N. DI BARTOLOMEO Laparoplastica VL Ipom Plus

Buongiorno a voi, con chi parlo? Sono Marco Rigamonti da Roma.

Posso iniziare? Certo, come no, grazie e un grande saluto da parte di Giorgio Parazzini.

Siamo per operare un paziente che è portatore di un laparocene mediano pluriconcamerato

xifo-mbestale che è stato sottoposto anni fa in intervento di colicistectomia, grazie

a lei. Adesso poco ci sarà il mio collaboratore Simone che verrà il caso clinico. Io intanto

comincio l'ago diverso a realizzare l'opneopitoneo.

Buongiorno a tutti, ci sentite?

Certo, grazie, buongiorno a voi.

Buongiorno, salve. Allora, il primo caso clinico, il primo intervento chirurgico, abbiamo un

un paziente di 69 anni, obeso, diabetico, che ha subito due interventi chirurgici addominali,

una colicistectomia open nel 1982 ed una prostatectomia nel 2000.

Il paziente giunge per il riscontro di voluminoso laparociele in sede sopra ombelicale

ed un secondo la parocele in sede epigastrica, come possiamo vedere dalle immagini della TAC.

Il paziente, oltre a queste patologie, ha avuto una recente infezione da SARS-CoV-2 nell'aprile 2022

per la quale è stato ricoverato in ventilazione.

E quindi, come riferisce, a seguito del ricovero ospedaliero ha avuto un aumento del difetto erniario, soprattutto quello in sede epigastrica.

Il flusso, possiamo dare per favore un po' di trendelenburg, poco, controlliamo lago di Verre, mettiamo a fuoco, bisturi per cortesia, bisturi, presentazione del caso clinico.

Il caso clinico è stato presentato, molto bene.

Allora posizioniamo tre troggars, diciamo che stanno super giù sull'accellare anteriore di sinistra, tre troggars da 12 e da 5.

Come potete vedere qua si vede l'aumento incuneato nella breccia erniaria, si tratta di un lavorocele pluriconcamerato,

Piera, oserei dire. Andiamo di qua. Grazie. Adesso faremo prima di tutto la visita dell'adere.

perché utilizzo l'ago di Verres e dopo col trocarottico, con l'ago di Verres per fare

lo prendo un peritoneo e dopo col trocar ottico entro in addome, con il trocar ottico riesco

a posizionare gli altri due trocars, bravo, allora mentre facciamo questa lista di aderenze

ne approfitto per presentarvi l'equip, cominciamo da Roberto che è il nostro infermiere di sala

che lavora da tanti anni con me, facciamo uscire un po' di chi, poi abbiamo Sara, Michela,

Abbiamo altre due infermiere. Abbiamo Cristina, strumentista, e abbiamo la dottoressa Giovanna Cacciafiori che è la nostra anestesista. Non so se Giovanna vuole dire qualcosa sul paziente, se ci sono delle problematiche anestesiologiche, se c'è qualche difficoltà per caso con l'opremo peritoneo o con altri.

In linea di principio che indicazioni date o forse meglio quali siano le controindicazioni all'approccio laparoscopico dei laparoceli?

leggermente verso Cristina?

quest'altro lato, e qua l'aumento è incarcerato nel sacco, quindi ci farà un pochino faticare,

E' pluriconcamerato e questo qua è il... questi 1 e 2 sono i difetti maggiori, ok?

Adesso, diciamo, ho sezionato il legamento rotondo e piano piano sto sezionando il legamento falciforme

in modo da liberarmi la fascia, per poter posizionare bene la protesi.

Quindi poi il fegato l'abbiamo tirato tutto giù.

Faccio vedere la parete addominiale.

Inizia una Giovanna per favore.

il difetto

dove

questo è il secondo difetto più grande

e

peritoneo viene fuori

come un dito di guando rovesciato

e mi viene voglia di portarlo via

pinza

ma solo in questo

il sacco erniario è praticamente

quello più

importante, quello più grande

gli altri li lasci così

si si

ma è facile da portare via

In genere molto spesso il peritoneo è particolarmente adeso ai tessuti molli

che non lo lascio dove si trova senza crearmi particolari problemi.

Però credo che non abbia senso lasciare questo sacco erniatio qua dentro

che può solo favorire la posizione di un tiroma.

