DE PAOLIS ERNIA RECIDIVA DX

Torino? Torino ci sentite? Sì, vi sentiamo. Buon pomeriggio, quando volete potete cominciare.

Ah, molto bene, allora cominciamo subito. Fate la presentazione del caso, siete in onda sullo schermo 3, tranquilli, buon lavoro.

Perfetto, grazie molte. Con chi abbiamo il piacere non sappiamo ancora. Va bene, allora noi cominciamo, si tratta...

Il motivatore non lo so, comunque cominciamo a commentarvi da soli che la sala è ascolta.

È un paziente di 63 anni che portiamo in sala per una situazione di una sospetta ernia recidiva inguinale destra.

Mi tengo così nel vago, sospetta ernia inguinale recidiva, perché la storia di questo signore è un pochino particolare.

Lui ha l'anno scorso una visita per un'ernia inguinale primitiva a destra, viene prospettata una possibilità di intervento laparoscopico che lui accetta.

L'attesa nei confronti di questo intervento però lo turba, non vuole aspettare, decide di farsi operare e viene operato di una tradizionale plastica open inguinale destra.

Io lo rivedo perché mi dice che non è soddisfatto, ha un gonfiore persistente, in effetti quando lo vedo si ha l'impressione di una recidiva precoce e quindi ritorna ancora più in ballo la tecnica laparoscopica di revisione, a questo punto non più sul primitivo.

Andiamo col gas, passa qualche tempo, la sua tumefazione continua a lamentarla, io non vedo mai una grande cosa, partiamo pure con il gas, ci siamo, fatto sta che a questo gonfiore poi si associa un dolore verso il funicolo, verso lo scroto e allora decidiamo per questa revisione chirurgica.

Effettivamente lui ha nel linguine questa tumefazione che ha un impulso, quindi le caratteristiche della recidiva erniaria e questo dolore che peggiora.

Il dolore è legato forse alla rete, alla protesi. In questi casi voi sapete che non è mai molto simpatico prospettare al paziente un reintervento con un criterio risolutivo che spesso manca.

perché la presenza di un dolore prima dell'intervento di ernia è un forte indicatore di una possibile continuità di questo sintomo.

Sono i casi peggiori, ormai si discute sul fatto che uno degli outcome che si debbano cercare e riconoscere nell'intervento di ernia

Non è solo il risultato in termini di bassa recidiva, ma anche quello di assenza di disturbi, in questo caso del dolore postoperatorio.

Le reti leggere che si utilizzano nella plastica tradizionale hanno un certo numero di pazienti che lamentano nel tempo questo dolore, il dolore cronico dell'ernia.

Allora, questo è il motivo per il quale si cerca di correggere questa situazione.

Una delle possibilità è quella di ridurre questa percentuale con l'ernioplastica laparoscopica

perché la posizione più posteriore retromuscolare della rete effettivamente riduce questa percentuale.

In questo caso, eccoci entrati in addome, effettivamente la lamentela nei confronti di questa tumefazione

giustificata perché vedete che vi è chiaramente un sfondato, vi è una

porta erniaria, si tratta di un'ernia inguinale diretta, lo vediamo per il

fatto che l'anatomia di questo paziente è molto chiaro e si evidenziano i vasi

pigastrici che sono questi, medialmente a questi la fossetta media con l'ernia

ben evidente. Quindi si tratta di un'ernia recidiva, destra, andiamo a vedere a sinistra,

a sinistra vedete che invece la situazione è una situazione non solo vergine ma sana,

non ci sono porte erniarie, vasi epigastici, fossetta media, lateralmente non vi è presenza

di ernie, sarebbero a carico di un'ernia inguinale obliqua esterna e quindi tutto il problema

Il sistema risiede a carico della parte destra. Questa è un'indicazione ormai consolidata all'ernioplastica laparoscopica, io personalmente la estendo anche ormai a casi di ernia primitiva nei giovani e negli sportivi, ma via via metto sempre meno limitazioni così come anche da linea guida ormai accettato.

