F. CORCIONE emicolectmia sinistra

Ciao Corcione, professore Franco Corcione, possiamo iniziare? Come no, come no, c'è stato un piccolo contrattempo.

Dal colon destro, ho detto oggi giornata colon, andiamo sul colon sinistro, indicazione, una signora di 49 anni,

con nell'anamnesi sei mesi fa ricovero d'urgenza per ascesso di verticolite, complicato non ascesso,

Regredito il quadro infiammatorio, coloscopia a 30 cm di pulipo asportato, disprassia severa.

Mi sentite?

Mi senti?

Professore Di Matteo, mi sentite?

Bene, bene, avanti.

Mi sentite?

Sì, adesso sì.

Siamo collegati?

Siete collegati, si vede molto bene.

Quindi l'indicazione di un'emicolettomia sinistra per queste patologie pericolitiche.

Non la sentiamo professore, sentiamo lontanissimo. Mi sente? Adesso bene.

Mi senti adesso? Sì sì professore adesso la sento.

Va bene, allora scusa non abbiamo capito bene, donna di 49 anni?

Sì, che ha avuto sei mesi fa un ricovero d'urgenza per una diverticolite complicata da un ascesso.

Pericolitico, si è raffreddato il quadro clinico, ovviamente dopo un paio di mesi ha fatto anche una coloscopia che ha evidenziato a 30 centimetri un polipo asportato con istologia di displasia severa e quindi la duplice indicazione per un'emicorectomia.

Diciamo che il quadro clinico è regredito, l'ultima attacco fatta neanche 20 giorni fa

ha mostrato una restituzione ad intimo del quadro viscerale.

Restituzione a punto di vista radiologico, troverai sicuramente qualche cosa.

Quindi noi siamo partiti introducendo i classici 4 trocars

che sono indispensabili nella nostra tecnica standardizzata

a sinistra abbiamo uno standard sicuramente superiore

perché abbiamo dei landmark fissi

su cui non si può discutere

come abbiamo fatto a destra

i quattro trogas sono esattamente speculari

a quelli che abbiamo mostrato per l'emicolettomia destra

l'ottica al centro un po' spostata sulla destra del paziente

le due mani dell'operatore destra e sinistra

quindi un trocar da 10 e un altro trocar da 5 molto laterale sulla ombelicale trasversa.

Tu in che posizione stai?

Io sono insieme al dottore Angelini che è il cameraman alla destra del paziente

mentre l'aiuto è tra le gambe in questo momento, mentre il ferrista è fra i due.

Abbiamo fatto solo un'esplorazione, la signora ha avuto nell'anamnesi un cesario

e 5 laparoscopie per gravidanza extra con chiusura delle tube.

Abbiamo sospeso l'utero, come spesso facciamo, un utero grosso.

Qui vedete l'intervento di chiusura delle tube, qui si vede bene, qui un po' meno,

che è autoimpassato e qui lateralmente c'è un quid strano, tipo lombocele,

però la signora non ha ferite esterne e quindi stiamo praticamente,

Vedete in corrispondenza del trocar dell'ombelicale trasverso c'è questo bombè, un inizio di lombocele.

Che dice professore?

È una nicchia, una specie di nicchia.

Sì, determinata che cosa, c'è il colon lì che aderisce.

Una cosa importante è la posizione del mio trocar della mano destra, dico sempre bisogna costeggiare i vasi epigastici, se volete ve li mostriamo.

perché il trocar più delicato è più importante, questo, come vedete se lo portiamo molto lateralmente poi abbiamo difficoltà,

vedete i vasi epigastici, adesso li indico per i giovani che sono in sala, ecco qui, questi sono i vasi epigastici,

quindi decorrono qui, noi siamo andati lateralmente, non bisogna andare né troppo laterali ovviamente né troppo vicini,

qui per i pericoli danneggiali, qui perché ci troveremo molto lontani e molto obblighi quando andiamo a sezionare il retto in basso.

Fatta questa esplorazione, l'intervento consiste nella mia esperienza, sempre nella mobilizzazione della flessura come tempo fondamentale per avere un'anastomosi tension free.

