Rocco Bellantone Tiroidectomia totale mini-invasiva video assistita (MIVAT)

Buongiorno, sì, sono Marco Azzola, sentiamo bene.

Sono Carmen De Crea, buongiorno, presentiamo il caso clinico di questa paziente che è una donna, una giovane donna, con un BMI di 22,

con un ASA score di 2, quindi diciamo senza particolari comorbidità di rilievo da un punto di vista di patologica prossima, non ha allergie a farmaci.

Il motivo per il quale viene a valutazione chirurgica è una formazione nodulare di circa 2 cm del lobo sinistro con caratteri ecografici di attenzione, ipoecogena, che all'esame citologico ha una citologia di tier 3b.

controlateralmente ci sono delle formazioni nodulari diverse formazioni nodulari che

appunto sono localizzate sia a livello del lobo destro che a livello del lobo sinistro non ha

anticorpi calcitonina assolutamente nel range come in tutti i casi noi siamo soliti fare una

una valutazione preoperatoria del calcio per valutare che non ci siano patologie delle paratiroidi correlate,

quindi paratormone e calcemia nella norma, lieve ipovitaminosi D in terapia suppletiva.

Non sintomatologia all'ecografia preoperatoria e anche all'ecografia fatta dal chirurgo, come siamo soliti fare,

non vengono rilevati linfonodi con carattere di attenzione.

Quindi questo è il nostro caso, l'indicazione per una tiroidectomia totale con tecnica videoassistita che vi descriverà il professor Bellantone. Grazie.

Grazie dottoressa. Allora aspettiamo l'inizio dell'intervento del professore, grazie.

Oh, mi sentite? È attaccato il mio microfono?

Sì, professore, buongiorno. Stiamo vedendo, non so se è lei che sta disegnando i reperi sulla...

il professor Raffelio

sto andando a lavarmi, grazie

perfetto, grazie

niente, non so se qualcuno

sta commentando

non mi sentono

adesso sì

mi sentite adesso?

sì, adesso sì

ecco, scusate

il campo è abbastanza nascosto però

bisognerebbe posizionare

far posizionare meglio la telecamera

perché ho l'impressione che

non vediamo benissimo

andiamo con l'interna

telecamera interna

così va molto bene

così va molto bene

vedete che stiamo facendo

l'incisione orizzontale

è molto piccola

meno di 2 cm però facciamo

un abbondante tunnel

verticale

e adesso si procede

alla divaricazione

dei muscoli pretiroidei

come nella

In pratica sono gli stessi passaggi della chirurgia open, solo in un campo decisamente più piccolo, ingrandito dall'ausilio della telecamera.

Ne approfitto per fare qualche commento, se volete discutiamo, mentre continuate a vedere l'apertura.

Questo è un nodulo appunto di 2 cm con una nodularità controlaterale, quindi non ci sono discussioni, va fatta una tiroidotomia totale.

però volevo dirvi che oggi sempre più spesso anche in presenza di TIR5, cioè di carcinomi certi o quasi certi,

di dimensioni intorno al centimetro, inferiore al centimetro, noi eseguiamo di principio una lobostomectomia.

questo è il vago

col NIM

che è la prima

abbassate un po' il letto

il primo step che si fa

abbassate il letto

pinza e passafili

eh?

l'equipo è fatto dal

dal sottoscritto

dal professor Raffaele, dal professor De Crea

la dottoressa

è lei?

la dottoressa Prioli, non la vuoi citare

la dottoressa Prioli

e ci aiuta la strumentazione la dottoressa Lamparelli.

Anestesista, buongiorno, la dottoressa Cristina Modesti.

Passatini.

Adesso siamo sul, no, quello piccolo ovviamente, no?

Siamo sul polo superiore, questo è un caiman

in cui procediamo per gradi alla sudura del polo superiore

ecco la telecamera

che entra sempre più profondamente

ci vedete bene?

ma vi sentite?

guardate che non

mi sentite?

guardate che non mi sentono

aspetta un attimo, non mi sento

no no, alza, tienilo alzato

ma chi te l'ha detto da basso?

c'è ancora materaccio

allora, mi sentite?

mi vedete o no?

No, non mi sentono perché nessuno mi risponde.

Aspetta, fermati un attimo. A chi fai vedere? Mi sentite?

Ma io ve l'ho detto prima di cominciare.

Eh, però non mi sentono. E non mi risponde nessuno.

Gemelli, buongiorno.

Mi sentite?

Gemelli, dottor Bellantone, prof, buongiorno. Sono qui il tecnico.

La sentiamo e la vediamo e a breve sarà commentato. Pronto?