C'è qualcuno in sala? Andiamo un pochino più in alto, ma lì va bene. Mettiamo un 5, andiamo in direzione della zona operativa, sull'ombelicale trasversa. Mettiamo il gas in quella sede.

L'altro 5. Io metto un 10 in ombelico e due 5 operativi che vedo lateralmente agli epigastrici che sono sempre, se possibile, da tenere sotto controllo diretto visivo. Vedete che sono in questa sede e noi qui dovremmo avere agio a mettere l'altro 5.

abbassiamo un pochino il letto e mettiamo un po' di Trendelenburg

poi molto si discute sull'ernia inguinale

la paroscopica in ragione dei costi dell'anestesia generale

è una discussione che è sempre carino fare

perché ci sono opinioni diverse nel nostro campo

io dovrei venire ancora indietro

Benissimo. Vedi tu in modo che io abbia sempre questa visione. Mi date il pedale dell'elettrobistoli qui. Allora, scopo nostro è quello di creare una tasca peritoneale partendo dal margine mediale.

Intanto un po' di anatomia qui è molto chiara, abbiamo detto i vasi epigastrici, il funicolo spermatico costituito dalla porzione vascolare, inquadriamo un pochino dall'alto in basso così vediamo la proiezione, vedete un po' meno, così abbiamo sott'occhio sia l'ernia,

Chiara, la dottoressa, ve l'ho detto, mi sta coadiuvando.

Ecco, questo tipo di visione.

Io, a differenza di molti che utilizzano la 0° nell'ernia, preferisco comunque la 30° perché è possibile cambiare la proiezione visuale.

Dicevamo, l'anatomia qui è molto chiara, questa è la porzione vascolare del funicolo,

questo è il deferente che vanno a ruotare dietro ai vasi epigastrici.

Questo triangolo lo si intuisce facilmente, il cosiddetto triangolo del disastro, perché qui si proietta la vena e l'arterie liaca.

Invece il triangolo costituito dalla proiezione del ligamento inguinale, che è trasversale rispetto a questa visione,

è quella che fa ora il mio crochet, se mi segui lateralmente la vediamo.

Questo triangolo tra il funicolo e la proiezione del ligamento inguinale è quella dove possono decorrere i nervi e quindi dove non vanno poste clip o altri strumenti che potrebbero proiettarsi verso i nervi stessi.

Quindi triangolo del dolore, questo, triangolo del disastro, questo.

Al di fuori di questo noi possiamo agire con relativa tranquillità.

Dicevamo che questo foglietto peritoneale va individuato aprendolo medialmente subito a ridosso della tasca che il sacco stesso erneario evidenzia e lateralmente andando a individuare la spina iliaca anteriore e superiore che palpata si riconosce bene a questo livello

e quindi creando la tasca che andrà da questo punto a quello che abbiamo prima visto, mediale, in prossimità del tubercolo.

Fate queste due piccole incisioni, siamo favoriti dal passaggio del gas, lo vedete,

che distacca e scolla il piano peritoneale da quello retrostante.

Più si sta sul piano peritoneale meglio è perché sarà solo questo proteggere la rete e creare un piano a vascolare nella dissezione stessa.

Vedete com'è facile riconoscere il piano peritoneale.

A volte c'è quello che è un peritoneo un po' più grasso nel senso che le fibre si accollano.

avviciniamo un pochino se possiamo togliere l'immagine della parte alta così, ruotiamo un

po' dal basso come facevi prima così vediamo meglio i vasi epigastrici un pochino dal basso

sì così va bene senza ruotare però l'immagine perché la proiezione deve rimanere questa così

avviciniamo un po' ancora più vicino perché deve essere evidente come ricerchiamo sempre

questo piano peritoneale vediamo il punto dove dovevamo arrivare che qui e

è sempre tendente a ricerchiare il piano che permette la riduzione del sacco

quindi stando contro il sacco e a livello della fossetta media in genere

si trova la fascia trasversalis così come nella più classica ruota ancora un

po verso di te in modo che vediamo ancora ancora ancora ecco vedete che il

vostro commento quindi non sappiamo voi come vedete ecco qua vedete questa è la

trasversalis il sacco manteniamo questa visione e troveremo qualche aderenza legata certamente