Qui ricordiamo un po' l'anatomia, vedete l'allarcata gastroepiproica, sollevando lo stomaco qui abbiamo l'aria traslucida di Boucher, non so se Franco Rotolo è lì, potrebbe lui farci questa lezione di anatomia.

dopodiché qui si intravede anche il pancreas tra i vasi, eccolo qui

e per l'abbassamento della flessura, lo ripeto, ci sono varie possibilità

cioè quella di entrare qui nella membrana traslucida

entrare direttamente nella retrocavità attraverso il gastrocolico

il vantaggio di questa tecnia è che l'accesso è facilissimo

qui lo si vede benissimo, basta aprire qui, si accede alla retrocavità e si segue questa linea

Lo svantaggio è che seguendo questa linea si lascia l'epiplon sul colon trasverso e quindi sul diaframma e si entra più facilmente nell'ilosplenico.

L'altra possibilità, quella che io preferisco, è lo scollamento coloepiploico, per cui l'epiplon viene sollevato dalla mia mano sinistra,

L'aiuto prende il mesocolon e traziona il colon trasverso verso il basso e io partendo da metà trasverso la mia linea guida che mi porterà poi inevitabilmente a entrare comunque nella retrocavità perché a un certo momento io adesso non mi preoccupo, vado semplicemente in questo piano avascolare,

Non mi preoccupo di capire se sono entrato o meno nella retrocavità, ma andando su questa linea, questa linea avascolare, inevitabilmente, ripeto, prima o poi entrerò nella retrocavità.

E questo è il primo step.

E' più aderente alla metodologia open.

Questo sì esatto, per un certo periodo affascinato ovviamente dalle novità ho provato anche l'accesso trans, il legamento trans attraverso gastrocolico, però devo dire che il vantaggio che si ha nel facile accesso lo si perde dopo nella dissezione andando verso la milza.

Quindi anche da un punto di vista di trasmissione di esperienze credo che questo sia l'accesso più semplice. Una volta aperto questo piano di scollamento noi seguiamo il colon trasverso che rappresenta il nostro filo di arianna, il piano è avascolare quindi non ci sono possibilità di errore.

All'inizio andavo a guardare ogni tanto, vediamo se sono entrato nella retrocavità, perché ero incuriosito dal fatto di potermi subito prendere conto dell'accesso alla retrocavità, oggi non mi preoccupo, il mio obiettivo in questo momento è continuare in questa dissezione mediale laterale portandomi lateralmente verso la fessura.

Prendi un po' qua adesso, Ersilia, il giallo sempre ma il colon, sì, il giallo qui vicino al colon, ok, lateralizzati appena appena.

E dicevo il mio obiettivo, abbassa un po', non è, ripeto, entrare nella retrocavità, ci entrerò inevitabilmente,

ma è quello di arrivare il più lateralmente possibile verso la milza e verso la flessura splenica del colon.

Quindi è un tempo qualche volta molto noioso, dipende dai pazienti, la signora donna e i pazienti donne sono sempre un attimino più compiacenti, man mano che procede la mia mano da destra a sinistra, anche quella della dottoressa, ecco qui ho aperto la retrocavità, esatto, lateralizzati Ersilia, ok, lateralizzati, e io continuo a seguire il mio filo.

Qui è aperta la parete posteriore dello stomaco, il pancreas si vede molto bene, lascia un po' lì, e chiaramente quando arrivo al mio punto di non ritorno con il mio strumento, con il mio ultracisio non mi fermerò, però se Ersilia mi dà una mano io questo punto lo posso prolungare un po' di più.

bisogna fare attenzione lo dico sempre alla tecnologia andare vicino al colon ma non sul

colon per evitare lesioni anche in queste manovre di dissezione che sembrano banali ecco qui già

abbiamo una flessura coperta io fra poco mi fermerò so quasi a fine corsa col mio strumento

non voglio rischiare di trazionare o di provocare lesioni poi del parenchima splenico lascia un po

Poi si, la prendi direttamente qua, vedi questo giallino qua e te lo porti giù, verso di te, giù, giù, giù, giù, giù, giù, giù.

Ecco, vedete, se lei mi aiuta io posso proseguire in questa distezione e guadagno comunque spazio in questa mobilizzazione rispetto a quello che farò.

