Cytoreductive surgery and hipec in the treatment of pancreatoblastoma G. Guarnieri, C. Staudacher,

Allora, prossimo redattore, dottor Guarnieri, che ci prepara sito riduttivo surgery and

IPEC in the treatment of pancreatoblastoma. Prego.

Buongiorno a tutti, grazie di essere qua, di darmi la possibilità di presentarvi questo

caso di questo paziente di 47 anni sottoposto nel 2010 a una pancreasectomia distale per

per il riscontro appunto di un pancreatoblastoma.

Nonostante la terapia adiuvante e la radioterapia, il paziente sviluppa nel 2012 una recidiva di malattia

che consiste in due noduli appunto peritoneali, l'uno in adiacenza alla grande curvatura gastrica

e l'altro invece a livello omentale.

Questa recidiva viene trattata con un'asportazione appunto laparoscopica.

Successivamente però nel 2013 il paziente sviluppa una nuova recidiva di malattia

consistente sempre in due noduli che qui potete vedere, l'uno sempre in adiacenza alla parete gastrica, alla grande curvatura gastrica

e l'altra invece in scavo pelvico che non rispondono appunto agli vari schemi chemioterapici che vengono utilizzati.

Si decide pertanto di fare una laparoscopia esplorativa che evidenza solo questi due noduli

in assenza appunto di una franca carcinosi peritoneale migliaia di forme concludendo con un PCI score di 3.

Discusso il caso collegialmente con gli oncologi si decide appunto per la chirurgia citoriduttiva e appunto la perfusione con un chemioterapio quindi con la chemiopertermia intraoperatoria.

L'intervento richiede un'incisione laparotomica e all'apertura della parete addominale si evidenzia subito la prima recidiva di malattia.

Il primo passo dell'intervento consiste anche in questo caso come parte anche del precedente nell'apertura del legamento gastrocolico che viene seguito fino alla milza e questo permette appunto di raggiungere la prima localizzazione di malattie, il primo nodulo che qui potete vedere di 3 cm che viene asportato.

L'apertura del legamento gastrocollico permette anche l'accesso alla loggia pancreatica permettendo al perfusato e al chemioterapico di raggiungere anche questa zona critica.

Qui vedete l'asportazione del primo nodulo che viene sezionato e asportato in toto avendo particolare cura di non disseminare, di non manipolarlo, fare un'asportazione in blocco per non spargere cellule tumorali nella cavità peritoneale.

L'intervento prosegue anche in questo caso con la scheletrizzazione della grande curvatura gastrica e l'asportazione di tutto l'omento che è una parte fondamentale della chirurgia citoriduttiva proprio perché l'omento è uno dei luoghi principali di insemenzamento da parte dei tumori che hanno una localizzazione peritoneale.

Anche in questo caso viene aperto il piccolo mento per permettere al chemioterapico di raggiungere queste logge, queste zone del cavo peritoneale che sono particolarmente inaccessibili, particolarmente chiuse.

Si procede poi con l'asportazione della seconda lesione in scavo pelvico che viene anche essa agevolmente rimossa. Successivamente vengono posizionati quattro drenaggi tubulari che servono due per l'influsso del perfusato e due per la rimozione che vengono posizionati incrociati in modo da essere due a livello pelvico e due a livello diaframmatico.

Si chiude la parete con una sutura continua e vengono posizionate due sonde termiche, sempre l'una a livello pelvico e l'altra a livello diaframmatico, dopodiché si impronta appunto per la chemiopertermia intraoperatoria.

Anche in questo caso il perfusato è composto da una soluzione di destrosio al 5%, analogo al liquido di perfusione della dialisi peritoneale, con 160 mg di cisplatino e 60 mg di doxorubicina che vengono fatti circolare per 90 minuti a 42°C.

terminata appunto la perfusione

l'addome viene riaperto

si procede appunto al lavaggio del cavo addominale

per rimuovere possibili residui di chemioterapici all'interno

i drenaggi vengono lasciati in sede

e verranno rimossi successivamente

e si procede alla chiusura della parete addominale

in questo particolare caso

il corso postoperatorio è stato totalmente uneventful

il paziente è stato dimesso in quarta giornata postoperatoria

il referto istologico definitivo

conferma la diagnosi di recidiva di pancreatoblastoma

e oramai a nove mesi di distanza dall'intervento

il paziente è libero da malattie in buone condizioni generali.

Grazie.

Grazie.

Volevo chiederti, c'è un motivo, non lo so, quindi te lo chiedo,

c'è un motivo per cui voi nel caso del pancreatoblastoma

non avete fatto una perionectomia?

È una domanda assolutamente pertinente.

Allora, innanzitutto come diceva il mio collega siamo anche qua assolutamente nell'ambito dello sperimentale perché per quanto riguarda una patologia assolutamente rara come il pancreatoblastoma, per di più una seconda recidiva a livello peritoneale di un pancreatoblastoma penso che sia un caso a quanto so io unico, almeno per adesso.

In questo caso la discussione collegiale con gli oncologi ci ha portato a valutare i pro e i contro di una chirurgia spinta che avrebbe previsto l'asportazione di tutte quelle sedi, quindi tutto il peritoneo che potevano essere sedi di una successiva recidiva, bilanciandole con tutte le comorbidità.

In questo caso si è trovato una via di mezzo, un accordo che garantisse comunque un CC0 che è l'obiettivo fondamentale della chirurgia citoreduttiva seconda indipendentemente dalle varie restrizioni che si vanno a fare per permettere tutto questo con tutte le comorbidità che un intervento più lungo e più complesso avrebbe comportato.