alla plastica recente che ecco qui la trasversalis adesso ci tocchiamo un pochino con via cambiare

un po l'angolazione perché sennò poco poco in modo da o in basso ancora in modo da lasciare

libero mio croce mantenendo ecco vedete quella biancastra laggiù vedete come anche in un'ernia

già operata la recidiva altera abbastanza poco i piani del posteriori sembra solo andando in

questo caso in profondità in realtà verso la superficie troviamo un po un tessuto che non è

più così libero nell'amida

mi dai un'altra

vediamo

o la bipolare

aspetta no ci stiamo staccolando

con questo quindi aumentiamo

un pochino

anzi prova così

riesce a inquadrare

con minore angolazione

dovremmo arrivare a ridurre

questo che ha l'impressione

di essere quasi un lipoma

ecco si è distaccato

dalla porzione più profonda e questo che vedete biancastro traslucido è il cooper,

che è il nostro punto di repere sul quale orizzontarsi. Dato che la rete deve superare

medialmente per poter avere una superficie di appoggio all'orifizio, guadagniamo in questo

questo senso andando a sganciare un po' addirittura la vescica in direzione del tubercolo. Guadagniamo

anche un po' di quota di tasca. Benissimo, viene fuori un po' indietro. Ancora qui. E quello che

dovremmo fare sarà tutta la porzione inferiore della tasca che ora ci manca. Adesso siamo ruotati

normalmente mancano vediamo qui mi segui sulla parte iniziale della tasca che avevamo solo

qui in alto, vediamo ancora qui, fammi vedere, questo deve essere un pochino più orizzontale

qui c'è un'adesione che dovremo guadagnare per portare poi anche il deferente che ancora

Ancora non è liberato per nulla, ecco, avviciniamoci qui.

È una chirurgia divertente perché è molto rispettosa dei piani e dell'anatomia, vedete il deferente?

Poi si può discutere sui vantaggi, sono gli argomenti un po' i soliti.

Allora, è pur vero che la chirurgia dell'ernia non è gravata da chissà quali grosse problematiche,

Ma in realtà non è neanche così scevra da piccoli fastidi che i malati lamentano, non è inusuale rivedere i malati che tornano in ambulatorio con l'ematoma, con la ferita che non è proprio ottimale, il paziente anche per qualche giorno che si aspetta perché ormai gli viene detto che è una chirurgia dove riprenderà immediatamente a far tutto.

Innanzitutto, questa cosa devo dire che in laparoscopia si conferma nella pressoché totale maggioranza dei casi, pressoché doveroso perché guai a essere assolutisti, più di quanto io non ho riscontri nella chirurgia open dell'ernia.

Questa cosa, facendone un po', mi è stata confermata anche dai pazienti che via via nel tempo operato e che in passato avevano facilmente avuto un'esperienza magari consolaterale di un'ernia trattata con plastica tradizionale.

È abbastanza costante il commento, sì sì non sarà stato niente ma assicuro non c'è paragone rispetto ad averla fatta poi successivamente così e questo è uno dei motivi che mi spingono.

Stiamo un pochino ruotando però l'asse perché l'asse è questo. Vedete che la tasca ormai si è ampliata. Se possiamo mettere una spugnettina per aspirare, io utilizzando un 10 d'accesso faccio poi passare dallo stesso canale la rete, il filo eccetera.

E questo permette appunto di fare veramente una chirurgia con degli accessi minimi, volendo si può fare anche quei 3 mm, ma mi sembra poi di esagerare.

Volevo asciugare questo piccolo coagulo, più che altro perché vedete che la spugnetta può essere utile comunque anche per aiutarsi nello scollamento.

Ho perso il pedale.

Abbiamo avuto scambi e soggiorni reciproci.

Io continuo a fare la TAP e loro continuano a fare la TEP.

Quindi credo che si possa concludere su una sostanziale somiglianza di risultati.

Tolgo questo spugnettino e pulisco l'ottica.