Perché è importante capire, questo è un punto scuro, in chirurgia open in effetti il professore Di Matteo mi insegna che esisteva questo tipo di distezione

e poi il chirurgo portava via il colon dalla milza andando sempre in questo senso

provocando spesso ovviamente delle lacerazioni del parenchema splenico

perché stavamo in una zona di difficile accesso chirurgico

e le manovre di trazione erano sempre un po' traumatiche

e solo con l'interpretazione giusta che abbiamo dato poi, almeno io personalmente

Ho imparato bene questo passaggio proprio vedendo bene perché altrimenti è difficile interpretarlo. L'importante è la mobilizzazione del mesocolon dal pancreas chiaramente.

Adesso siamo arrivati fermi a tutto. Che si può fare in vari modi? Allora, avendo aperto la retrocavità qui, tirando verso in basso il colon trasverso, io potrei scollare il mesocolon qui dal pancreas.

entra, il passaggio esatto di scollamento, il passaggio esatto tra pancreas e mesocolon, anche un soggetto agevole come la signora, vedete qui, io lo indovino, ma non è che lo posso interpretare in modo certo.

L'altra possibilità è continuare in questa dissezione molto lateralmente, perché io qui sono a fine corsa e quindi vado nell'errore di trazionare la flessura splenica medialmente e quindi di provocare lacerazioni, allora per me il modo migliore, quello che ho mai uso da anni, è quello dell'accesso combinato.

Prima questo accesso per entrare nella retrocavità in modo safe, tranquillo, trasmissibile. Una volta che siamo entrati in questo spazio lasciamo tutto e chiediamo adesso alla nostra essiglia di tirare un po' sul mesocolon.

L'aiuto passa da destra a sinistra e il nostro infermiere di sala mi dà la lateralità massima, in modo che tutte le anze cadano verso destra dove sono posizionati i miei trocar.

Uno dei vantaggi del ritorno alla preparazione con clisteri, quindi chiamiamolo fast tract e poi fast tract non è, lascia un po' Versilia, è quello di avere delle anze molto detese, cosa che prima avevamo difficoltà ad avere.

Qui abbiamo un po' di aderenze del traiz al colon, ecco qui, però vedete che queste vanno lisate, queste aderenze, il traiz viene tutto verso destra, se prendi il mesocolon qui e me lo sollevi un po', perfetto.

E questo vale la pena mobilizzarlo perché in questo modo viene facilitato il passaggio di tutte le ansie verso l'emia addome di destra, quindi cauta mobilizzazione sempre del traiz per evitare che le ansie cadano sul campo operatorio più non mobilizzate.

Qui sono aderenze ovviamente congenite, embrionali, non sono aderenze chirurgiche, la signora aveva un addome praticamente vergine. Vedete adesso, tirando sul traiz, che è il nostro landmark in questo momento, noi sempre riusciamo a identificare la vena, che è qui, medialmente al traiz, coperta un po' da questo sottile velo peritoneale.

andiamo come dicevo a preparare, questo Giovanna non tiene, mi deve dare una Giovanna buona, qui ci

sono queste aderenze posteriori che ripeto secondo me vale la pena risare per permettere alleanze di

decompere nel migliore dei modi verso destra e poi soprattutto per evidenziare meglio la vena

vena mesenterica e il passaggio nella splenica sul pancreas. Quindi il nostro landmark incomincia

a evidenziarsi meglio, è la nostra vena mesenterica, ecco qui, questo è il passaggio verso la

vena che incomincia ad andare a vedersi meglio. Elisa ha adesso sempre il colon sospeso in

modo da non interferire, il paziente non entra in derbu, lo metteremo in derbu solo alla

fine e anche questo piccolo dettaglio serve alla fine vedete questa piccola

adesio lisi sembra quasi inutile ma poi vedrete l'importanza alla fine nella

mobilizzazione della flessura. Invece è una lisi che io credo necessaria

proprio indicata perché sennò il trice è affondato dietro queste aderenze

invece così scoprendolo diventa anche relativamente mobilizzato. Esatto è

E un'altra cosa, poi lo vedremo anche alla fine, il portare il traiz più lateralmente verso destra, in linea teorica, secondo qualche autore, impedisce o perlomeno riduce al minimo la possibilità di avere poi degli incarceramenti di anze al di sotto del mesocolon.