Esatto, stavo proprio dicendo questo.

la parete addominale, oppure con dei punti chiudere.

Ciao, scusa, riesci a farci vedere anche dall'esterno la visione dei fettorniari che è stato svuotato?

Sì, vediamo un po'.

C'avete un pennello? Si vede?

Sì, grazie.

Si vede molto bene.

Praticamente, scusa, qua uno dei due difetti e questo l'altro difetto.

I due difetti più grandi.

E questa è l'incisione mediana.

Sì, datemi una Joan, reggere.

Questo difetto è 5 centimetri.

Calcolate la Joan, è 4 centimetri.

E pensi di ripararli con un'unica rete?

Un'unica rete, però prima di posizionarli penso di mettere due punti a chiudere i difetti,

ossia di fare quelle che si chiamano l'Apom Plus.

Allora, il Vajgril 2 con acqua da 41 mm, che entra perfettamente dentro il trocar.

chiaramente è possibile

farlo pure col V-Lock

però

diciamo che faccio

utilizzo questo filo

anche per abitudine

mi ci trovo bene

ma io credo che

ovvio

ma non credo

faccio

100-120 laborazioni

alla volta

la maggior parte sono laboroscopici

La percentuale degli opi ne è bassa anche perché si fanno sempre di meno laboratori grossi grazie alla paroscopia, cioè si fanno sempre di meno laboratori maggiori e quindi sempre di meno si vedono i disastri.

In quel caso però io penso che sia ancora da preferire, sia ancora più affidabile la chirurgia tradizionale, cioè la separazione dei componenti.

L'intervento di Reeves stop up e l'intervento principe sono due filosofie completamente diverse.

In questo caso la protesi va messa in addome e con tutte le problematiche una protesi in addome può comportare.

anche se oggi abbiamo delle protesi che rispecchiano quasi completamente quelli che sono i nostri desideri

di non avere aderenze, di essere ben dolerato dal paziente, di non creare lesioni

allora a me mi è capitato

di rioperare

qualche medico

o per recidiva

perché

io faccio

qualche recidiva

e sia per altre

patologie

ho avuto mai grossissime difficoltà

a rimuovere

a fare la visita

all'enzo oppure a rimuovere la protesi

per esempio è molto più

difficile rimuovere una protesi che sta tra i vari piani muscolari

cioè io penso che tutti noi abbiamo avuto la necessità di rioperare un

ernia inguinale e rimuovere la protesi di un ernia inguinale è veramente difficile perché

si diventa un tutt'uno con le aponeurosi con i muscoli e quindi

evita di avere diciamo quel bombe quel bulging che si può avere manganza

aponeurotici tra la protese e la cute

non li uso non perché non ci credo ma solo per abitudine perché sono abituato

a questi qua, potrebbe trovare il giovamento, potrebbe trovare il giovamento perché forse

è pure più semplice, posso avere il metro per misurare quelle che stanno nella matita

termografica? Allora, praticamente, metterla lui per favore, no questo, così inquadra,

diciamo il difetto è di circa 15 centimetri ok ma il metodo io sono

talmente tanto allenato che mo lo sto misurando adesso in genere non non c'è

tutta questa necessità di misurarle perché

riesco a capire subito qual è la protesi migliore però chiaramente non è

sicuramente corrispondente, la misurazione esterna a quella interna, però tipo in questo

caso la differenza è veramente minima, può essere veramente mezzo centimetro, però diciamo

che lui non ha una parete addominale tanto spessa da potersi portare, andrebbe fatto

quello, prendiamo un periodo neobasso, questo insomma intorno ai 13 centimetri e mezzo.

Che protesi abbiamo? Piccola? Più grande? 20-25. Allora qua noi abbiamo a disposizione alcune misure di protesi, in questo caso una 20-25 che è abbastanza grande ci dà delle buone garanzie.

e dopo l'overlap è superiore in questo caso

perché riducendo, cioè praticamente chiudendo il difetto erniatio

l'overlap arriva a 7-8 cm lateralmente

e invece in senso craniocaudale è di 5-6 cm

il buon senso di non avventurarsi all'inizio nei casi particolarmente difficili, il giovane

chirurgo deve avere il buon senso di stare per un periodo di tempo ragionevolmente lungo,

insomma qualche mese, due o tre mesi in un centro

dove se ne fanno

partecipare attivamente

a questo tipo di intervento

chiaramente dopo che l'ha visto fare

10-15 e comincia

a farne 2-3 con un tutor

io penso

che quelli semplici li può fare subito

quelli più complessi

come quelli di

di media complessità

dopo

una vendita di intervento le fa tranquillamente

E' come che dobbiamo sfruttare l'esperienza dei pionieri, cioè di quelli che hanno cominciato per prima e che hanno standardizzato la tecnica.

