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28° CAD anno 2017 Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli (Roma) Università del Sacro Cuore PACELLI CHIRURGIA CITORIDUTTIVA + HIPEC
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Buongiorno a tutti, presento il caso di oggi, è una signora di 69 anni, affetta da alcune comorbidità,
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l'ipertensione arteriosa, una lieve cardiomiopatia dilatativa, una lieve BPCO, giudicata dal nostro anestesista, quindi un ASA2.
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La sua storia precedente è che ha fatto una resezione ileocecale nel marzo 2016, l'esame istrologico definitivo documentava un adenocarcinoma muscinoso, quindi G2, senza linfonodi.
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Ha fatto un follow up che è risultato negativo fino a settembre 2017, successivamente è comparsa una sintomatologia vaga e al follow up gli esami cambiano, abbiamo un incremento del CA19-9 e del CA125, modesto aumento del CEA.
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In questa occasione fa un attack total body, il torace e il cranio sono negativi, non ci sono linfonodi intraddominali e retroperitoneali e l'attack segnala solo la presenza di materiale ipodenso nello scavo di Douglas, ponendo il dubbio di una patologia di interpretazione uterina o addirittura una raccolta saccata.
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e completa il follow up con un'ecografia pelvica realizzata dai ginecologi e quindi in sede posterolaterale dell'utero è presente questa neoformazione di circa 6 cm a struttura irregolare
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che sembra avere una partenza d'origine ginecologica, comunque realizza una gastroscopia che sono negative.
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Ecco qui potete vedere le immagini TAC dell'alto addome, quindi in ipocondrio sinistro sono evidenti delle nodularità,
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che sono perispleniche, vengono a contatto con l'angolo colico di sinistra
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e verosimilmente sono sull'omento di questa zona dell'ipocondrio di sinistra.
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Questo è il quadro pelvico, c'è sicuramente posteriormente all'utero una quota fluida
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con invece una parte corpuscolata che si estende e prende contatto con il retto.
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viene operata dai ginecologi facendo una laparotomia esporativa
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con l'idea che si trattasse di una patologia di origine ginecologica
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e vengono documentati alcuni noduli di carcinosi
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a livello dell'omento dell'ilosplenico su un'anza tenuale
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e confermata la presenza di una neoformazione di 6 cm fra utero e retto
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c'è una piccola quota di liquido muscinoso in pelvi
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Sulla base dell'esame radiologico TAC e dei reperti descritti dai colleghi ginecologi abbiamo provato a fare uno score, quindi una classificazione della carcinosi presente, giudicata quindi inferiore a 10.
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abbiamo pertanto deciso di procedere a un intervento chirurgico
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comunque la biopsia dell'omento effettuata in sede di intervento ginecologico
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conferma l'origine gastrointestinale
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per cui abbiamo proposto alla signora un intervento di chirurgia citoriduttiva
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più chemioterapia in ipertermia intraperitoneale
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io sono Andrea Di Giorgio e presento l'equip che è al tavolo operatorio
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adesso li raggiungo
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c'è il professor Pacelli
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e il dottor Valerio Gallotta
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qui c'è il carcinosi
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questo è l'utero
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stacchiamoci questo così facciamo il campo
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Trendelenburg per piacere
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abbiamo fortunatamente
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è abbastanza mobile il tutto
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dunque eseguita
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la laparotomia
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si evidenziano dei piccoli impianti
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diciamo di consistenza
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mucinosa
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e sulle anze intestinali, ancora però dobbiamo completare la viscerolisi per fare il nostro score intraoperatorio del PCI
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e quindi avere un'idea chiara della diffusione reale di malattie in questo momento.
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Garza calda, Trendelenburg, volevo finire di liberare la pelvi qua e poi vi lascio il campo.
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Quindi stiamo mobilizzando le ansie intestinali che sono aderenti in pelvi.
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Ok, abbiamo uno schermo dove si può controllare quello che facciamo?
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No, lo vedi tu, va bene.
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C'è un carcinosi qua, carza calda ancora.
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Un altro allie per favore.
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Allora, qua diciamo che abbiamo la carcinosi pelvica, ok.
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Vediamo un pochino qua di mobilizzare, teniamo su un bagno tutto quanto.
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Forbice, meno male che non c'è tante aderenze.
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Quanto è libero, diciamo che il livello è libero.
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È attivato il mio microfono? Ok. Allora, fortunatamente la matassa ileale è sufficientemente libera, per cui possiamo concentrarci sui due punti critici, che sono la carcinosi pelvica, che vi ha fatto vedere il dottor Di Giorgio alla TAC, sulla quale tra poco inizieremo a lavorare.
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c'è un residuo diciamo mentale malato non è un vero e proprio mental cake ma si vede ecco la mia
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testa adesso è libera non è un vero e proprio mental cake ma abbiamo dei noduli e adesso
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vorremmo esplorare l'emidiaframma di destra è pulito adesso vorremmo esplorare un attimo
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l'emidiaframma di sinistra mi sembra che noduli di grandi dimensioni non ce ne sono il ventaglio
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mesenterico è sufficientemente libero e mobile ok ecco io vorrei vedere la la
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parte anche la doccia lateracolica di sinistra è libera una valva a me vediamo
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se riusciamo a capire la situazione dell'ilo splenico e del diaframma di
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sinistra questo lo facciamo dopo l'aumento adesso
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ci concentriamo sulla pervi un pochino tira è ecco anti trend ellenburg un
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un attimino, non so se questo si percepisce, è un nodulo omentale di carcinosi,
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e qua manualmente si percepisce il nodulo segnalato all'attack
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che è in corrispondenza dell'ilosplenico e della porzione sinistra del grande aumento.
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Non so il diaframma di sinistra, com'è? Si vede? Si è inquadrato? Guardalo tu, Andrè, com'è?
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Sì, apparentemente sembra libero.
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Apparentemente libero. Bene, lavoriamo di meno.
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Ecco, vedete il nodulo omentale che si vedeva l'attack in prossimità del pollo inferiore della milsa?
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E francamente questo è un nodulo di carcinosi. Penso che dovremmo sacrificare la milsa.
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Non so se si vede questo. Si riesce a vedere questa parte qua?
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Ecco.
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Quindi diciamo che fortunatamente abbiamo una corrispondenza tra il quadro radiologico e il quadro intraoperatorio che non sempre accade, quindi credo che riusciremo a mantenere il nostro progetto di fare una peritonectomia pelvica, una peritonectomia diaframmatica sinistra che dovrebbero essere sufficienti ad arrivare a un residuo macroscopico zero.