Io vi sento, però non ho nessun ritorno.

un attimino prof

ma dalla sala mi sentono o no?

la sentono dalla sala

e allora

c'è stato un problema tecnico

per cui noi siamo andati avanti

e no c'è stato un problema tecnico

perché ho dovuto buttaggiù un materazzi

vabbè lo sapevate da prima però

no professor

questo programma l'avete fatto voi

9.30 va a finire il materazzi e comincia

il bellantone

e allora non mi date il via per iniziale come invece mi avete dato

l'ho buttato giù a materazzi

grazie, buon lavoro

mi sentite dalla sala?

secondo me non mi sentono

poi fate quello che volete

io vado avanti perché mi sono stufato

allora questo è il polo superiore

c'è ancora qualcosina

qui si vede bene l'angolo

procediamo alla sutura

dei strati

del polo superiore

Rocco ciao buongiorno sono

Angia Pezzolla

buongiorno

ciao caro

allora se mi sentite io purtroppo

c'è stato un problema tecnico per cui

ero convinto che voi mi vedeste

invece no quindi siamo andati

un po' in avanti adesso questo

è il campo operatorio

nel divaricatore è caricata

la tiroide

abbiamo

Abbiamo sudurato il polo superiore, adesso andiamo alla ricerca del nervo ricorrente.

Mi dai un NIM che già si intravede?

Si, si vede molto bene.

Vedete? Confermato.

Si, si vede bene.

A questo punto e solo a questo punto tiriamo fuori la tiroide così siamo sicuri di non star facendo trazioni improprie sul nervo ricorrente.

Io sono arrivata dopo. Rocco, per che patologia questa tiroide?

È un TIR3B di 2 cm in gozzo multinodulare, quindi faremo una tiroidectomia totale videoassistita.

Avevo spiegato, questa è la paratiroide inferiore.

Si, si vede, si vede.

La vedete?

Si, benissimo, benissimo.

Mi senti Rocco?

Io ti sento benissimo.

Allora facciamola vedere con l'autofocus.

Anche noi, anche noi. Vediamo e ti sentiamo benissimo.

Allora potete caricare. Adesso non perché serva in questo caso ma a scopo dimostrativo vi facciamo vedere sull'autofluorescenza.

Allora potete inquadrare il monitor dell'autofluorescenza, quello là.

Devo vederlo anch'io però il monitor.

vedete sì ora si vede bene ora si vede bene vedete il monitor si vede bene la paratiroide

in autorescenza può essere utilissimo in caso di difficoltà di reperimento riaccendiamo le luci

per favore. Sento un ritorno fastidiosissimo, non so chi è che sta parlando, che non è la

professoressa Pezzolla, quindi per cortesia chi sta parlando eviti di farlo. Io sono qui in un

box da sola. Tu sei in perfetto, sì, sì, infatti, ma no, sono altri ritorni. Sono in un box da sola,

sì, sì, ora avviciamo i tecnici. Allora stiamo procedendo a staccare la tiroide, dopo aver

isolato, la paratiroide inferiore e il nervo laringio, la tiroide la stiamo staccando dalla

trachea. Senti Rocco, giusto per i giovani perché tu sai che in collegamento c'è tanta

gente oggi. Allora rivedete il nervo, dimmi, dimmi. Ti volevo dire, in questi casi usi

sempre qualche energia

oppure fai qualche

all'esterno, ora che sei con la tiroide fuori

fai qualche legatura

scusati, ti ho persa un attimo

puoi ripetere?

sì, allora

una volta che la tiroide è tirata fuori

vicino al nervo, fai sempre con un'energia

oppure

quasi sempre

salvo che il nervo non sia

particolarmente attratto

e allora non penso sia un'onta

in quel caso mettere un bel filo

Ok, grazie. Si vede molto bene.

Ecco, io ho visto con voi prima la robotica che facciamo anche noi, che è indubbiamente una bella tecnica. È ovvio che c'è tutta un'altra anatomia chirurgica. Nella MIVAT, come vedete, l'anatomia è visibilissima, i rapporti sono conservati, anzi si vedono meglio grazie all'ingrandimento della telecamera.

Quindi la robotica sicuramente ha dei vantaggi, però paga un prezzo sulla sicurezza di tecnica. Vedete la bella differenza nel poter staccare la tiroide esattamente dal piano tracheale avendo sempre sotto visione il nervo ricorrente, cosa che nella robotica, soprattutto sul controlaterale, è meno frequente.

Il problema è soprattutto anche il controlaterale, questa è una visione simmetrica che hai e invece per vedere il nervo ricorrente controlaterale insomma ce ne vuole un po'.

anche il piano

tra tiroide e trachea

avete visto pur nelle mani

di uno dei migliori chirurghi endocrini

italiani

è più da intuito

del grande operatore

che da tecnica riproducibile

è visibile bene

anche dai più giovani

questa è la trachea

però questa è una mia opinione del tutto personale

ben pulita

il nervo ricorrente che è scivolato giù e l'apparatiroide.