Come vedete stiamo procedendo con molta calma.

il tempo può essere

più rapido

ah la Bipo, no no, dammi pure una gioia

per esco da questo lato

la Bipo

non avrei da fare grosse

emostasi

mi ha preso la mano, sono entrato forse male

aspetta, mi dai la gioia di qua?

no no, puliamo l'ottica

pulisci prima l'ottica

e poi

io continuo a commentare

e se qualcuno ha invece

critiche

mi farebbe piacere ascoltarlo

e ce ne sono

quindi non siamo

dritta sempre

non ruotiamo così

ecco

abbiamo tolto la spugnettina

a questo punto possiamo fare due cose

mi dai ancora la Joanne?

quella che è una situazione a volte

criticabile proprio

per l'ernia

diretta è come dicevamo

il fatto, ruota

che individuiamo bene l'orifizio, è che una rete va a collocarsi in questo punto al di sopra dell'orifizio.

Se non c'è un overlap adeguato medialmente la rete potrebbe scivolare nel buco.

Qui c'è tutto il discorso di che tipo di rete utilizzare. Io non amo né le colle né le tac, perché credo siano contrarie a quella che è la mia filosofia dell'ernia,

cioè una semplicità di impiego, un costo che deve essere anche in questo caso paragonato a quello che è la neoplastica tradizionale che ha costi bassi e sia purtroppo le colle che le tac hanno un costo non indifferente.

Quindi reti che adesso abbiamo che sono autofissanti a costi assolutamente validi, proponibili, senza altro strumentario.

Qualche volta qui può essere utile chiudere, ma in questo caso la rigidità data dal pregresso intervento impedisce alla trasversalis di rientrare perché altrimenti si può fare la duplicazione della trasversalis al pari di quanto si fa in open ritirandola verso l'interno.

In questo caso non c'è stoffa sufficiente per fare questo, vedete quanto sia rigida e quindi questo racconta i principi delle tecniche senza tensione, ci sarebbe tensione così come ci sarebbe tensione a fare questo avvicinamento.

E allora la rete dovrà venire a punto mediale per non scivolare in questo caso. Una cosa che si può fare è dare un singolo punto per far sì che non venga indietro la rete, ma questo punto cosa che io faccio dopo aver duplicato lo si può fare anche dopo aver posizionato la rete.

Quindi metterei direttamente la rete, la rete è un autofissante, viene pure indietro, la rete è un autofissante con le grip, la metto direttamente, facciamo vedere dall'esterno, inquadri direttamente con la telecamera, metti la dritta, sei rotata, sta riprendendo con la telecamera esterna, meglio, sì.

viene sagomata io non vedo la sua si inquadriamo la rete a un versante dicevo con le grip che

saranno quelle che aderiranno in modo da evitare allora vede io non vedo dov'è che sia sì ok vedo

che è stato inquadrando con le grip viene lasciato esterno mi apri la valvola ok andiamo pure con

bene, vediamo verso la coda adesso della rete, è sporca l'ottica, aspetta un attimo perché sennò

perdo la rete inizialmente, sembra avere vitalità propria ma poi si gestisce abbastanza facilmente,

Aspetta che ho la Joanne che mi si blocca nel manico, ecco si era un pochino ruotata, adesso vedete che abbiamo messo il versante con le grip nella direzione parietale e il versante liscio in quella viscerale, adesso però prima di spingerla pulirei l'ottica per avere una visione leggermente così.

Ecco, questa è la visione buona, c'è ancora una plica che non deve essere un pochino indietro,

dobbiamo aprirci questa plica, la vedi qui, così, girata su questo angolo, ma adesso lo guadagniamo.

Ecco, vedete bene dove è l'orifizio, lo vedete laggiù, e quindi tutto questo,

che purtroppo ha fatto proprio una pieghetta qui e non va bene perché la parte che deve invece

collabire è contro il viscero, bisogna portarla un po' indietro, viene pure indietro, ecco,

comincia a trovare la sua collocazione, è importante che tutte le parti della rete siano

rivolte correttamente perché la superficie di adesione deve essere buona, andiamo adesso

Adesso indietro. Il principio del velcro è quello che secondo me è molto efficace perché è quello che è importante che la rete non slitti, non scivoli.