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e poi ci concentriamo sulla belvica. Questa non è una stamosi. Lo dici così? Io penso
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che questa sia una stamosi. Stacchiamo questo. Allora, perfezioniamo la viscerolisi per motivi
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di comodità e poi iniziamo la parte pelvica. Facciamo questa. Va bene. Quindi il progetto
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adesso è di iniziare la peritonectomia pelvica, forbice, per la quale ci avverremo come diceva
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Andrea Di Giorgio del dottor Gallotta che è un componente dell'equipe della ginecologia
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oncologica del Policletico Gemelli diretta dal professor Scambia. Noi lavoriamo molto
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in collaborazione perché la nostra esperienza di carcinosi è fatta sia di carcinosi extra
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ginecologica come vedete in questo caso, sia anche di carcinosi di origine ginecologica
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da cancro ovarico, sulle quali abbiamo acquisito una grande esperienza.
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Senti, vogliamo bloccare, ci accontentiamo di questo o mettiamo proprio il divaricatore?
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Sì, il cremascoli che tu hai.
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Forbice? Allora, tiriamo su le aste per il cremascoli e mettiamo anche il divaricatore.
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Ok, stacchiamo la toracolica di sinistra, adesso ti lascio il campo, stacchiamo la toracolica
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La luce non c'è tanta, anche la doccia laterocolica di sinistra è libera, la tasca di Hartmann anche, il problema è appunto nella piccola pelvi.
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Diciamo che per questi interventi spesso ci avvaliamo di una doppia equip
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Quindi vedrete che una parte verrà eseguita dal dottor Di Giorgio e dal dottor Gallotta
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Una parte da me e anche quando abbiamo i casi ginecologici ci scambiamo le cortesie
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Secondo voi si sente quello che dico? Siamo collegati?
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avendo diciamo
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già sacrificato
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si vede?
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ecco l'urretere
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io penso a questo punto dobbiamo mettere i divaricatori
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ok
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siamo pronti con l'hommitrack?
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con il trattore?
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il cremascoli
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ah puoi mettere anche l'hommitrack
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come lavoriamo secondo te?
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probabilmente per lavorare
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la minza è più bella che il cremascoli
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allora questo lo possiamo mettere dopo
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se noi siamo in grado di lavorare così
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anche con le valve
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siamo seguiti in sala
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ok va bene
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Valerio metti di comodo
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dove stai comodo qua
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tu stai qua comodo qua
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una garza grande per piacere
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se vuoi parlare ti devi avvicinare
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al microfono mio
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tieni qua
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oppure mi metto vicino a Valerio
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allora il progetto qui è quello di fare
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certamente
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un'istoranessectomia. Vediamo se possiamo risparmiare l'intestino o se siamo costretti
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a fare un intervento di recessione in blocco tipo uso delle piane. Chiaramente mancando
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i vasi ileocolici e avendo un sospetto sulla flessura splenica del colon dobbiamo stare
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molto attenti nel cercare di risparmiare i vascolari residui del colon per evitare di
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dover fare poi una collettoria totale che non abbiamo in progetto di fare i ferri per
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i ginecologici ce l'abbiamo sì no per i ginecologici ok siccome possiamo il cavo
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il cavo di douglas è completamente obliterato non so se riusciamo nel nostro intento di un
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Un altro lì per favore.
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Riesci a guardare un pochino meglio la pelvi?
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L'altro ho visto.
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La pelvi è verso il basso, diciamo.
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Senti quello che c'è bisogno, ti servono qualche ferro?
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Qui stiamo mobilizzando il peritoneo parietale e posteriore della fosse lì a cadestra.
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Cerchiamo di identificare l'uretere.
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La peritonectomia?
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Aspetta che sto collegando.
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mi potete scollegare l'audio per favore
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a lui qua
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che dici
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invertitevi
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che qua lui fa più spedito
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meglio no
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io penso di sì
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adesso facciamo questa parte qua
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testa tua andrea un po io sono staccato però credo la testa andrea andrea di san diego che
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non piano
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non se riusciamo
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non vogliamo provare a mobilizzarla
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e scendere così anteriormente
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sei pessimista
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spiega Andrea quello che fai
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ok
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lo possiamo mettere l'omnitract
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lo possiamo mettere
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lì come sono messi all'altro collegamento
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devono fare altri interventi
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ma sono entrati, vogliamo mettere
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vabbè, quando ce lo porto
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non lo mettiamo, dai, tira tanto Manu
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spiega Andrea, tanto mo sei relaxed
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dell'utero
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vabbè dai, è verso la testa, riconcentrati
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vuoi vedere quando sto da solo io, sulla parte alta
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sai, risata, la faccio con Manuela
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col BMW
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lo cominci a fare il f***o ragazzi
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intanto
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Spostati un po', Andrea così mette la...
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Vogliamo fare il retto adesso?
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E tanto tu te ne vai poi dopo, è tutto un problema mio.
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Fai, fai, fai a lui, fai a lui.
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Per fare una cena.
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Tu stai a pensare solo alla bicicletta.
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Darci un'altra oretta di fuoco.
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Prendi il mollo, io 800 volte ti ho detto questo.
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Fai a lui, la parte ginecologica falla a lui, che te frega.
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La fanno sempre loro.
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Eh, vero?
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Dopo, dopo.
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No.
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sinistro in alto, non so perché
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si, ma tanto questi sono passaggi ancillari
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gliel'hai fatto un po' di molla molla?
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penso che finirà che facciamo
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questa parte adesso
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poi probabilmente
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spero che coincida che
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quando loro fanno il bariatrico
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finiamo questo, così poi gli faccio vedere la parte
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dell'omento e della milsa
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e la parte emotiva è finita
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poi non so se loro fanno l'altro intervento bariatrico
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esatto
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gli faccio vedere la chemoipertermia
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si molto
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noi siamo un pochino
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diciamo ancora
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un po' alle prime armi
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poi sai questi sono interventi che non è che si prestano tanto
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alla fine viene figo
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però insomma
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vedrai che viene un bel lavoro
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è certo
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oggi c'è Lodoli
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che sta migliorando le nostre
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Abbatini che è l'unico che è partito
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che l'altro si è fatto
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l'altro è vecchio
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penso che la parte mia
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andiamo a mobilizzare
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il peritoneo pelvico di sinistra
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e con sezione
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del legamento rotondo
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di questo lato
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perfetto
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solleva di più
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stiamo mobilizzando la vescica
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esattamente
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continui un attimo
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elettrico
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per favore un'altra cosa
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aspetta un attimo
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ho bisogno di vedere tutta la vescica distesa
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ok
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allora noi dobbiamo entrare qua
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stiamo cercando adesso di staccare
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il peritoneo dalla
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parete posteriore della cubola vescicale
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vediamo se riusciamo
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qui ad aprire un attimo
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di chi è sta bella ciniglia nera?
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di chi è? tua? me la posso mettere?
