'endoloop prima si mettiamo un endoloop su

un angolo della sleeve per poi favorire la sua fuoriuscita dal trocar da 15 si fai vedere pure

Susanna che può togliere il sondone intanto poi dopo mettiamo sotto visione il sondino

pure qui marco grazie ok tieni lascia pure mano grazie endo bag controlla il becco di

frotto di questo tra trocar che sia integro facciamo sottovisione questa manovra una

gian ce l'ho partiamo a mettere dentro il fondo così l'endoloop rimane sulla punta che uscirà

per prima e il fondo rimane dietro tieni gian dietro chiudiamo c'è una crepa tieni guarda

sempre il trocar così ok va bene direi che possiamo fare il blu così un pochino più di

davvero di cuore niente a forse l'ho visto l'ho visto perfetto siete viene indietro di due

centimetri perfetto vai due siringhe di 60 col blu così abbiamo fatto anche il blu sì ma il campo che

vediamo che si gonfia un po per vedere tutto il tubulo campo tutto quello che si gonfia perfetto

si è già gonfiato va bene perfetto fate defluire quello che viene andiamo su su verso lisse vediamo

che non compaia blu da nessuna parte blu non ne vedo va bene paolo adesso noi tiriamo fuori il

pezzo e l'intervento è terminato metteremo qualche clip sì sì ok allora tiriamo fuori il pezzo mi date

gli occhiali per favore dopo dopo tiriamo fuori questo pezzo me lo riesce a mettere sotto la

cuffia sopra le orecchie sotto la cuffia sopra le orecchie ok va bene ci date un po di luce una

sciolitica qua spostiamo i gas puoi vedere fuori dove facciamo tiriamo fuori il pezzo dal tramite

del trocar da 15 ci date anche le luci di sala e allora ecco il sacchetto che compare noi fate

non ci servono ci serve una clemmer per favore marco allarghiamo il sacchettino un'altra camera

venire fuori tutto il sacchetto sennò il tubulo gastrico si affastella all'interno e non si riesce

più a... possiamo anche diminuire un pochettino lo pneumo, questo ci aiuta e poi con dei movimenti

di accompagnamento

poco alla volta

riusciamo a estrarlo

avrò bisogno poi di un paio di guanti

ho sentito cedere

sembra sempre

infinito comunque

allora rimettete il plemo

mi sembrava tirasse di più

mi dai un telino Marco

ma fa dei passi

si avvicina all'uscita

e voilà, pezzi fuori

guanti puliti per me, grazie

mettiamo delle clip sulle linee di struttura?

sì, mettiamo delle clip per due motivi

anche questo diciamo che è uno dei tempi

standardizzati nella tecnica

da una parte a scopo emostatico

se vediamo delle zone di sanguinamento

ma soprattutto ci repertiamo quello che

è l'inizio e la fine della trancia

di sezione, in modo che

quando faremo

il transito che noi di routine facciamo

in prima giornata post operatoria

nella sciogurata

ipotesi che ci fosse

una fistola abbiamo comunque

modo di capire a che altezza

a che altezza essa compare

insomma ci può essere d'aiuto

nella topografia

della fistola

rifate partire lo pneumo

trocar da 15

mi schiacci questo pulsante per favore cara

si brava vai perfetto

trocar da 15

con il mandrino troccare integro riesce a farmi vedere la rete

voilà siamo dentro si ok siamo di nuovo le luci un momento se si può

grazie mille a nome di tutti

grazie

vai pure su che vediamo

la parte più distale

della sutura

aspetta che prendo questo bordino

ok mettere una clippina qua

stai lavando Manu?

aspetta perché ho una posizione favorevole, vediamo qua, sono durissime queste clip, puoi guardare se è bloccato, aspiratore, laviamo un attimo, me ne servono ancora, andiamo a sussurro a vedere, c'era un po' di sanguino qua, Manu mi aiuti a tirare giù un pochino questo,

Allora laviamo qua dietro, il lavaggio è aperto, non abbiamo acqua che arriva, no c'è la sacca piena lì, ecco ecco che arriva, fantastico, benissimo, così puliamo un pochettino qua, aspiriamo,

Voi pure un pochino più su

Vediamo se sanguina su quell'angolino

Che non mi sembra di vedere sangue

Cosa dite?

Ok, vieni indietro

Aspetta, raccogliamo questo

Quando poi hai di nuovo le clip

Continuiamo con la nostra emostasi

Tieni, aspiratore indietro

Cosa era successo alle clip?

Ah, finiscono

Ah, ecco

Ho capito

Non mi sembrava di averne messe 15

qua io non farei nient'altro

abbiamo messo il punto

va bene

aspiratore ancora

vediamo che sia tutto esangue

tutti i conti tornano

le garzine sono state tutte recuperate

quelle che abbiamo usato

guardiamo la trancia qua del legamento

non c'è niente

a posto

direi che l'intervento è terminato

come abbiamo detto

perfetto e non mettiamo drenaggi e domani no lunedì ormai la signora farà il transito grazie a tutti

arrivederci ok allora adesso togliamo i trocar endo close ci togliete un attimo da questa joan