Possiamo fare registrare il nervo vago posto, il nervo ricorrente posto.

Vabbè, andiamo.

Noi usiamo lasciare una garza, adesso andiamo dall'altro lato,

usiamo lasciare una garza bagnata, non so,

ma perché devi ristimolare?

Ristimoliamo il vago.

vabbè basta

ora passi dall'altro lato

adesso si rimetto il lobo dentro

e passo dall'altro lato

ancora una volta

la valva si posiziona

sulla tiroide

ecco la carotide

andiamo alla ricerca del vago per poter fare

la prova

con il NIM

ok adesso

Adesso andiamo sul polo superiore di destra.

Ma cerchi sempre il nervo prima e poi il polo superiore o approcci prima il polo superiore?

Prima il vago e poi vado sul polo superiore.

Il vago solo ovviamente per stimolarlo e verificare la continuità anatomo funzionale del nervo.

È inutile dire che ai più giovani questa è una tecnica che ha bisogno di una buona formazione e una buona strumentazione.

vuoi dare qualche altro consiglio a un giovane Rocco? Beh di fare tante tante

tiroidi aperte prima di farla così ovviamente perché si lavora nel piccolo

si deve avere una perfetta conoscenza dell'anatomia chirurgica

ci ho detto però una volta che ci si è impratichiti è una visione ingrandita

quindi molto più comoda e molto più sicura persino della stessa Open

la validità di una tecnica vale sempre quando vedi meglio

vedete come si vede bene

qualora fosse uno di quei casi

in cui la branca esterna dell'aringe superiore

entra più in basso

così siamo assolutamente in grado

di vedere il nervo risparmiare

no dicevo

una tecnica è valida nel momento in cui vedi meglio

e migliori

quando una tecnica non fa vedere meglio

peggiora e va abbandonata

Sì, vedete, stiamo usando come mi suggerisce il professor De Crea di dirvi che stiamo usando il Cayman, evidentemente ha un co-interesse in materia.

L'abbiamo già visto, l'abbiamo già visto Carmina.

Non ha nessun interesse lei, vuole essere solo dettagliare la strumentazione che è importante conoscere.

la prendo in giro ma nessuno discute la sua purezza

adesso il polo superiore è completato

e io passo dall'altro lato

Rocco di solito fai sempre il sinistro e poi il destro?

no vado sempre per primo dal lato dove c'è il nodulo sospetto

esatto questo volevo far precisare

il nervo mi dà il simulatore

allora il nervo eccolo qua l'avete visto si vede benissimo quindi a questo punto è solo

a questo punto possiamo tirare il lobo tiroideo siamo sicuri di non stirarlo

diciamo che uno dei messaggi

che va dato un po' ai giovani

è di un po' standardizzare la tecnica

e non fare

il percorso delle tappe

importanti come stai facendo tu ora

un messaggio che tu dai

tiriamo fuori la tiroide

dopo aver visto il nervo

e quindi non fare trazioni

mi sembra giusto

perché purtroppo alcune volte si vede

e ora facciamo la fluorescenza

ripeto non l'avrei fatta normalmente

Normalmente, perché è ben riconoscibile e qualche paradiroide in vita mia l'ho vista, quindi non ho dubbi.

Però, per dimostrarvi l'utilità della tecnica in casi complessi, la rifacciamo anche qua.

A scopo didattico, diciamo.

Brava, a scopo didattico, come diciamo sempre, a scopo didattico per i più giovani.

Esatto, e ce ne sono tanti oggi.

Si vede? Eccola là.

Noi ancora non la vediamo con lo schermo.

La schermata è indicata? Indicata sì, ancora la vediamo anche, sì sì sì, vediamo allo schermo, grazie Rocco, grazie.

Riaprite le luci. No, quello che volevo dire è che questa tecnica, cioè come tu giustamente stai dicendo, vediamo il nervo, lo vediamo e poi tiriamo fuori la tiroide.

ci sono dei messaggi che sembrano

facili ma sono importantissimi

perché tirare fuori una tiroide

e andare a cercare quando la tiroide è fuori

il nervo, già allora si possono fare dei danni

quindi prima bisogna

vedere il nervo dov'è e poi

tirar fuori la tiroide, sei d'accordo?

assolutamente sì e l'altra cosa

non bisogna aver paura del

nervo perché troppa

gente per paura

di prenderlo, di toccarlo

eccetera, alla fine

Va avanti senza vederlo, senza vederlo bene. Il nervo deve essere ben visibile.

È un po' il discorso dei chirurghi vascolari che fanno sempre una ventizzectomia per star tranquilli di essere sul piano quanto più vicino possibile ai vasi.