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sono morite freddo
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bella, guarda che è
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sei al contrario
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tanto non mi inquadrate mai, no?
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non può capire
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siamo indietro con
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Brian Surgery
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lì ci serve una mano
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aspetta un secondo
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esatto, togli questo qua
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togli la garza
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bene, dai, stiamo andando bene, no?
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quindi così
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i vestiturini di sinistra
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l'avete fatti ancora, no?
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di sinistra
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di sinistra, sì
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di destra, no?
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Se lo sante le tue parole, De Andrè, dì qualcosa.
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Sì, questo si vede bene, lo puoi spiegare.
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e dunque quindi lo scollamento arriva fino a raggiungere il piano fra utero dove il peritoneo si ribalta fra utero e vescica
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ok però riprendiamoci quindi il lavoro laterale
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vuoi fare la tua arteria qui adesso?
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sarà lavorare qua sull'uretere che possiamo provare va bene questo te lo posso fare io da
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qua si pensa per favore controllo dell'uretere sempre però che qua che 4 ritrovi purtroppo
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qui abbiamo noi facciamo passaggi simmetrici a destra abbiamo tanta aderenza abbiamo avuto
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difficoltà a identificare l'uretere, che appunto Valerio Gallotta qui mi ha suggerito
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siamo andati a prenderlo molto più su. In realtà mi è stato detto, insomma è venuto
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fuori adesso in anamnesi, che aveva fatto una piccola resezione tangenziale dell'uretere
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di destra e quindi ha reso, durante l'intervento chirurgico per l'emicolettomia destra, questo
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ci ha reso la dissezione di questa zona molto più complessa.
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se noi riusciamo a farci questo piano qua, lo rivediamo da questo lato.
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questo ci dobbiamo portare via però se riusciamo a ritirare fuori l'uretere da questo lato
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dobbiamo cercare di conseguirlo forse medialmente più facile
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Fai fare, fai fare a lui adesso.
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Allora qui dobbiamo clippare l'arteria.
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Fai fare a lui.
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Ok, va bene, va bene, va bene, va bene.
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Passa fila.
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Elettrico.
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Abbiamo preso un caso difficile.
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La parte sopra è più facile.
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Ok, passa fila.
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Ma se su lui c'è una visione migliore di qua.
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Fai lo fa a lui, fai lo fa a lui.
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C'è una visione migliore di qua.
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l'elettrico inseriamo
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io qui riesco a entrare, vai con l'elettrico
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più verso di te
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non so se qua ci passa la ureterina
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e dammi l'X1
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dici la recidiva?
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dici la recidiva
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l'uretere passa molto vicino alla recidiva
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fai fare quella che facciamo prima
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sta comodo lui
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mi dai il clemerone d'autero
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qui abbiamo tutto peritoneo
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cerca di non strapparlo, il peritoneo è un peccato
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qua dovrebbe essere molto più lontano
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sentito, sento me, prova a sentire dov'è
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ad aprire la vagina
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la vescica la possiamo svuotare se è ancora
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perfetto, perfetto
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puoi sentirlo?
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mi dai uno scollino
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si si
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del resto mi devo un attimino
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No ma adesso questa parte la fanno loro, poi dopo io faccio sopra, non qua se more, non è da dire da mezz'ora, da mezz'ora, questo è più, almeno è qualcosa di nuovo finalmente, no?
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L'impressione che si ha, sì, non è di super qualità, qua il video viene bene se tu lo fai con l'aparoscopio, vedi che se ne è in cazzo.
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Però la distinzione del Douglas viene uscita, un po' si intuisce, però insomma l'importante era esserci, mandare un messaggio anche interno, soprattutto quello, io tutto quello che sto facendo è per quello, capito?
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fa credo fosse rimasto male che mi hanno invitato no no no no queste cose sono le
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facchi noi ormai ci siamo specializzati la facciamo molto meglio no e poi la
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gente ci fa le cose capito adesso qua non faremo altro cazzo del cambio di nome che
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viene chiamato capitoneale che ormai si fa cioè qua non sapremo come fare
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capito anche a parli tutti io insomma adesso questo anno 2017 mi sono mosso
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moltissimo per cercare di trovare un'identificazione. Adesso mi devo dare una sala in più il mercoledì
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e 5 letti, poi io sto a posto. Diventa una buona divisione. Poi sono aziendalista, tu
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lo hai visto, insomma, per cui... c'è aziendalista vero, non... no?
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Non lo so, però cerchiamo di stare vicino all'utero, di fare questo passaggio.
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Va lontano un secondo, vengo subito.
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Io vado lungo.
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Eye of the Tiger.
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Adesso qui abbiamo dei vasi.
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No, perché, fra il fatto che a me, capito, insomma, ho scelto un caso difficilissimo.
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Vabbè, però, però finiscono.
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Ma lei non è mai delle cose, non è un po' di semplice, sai, c'è...
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Sì, sì, però, ma dove siamo?
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allora qui adesso c'è l'arteria uterina
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ok
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e passafilo
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quella superficiale
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elettrobisturi
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ok
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facciamo, leghiamo l'arteria
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perché adesso questo poi me lo porto via tutto posteriore
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eh
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il
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X1
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passafilo
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elettrico
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ok
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io direi
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o apriamo la vagina
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ok
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qui forse la vescica dobbiamo scolare un po' di più
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uno scollino
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non si vede, media, media, media, ok, hai visto che il collo è un po' più lì, cockerone,
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devo scendere un po' di più, anche qua, si, ci puoi mettere la luce per favore che non vediamo,
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e non vedono, un altro cockerone, allora questa è la luce qui per favore, mi dai uno scollino,
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un cocker a lui, uno scollino a me
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passafira
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vai
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elettrico
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e poi mi servono le for
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o dei cocheroni
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non si vede bene
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perché
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il campo
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se riuscite a entrare un po' di più
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in pelvi
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da legare intanto
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riesce a entrare
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aspetta che però non ho capito
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vedete che l'apertura è qua
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mettiamo la foro
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fanno commenti?
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hanno detto qualcosa?
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tutti seguono
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in aula quante ce ne sono?
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non so dire
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sono un cocherone
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le immagini dell'entrata sono bellissime
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le immagini dell'entrata sono bellissime
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è bella
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questo è un bel campo
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non laparoscopici
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ah no, vedi la telecamera
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così li faccio i video
1:42:56
del resto il primario
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è della stessa che ci ha offrito
1:42:59
stiamo andando bene?
1:43:18
si vede bene?
1:43:20
abbiamo spostato un po' l'immagine
1:43:24
forbici
1:43:41
potremmo fare
1:43:42
il sigma lo tagliamo come ultima cosa
1:43:44
tiriamo fuori tutto quanto
1:43:47
infatti ci siamo
1:43:48
stiamo facendo così no?