adesso Ersilia lascia

aspetta aspetta

c'è ancora qui perché vedete

se lascio il traiz se non l'ho preparato bene

mi cade comunque davanti quindi preferisco

continuare un po' questa

c'è ancora qualche cosa

non è un vero proprio

traiz è un po' di aderenze

che sono superficiali

rispetto al traiz

adesso piglia un po' la vena

lasciamo il mesocolo

sospendi la vena verso l'alto

e questo è il punto chiave

del nostro intervento

cioè il potere

lateralizzate appena

ok

andare a ricercare il nostro piano di scollamento

questo è il vantaggio

di andarlo a cercare qui sotto la vena

lo si trova sempre

anche nei soggetti più difficili

e seguendo quel piano dall'alto

che ripeto bisogna trovare per via smussa

il segreto è quello

andare per via smussa

e andarla a ritrovare, eccolo qui. Questo è il momento, a mio avviso, più importante dell'intervento.

Nel momento in cui abbiamo individuato bene il gerota e quindi la fascia di Toll o peritoneo primitivo posteriore da quello anteriore,

Ecco qui, noi sappiamo che possiamo continuare la poroscopia a preparare l'arteria, la vena in modo che, almeno concettualmente, dovrebbe essere safe proteggendo tutte le strutture retroperitoneali.

Allora questa è la nostra corda, sotto la corda ritroviamo l'arteria, qui si identifica bene, allora io vado a disegnarmi questa corda e anche qui io ho cambiato varie volte, sono passato dalla fase in cui partivo dall'arteria, poi partivo dall'arteria ma legavo prima la vena, invece adesso ormai sono anni,

anni, secondo me abbiamo standardizzato questa tecnica, è una tecnica che si trasmette

veramente con molta facilità, ci sono chirurghi che poi mi scrivono dopo averne visto qualcuno

qui da me che hanno iniziato e erano molto soddisfatti, perché è una tecnica, io la

definisco verso l'errore zero, cioè è una tecnica dove l'errore è sempre possibile,

la complicanza non ne parliamo, ne siamo pieni, vado in tutto il mondo a parlare delle mie

complicanze dei miei errori però concettualmente è la tecnica che permette di essere assimilata

di essere portata avanti da tutti ecco qua il nostro gerota è una blanda dissection anche qui

come abbiamo fatto vedere a destra con manovre di trazione di controtrazioni non c'è motivo di

coagulare se ci sono sanguinamenti importanti vuol dire che stiamo su un piano sbagliato la

La differenza tra i vasi del tol del gerota è nel decorso degli stessi, laddove vedete dei vasi piuttosto tortuosi fanno parte del tol,

i vasetti piccoli lineari sono del gerota e quindi molte volte i piccoli sanguinamenti sono legati alla fusione dei due piani,

alla difficoltà di poterli, sono veramente microscopici sanguinamenti che non merita neanche di essere, come avete visto,

Ne coagulati, ne tamponati, ne asciugati, ne aspirati eccetera eccetera.

Allora a questo punto io potrei ancora continuare un po' però trovo molto più comodo andare a lavorare sull'arteria perché sezionando l'arteria io avrò la possibilità di prepararmi bene anche in basso il gerota.

Qui l'intervento è oggettivamente abbastanza agevole perché la signora si presta bene, direi col termine laparoscopico è compiacente, ma non esistono interventi compiacenti.

Ci vogliamo lavare un attimo?

Professore Di Matteo mi dica una cosa, esistono interventi facili?

Quando diceva questo è facile, subito faccio, c'è niente di peggio, è vero?

Sì, questo è vero, è vero.

Ce l'abbiamo un attimo così abbiamo un'immagine migliore.

E questo è un altro punto chiave, cioè individuare bene l'arteria e prepararla in modo da evitare, oppure in modo da realizzare la nerve sparing.

Dico sempre, e mi capita spesso avere l'onore di essere commentato al professor Di Matteo,

Dico sempre che il professor Mattè è stato colui che in Italia ha diffuso la nerve sparing, ho quasi paura di parlare di nerve sparing davanti a lui, direi quasi onta perché lo dico sempre, ci ho sempre gelosamente conservato il suo video magnifico sulla chirurgia del retto, nerve sparing.

