Pietro Familiari - Costamagna POEM

Buongiorno, ci sentite da Roma?

Sì, vi sentiamo perfettamente.

Buongiorno, buongiorno a tutti, ci troviamo all'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, Agostino Gemelli.

Abbiamo il... allora, vediamo se ci dicevano bene.

Allora, se volete presentare il caso, grazie.

Sì, buongiorno, benvenuti al Policlinico Gemelli.

Sono qui con il professor Costamagna, con il dottor Ivo Boscoschi, con il team di anestesisti e in particolare con Cinzia e poi abbiamo tre infermieri, Diego, Valentina e Giovanna.

Anna. Io sono Pietro Familiari ovviamente, non mi ero presentato. Il primo paziente di

oggi è una paziente donna di 45 anni che ha una storia recente di disfagie rigurgiti

che è iniziata più o meno nel maggio del 2020, disfagia associata a rigurgiti per solidi

liquidi e a dolore toracico. La paziente attualmente ha un Eccar-Score di 8, si è sottoposta nell'agosto

2020 a una gastroscopia e come in genere accade, la prima diagnosi che era stata formulata

era quella di una malattia da reflusso gastroesofageo. In realtà i sintomi sono continuati nonostante

la terapia con i libitori della pompa protonica, per cui a giugno dell'anno successivo è venuta

da noi, è stata quindi sottoposta ad una manometria ad alta risoluzione con la diagnosi

di acalasia di tipo 2. Si è anche sottoposta a un esofagogramma colpario che mostrava la

stasi del mezzo di contrasto fino a 5 minuti. Alla fine, lo scorso mese, si è sottoposta

anche a una nuova gastroscopia che ha mostrato un esofago non dilatato ma la presenza di

di un cardiaspastico

perfetto, è arrivato tutto chiaro

sì

è arrivata benissimo, è arrivata chiarissima

io sono Arceri

siamo qui a Roma al congresso

al 32° congresso dell'apparato digerente

all'auditorium del Massimo

e volevo

avvisare chi sta seguendo

la diretta del

Gemelli di Roma che può

comunque porre delle domande

utilizzando la chat

io seguirò l'intervento e la chat

ed eventualmente rigirerò al professor Familiari la domanda che viene posta da casa. Grazie.

Scusami, solo una domanda, è previsto che parli in inglese o in italiano?

Siamo liberi, diciamo che stiamo utilizzando più spesso la lingua storica italiana.

Ok, benissimo. Allora, si è discusso con la paziente alla fine circa le strategie terapeutiche

da adottare per questa sua calasia, ma essendo una paziente giovane eravamo più propensi

a sottoporla a un intervento di miotomia esofagea, dal momento che sappiamo da studi storici

che la dilatazione pneumatica del cardias è un intervento che assolutamente funziona,

molto poco invasivo, ma sicuramente in pazienti giovani sotto i 40 anni, sotto i 50 anni dà

il peggio di sé, nel senso che i pazienti sono costretti a sottoporsi a ripetuti interventi

di dilatazione per mantenere i benefici clinici. Avevamo pertanto optato per un intervento

di miotomia, si discuteva con la paziente se sottoporsi a un intervento di miotomia

classica e quindi la paroscopica associata alla plastica antireflusso oppure a un intervento

più nuovo che quello di miotomia esofagia transorale oppure nota con l'acronimo di

Poem. D'accordo con la pazienza si era deciso alla fine di eseguire questa ultima procedura.

Sto eseguendo questo intervento utilizzando un endoscopio ad alta risoluzione, in particolare

un endoscopio Olympus H190 e utilizzerò un insufflazzore di anidride carbonica al posto

dell'aria ambiente, questo è assolutamente essenziale per la sicurezza della procedura,

Questo per evitare complicanze gastrelate, quali il pneumoperitoneo o il pneumomediastino, che possono essere anche particolarmente rilevanti qualora utilizzassi aria ambiente.

La prima cosa che bisogna fare quando si fa una poem è identificare quella che è la parete anteriore e posteriore dell'esofago, cosa che è abbastanza facile perché sostanzialmente si va dentro lo stomaco e tornando indietro senza muovere l'endoscopio ci si rende conto su cosa è anteriore e cosa è posteriore.