1:43:49
nel senso che abbiamo fatto tutto il piano anteriore
1:43:57
x
1:43:58
non vedo bene
1:44:01
il volatere è salvo?
1:44:11
mazza ragazzi
1:44:13
che smaltita
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allora
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qui la vagina
1:44:20
è tutta aperta
1:44:22
stiamo insieme
1:44:22
io ho 15 mila
1:44:23
non posso parlare
1:44:26
non posso parlare
1:44:28
dunque
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adesso io direi
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apriamo la parete
1:44:31
posteriore della vagina
1:44:31
e poi ci dedichiamo
1:44:33
al retto elettrico
1:44:34
no
1:44:49
è la malattia
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allora io ho detto
1:44:57
a Cianci
1:44:58
di venire qua
1:44:59
alle due
1:44:59
di non fare lo stronzo
1:45:00
due o due e mezzo
1:45:01
in modo che quando poi
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se ci riprendono ancora
1:45:04
nella fase dei hype
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intanto ci riprenderanno
1:45:07
perché
1:45:07
secondo me i conti tornano
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lui fa una piccola
1:45:12
parla lui
1:45:17
pensa alle tre come ti ho detto
1:45:19
tre e mezza
1:45:20
tre e mezza
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prendiamo un po' di ferri
1:45:26
questo qui dopo lo riprendiamo
1:45:27
lo riprendiamo dopo
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adesso ci facciamo
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che è successo?
1:45:43
si è sfogato?
1:45:47
l'hai visto prima quando lo stavo usando
1:45:53
tagliare il sigma
1:45:54
un po' di ferri che sono troppi
1:45:58
li tremo in rastrello?
1:46:10
Io direi di sì.
1:46:12
O spariamo con la contura?
1:46:14
Potremmo anche sparare dopo, semmai riferiamo.
1:46:20
Elettrobisturi.
1:46:24
Spiega.
1:46:40
Ecco qua si vede la malattia che è indissociabile dal retto ed è adesa al corpo dell'utero
1:46:55
e per cui quindi decidiamo di fare la resezione del sigma retto in blocco.
1:47:33
Ok, stiamo legando le morroidare superiori.
1:47:44
vediamo se riusciamo a farlo in due passaggi
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ice
1:48:07
un altro ice
1:48:59
stavoliamo qua
1:49:01
così siamo più veloci
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questo è fatto elettrico
1:49:14
e stavoliamo pure sotto
1:49:18
ormai ci
1:49:33
possiamo andare via, vediamo che ci manca
1:49:35
aspettiamo un attimo
1:49:39
oggi è tagliato senza
1:49:42
ice
1:49:53
perfetto, di nuovo in sil
1:51:52
blu blu blu blu blu blu blu adesso serve soltanto questa soltanto quella
1:52:25
Basta, se restavi troppo bravi costruitele.
1:52:35
Eh?
1:52:36
Se restavi troppo bravi costruitele.
1:53:40
Ma è in gombra la pelvi? È in gombra?
1:53:45
Eh, questa è a destra molto.
1:53:50
Ok, abbiamo la suturatrice?
1:53:52
E così liberiamoci, liberiamo.
1:53:55
Asciuga Andrea il lago.
1:54:06
Asciuga che è insomma.
1:54:07
Sì.
1:54:32
Ho finito, sì sì, c'era un'altra corsa da fare, vai.
1:54:36
Ok.
1:54:37
Che figura.
1:54:43
Questa era, dai, immagina.
1:54:45
ora l'abbiamo legato questo, questo è da forza
1:54:48
ok, va bene
1:54:49
facciamo posteriore
1:54:54
elettrico, il trend perché?
1:55:33
di quello che stai facendo
1:55:36
stiamo staccando il retto
1:55:38
in blocco con il mesoretto dal piano sacrale
1:55:42
e qui adesso dal piano laterale
1:56:28
il mesoretto
1:56:42
aspira
1:56:43
aspiratore
1:56:44
dillo quello che è successo
1:56:57
quindi si è aperto qui
1:57:00
Qui la neoformazione che c'era nel Douglas, premendo posteriormente sul retto.
1:57:34
Io metterei una valva lunga al laterale, no?
1:57:38
Sì, penso che sì.
1:57:40
Però anteriormente siamo troppo avidi, perché hai visto che entriamo nella mucina,
1:57:48
quindi non sei sotto il Douglas.
1:57:52
Sì, vediamo.
1:57:54
Togliamo un po' di trend.
1:58:03
Questa è la vagina, anche questo, mano.
1:58:07
Solo che così abbiamo perso l'immagine, sapete?
1:58:19
stai molto avvantaggiato
1:58:21
a stare in antitrend
1:58:26
rimettiamo il trend
1:58:36
aspetta a muoverti
1:58:37
con la telecamera
1:58:38
ok basta
1:58:46
stiamo scollando la parete posteriore
1:58:48
della vagina
1:58:53
dal retto e dal set
1:58:54
non possiamo mettere una valva lunga
1:59:10
ok
1:59:51
dobbiamo fare la stessa cosa di qua
2:00:03
e quindi
2:00:10
Adesso dal lato di sinistra, sollevando la parete posteriore della vagina, mobilizziamo il meso resto anteriore, arrivando ad un piano più basso rispetto alla riflessione del d'agras.
2:00:32
I piani di crivaggio non sono agevoli perché la malattia, l'impianto peritoneale,
2:00:46
retrae il tessuto intorno e quindi anche il mesoretto.
2:01:10
Adesso apriamo la fascia mesorettale e il mesoretto, distalmente alla neoplasia,
2:01:30
cercando comunque sia, perché la mobilizzazione del retto con il mesoretto
2:01:39
ci permette di sollevare tutto il blocco retto con l'utero e la porzione anteriore di vagina
2:01:53
per cui possiamo cercare adesso in un secondo momento di risparmiare quanto più retto possibile
2:02:01
una volta che è avvenuta la mobilizzazione
2:02:04
fai col passafilo
2:02:08
vai tu col passafilo
2:02:15
lui non può vedere
2:02:19
X1
2:02:31
aspiratore
2:03:09
passafilo
2:03:11
mettiamo una valva media per favore
2:03:13
è banale
2:03:15
fai così in modo che si possa vedere
2:03:21
passafilo
2:03:22
fai vedere la parete
2:03:22
lui fa X1 dove
2:03:24
entra la parete del retto
2:03:30
una pinza per favore
2:03:40
sei molto sulla parete
2:03:41
Andrea
2:04:08
pulisci il droghe di lago è finito
2:04:09
non andare lì che è troppo vicino al retto
2:04:11
qua, da sopra
2:04:13
non ti trovi bene?
2:04:18
vai elettrico?