Allora qui è un punto importante perché l'arteria è sempre circondata da tessuto linfatico, ovviamente più è importante il processo infiammatorio neoplastico più è importante questa spessore linfatico.

Allora se mi date una garzina adesso. Qualcuno per evitare problemi invece di preparare l'arteria preferisce sezionarla con un colpo di endogia che però mi lascia molto perplesso perché anche isolando abbastanza bene il vaso tutto quello che c'è dietro non viene visto.

per cui è facile andare a ledere i nervi e la mia preoccupazione è ledere anche qualche struttura nobile retroperitoneale, tra cui ovviamente l'uretere.

Allora preferisco spendere qualche secondo in più, correre tra virgolette qualche rischio in più in questa preparazione,

e poi una volta imparata assolutamente non è disaggevole, sezionare questo tessuto fibrotico-linfatico,

appare l'arteria e circondarla senza scendere molto sulla orta in questo caso e andando anteriormente

finora rischi per i nervi non ne abbiamo corsi, né li possiamo correre.

Allora, vedete qui una cosa molto interessante.

C'è l'arteria, questo sembrava un ramo, è tutto tessuto linfatico

che invece è spessito probabilmente per il processo infiammatorio.

Allora, laviamoci un attimo.

Qualche volta ci si può perdere dell'interpretazione di questi vasi

che sono al di sotto della corda, nel senso che se si è molto vicini alla corda

si può arrivare più facilmente a identificare la colica di sinistra qui e ovviamente qualche sigmoidea in basso.

Più si è vicini alla orta, che è qui, più è difficile che questo avvenga.

Allora, adesso mi date una clip, una dissettore.

E a questo punto abbiamo l'arteria, la vena e la retrocavita aperta.

Stiamo procedendo secondo un criterio.

Fino a questo momento, preparando l'arteria in questo modo, non c'è possibilità di ledere il plesso che è sempre posteriore

e che è sempre, bisogna fare attenzione, non è mai molto profondo, è sempre un po' superficiale.

Quindi lo troviamo proprio sotto la parte distale dell'arteria sezionata, eccolo qui.

Quindi se io adesso andassi in questo spazio, correrei il rischio di entrare in uno spazio sbagliato extraperitoneale.

Allora il segreto, una volta sezionata l'arteria, è quella di seguire la parte distale dell'arteria il più vicino possibile, portando giù tutto quello che si vede e andando a sezionare solo questi rami sigmoidei e il tessuto linfatico che ovviamente contorna ancora qui lo spazio che avevamo preparato prima.

In questo modo, adesso vi faccio vedere, si delinea una specie di conca che circonda il moncone dell'arteria sezionata, questo, che è uno spazio extraperitoneale che non è coperto dal gerota, quindi è l'unico spazio, l'unica dissezione in cui noi siamo sprovvisti di protezione, ma è inevitabile perché l'arteria è legata nello spazio extraperitoneale.

Noi continuiamo ad essere molto vicini all'arteria e stando vicino all'arteria qui si identificano i nervi, qui giù, eccoli qua.

A questo punto diamo un'occhiata al nostro piano di dissezione che avevamo già predeterminato, eccolo qui,

e a questo punto possiamo congiungere questo piano, che è un piano che facilmente abbiamo identificato

e che quindi ci permette di seguire una sua logica di protezione delle strutture retroperitoneali

portandola a coprire anche il più possibile quello spazio che invece noi purtroppo abbiamo dovuto aprire

senza alcuna protezione, cioè questo extraperitoneale.

Congiungendo dall'alto e andando sempre molto vicino all'arteria,

Adesso vedrete che, ecco qua, sempre con manovre assolutamente atraumatiche, blunt dissection, portiamo a coprire, se così si può dire o perlomeno ad avvicinare, il piano di dissezione safe della vena con quello meno safe dell'arteria.