L'altra possibilità che abbiamo, qualora la paziente avesse un esofago particolarmente dilatato, sarebbe quello di vedere la colonna vertebrale, che normalmente trovo sulla parete posterolaterale sinistra dell'esofago.

In alternativa posso utilizzare un metodo empirico molto semplice, cioè inietto un pochettino d'acqua all'interno, vedo dove sta l'acqua e quindi mi rendo conto che quella è la parete posteriore, essendo la paziente supina sul tavolo.

identifico a questo punto l'aggiunzione esofagogastrica

che qui è localizzata

come solitamente accade

a 40 cm dall'arcata dentaria superiore

una piccola

interruzione di servizio

scusa intanto

per Gabriele che scrive che nella diretta del Gemelli

c'è un ritardo audio

e si sovrappongono gli interventi

non si capisce nulla

preghiamo Gabriele eventualmente

di ricaricare la pagina

cioè di rifare il collegamento da capo

Grazie, quindi non so quanto l'auditorio è familiare con la procedura di miotomia esofagia transorale, è una procedura che consiste nel creare un tunnel nella sottomucosa dell'esofago, esteso sull'esofago distale e per 3 cm sullo stomaco,

per eseguire attraverso questo spazio virtuale nella sottomucosa un intervento di miotomia esofagea

in qualche maniera simile all'intervento classico di esofagomiotomia laparoscopica secondo Heller.

Ho misurato l'aggiunzione esofagastica a 40, essendo una procedura, una paziente con una calassia classica,

salgo per circa 7-8 cm sull'esofago distale e quindi inizio a creare il mioponfo sottomucoso

sono circa 8 cm a monte a 32 cm dall'arcata dentaria superiore.

Scelgo come sede della miotomia, in questo caso essendo un esofago non particolarmente dilatato,

essendo molto familiare con questa sede, la parete esofagea anteriore

e inizio iniettando nella sottomucosa, fuori lago, una soluzione contenente glicerolo

mischiato con un po' di indaco carmino e adrenalina.

inietto come d'abitudine un grosso quantitativo di soluzione di glicerolo

in genere sono 10 millilitri

questo per crearmi uno spazio adeguato e per essere tranquillo

che nelle successive manovre non danneggerò la tonica muscolare

Diego sta iniettando rapidamente la soluzione

rientra con l'ago

e a questo punto passa a utilizzare il mio secondo ago

Che invece è un ago diatermico a punta triangolare.

Scusami Pietro, che tipo di distanziatore stai usando?

Giusta domanda, sto utilizzando un distalud che ha una forma troncoconica, questo perché mi permette di avere un accesso più facile alla sottomucosa durante le successive manovre e comunque mi consente di insufflare un po' di meno e di avere una buona visione del campo, specialmente nella sottomucosa.

E l'esame in CO2 è mandatorio?

L'esame in CO2 è assolutamente mandatorio e necessario per minimizzare il rischio di complicanze. Fuori collago, sto utilizzando una corrente di endocat in questo caso, quindi una corrente di taglio mista a coagulo e faccio un'incisione longitudinale sull'esofago distale lunga circa un centimetro e mezzo, due. Devo andare abbastanza profondo.

E' un erbevaio 3, endocat 2, coagulazione 3, ovviamente corrente monopolare.

Assolutamente corrente monopolare. Ho fatto un'incisione abbastanza profonda, vedete qui davanti la tonoca muscolare dell'esofago e a questo punto aiutandomi con il CAP penetro nella sottomucosa.

La sottomucosa che si vede benissimo è colorata di blu e a questo punto posso procedere con la dissezione sottomucosa, dovrei aver cambiato il programma, e utilizzo a questo punto l'ago a punta triangolare che vedete qui con una corrente di coagulo spray, una corrente che è ben nota a tutti i chirurghi perché sostanzialmente nasce per l'utilizzo in chirurgia e è stata adottata soltanto di recente in endoscopia per questa specifica procedura.

e utilizzando colpettini brevi di coagulazione spray inizio a creare un tunnel nella sottomucosa.

Vedete come si disreziona bene la sottomucosa, lo spazio sottomucoso è chiaramente evidente

in contrasto con la tonoca muscolare che invece rimane in alto a destra.

Come fai a non perdere l'orientamento?