2:04:19
andiamo a fare posteriore prima
2:04:30
perché se no non...
2:04:31
non devi fare il contrario
2:04:32
faccio...
2:04:58
passafiro
2:04:58
ce l'ho io
2:06:04
lo stai facendo al contrario?
2:06:05
è la parte tua
2:06:06
cioè tu lavori di qua quando fai il retto?
2:06:08
sì, sì, sì
2:06:09
mi pare che non sei efficace
2:06:14
tu sei...
2:06:18
va bene
2:06:20
no, io non sono collegato però
2:06:21
si sente
2:07:44
la sala è gelata però
2:08:01
bisogna forzare un po' la temperatura
2:08:03
eh sì è gelata la sala
2:08:09
c'è lei per questo video
2:08:13
diretta
2:08:13
c'è lei e tu sei fuori?
2:08:15
c'è
2:08:20
io con una pinza
2:08:24
vai elettrico
2:08:25
non lo so siamo in diretta
2:08:26
con 15
2:08:27
in streaming con 15.000 collegamenti
2:08:29
prepariamo un'altra carica di Ecelon
2:08:31
però poi sembra che ce lo colleghi, non è vero oltretutto
2:08:34
tira per favore
2:08:35
no, io
2:08:41
va bene
2:08:44
che facciamo, spariamo Andrè?
2:08:59
si, siamo già pronti per sparare
2:09:10
strutturatrice
2:09:11
queste parete
2:09:13
chi mi volete collegare?
2:09:32
vai strutturatrice
2:09:33
aspetta, mi faccio collegare
2:09:36
andiamo a scattare un angolo
2:09:41
chi mi vuole collegare?
2:09:44
il microfono?
2:09:45
aspetta che non lo vedo
2:09:46
si, se ce l'ho ancora
2:09:47
Allora, stiamo completando con la resezione del retto che è stato tutto mobilizzato e adesso quindi per cui verrà fuori il retto sigma con il Douglas e l'utero, l'utero e l'anessi.
2:10:36
Stesso verso, voglio metterla.
2:11:10
C'è un pezzo?
2:11:13
No, elettrico.
2:11:14
Mettiamo un telo verde, un telo verde, garze calde, ecco potete inquadrare il silenzio in aula, ecco qui quindi il sigmaretto che è coinvolto nella sua porzione anteriore insieme a livello del Douglas con l'utero e gli annessi.
2:12:20
e qui abbiamo tutto il peritoneo del parietale e prevescicale
2:12:41
chiudilo così, fammi entrare un secondo
2:12:48
garze calde, questa cosa c'è bene
2:12:55
che prese sono?
2:12:57
la vagina, la vogliamo suddurare la vagina così?
2:13:01
scusa un attimo, mi passare
2:13:03
una garza calda per piacere?
2:13:06
tieni così in mano
2:13:10
no, possiamo, allora, se posso dire due cose
2:13:15
allora questa, dunque la prima parte dell'intervento è finita
2:13:19
adesso facciamo un cambio di, un cambio di echipe
2:13:23
Come facciamo sempre in questi casi, perché come vedete l'intervento è abbastanza lungo, terminata questa parte che onestamente è stata la più complicata, soprattutto per le aderenze sull'uretere di destra, che vedete era coinvolto da una ganga cicatriziale, oltre che dalla neoplasia, ma che è stato comunque liberato.
2:13:45
adesso procediamo alla chiusura
2:13:48
della vagina e poi ci sposteremo
2:13:50
come campo in ipocondrio di sinistra
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per fare la peritonectomia
2:13:53
dell'ipocondrio di sinistra
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sotto diaframmatica e l'asportazione
2:13:58
della milza e della recidiva e completare
2:14:00
l'asportazione del momento
2:14:02
quindi per me possiamo anche interrompere
2:14:04
e ci vediamo quando siamo nell'altra
2:14:06
spero nella fase avanzata
2:14:08
dell'altro step, grazie
2:14:10
ok, chiudiamo la vagina
2:14:12
tieni così
2:14:13
l'uretere questo qua era proprio
2:27:37
allora, buonasera
2:27:38
non so a che ora si sono fatte, le 3 immagino
2:27:40
ok
2:27:42
cosa abbiamo fatto nel frattempo
2:27:44
mentre il professor Raffaeli faceva l'intervento bariatrico
2:27:47
quindi la parte pelvica era finita
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come vi abbiamo dimostrato
2:27:51
nel primo collegamento
2:27:52
e quindi adesso abbiamo una vagina suturata
2:27:55
un moncone rettale
2:27:57
abbandonato nella pelvi
2:27:59
e entrambi i diureteri visibili, non so se si vede, ma questo è più che un vanto, è una circostanza,
2:28:10
anche il plesso ipogastrico risparmiato.
2:28:13
Detto questo ci siamo spostati verso, quindi questo è il moncone sigmoideo che poi anastomizzeremo al retto,
2:28:22
ci siamo spostati verso l'ipocondolo di sinistra dove sapevamo che c'era la seconda grande nodulo di carcinosi.
2:28:29
Questo nodulo di carcinosi coinvolgeva la flessura colica di sinistra che è stata sezionata e c'è stata un'asportazione en bloc del grande omento che è stato asportato in modo radicale della milsa, dopo vi faccio vedere la fotografia del pezzo se si può, e questa è la quota del pancreas.
2:28:55
Quindi c'era pressura sprenica, blocco spreno pancreatico, legatura dell'arteria e dell'avena, la milza non c'è più, non c'è più il nodulo, non c'è più l'omento, non c'è più la grande curvatura gastrica.
2:29:11
Abbiamo tolto il piccolo omento, che è una serie spesso di nodularità, ed è stato liberato il piccolo omento, una valva lunga, non so se si riesce a vedere, forse la valva ci toglie luce però.
