SIPAD 3° M. GOLIA Discussione interattiva

Così diamo sfogo a questa discussione interattiva.

Io vi propongo di fare un caso clinico.

Sono due brevissimi filmati, un minuto uno e due minuti l'altro,

che possono stimolare un po' la discussione.

Allora, se fa partire il filmato A...

Io volevo, intanto che parte il filmato,

gettare due sassolini nello stagno.

Uno a proposito dell'RCP come diagnostica delle lesioni biliari, su cui non sono d'accordo perché non le facciamo più da parecchio tempo. L'RCP nelle lesioni biliari per noi va fatto se si prevede di fare un trattamento endoscopico, non per la diagnostica.

Ma magari ne parliamo dopo. Questo è un caso in cui la dissezione del triangolo di Calot viene iniziata abbastanza bene, una collega di media esperienza, è un caso in cui forse potremmo incorrere in tanti.

Si vede un dotto biliare che va verso l'iloepatico, un altro dotto che sembra andare verso la colecisti, l'infonodo del mascagni.

Fin qua sembra tutto bene, a questo punto però, intanto comincia a comparire un po' di bile nel campo operatorio,

a questo punto probabilmente la dissezione non è più fatta a regola d'arte e qua direi che c'è l'errore,

cioè una struttura che non è stata identificata con certezza viene clippata e sezionata e questo è il primo errore tecnico.

In realtà qua c'era un cortissimo dotto cistico che confluiva in un dotto aberrante di destra,

è una variante anatomica che si trova nel 2% della popolazione, infatti si vedono le due boccucce,

Quando si vedono due boccucce si deve presumere che sia una visione biliare fino a prova contraria.

E viene fatta una scelta erronea, cioè quella di...

Erronea, insomma, si può discutere di clippare...

Era una collega che non ha esperienza di chirurgia di riparazione delle vie biliari.

Io penso che su questo video ci sia forse poco da dire, non so se qualcuno vuole dire qualcosa.

Effettivamente era una situazione anatomica pericolosa, un dotto cistico cortissimo.

Sì, diciamo che non è stato condotto in maniera...

Allora, questa paziente...

Io credo che qui, peccato che non c'è Testini,

Se avessero fatto la manovra di Testini avrebbero lesionato uguale, è perché si è portato tutto dall'altra parte.

Microfono. Io volevo stimolare la discussione visto che era questo il mio compito.

Una cosa importante che non ha fatto, una cosa sicuramente non ha fatto, è vedere bene l'albero biliare dalla Colecisti al Coleddo.

La prima cosa da dire forse è che sembrava una colecisti semplice e quindi una colecistectomia che dovrebbe essere semplice può ridurre un pochino l'attenzione.

La seconda cosa forse è che la dissezione del peritoneo sia sul versante laterale che sul versante mediale in modo da aprire in maniera corretta il calore è stata fatta forse un pochino meno corretta.

Un'altra osservazione è che il grado di esperienza, perché si parlava di esperienza, c'era un articolo che non ricordo più chi fosse l'autore, un importante chirurgo epiatobiliare svedese, un articolo di tanti anni fa, forse prima ancora della chirurgia laparoscopica, che lui portava a una casistica in cui si faceva vedere che il maggior numero di lesioni non le facevano quelli pochi esperti, non le facevano quelli tanto esperti, le facevano quelli che avevano superato, se non ricordo male, 50 colici di strettoria, che a quel punto credevano di essere esperti.

Volevo aggiungere una cosa, se posso. C'è stato, secondo me, l'errore di non liberare bene il peritoneo, come ha detto Marco, di non sbandierare a colecisti e di andare diritto con la clip.

Questo è un errore perché tu non vedi che cosa c'hai dietro, fondamentalmente. Il danno, e si è visto, ha clippato ma c'era già la boccuccia sopra.

Mi pare che su questo siamo tutti d'accordo, mi pare che sull'errore di tecnica siamo tutti d'accordo, sulla soluzione che poi ha adottato questa collega.

Una cosa semplice, in open si è sempre fatto quando c'erano dubbi l'anterocrata senza legare niente, lì è stata fatta una dissezione sicuramente sbagliata per la poca esperienza, però almeno io, io sto al centro di chirurgia pedobiliare del Cardarelli, quando ci troviamo in questi casi è quello che facciamo fare anche ai ragazzi, lasciare tutto l'ilo se c'è dubbio e andiamo da sopra, facciamo l'anterocrata, ci troviamo il cistico in mano, in corto e abbiamo prevenuto un sacco di problemi.