Questa è un'altra bellissima domanda.

All'inizio è relativamente facile perché chiaramente il tunnel è molto breve.

quando il tunnel comincia a diventare di 4, 5, 6 centimetri

devi fare un pochettino attenzione alle fibre muscolari

che hanno una forma arciforme

e tu devi considerarti un po' una freccia messa al suo interno

cercando di restare appunto al centro di quest'arco

questo è uno dei metodi

l'altro è quello di non muoversi tanto

sostanzialmente io faccio dei movimenti millimetrici

e in genere vado tanto a sinistra quanto vado verso destra

cercando di restare sempre più fermo possibile

Chiaramente questo non è sempre possibile, soprattutto quando l'esofago ha una forma sigmoidea, in quel caso devo andare a controllare da fuori che tutto sia in ordine.

Quando scolpare il colorante blu chiedo a Diego di rientrare con l'ago e di iniettare ancora il colorante. La soluzione di glicerolo può essere iniettata direttamente attraverso quest'ago, questa è una innovazione relativamente recente, 5, e questo ci consente di minimizzare un po' i tempi operatori ed evitare...

inutili cambi di accessori. Purtroppo quelle che vedete sono delle interferenze, ogni tanto

probabilmente arrivano anche a voi, sono legate all'utilizzo della corrente spray e probabilmente

qualche cavo non è schermato. Mi sto avvicinando qui alla giunzione esofagogastrica. Quindi

si può fare qualsiasi tipo di tunnel, qualsiasi lunghezza in accordo al tipo di quadro clinico?

Assolutamente giusto, questa procedura ha uno dei vantaggi, perché chiaramente ha dei

dei vantaggi e degli svantaggi di cui eventualmente possiamo parlare, uno dei vantaggi è quello

di poter essere applicata sostanzialmente a qualsiasi tipo di acalasia, chiudi l'ago

e iniettiamo, qualsiasi tipo di acalasia o ai disturbi spastici, perché tendenzialmente

io posso prolungare il mio tunnel in alto per quanti centimetri voglio, posso iniziare

immediatamente sotto l'arco aortico senza grossi problemi, non ho il limite legato alla

presenza del diaframma, limite chirurgico, per cui potrei volendo sulla base della manometria

esofagei a trattare anche disordini spastici tipo l'esofago ipercontrattile o lo spasmo

esofageo distale. Ma non solo, questo tipo di tecniche ha trovato un largo uso anche

per il trattamento di altre malattie, per la sezione di tumori sottomucosi, GIST, esofagei

gastrici. Correttamente può essere inteso, la POEM, quindi questo approccio sottomucoso

può essere applicato all'asportazione di tumori sottomucosi o possono essere fatte per esempio delle miotomie sul piloro, qualora ci fossero pazienti con gastroparesi, può essere applicato al trattamento del diverticolo di Zenker, prende il nome simpatico di Zeta-Poem, può essere applicato al trattamento del diverticolo epifrenico,

o una malattia rara che solitamente colpisce pazienti anziani e che trova nella chirurgia toracoscopica il suo intervento principe, però spesso questa è limitata dalla possibilità di operare pazienti anziani magari con severe comorbidità e tutto questo può essere fatto con questo approccio sottomucoso.

Si parla, dopo l'introduzione della Poemi, di endoscopia del terzo spazio, in contrapposizione a quella che è l'endoscopia tradizionale, quindi endoluminale, intesa come endoscopia del primo spazio, ed endoscopia del secondo spazio, che sarebbe quella paroscopica, quella rivolta alla cavità peritoneale.

Quindi ai chirurghi cosa rimane?

Chirurghi rimane tanto perché poi alla fine, a parte che questa è una procedura che può

essere intesa come una procedura di endoscopia chirurgica, negli Stati Uniti la maggior parte

ancora delle POE vengono fatte da endoscopisti di estrazione chirurgica e comunque il lavoro

del chirurgo è intenso.