Certo, certo. Senti Rocco, avete altri interventi dopo?

Sì, però non con voi. Noi abbiamo pomeriggio un surrene, mi pare, no?

sempre su canale 5 qua sempre sul canale 5 sul re nel pomeriggio

non mi trattare male la professoressa De Cleo ormai

no ci penso io so che voi non la trattate male ma insomma ha anche il mio appoggio

Ma sai, all'inizio della sua carriera era l'unica donna in un mondo di maschi.

Ora siamo due, tre poveri maschi in un mondo di donne, per cui siamo soccommenti per definizione.

E lei è la capopopolo, ovviamente.

Io ne sono contenta.

Anche con i suoi trascorsi di donna leftish, capisci?

Ti trovi bene, Rocco, con questo strumento?

Assolutamente sì, a prescindere dagli scherzi, sì.

Sì, appunto, a parte gli scherzi.

in alto lì c'è un'altra paratiroide

sì la paratiroide superiore

brava l'hai vista da lontano

hai visto?

c'è un odore, dicono a me che c'è un odore

per le paratiroide

infatti la professoressa De Grea

la mattina non mette il profumo

perché altrimenti non

riesce a odorare le paratiroide

senti Rocco che decorso postoperatorio

è quando li manda a casa

domani massimo

dopo domani mattina è a casa

La MIVAT è fantastica, nelle prime ore del pomeriggio è in perfetta forma.

Se per cortesia la regia evita di intervenire su questo canale audio, mi fa una cortesia.

Un messaggio forte che mi sento di dare ai giovani è che questa è una tecnica che con l'esperienza del professor Berantone, ma fatta così veramente i complimenti vanno a te Rocco per come sei didattico, la tua esperienza è tale e tanta che non dobbiamo dire niente, però fa vedere meglio la patologia.

Uno dei vantaggi di questa tecnica è che è didattica in maniera eccezionale, perché tutti coloro che sono nel team, ma anche tutti coloro che sono in sala, vedono fino all'ultimo particolare.

Eh sì, non piegate lì a cercare di vedere se nell'angolo vedi un tratto di tiroide. Qui vedi tutto, quindi la formazione qui è veramente ideale.

Cerco di non distrarmi perché altrimenti il professor Raffaelli mi leva sotto le mani l'intervento, capito?

Ma è lì vicino a te il professor Raffaelli?

È quello che mi sta aiutando

Ah, Marco, Marco

Buongiorno

Buongiorno caro

Ma come sai è animato dal sacro cuore della chirurgia

Io stavo facendo i complimenti a questo operatore

diciamo di telecamera

ma non sapevo che era proprio il professor Raffaelli

No, no, è la dottoressa Prioli

Una gentile collega che ha seguito un corso da Scorsese, ha vinto vari Golden Globes e anche un Oscar per la fotografia.

Ah, perfetto. Bravissima, bravissima.

Fai vedere la tiroide. Allora, ecco la tiroide nella sua... Vedete, devo dire sinceramente la differenza con altre tecniche cosiddette mini-invasive. È una tiroide anatomicamente integra, pura. Vedete?

Extracapsulare.

Sì, assolutamente. Vogliamo fare l'ultimo passaggio che è quello di stimolare prima il ricorrente e poi il vago.

Quello che stimola è il professor Raffaelli dentro la voce.

dall'altro lato

adesso l'ho stimolato io

che lui era contromano

vedi che a me risponde il nervo

a lui no

poi dicono che con l'età

invece

con l'età si acquistano i sensi

si acquista esperienza

ecco qua non vedo

devo farlo due perché non vedo niente

adesso stimola

alla professoressa De Crea

e infatti no

mi dica così che mi offendo

il Vaghe è maschio

quindi ai doni lo trattano meglio

non vi rispondo come

come dovete

lasciali perdere

se vuoi rispondo io per te

ecco c'è riuscita

va bene

a posto

non so se ci sono domande da parte dell'uditorio

perché io a questo punto vi saluterei

perché

io ringrazio

non mettiamo drenaggio

ecco non c'è bisogno di drenaggio

ok

fate una sutura intradermica

chiaramente

certo

quanti centimetri è questa incisione?

meno di due centimetri

dobbiamo far vedere all'inizio

poi lo faremo

alla fine

ci sono domande da parte dell'auditorio?

no non leggo niente

in chat avrei dovuto vedere qualche domanda

non ci sono, io vi ringrazio tutti

non solo te gli operatori ma anche

gli anestesisti e tutto il team

infermieristico, grazie

come al solito grande

perché sei un didattico

trasmetti tutte le tue conoscenze

e esperienze e quindi grazie Rocco

a te, ciao, buona giornata

arrivederci a tutti

un abbraccio a tutti, ciao