2:29:35
in ogni modo, il piccolo mento è stato asportato
2:29:38
ed è stato asportato anche il peritoneo
2:29:40
che si trova, diciamo che potremmo definire
2:29:42
come pavimento della retrocavitata di Epipolo
2:29:44
la luce è qua per favore
2:29:45
potete vedere i pilastri diaframmatici
2:29:54
la vena cava che si intravede
2:29:59
il lobo di spigelio
2:30:00
questa è un'altra zona, forse non so se si vede bene
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comunque un'altra zona tipica
2:30:04
di deposito di muscina
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luce, inquadrate
2:30:08
ok, si intravede la vena cava
2:30:14
il lobo di spigelio, il pilastro diaframmatico
2:30:17
questa era una zona dove abbiamo riscontrato mucina
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poi abbiamo esplorato l'intera matassa ileale
2:30:24
l'intera matassa ileale è pulita
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tranne che per un nodulo
2:30:30
che era extra ed intraviscerale
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medio ileale che abbiamo resecato
2:30:40
abbiamo pulito lo spazio di Morrison
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questo vedete che è il rene di destra preparato
2:30:52
dovevamo delle nodularità
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e poi anche se all'inizio dell'intervento
2:30:56
abbiamo detto che il diaframma di destra
2:30:58
sembrava pulito, in realtà così non era
2:31:00
e quindi diciamo abbiamo fatto
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una mobilizzazione del fegato
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e diciamo una peritonectomia
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diaframmatica
2:31:09
destra
2:31:10
non so se si riesce ad apprezzare
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c'è un piccolo buco sul diaframma
2:31:15
che adesso andiamo a strutturare ovviamente
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prima di fare la chiamia ipertermia
2:31:19
adesso solo per competenza
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togliamo
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questo peritoneo della doccia laterocolica mancante anche se non ci sono nodularità
2:31:36
però essendo in contiguità con un peritoneo malato che era quello del diaframma e con
2:31:41
un peritoneo malato che era quello diciamo pelvico, asportiamo questa pasticca di peritoneo.
2:31:47
Quindi questo è l'intervento demolitivo praticamente finito. Adesso faremo la chemipertermia,
2:31:52
il dottor Cianci che è un altro collaboratore del professor Scambia con il quale noi appunto
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vi spiegherà che tipo di chemipertermia facciamo
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e che tipo di macchinario utilizziamo
2:32:06
e poi al termine della chemipertermia
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ma penso che non ci sarà più tempo di sentirci
2:32:14
inizieremo il tempo ricostruttivo
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che consisterà di una anastomosi colorettale
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una anastomosi colocolica
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un'anastomosi ileoideale
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e il confezionamento di una ileostomia di protezione
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completiamo la peritonectomia della doccia laterocolica
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ripeto, non perché qui abbiamo delle nodularità
2:32:51
ma perché mi sembra inutile lasciare un'isola a rischio
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anche se avendo ottenuto un residuo macroscopico zero
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confidiamo sul fatto che la chemipertermia ci possa ulteriormente avvantaggiare
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in realtà è un po' maggiore perché potremmo calcolarlo intorno a 18 pinze
2:34:44
perché appunto avevamo questo coinvolgimento del peritoneo diaframmatico di destra
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che non avevamo identificato per operatoriamente
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ed un, forse la tua Stefano
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ed avevamo anche
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mi sconosciuto questo nodulo
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ileale
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fortunatamente il mese intero è completamente libero
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ok, siamo pronti con l'IPEC?
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con la macchina?
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ancora no, perché se non siamo pronti faccio
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allora io chiuderei
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la perforazione diaframmatica
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mi aiuti tu Ste?
2:35:55
Stefano spiegaci di tanto, ti sentono?
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se parla il dottor Cianci lo sentite?
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vi è qualcosa Ste?
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adesso noi fortunatamente abbiamo identificato
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ecco vedete che il diaframma è perforato
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perché si vede dal bombè che fa
2:36:16
nel corso delle manovre degli atti respiratori
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abbiamo identificato la picca perforazione
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ed ora procediamo
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alla sua chiusura
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Stefano fai tu
2:36:26
la procedura che faremo oggi
2:36:29
è una procedura utilizzando un macchinario
2:36:32
no
2:36:32
facciamo prima
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fai vedere come chiudiamo il diaframma
2:36:36
poi spiega la EPEC
2:36:38
so che voi avete anche uno studio in corso
2:36:40
dai qualche indicazione
2:36:44
pensa a me
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sulla chiusura del diaframma
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come ci confrontiamo
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qua semplicemente
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identifichiamo il buco
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eccolo qua
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dai degli ice
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lo delimitiamo con gli ice
2:36:59
mi serve l'aspiratore
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è intuitivo che
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dovendo fare una manovra di chemipertermia
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dobbiamo essere sicuri dell'integrità diaframmatica
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qua invietriremo l'anestesista a fare una manovra di valsalva
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al momento in cui gliela chiediamo
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forza
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sì
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mille buchi
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se avete un aspiratore mille buchi
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allora ci prepariamo
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a chiudere
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la piccola perforazione
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è chiaro che man mano ci avviciniamo al centro tendineo man mano il rischio di perforazione
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aumenta però diciamo se vogliamo realizzare una peritonectomia completa noi prima di chiuderlo
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metteremo l'aspiratore dentro per ricreare una pressione negativa associato alla manovra di
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al massimo noi togliamo l'aspiratore. Ok. Mentre lui toglie l'aspiratore io chiudo il
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possiamo apprestare ad eseguire la chemipertermia. Allora la procedura di chemipertermia che facciamo
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la facciamo utilizzando un macchinario nuovo che si chiama PRS che sta per Peritonea Recirculation
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System. Questo macchinario sostanzialmente utilizza rispetto a quello che si fa normalmente
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con la RAND che è un macchinario con la quale si fa anche circolazione extracorporea e altre
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altre procedure, questa macchina invece ha un ruolo specifico, cioè è stata creata
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esclusivamente per l'IPEC, inoltre grazie a questo ha superato una serie di problematiche
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legate precedentemente alla procedura, perché questa macchina riesce a garantire attraverso
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su un sistema che vi mostrerò, la conoscenza si può valutare direttamente e con certezza,
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ovviamente intendo per le procedure chiuse, quindi ad addome chiuso, si riuscirà a verificare
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che l'addome sia completamente riempito dal chemioterapico e questo ovviamente è una
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garanzia del fatto che il chemioterapico viene distribuito a tutta la cavità addominale
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in tutti i recessi addominali. Associata a questo, questa valvola ha una seconda funzione
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che è quella di riuscire a garantire, a permettere la presenza di una pressione intraddominale costante.
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Come sappiamo in diversi studi, anche che abbiamo fatto noi come ginecologi con il professor Scambia,
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che la presenza di una pressione intraddominale buona e soprattutto costante durante la procedura
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permette una maggiore penetranza del farmaco e quindi ha una funzione nell'out-campoio oncologico.
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Associato a questo, infine, assieme all'infusione di liquido, questa macchina permette in contemporanea alla procedura
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l'infusione di gas CO2 che viene iniettato a bassa pressione.
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Questo cosa determina? Determina che all'interno della cavità addominale si creerà un moto, la tecnica infatti viene chiamata jacuzzi technique perché questi tubicini che iniettano CO2 permetteranno un moto endocavitario che permetterà una maggiore distribuzione del farmaco a livello della cavità addominale.
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Possiamo procedere all'installazione.
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Come stai comodo? Si fa una piccola incisione di circa, ce l'hai da 11 se ce l'hai, di 10 circa da 6 a 10 mm a livello dell'addome che è il punto dove si andrà a installare questo reservoir che è una specie di fungo di cui vi ho parlato prima.