Beh c'è stata una netta riduzione però della chirurgia tradizionale.

devo dire che dall'introduzione

della Poem

molti dei pazienti giovani

che un tempo venivano sottoposti

a intervento laporoscopico

oggi forse sono stati in questi ultimi dieci anni

sono stati trattati per via endoluminale

volevo farvi vedere una cosa

vi avevo detto prima mi stavo approcciando

alla giunzione sofalogastrica

adesso sono sicuro di essere passato

nello stomaco, lo sono per diversi motivi

uno perché posso

misurare la distanza dagli incisivi

dell'endoscopio, vi avevo detto

che l'aggiunzione esofagogastrica era a 40 cm degli incisivi, adesso sono arrivato all'incirca

a 43 cm, il che mi indica con buona approssimazione che forse sono passato dentro lo stomaco.

L'altra cosa è che prima ero in uno spazio più ristretto, che era l'aggiunzione esofagogastrica,

il cardias, lo sfintere esofagio inferiore, che chiaramente in un paziente ecalassico

si distende poco. Il terzo punto di grepere che ho è la comparsa di questi vasi che vedete

vedete qui, vengono chiamati vasi a palizzata, scusatemi spindle veins, sono questi vasi

un pochettino più cicciottelli che vedete qui, che sono tipici della sottomucosa gastrica

e che non sono mai presenti nella sottomucosa dell'esofago, per cui dall'unione di questi

indizi riesco a comprendere di essere passato dentro lo stomaco. A questo punto torno un

un po' indietro, cerco di capire veramente dov'è l'aggiunzione esofagogastrica, posso

fare riferimento per questo alla presenza dei vali sia palizzata che vedete qui sulla

sinistra e che sono presenti solo sulla sottomucosa esofagea e non in quella gastrica, prossimativamente

ritengo che l'aggiunzione esofagogastrica sia qui e quindi di essere passato per circa

un centimetro e mezzo, due sulla sottomucosa dello stomaco. Per avere un'ulteriore verifica

posso passare a questo punto, uscire dal tunnel ed andare a esaminare lo stomaco e verificare

se si vede un colorante blu sul versante gastrico. Questo è un ulteriore indizio, un ulteriore

punto di repera che mi può fare pensare di essere passato dentro lo stomaco. Il colorante

blu in realtà, non so che qualità di immagine avete voi, ma non si vede granché ancora.

ancora, ecco si vede soltanto lì al centro dell'immagine adesso un piccolo accenno di

un blu pallido, ma ci sta col fatto che vi avevo detto penso di essere passato un centimetro

e mezzo o due, dalle esperienze chirurgiche tradizionali perché questa procedura è derivata

interamente da quella che è la procedura chirurgica tradizionale, sappiamo che è necessario

scendere sullo stomaco per almeno due centimetri e mezzo o tre per essere sicuri di completare

la miotomia dello sfintere esofageo inferiore, iniettiamo ancora un pochettino e quindi continuo

con la dissezione sottomucosa per un altro centimetro circa.

Se tu dovessi incontrare un grosso vaso, ovviamente grosso perché qua è tutto ingrandito,

un vaso arterioso, cosa fai?

Dipende un po' dalle dimensioni, se il vaso è di dimensioni umane posso utilizzare la

stessa coagulazione spray per fare un'emostasi tranquilla utilizzando semplicemente questo

stesso accessorio. Nel caso dovessi incontrare dei vasi un pochettino più grossi posso utilizzare

delle pinze da coagulo, sempre coagulazione monopolare, in questo caso soft, meno aggressiva

della coagulazione spray e cauterizzare il vaso e evitare insanguiti successivi. È una

procedura abbastanza semplice, però sul versante gastrico bisogna essere un pochettino più

cauti che sull'esofago perché aumentano questo genere di vasi, sono vasi che tra l'altro

sono quasi in diretta comunicazione con l'arteria gastrica di sinistra

essendo qui sulla piccola curvatura gastrica

per cui il rischio di sanguinamento diventa più consistente

ed è qualcosa che si controlla alla fine abbastanza agevolmente

ma che vogliamo comunque in ogni modo evitare

Ha un senso il posizionamento di clip?

All'interno del tunnel estendono le nostre clip

delle clip non riassorbibili

diciamo che è abbastanza difficile

solitamente utilizziamo coagulazione

e nella mia esperienza siamo sempre riusciti a fermare il sanguinamento. Qualche volta ho utilizzato, ma stiamo parlando di una volta, ho utilizzato anche l'iniezione di adrenalina e di colla di fibrina all'interno del tunnel per un sanguinamento che non riuscivo a controllare in altro modo, però devo dire che nella stragrandissima maggioranza dei casi il sanguinamento l'ho controllato con la coagulazione.