ma mi pare che siamo tutti d'accordo sul fatto che ci sia stato

tra l'altro si è visto che il chirurgo

secondo me i dubbi c'erano

sono stati fatti errori tecnici

scusate se fate dialogo in due gli altri non sentono niente

tra l'altro si vede che quello che dicevate prima

quando il chirurgo è molto disinvolto

il caso era semplice

il chirurgo sembrava particolarmente disinvolto

e questa disinvoltura gli ha fatto perdere quel po' di bile

che l'ha indotta poi mettere

a quella serie di clip

questa è la dinamica

siccome io la conosco

ha fatto una fotografia del tipo di chirurgo

allora siamo tutti d'accordo

che c'è stato un errore di tecnica

adesso la domanda successiva è

la soluzione che

perché io presumo che lei poi

si sia reso conto che c'è stata una lesione

la soluzione che ha adottato

cioè mettere una clip

senza drenaggio

senza drenaggio

Va bene, comunque, fermiamoci sul drenaggio, lasciamo perdere il drenaggio, ma la soluzione che ha adottato di mettere una clip è di... lei non è in grado di fare un epatico digiuno da esperta?

Fondamentalmente ha fatto praticamente la chiusura di una miculiz, cioè ha messo le due monconi così e l'ha chiusa.

come se fai un amico

in realtà noi invece vorremmo sapere questo

così è più facile comprendere

perché voi ci avrete parlato

allora lei quando ha messo

questa clips

l'ha messa nella consapevolezza

di aver fatto il danno

o piuttosto lei era convinta

che quello fosse ancora

lei ha detto di no ma presumiamo che si fosse

resa conta del danno perché questo

penso che ci interessa

sembra per come ha messo la clips

sembra che non si sia resa conto

Sì, e va bene, allora quello sarebbe stato un altro errore, credo che qua la discussione forse non c'è molto da dire, però mettiamo che lei si fosse resa conto di aver fatto quella lesione, quel tipo di soluzione sarebbe stato idoneo oppure no?

Scusate, dobbiamo capirci dall'inizio. Quando c'è stata la prima parte di discussione che il professore Docimo ha detto, mentre approcciate se non capite fate piuttosto una colecistostomia piuttosto che fare il danno.

Nel momento in cui uno comunque è andato avanti e ha procurato il danno, abbiamo detto tutti, quando abbiamo visto quelle immagini che ha portato Fiocca, in cui c'erano 6-7 clip, è perché il collega, no ma non è una cosa, a me è capitato in, come si dice, di fronte ai magistrati, difendendo dei colleghi.

I quali? Il problema è che uno vede un po' di nuance biliare e comincia a pensare, la sua misperception, che sarà un po' il letto biliare che perde qualche donna, ma non sarà niente, piazza una clip e poi questa perdita aumenta un pochettino e poi me ne mette due.

Alla fine non ha fatto niente se non aumentare il danno. Allora nel momento in cui ragioniamo per assurdo, consapevolmente il collega ha lesionato doppio, ha fatto questa lesione e si è visto due boccucce, è come uno dice ho due teste, no non è possibile.

È successo qualcosa che non va. Lei deve mettere una clip, giusto? Deve mettere un drenaggio e chiamare il terzo livello. Punto. È una cosa semplicissima. Siamo d'accordo?

Penso che su questo siamo tutti d'accordo. Allora, io ho voluto portare questo caso qua perché mi pare che adesso la lesione del dotto biliare principale sia diventata un po' più rara e questa stia diventando forse la lesione biliare un po' più frequente, quella del dotto cistoepatico.

comunque volevo fare

il secondo spezzone perché la storia

non finisce qua e anche quello

secondo me potrebbe far discutere

forse anche di più

allora, non ha messo un drenaggio

quindi che è successo?

questa paziente è stata così così

per due o tre giorni

il quarto giorno era chiaro

che c'era un problema

allora si fa la diagnostica

la diagnostica

aspetta a farlo partire

evidenzia che siamo

siamo di fronte a un cole peritoneo

allora a questo punto

fermi un attimo, a questo punto

purtroppo è partita la prima immagine

abbiamo una donna in quarta giornata

post operatoria

con un cole peritoneo

cosa bisogna fare in questo caso?

sempre la stessa

no no

questo è secondario

allora

fai finta che non hai visto questa immagine

va bene?

Bene, tu hai questa signora che in quarta giornata non sta bene, fa un'attacca e ha un cole peritoneo.

Che cosa bisogna fare?

Ecco appunto, ha fatto solo l'attacca, questo è il problema, cioè non ha fatto...

Nient'altro.

Un drenaggio e una colangio risonanza.

Un drenaggio percutano e una colangio risonanza che cosa ti avrebbe fatto vedere?

No, ci voleva una PTC, ci voleva una PTC.

Nella nostra esperienza le colangio risonanze non aiutano molto nelle zone di lago.

Scusa, scusa, scusa, bellissima.

Non sono d'accordo.

Ma non c'è, queste sono cose scritte, la colangio risonanza è un'indagine.