E avere questa umiltà, ok? Allora con questa protesi ho la possibilità di capire bene con questi reperi senza fare cose complicate e poterla posizionare in maniera corretta.

non so se riuscite a capire. Io all'inizio metto cinque punti, ok? Questa è una semplice... faccio

attenzione a sentire la punta dello strumento con la mano sinistra, metto cinque punti per fissare

la protesi, uno, due, un altro simmetrico a questo, vieni qua, ok, ok, e quindi abbiamo

messo già tre, uno qua, per non metterlo sull'osso, non c'è l'osso, e un altro qua.

A volte c'è, i casi che hanno avuto un dolore persistente per tanto tempo ne ho pochi, in

questo momento c'è solo una paziente che è stata operata due mesi fa che ha ancora

a dolore. Però con questi takers che sono riassorbibili, dopo 5-6 mesi il dolore possa

scomparire. Questi takers riassorbibili hanno cambiato la vita e la storia delle complicanze

di dolore e anche di endometriali, no? Sì, certo. Un'altra cosa, è chiaro che se ci

Ci sta grossa tensione con i punti che ho messo per chiudere il difetto.

Se la protesi non ha già un overlap così ampio come quello di oggi,

mi viene spontaneo mettere metà punti riassorbibili e metà non riassorbibili.

Quello che volevo far notare è come metti i tuckers.

Adesso ne ho messi cinque, tutti equidistanti, no?

Ne ho trenta, adesso ne metto due in ogni spazio e quindi arriviamo a quindici.

e dove ne mancano altri 15 per fare un secondo giro interno, ok?

Perfetto.

E' importante che chi aiuta faccia vedere, in questo caso qua,

deve far vedere questo Tuckers e quest'altro in modo che io mi possa regolare bene,

possa fare in mente questo spazio interno, ok?

Semplice, semplice.

Andiamo di qua, tra qua e qua ne dobbiamo mettere altri due, andiamo di qua,

cioè oramai diciamo che noi andiamo a memoria qua bisogna essere attenti all'arcata costale

non c'è siamo subito al di sotto quindi io ho posizionato 15 takers c'erano altre 15 bastano

e abbiamo finito e questo è da 15 scusate mi hanno fregato mi hanno dato la pistola da 15

colpi. E ce ne avrà un'altra. E poi mettete questi qua. Voglio tutti quelli riassorbibili.

Un'altra. Allora il DRG non è altissimo. Vabbè però il DRG è fermato. Spesso probabilmente

il legislatore, cioè chi ha fatto i prezzi, pensava ai lapatelli fatti con una sutura

diretta come si faceva tanti anni fa

adesso i costi sono aumentati

perché con l'uso della tecnologia e con i materiali

di consumo e con

tutto il materiale monouso

e questo intervento diciamo

che ci si rientra ancora

qua siamo in una casa di cura privata e ci dobbiamo stare

abbastanza attenti, ci si rientra ancora

perché viene complicato

dalla sindrome aderenziale che come avete potuto vedere

era pure abbastanza

importante

senza aderenze chiaramente

più anziano, più... vabbè qua ci lasciamo così, non succede niente. Io penso che abbiamo finito,

controlliamo l'emostasi. Grazie professore. Ogni tanto c'è qualcuno e io preferisco aspirarle

dopo almeno un mese e mezzo o due, in modo che la protesi si sia protetta da un film cellulare

e quindi ci siano scarse possibilità di contaminazione e infezioni.

E dopo, molto spesso, dopo un bel po' di tempo, si possono assorbire spontaneamente.

Però non sono così frequenti.

adesso è importante

in un caso come questo

fare una compressione sulla parete

addominale con una fascia, con una panciera

a strappo per esempio

va bene?

con il prossimo

che sarà, se ricordo bene

un surrene destro

allora, buon progetto e grazie

grazie, complimenti

a te, complimenti a tutte le persone

grazie

e ci vediamo tra poco