Magari ci ho messo un po' di più, magari ho lavato tanto, però non sono mai stati comunque sanguinamenti significativi, non è stato mai necessario ricorrere a emotrasfusioni o a terapie particolari.

Credo che non si produce una grande quantità di fumo.

Eh no, questo è uno dei vantaggi di questo genere di coagulazione, che alla fine produce poco fumo rispetto alla coagulazione forse tradizionale.

Il professor Costamagna mi dice che tra un po' sono arrivato in duodeno ed è un chiaro messaggio a fermarmi.

sono adesso a 43 cm dall'arcata dentaria

dopo questo chiaro messaggio penso di aver finito il mio tunnel

e quindi torno un pochino indietro

per iniziare la seconda parte della procedura

che è la vera e propria miotomia

finora mi sono limitato a creare un campo operatorio

a creare lo spazio dove poi operare

adesso inizia invece la vera e propria miotomia

che in realtà vi devo dire è la parte meno impegnativa

più rapida dell'intera procedura, forse anche la meno noiosa perché alla fine il tunnel sottomucoso è lungo e noioso, inizio qualche centimetro a valle dell'iniezione, dell'incisione sulla mucosa, avevo inciso a 33 centimetri credo e quindi vado circa 3 centimetri a valle che vuol dire a 36 centimetri dall'arcata dentaria, inizio a fare la miotomia.

Io sto prendendo tutte le misure qua.

Siccome sono un maniaco delle misure ho chiesto a Ivo di prendere tutti i tempi e le misure per me. Utilizzo per questa parte della procedura la stessa coagulazione che usavo prima, quindi coagulazione spray anche se la utilizzo in maniera impropria perché la sto utilizzando a contatto.

ma questo sempre per quello che ha detto prima Ivo

è una coagulazione che fa poco fumo

e soprattutto mi coagula bene i margini del muscolo

quindi tende il paziente a sanguinare un pochettino di meno

a non sporcarmi il campo operatorio

e mi permette di vedere bene i margini della miotomia

l'ago a punta triangolare che sto utilizzando

purtroppo intanto ci sono un po' di bolle

mi consente di uncinare bene le fibre

e quindi di fare una miotomia entro i limiti del possibile, limitata allo strato circonferenziale interno,

cercando di rispettare lo strato esterno longitudinale.

Questo non è necessario al 100%, nel senso che si può anche fare tranquillamente una miotomia a tutto spessore,

credo che preservare lo stato esterno sia in qualche maniera più elegante da un punto di vista tecnico

e tutto sommato aumenta il profilo di sicurezza della procedura perché ci evita di coinvolgere nella sezione strutture vascolari più importanti o magari eventualmente strutture tipo il nervo vago, cosa che è abbastanza improbabile in realtà, però essendo più interni siamo tutto sommato più cauti e quindi più prudenti.

Vedo che si applicano una forza minima sulla manopola, praticamente di manopola si fa questo intervento?

Praticamente facciamo questo intervento utilizzando la monopola di up e down e torcendo lo strumento.

Adesso chiaramente con la telecamera non potete vedere bene la mia mano, la mia mano destra, che adesso Vincenzo sta inquadrando,

però io lavoro veramente vicinissimo alla bocca del paziente, sono dei movimenti millimetrici quelli che è necessario fare,

per cui bisogna essere estremamente cauti.

qualche volta purtroppo lo stesso cap

che ho montato sulla punta dell'endoscopio

agisce un po' sulla tonica muscolare

e tende a creare lui stesso

una miotomia tutto spessore

infatti poi vedremo che un po' si apre

nemmeno vengono toccate le fibre

uno dei vantaggi di questa coagulazione

è che soprattutto quando ho degli spazi limitati

come in questo caso

posso utilizzare la coagulazione spray

così come è nata

con un effetto spray

dissezionando queste fibre senza toccarle e questo mi permette di essere più prudente sul versante

mucoso. Uno dei rischi è che se io incinassi con violenza le fibre muscolari dando poi down sulla

manopola dell'endoscopio potrei con la punta del lago danneggiare la tonaca mucosa che sta qua,

questo voglio evitarlo per cui posso tutto sommato utilizzare la coagulazione spray cercando di essere

essere più prudente possibile. Mi sto qui approssimando all'aggiunzione esofagogastrica,

sempre con la stessa procedura, chiaramente qui il rischio di prendere dei vasellini che

stanno fuori diventa sempre più importante, per cui questo genere di approccio contactless

è maggiormente indicato. Qual è la curva di apprendimento dell'intera procedura, anche

Bisogna anche capire come inquadrare il paziente, non solo la parte manuale.