Come sappiamo bene da mille usi che questo genio di ingegnere svizzero che ha avuto l'idea, copiandolo dalla natura, di realizzare questo tipo di aggancio, trova qui una soluzione molto buona.

Questo qui era il cooper, qui sotto si sente bene.

Gli scivola anche sotto e questo permette anche la copertura di tutti gli orifizi inguinali, compreso quello crurale.

Finalmente direi che siamo una buona protezione.

Ecco, va bene.

La tenda verrà a chiudere in questo modo.

Vediamo tutto anche il bordo verso destra dell'immagine, mi fa vedere se arriva bene.

Sì, arriva bene.

quando entri andiamo a cercare il filo che torna un po indietro e lì eccolo qui largo è cascato

la chiusura è comoda a farsi con un autobloccante guardami bene no parto dall'angolo in alto andiamo

sull'angolo proprio qui in alto molto bene un pochino più vicino perché anche meno ruotato

il così adesso andiamo a prendere l'anellino mi fai vedere il termine della coda così da

Devo vedere della tenda, fammi vedere un po' più di tenda qui inferiormente, così, ecco, fammi vedere l'angolo là, la distanza dal primo punto, indietro, vai, mi sei incastrato, ok.

Devo ringraziare in sala la rete tagliata perfettamente da Stefania che ha ormai un'esperienza di tagli e cucito che è superiore,

dato che è Taylor Ed Sargeri, quando si parla di Taylor Ed Michael in questi casi il termine sartoriale è corretto.

L'autoressa Benedetto che aveva qualche perplessità sull'Ernie perché voi sapete che la nostra collaborazione in questo mio nuovo gruppo con il quale stiamo lavorando molto bene è recente.

Ogni cosa è una ragione di confronto. Lei si è mostrata subito pronta a quella che per molti è una novità perché effettivamente continua ad avere una diffusione molto limitata. Per questo anche che Giorgio Palazzini mi ha detto che se voglia, dato che noi collateralmente questo tipo di attività la facciamo, è bene portarla all'attenzione.

Ci tengo a ringraziare ancora tutta la sala, ovviamente Giorgio Palazzini e tutta la sua magnifica equipe, gli operatori che sono venuti.

In pochi giorni hanno allestito la nostra sala, non l'aveva mai trasmesso e quindi da questa sede è stata come sempre una novità non facile da gestire.

Noi abbiamo una grossa attività di pronto soccorso che condiziona tutto il resto e quindi non può ovviamente essere programmata o spostata.

La nostra attività in questo momento si svolge sia sulle molinette come pronto soccorso,

che non so se sapete da quando l'azienda unica ha riunito come città della salute anche il CTO, il materno infantile e il ginecologico,

Ci vede impegnati su tutti questi fronti e quindi il mio è un gruppo che ha sede alle Molinette ma al CTO e svolge attività d'urgenza anche in questi altri campi che vi ho citato.

Quindi l'elezione e la programmazione rende conto a questa attività. Davvero ci stiamo impegnando con notevole gratificazione, ma l'impegno rimane sempre un impegno grosso.

Quindi fare poi questo che sembra quasi un gesto quasi da boutique direi, non so se può essere condiviso ma va comunque fatto senza dimenticarsi che la chirurgia ha tante sfaccettature e tante presentazioni.

Speriamo di aver fatto cosa buona a questo paziente che effettivamente qualche ragione riguardo a questa patologia la presentava.

L'intervento si conclude, controlliamo che tutta la rima di struttura fatta, vediamola bene, sia a posto, direi di sì.

Adesso raddrizziamo l'ago perché così è più facile far uscire sotto visione da un 5 mm.

dai le forbici usciamo lascia pure che se mi apri la valvola va bene usciamo pure consoliamo

il trocar in uscita consoliamo esci pure con il trocar questo è a posto l'altro trocar è a posto

un'occhiata alla cavità addominale controllo utile direi che è tutto a posto io ringrazio chi ha avuto

pazienza se l'ha avuta di guardarci. Saluto Roma e ringrazio ancora Giorgio Palazzini.