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Si vede, vero? Questa è la base del fungo che serve ad ancorarlo a livello della cavità
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addominale e poi fuoriesce da qui. Questo lo taglio un pochino, vero? Lo taglio dopo, ok.
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si mette la base del fungo si lascia ora lo posso tagliare giusto lo
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toglie un pochino lasciandone poco poco giusto per almeno un centimetro per poi
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chiuderlo col tappo questo ovviamente
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una pinza retta una pinza d'angolo retto piuttosto che l'ice pazienza
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Io c'ho il collegamento in questo momento? Mi sento? Quindi con una mano che tiene la base, metto il tappo, il tubo viene regolato successivamente ovviamente perché dipende dal BMI della paziente.
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Una volta installato il tappo, questo ovviamente non è finito così perché poi successivamente andrà inserito il cilindro.
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Ora possiamo passare all'installazione dei tubi, come vedete c'è un tubo unico che poi si dirama in due tubi, questo è l'infusione, questa è l'aspirazione.
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Allora, il concetto è che nel nostro posizionamento standard è importante che l'aspirazione sia messa più in profondità, cioè più declive rispetto all'infusione.
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Quindi noi sostanzialmente la posizioniamo a livello laterale e più declive.
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l'infusione ha lo stesso posizionamento ma dalla parte opposta
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cioè l'ingresso è a livello pelvico
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poi si può anche cambiare, non è questo il punto
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l'importante è che siano ben separati
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e in questo caso viene messo più superficiale
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così che non sono allo stesso livello
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questo mettiamolo qua
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Allora, infine si installa il terzo tubo, che è quello dove si inietterà la CO2.
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In questo caso, come vedete, i tubi della CO2 sono ovviamente più piccoli e sono tre, con differente lunghezza.
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L'importante è che questi tubi vengano messi con un decorso circolare, soprattutto che siano un minimo distanziati.
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Il concetto, il goal di una corretta installazione di questo strumento è appunto creare un circolo uniforme.
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Ok, possiamo iniziare, fatto questo, a fissare i tubi.
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Sì, una volta fissati i tubi si richiude l'addome.
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La chirurgica, per favore.
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Ci sono vari modi poi di fare la chiusura dell'addome, dipende un po' dalle tecniche utilizzate dalle scuole, perché alcuni chiudono la fascia, mentre qua con questo macchinario in genere noi chiudiamo direttamente la cute.
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mi servono un po' di questi
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li devo riutilizzare
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ovviamente è importante che i punti
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siano abbastanza stretti in modo da
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evitare fuoriuscita
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poi del chemioterapico
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come sta andando Cianci?
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non me lo dica così
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ha visto?
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con l'infusione
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si si
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e vabbè questo
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no dai
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Però comunque me ne serve almeno un altro.
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Ovviamente questa procedura è parotomica, ma c'è la possibilità anche di eseguire queste procedure per via laparoscopica.
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è legato un po' anche ai nostri studi che abbiamo fatto per quanto riguarda ovviamente la ginecologia,
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che sostanzialmente noi per il carcinoma ovarico abbiamo diversi protocolli in atto, tra questi
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abbiamo fatto uno studio farmacocinetico in cui durante le procedure IPEC abbiamo fatto
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dei prelievi seriati di campioni biologici, cioè durante l'IPEC, che nel nostro caso
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vengono fatte con farmaci diversi viene fatta col cisplatino e dura 60 minuti
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senza un'infusione sistemica di chemioterapico abbiamo prelevato che
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ora mi puoi dare delle continue abbiamo prelevato dei campioni di fluido
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peritoneale dalla macchina ogni 20 minuti in maniera seriata quindi prelevi
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di sangue fluido peritoneale e urine inoltre abbiamo fatto prelevato dei
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campioni dopo la procedura. Tutti questi campioni sono stati esaminati per valutare l'assorbimento
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del farmaco e li abbiamo confrontati, cioè abbiamo confrontato le procedure IPEC eseguite
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per via la paroscopica versus le procedure IPEC eseguite per via la parotomica.
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per via la parotomica. Il dato che noi abbiamo rilevato è davvero interessante perché abbiamo
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visto che per quanto riguarda sangue e urine la concentrazione del chemioterapico nelle
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procedure laparoscopiche era molto più elevata. Ovviamente questo sta a significare che la
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pressione endodominale ha un ruolo molto importante nell'assorbimento del chemioterapico.
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Proprio grazie a questa nuova tecnologia ovviamente riteniamo che questo possa essere garantito attraverso il reservoir e l'utilizzo della CO2 in sedentro operatoria.
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Si pensa anche al fatto che in questo policlinico abbiamo in corso un altro trial che è sempre per quanto riguarda le terapie locoregionali del carcinoma ovarico che consiste invece nella procedura IPAC, cioè sostanzialmente una somministrazione endoperitoneale di farmaco che non avviene allo stato liquido ma il farmaco viene nebulizzato.
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Proprio perché il concetto di nebulizzazione favorirebbe due aspetti.
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Il primo è che il chemioterapico allo stato gassoso dovrebbe avere una maggiore distribuzione a livello addominale.
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Inoltre la pressione endo-addominale che avviene per la nebulizzazione è maggiore rispetto a una somministrazione allo stato liquido
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e questo quindi favorirebbe una maggiore penetranza del farmaco, anche questo ovviamente è in corso di studio farmacocinetico.
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Per quanto riguarda la distribuzione del farmaco, uno studio che abbiamo condotto con questo nuovo macchinario è stato fatto sui maiali,
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Abbiamo fatto un IPEC su un maiale utilizzando invece del chemioterapico, abbiamo utilizzato una soluzione con il blu di metilene per valutare bene la distribuzione dell'ipotetico chemioterapico a livello addominale.
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I risultati sono stati davvero ottimali perché una volta finita l'infusione del chemioterapico abbiamo aperto il maiale, siamo andati a guardare tutte le cavità, tutti i recessi e devo dire che il blu aveva colorato tutta la cavità addominale e anche i recessi un po' più difficili da raggiungere come a livello retroepatico, ad esempio, diaframmatico profondo.
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Un altro vantaggio che abbiamo trovato in questa macchina, come dicevo, questa macchina ha una cosa ottimale, per noi che facciamo molte IPEC è un problema talvolta rilevante, cioè la macchina non va mai in blocco, perché?