Dunque, chiaramente bisogna comprendere quelli, conoscere quelli che sono i disordini motori dell'esofago, per cui sicuramente un periodo di formazione in manometria, in fisiopatologia digestiva è utile per comprendere quelle che sono le varie entità patologiche.

Ma diciamo che oggi con la manometria ad alta risoluzione questo è abbastanza semplice perché è una procedura, è una diagnostica abbastanza intuitiva, la classificazione di Chicago 4 oggi consente a tutti di comprendere in maniera facile i quadri manometrici dei pazienti.

credo che

per un esperto di ESD

fare una polme sia molto molto più semplice

che iniziare a fare la polme d'emblè

io non ho esperienza diretta di ESD

e tutto sommato riesco a farla abbastanza

decentemente

bisogna

essere però degli endoscopisti

diciamo in qualche maniera

già esperti credo

per quanto mi riguarda posso dirvi

la mia esperienza ed è stata di

25 poi, meglio dopo

25 procedure

Io ho osservato ed aiutato come infermiere il professor Costamagna per le prime 53 procedure e lì sicuramente impari tanto perché comunque impari i tempi operatori, riesci a comprendere tutte le varie situazioni più direttamente che osservandole sul monitor, riesci a comprendere tutte le varie situazioni critiche, i passaggi, i punti più difficili.

poi con la 54esima

paziente ho iniziato io

e inizialmente

mi sono limitato a alcune parti del tunnel

ma rapidamente sono andato avanti

mi so sentito estremamente

confidente dopo la 25esima

procedura, se all'inizio chiedevo a lui

di stare nella sua stanza con

il monitor acceso per controllare

che non facessi stupidaggini

dopo la 25esima ero assolutamente

padrone ed ero

abbastanza tranquillo di poterle seguire in sicurezza. Molto ho imparato dall'analisi

dei video. I giapponesi lo hanno sempre detto questo, che nella loro parte di training,

soprattutto in ESD, fanno montare i video, a parte il training sui maialini, fanno montare

i video agli studenti per vedere i passaggi. Questo ritengo essere una parte estremamente

importante, perché confrontando la mia procedura con le procedure seguite dai esperti, mi rendevo

conto dei miei errori, mi rendevo conto che io tendevo a muovere l'ago tantissimo all'inizio,

mentre chi me l'aveva insegnata stava con l'ago fermo, mi rendevo conto delle posizioni

diverse della mia motomia rispetto a quella degli altri e questo montando un video, alla

fine, cioè la procedura di un'ora la devi sintetizzare in tre minuti, mi veniva estremamente

importante.

Una domanda, ci sono differenze tecniche nella popolazione pediatrica o la procedura è identica?

La procedura della popolazione pediatrica è identica con l'eccezione che è più facile, è più facile perché l'esofago comunque in genere è dilatato, i bambini non hanno calasie spastiche, solitamente vengono con una calasie di tipo 2 o già direttamente con un esofago senza motilità alcuna e quindi si dilata.

la fai con un endoscopio standard

sopra i 12 kg

sotto i 12 kg non ci andrò mai più

ne ho fatta una di 12

e ho detto mai più

12 kg

e però hanno dei tessuti molto più soffici

per cui si dissecano

la sottomucosa in maniera estremamente facile

talvolta anche insufflando direttamente

si fa il tunnel nella sottomucosa

la miotomia è più corta

perché sono più corti loro

per cui alla fine è cosa

rimane dibattuto se è indicata la poema

nella popolazione pediatrica perché ci sono chiaramente dei supporter ma anche tanti detrattori

perché uno dei limiti della procedura è il fatto che io non posso, o meglio lo posso fare

ma solitamente non lo faccio, associare una plastica antireflusso a questa procedura.