Certamente, che essendo un'indagine non invasiva va fatta, però nella nostra esperienza la maggior parte dei casi non ci avrebbe detto.

Questo problema lo pongo dopo, tu mi chiedi che faccio.

Sì, certamente, sono d'accordo.

Ecco, ecco, mi raccomando non facciamo niente, sentiamo un attimo, la, la, no, no, no, vogliamo sentire che cosa dice l'endoscopista,

in questo caso endoscopista radiologo

con il quale vi sento subito

perché non è mai l'RCP

la paziente è rimasta nello stesso reparto

c'è un'evidente perdita di bile

in addome

tra l'altro abbondante

e quindi che è stato dimostrato

dall'attack

e quindi viene messo un drenaggio

per cutaneo

assorbiamo forse anche

nella fossa

tutte le fosse anche nel pararettale

e poi se questa bile continua

si fa una risonanza magnetica

con l'angio risonanza

e poi io farei la RCP

posso rispondere io?

se c'è la perdita continua

va fatta la RCP

aspetta perché sentiamo

può essere anche terapeutica

sentiamo prima le varie campane

o le varie perplessità

e poi dai tu quella che è la tua opinione.

Io farei la seguente, o in laparoscopia o preferibilmente in laparoscopia,

lavare abbondantemente e mettere 4-5 drenaggi, punto.

Io invece volevo dire una cosa.

In questo caso l'evacuazione del cole peritoneo potrebbe essere più indicata in laparoscopia

piuttosto che un drenaggio percutaneo che verosimilmente non è in grado di drenare completamente il colore pericoloso.

Chiedo scusa, non ho sentito nessuno parlare di PTC.

Cioè la storia clinica dimostra gli eventi...

Non hai una via biliare dilatata, la PTC con questi pazienti può fare danni importanti.

Ma io non lo so se ce lo direi.

Dopo la Colangio RM?

Dopo sì, dopo.

Certo, ho detto di nessuno.

Da questa storia si capisce una cosa, certo, che piuttosto che dire forse se ne è accorta, forse non se ne è accorta, secondo me non se ne è accorta. Perché? Perché se se ne fosse accorta avrebbe trasferito il paziente altrove o quantomeno avrebbe fatto una diagnostica più accurata.

Al di là del drenaggio del cole peritoneo, lei era convinta che ci fosse un bilioma sottoepatico da una fistola del letto epatico probabilmente, perché se avesse avuto cognizione nulla poteva ottenere in più da una revisione laparoscopica senza conoscere l'anatomia delle vie biliari, non so se rendo l'idea, quindi effettivamente lei non si è resa conto di quello che è successo.

Ultimo a considerazione e poi più regolia.

Allora, innanzitutto secondo me non può non essersi accorta che non era un dotto biliare secondario

perché ha chiuso due boccucce, altrimenti sarebbe stata una boccuccia se era un dotto biliare secondario.

Seconda cosa, per via la paroscopica può avere la sua indicazione, ma fondamentalmente

quando c'è una lesione della via biliare bisogna fare una diagnosi di sede e di importanza.

Allora, colangio risonanza non funziona, non riusciamo a farla, non c'è il mezzo di contrasto,

Non si vede, a mio parere, la laparoscopia può avere indicazione, allora quando metti un drenaggio, ma un drenaggio di grossa dimensione, un lavaggio come ha detto Carmelo è un drenaggio di grossa dimensione, non quelli praticamente per via percutanea che sono 18 French o 12 French che non servono a niente.

Allora, io quello che ho imparato è questo, RCP assolutamente no a meno che tu non sia discretamente convinto che quella va a essere una procedura operativa, perché non dimentichiamo che nelle mani dei migliori professionisti ha una complicanza del 5%, quindi non rischiamo di aggiungere complicanza a complicanza per una procedura che come in questo caso sarebbe stata perfettamente inutile e dopo vedrete perché.

Perché, seconda cosa, secondo noi, secondo il nostro modo di vedere,

allora, intanto, il mezzo diagnostico numero uno in tutte le lesioni biliari,

secondo la mia esperienza, è la revisione del video dell'intervento chirurgico.

Cioè, le colicisti devono essere filmate tutte e io vi garantisco

che ho visto una decina di lesioni delle vie biliari

e andando a rivedere i video è sempre stata fatta la diagnosi precisa

di sede della visione, di gravità della visione e automaticamente sapevi che cosa dovevi fare. Quindi secondo me no a RCP, sì registrare tutti gli interventi e andare a rivedere il video, perché quella è la vera diagnostica post-operatoria.

E allora io ripeto, le RCP solo se so dalla colangio e risonanza, dalle metodiche non invasive, so o presumo che quelle RCP vanno a essere terapeutiche.

Per fare la diagnosi sicuramente no.

Bene, professor De Pappo.