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perché cosa succede con la RAND? La RAND talvolta durante le procedure, soprattutto nel caso forse
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della ginecologia in cui la procedura dura di più, dura dai 60 ai 90 minuti, poi dipende
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dai protocolli di studio, molto spesso, giustamente non facendo procedure chirurgiche, il livello
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di polarizzazione della paziente alle volte viene ridotto, comunque si riduce. Questo
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cosa determina? Determina che la paziente spesso inizia a spingere. Spingendo aumenta
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troppo la pressione endo-addominale, la macchina lo rileva e va in blocco. Il problema è che
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facendo andare la macchina in blocco una, due, tre volte, ovviamente la procedura risente
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perché i tempi si allungano, andando la macchina in blocco non c'è una continuità nella
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somministrazione del farmaco, del trattamento e quindi ovviamente i rischi aumentano e anche
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anche gli outcome oncologici si riducono.
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Questa macchina ovviamente, avendo questo reservoir, che serve come valvola sostanzialmente,
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evita che la macchina va in blocco.
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La macchina non va mai in blocco.
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Come profilo di sicurezza ovviamente, il fatto che avendo questo sistema di ricircolo,
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il CO2 ha un vantaggio in termini di sicurezza, quindi non solo un vantaggio in termini oncologici,
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ma anche in termini di sicurezza, perché ovviamente un ricircolo maggiore del farmaco
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determina, si cerca quantomeno, di evitare i danni diretti da calore.
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Noi ne vediamo, ad esempio un tubo che decubita in una struttura importante,
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noi ne abbiamo viste come può essere l'uretere o altre strutture,
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andando per 60 minuti a infondere il farmaco ad alte temperature in uno specifico punto
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lo può andare a danneggiare. Con questo ricircolo maggiore ovviamente questa
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problematica di sicuro è ridotta in maniera rilevante perché il calore ovviamente
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viene distribuito maggiormente. Ok, noi abbiamo chiuso completamente la cavità
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addominale quindi ora procediamo all'installazione, a
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completare l'installazione del reservoir che è questo cilindro qua che
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che vedete, che si installa alla base, riesce a vedere? Non c'è luce.
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Ora mettete anche quello, che si installa al livello dell'addome,
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che è l'elemento che permette appunto di vedere bene,
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perché qui arriverà il livello di liquido associato al chemioterapio,
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quindi il fatto che si riempie qui, ad addome espanso ovviamente,
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vi permetterà di capire che l'addome è completamente pieno.
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Associato a questo c'è questo meccanismo di valvola,
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Il reservoir ha bisogno di una staffa che lo mantiene.
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Questo tu lo puoi toccare tanto?
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Questo, sì. Allora aspetta, lo dovete tenere questo un attimo, scusate.
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Questa staffa si ancora allettino operatorio.
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Devo allungare un po' di qua.
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Ovviamente il posizionamento del braccio deve fare in modo che lo mantenga, non
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che lo tenga in posizioni forzate, cioè deve stare naturalmente perpendicolare
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rispetto all'addome, quindi così, penso che vada bene così, da là lo devi fare, aspetta, da qua, ah si, si, ok,
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giustamente lo solleviamo un pochino perché ovviamente la cavità addominale
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una volta inserito il liquido e il farmaco si riempirà. Ok, ora si fa la prova, cioè
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si fa la prova senza chimioterapico per vedere se ci sono dei leak a livello della parete
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addominale. L'aspirazione la mettiamo su. Ok, questo è il tubo di aspirazione. Questo
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qua, giusto? Ovviamente anche in questo caso c'è un sensore termico che permette di rilevare
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sia la pressione la temperatura di infusione che la temperatura d'uscita stessa cosa per
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quanto riguarda l'inflow e infine colleghiamo il tubo della co2 che colleghiamo normalmente
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a una una normalissima colonna laparoscopica si si tranquilli tranquilli tranquilli attacchiamo
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così l'installazione è completata ora si inizierà l'infusione che ti manca
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si farà solo l'infusione di liquido che si porterà alla temperatura
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richiesta dopo di che se non ci sono leak una volta ottenuta la
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temperatura adeguata si inizia l'infusione del farmaco. C'è un modo di riprendere un
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po' anche la macchina, il macchinario, giusto così per farlo vedere. La CO2 ovviamente
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viene inserita solo quando c'è l'infusione del chemioterapico, viene in genere la pressione
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Come vedete il reservoir si è riempito, quindi vuol dire che l'addome è completamente espanso
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e di conseguenza una volta ottenuta la temperatura si può iniziare l'infusione
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perché come potete vedere non ci sono leak di liquido, quindi diciamo siamo pronti a eseguire la procedura.
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Sì, ah sì no, devi chiamare la regia però anche che mi sposta il microfono.
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Bene, come vedete qua c'è il moto, le bolle che escono vuol dire che è attivo anche il moto, tra virgolette, chiamato jacuzzi.
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No, mi devo cambiare la mascherina.
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e poi passeremo
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alla fase ricostruttiva
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questo è il preparato
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anatomico dell'intervento eseguito
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giusto per così riassumere
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allora
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partendo da destra verso sinistra
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questa è la doccia laterocolica
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di destra, questo è il
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peritoneo diaframmatico di destra
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questo è il peritoneo
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dello spazio di Morrison
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questo è il peritoneo del piccolo mento
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questo è il peritoneo del pavimento
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della retrocavità di Epipron, quello che si trova
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tra pilastro diaframmatico di destra
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e vena cava, chiaramente sono tutti
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quanti raggrinziti perché sono
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stati asportati
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dalla loro sede anatomica
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questo è il grande omento
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staccato in modo radicale e in blocco
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con la milsa
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questo grande nodulo di carcinosi
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che era quello che si vedeva alla TAC
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per operatoria, che infiltrava
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la flessura del colon
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la flessura splenica del colon che è stata resecata
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e questo è
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chiudendo il giro, il peritoneo del rezius staccato in blocco con l'utero, il nodulo di carcinosi e il sigmaretto.
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Questa è stata la parte tecnicamente più complicata perché c'erano le aderenze del pregresso intervento,
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dell'intervento ginecologico e abbiamo scoperto durante un'anamnesi intraoperatoria
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che c'era stata una sutura o una lesione tangenziale dell'ureteria di destro al momento della prima emicolectomia destra fatta in altra sede.
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Tutto questo è il peritoneo macroscopicamente affetto dalla malattia che francamente ha alcuni aspetti che possono ricordare anche uno psiodomixoma,
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ma anche se abbiamo fatto rivedere i vetrini e sappiamo che si tratta appunto di una recidiva di tumore mucinoso del cono,
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se voi vedete appunto questo per esempio il peritoneo diaframmatico è appunto pieno di mucina,
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quindi questo assomiglia molto a un classico pseudomixoma.
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La fase ricostruttiva, non so se la faremo in tempo a far vedere, comunque comporterà chiaramente tre anastomosi,
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c'è un'anastomosi colorettale, un'anastomosi colocolica e un'anastomosi ilioileale.
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e confezioniamo sicuramente una ideostomia di protezione
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va bene, grazie
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ok, allora possiamo rimettere tutto a posto
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