Questo espone i pazienti sottoposti a POM a un rischio di reflusso gastroesofageo

che chiamerei sintomatico, cioè pazienti che dopo la POM prendono l'inibitore della pompa protonica

un rischio che varia dal 25 al 35%. Nella nostra esperienza, avevamo analizzato lo scorso giugno i primi 700 pazienti, avevamo una pH positiva nel 38% dei pazienti, con 26% dei pazienti che assumeva per periodi di tempo più o meno prolungati inibitori della pompa protonica per il controllo delle esofagite o dei sintomi da reflusso.

bene, credo che hai finito

io ho finito, bravissimo

questo è il termine

della miotomia, sono sul versante gastrico

qui si vede

a un certo punto il grasso peritoneale

lo vedete giallo

parla una platea di chirurghi

mi stanno chiamando in un'altra sala

grazie Ivo, grazie, grazie infinite

buona continuazione

vi faccio vedere appunto il grasso peritoneale

qui, che è rimasto giallo

ci sono dei pezzi di

miotomia tutto spessore

Però, insomma, tutto sommato in alto la miotomia è rimasta selective circular, al cardias ci sono dei pezzettini selective circular, dei pezzettini a tutto spessore, ma la procedura alla fine di miotomia è conclusa qui.

Grazie, grazie da Roma, perfetto, abbiamo visto tutto, complimenti, bellissima procedura.

Grazie, grazie. Mi limito a iniettare un po' di gentamicina all'interno del tunnel, più per finalità scaramantiche che per reale necessità e a questo punto chiudo l'incisione mucosa con delle Eclipse.

Penso che il Gentilin sia uno dei farmaci più scaramantici che si usano in chirurgia.

Infatti, assolutamente, ho cambiato il cappuccio per mettere le clip finali, non so se sono ancora in diretta o meno, ma sono delle clip pluriuso, io sono abbastanza avaro,

Per cui uso clip, diciamo quelle più economiche che ho al servizio, in questo caso un clippatore pluriuso Olympus con delle clip grandi, quindi lunghe circa 12 mm.

La prima clip la mettiamo su una porzione di mucosa ancora non coinvolta dall'incisione, chiudi, questo per approssimare i margini, solitamente ne bastano da 3 a 5.

5, fuori lago, fuori la clip, scusami, sì, ecco qua, chiudi, il paziente farà domani una gastroscopia di controllo per verificare l'integrità del flap mucoso, cosa essenziale ai fini della sicurezza della procedura prima della rialimentazione, le linee guida attuali non lo raccomandano a tutti i pazienti, però tutto sommato preferisco essere cauto anche perché comunque il paziente è ospedalizzato e la gastroscopia la faccio io al servizio mio, chiudi, quindi diciamo che mi costa assolutamente nulla.

Dopo di che inizierà un'alimentazione liquida per le prime 48-72 ore e in seguito inizierà piano piano a assumere cibi semisolidi fino a riassumere un'alimentazione normale dopo circa 7-10 giorni.

Qui vedete il blu che è raggiunto sul versante della piccola curvatura gastrica, il passaggio attraverso la giunzione esofaugastrica è adesso assolutamente agevole, segno che comunque la miotomia almeno a questo livello ha avuto i suoi frutti e non ci sono lesioni a livello del flap mucoso che è questo che vedete adesso inquadrato.

La paziente ha ricevuto una copertura antibiotica con amoxicillina che continuerà nel periodo postoperatorio per i prossimi 5 giorni, ha ricevuto anche la somministrazione single shot di clindamicina stamattina e basta.

Basta insomma, questo è tutto.

Perfetto, grazie a tutti da Roma.

Se non ci sono domande, io vi ringrazio.

Non sono arrivate domande da casa, per cui ti ringrazio.

Aspetta, c'era un problema di segnale, c'era una di Cristofaro che chiedeva

che c'era un problema di audio che abbiamo poi risolto.

Grazie, grazie tanto.

Cambiamo il paziente, abbiamo un intervallo adesso qui

perché dobbiamo cambiare la stessa sala, ma ci rivediamo fra un pochino, ok?

Perfetto, grazie.

Grazie, ciao, arrivederci.