Giovanni Cos.

Adesso vi faccio vedere la fine.

allora noi abbiamo deciso di fare

una laparoscopia perché secondo noi

la laparoscopia avevamo già rivisto

il film quindi avevamo capito

l'unico problema qual era

che di solito il dotto aberrante

è un dotto del sesto settimo

di solito è così

in qualche caso sfigato

è il dotto epatico di destra

e noi rivedendo il film

non sapevamo se era un sesto settimo

o se era invece un dotto epatico di destra

per cui abbiamo fatto una laparoscopia

A, per curare il cole peritoneo, che era la cosa più urgente, B, per fare una diagnosi di lesione.

Allora, intanto se parte il video, allora si comincia così, e intanto questo ci fa vedere anche come si deve fare l'emostasi in laparoscopia, cioè non clippare, clampare o coagulare alla ceca, ma andare a identificare con precisione, quindi anche questo può essere uno spunto per i giovani.

andare a identificare con precisore

qual è il vaso che sanguina

e con la massima

precisione

flipparlo, e questo non c'entra in niente

è all'atere

è all'atere

no, non fai un altro danno così

e qua si vede

com'è la lesione

a questo punto, vabbè, c'è questo

buchino in questo dotto

aberrante

a questo punto l'unico modo per fare la diagnosi

La diagnosi ovviamente era con angiografia.

In giù che fa vedere il coledoco e si vede solo l'epatico di sinistra,

il ramo biliare di sinistra, e in su che fa vedere che si tratta del dotto epatico di destra.

A questo punto sappiamo, puoi fermare un attimo il video?

A questo punto abbiamo la diagnosi di lesione, è stato sezionato il dotto epatico di destra.

Allora, è in quarta giornata, cosa avreste fatto?

sul dotto epatico di destra

c'è una lesione non completa

diciamo in quarta giornata

la parete anteriore del dotto epatico di destra

c'era un buco, l'avete visto

Fiocca l'avrebbe risolta per via endoscopia

ma ovviamente no, lui avrebbe fatto

un RCP, avrebbe visto che si vedeva

solo l'albero di sinistra

mettendo l'endoproteci nell'epatico di destra

Fiocca l'avrebbe risolta

intanto con un RCP

la scarichi

e togli la pressione

tu pensi che saresti riuscito a ripararlo?

assolutamente, anch'io

sì però non si può

allora uno alla volta facciamo così

iscrivetevi a parlare uno alla volta

un caso analogo che ci è arrivato da una casa di cura privata

con la lesione del dotto di destra

con cole peritoneo

drenato perché c'era un drenaggio grosso

e poi ce l'hanno mandato

l'ha risolto il nostro endoscopista

con due protezioni

allora forse non avete visto che

il dotto epatico di destra

è stato sezionato a valle

tu mi hai detto lesione laterale, parziale

se è una lesione completa

noi avremmo aperto e avremmo fatto la piccola

no no no, vi ho tratto in confusione

però se era visto

chiedo scusa, avete visto da primo

intervento che è stato clippato e sezionato

quel dotto, no perché sembrava che

quando è venuto il catetere verso l'alto

ci colorasse l'albero biliare a destra

e quindi era una lesione

tangenziale laterale, questo sembrava

scusate, abbiamo

Ci sono dei motivi tecnici. Possiamo dare un'ultima risposta, vedere di finire il filmato cortesemente e poi dare la parola ai cross-remarker.

Ultimo commento è giusto al caso che ho fatto vedere io prima, cioè che la risonanza mi ha fatto vedere che c'era tutto il sesto che mancava alla mia CPRE che non era stata di agno.

No, ma io ho fatto un po' di confusione, ma il primo intervento si è visto che è stato sezionato quel dotto, quindi non era accessibile per via endoscopica.

Bene, fai finire il film.

Allora, noi in questo caso qua abbiamo ritenuto che non era il caso di fare una derivazione biliodigestiva in presenza di un cole peritoneo che c'era da quattro giorni,

quindi abbiamo chiuso il dotto, abbiamo aspettato che passasse del tempo e poi abbiamo fatto un epatico di giunostomia in seguito.

La domanda che volevo fare agli esperti che ci sono in sala è questa.

Quanto tempo avreste aspettato voi da questo secondo intervento prima di fare un epatico di giunostomia?

Allora, questa paziente è stata operata per la terza volta

da un importante chirurgo del fegato e delle vie biliari

che l'ha rioperata dopo una decina di giorni.

Ecco, ma allora, siccome il professor Nuzzo dice

ci sono i drenaggi, voi li ritirate gradualmente

nel giro di sei settimane e li tirate via

aspettate almeno altre quattro settimane

e poi la operate, capite che allora

Ci sono due comportamenti diversi, io vorrei capire dagli esperti cosa ne pensano.