E' uno scotto che bisogna pagare sempre, però avendo repertato il nostro spazio del gerote in alto, tutto quello che può accadere qui, cioè di lesioni dell'uretere, di lesioni nervose, è molto più difficile.

perché vedete io ho coperto adesso tutto il retroperitoneo qui, aiutato da questa identificazione che avevamo già effettuato prima

e quindi andando su questa dissezione di facile esecuzione, di rapida esecuzione, vedete come diventa, non dico un piacere per gli occhi,

ma quasi, quello di poter poi scendere verso il basso e qui è la zona che dicevo prima cruentata, questa conca che è scoperta, deve essere scoperta dal gerota, però subito accanto, questo è il segreto, subito accanto abbiamo la faccia di gerota che copre i vasi gonadici e l'uretere.

Se fosse andato al basso, sull'arteria come molti fanno, io questo piano qui l'avrei identificato con molta più difficoltà.

Questo è il concetto. Mi porto per quello che posso ancora più giù.

Qui posso sezionarmi ancora un po' il peritoneo posteriore.

Dopodiché non ci resta che andare sulla vena e mobilizzare la flessura.

Vedete il fogliettino? Questo è importante, portarlo il più lateralmente possibile questa dissezione

e più in basso possibile senza stancarsi perché poi è tutto tempo che si guadagnerà dopo.

Andiamo in alto, inutile dire che l'ottica a 30 gradi facilita questa dissezione

perché ci permette di andare giù al di sotto della corda con disinvoltura

senza incontrare ostacoli, ovviamente ci vuole un buon cameraman

e questa dissezione io dico bisogna completarla quando si vede bene il colon discendente.

Qui lo si vede bene, significa che ci possiamo accontentare e quindi andare adesso verso la flessura, verso il pancreas.

La corda dell'avena è sempre stabile, è sempre tenuta dall'aiuto che non si muove perché qua è allese e si muove

e noi abbiamo la possibilità di lavorare con due mani al di sotto di questa corda, portandoci verso il pancreas.

qui, ecco qui, la garzina ci aiuta, ecco qui, bisogna preparare questo piano di scollamento

fino a evidenziare gli acini pancreatici se è possibile, qualche volta non è possibile,

qui è possibile e il concetto di questa mobilizzazione che vi farò vedere adesso è che è una mobilizzazione

della flessura che va bene sempre quando è facile e quando è difficile, quando è facile

Quando il chirurgo è bravo io dico tutto si può fare, quando non è facile o quando il chirurgo ha le prime armi meglio seguire le norme dettate dalla prudenza.

avevamo pensato di aver preparato bene quest'anza che invece ci scende sempre

un po' davanti quindi continuiamo questa mobilizzazione ok e questo è per chi non

lo sapesse io l'ho imparato da Franco Ruotolo il dottor linfatico meseraico

che il sienere accompagna sempre la vena Franco Ruotolo starà commentando

qualche altra cosa. Qui abbiamo il pancreas e il concetto è che per avere una buona mobilizzazione

della flessura splenica noi dobbiamo mobilizzare il mesocolon, questo, dal bordo inferiore

del pancreas che sta qui. Per fare questo, sempre sotto controllo visivo, a mio avviso

l'approccio migliore è quello combinato che vi dicevo prima. Combinato significa,

Primo preparare l'avena, eccola qui, anche se piccola comunque metteremo una clip,

datemi un disettore, poi una clip, io non so se sono sempre in diretta,

comunque io continuo a parlare come se lo fossi.

Sei molto bene, vediamo tutto quanto, abbiamo visto anche il dottor Linfati come Saraico con grande chiarezza.

Quindi si seziona la vena sul bordo pancreatico, questo per motivi oncologici qui non sarebbe neanche il caso ma anche per motivi pratici per poter poi accedere a questa mobilizzazione che viene quindi iniziata, ricordiamoci che abbiamo già aperto la retrocavità e che il gas che è entrato nella retrocavità ci aiuterà in questa dissezione.

Qui abbiamo il piano della mesenterica che abbiamo già preparato, io vado con la mia mano sinistra a sollevare il mesocolon e a congiungere, superando il bordo pancreatico, questo piano di dissezione con quello della retrocavità.

Quindi mi porto verso l'alto, verso sinistra e vedete che una volta inciso il peritoneo appare il pancreas nella sua bellezza e io indipendentemente dalla difficoltà vedo dove andare in senso mediale e laterale, il pancreas me lo abbasso quando posso in modo atraumatico, quando non posso gli do un colpettino di ultracisio.

Di qua è quasi trasparente adesso il velo che ci separa dalla retrocavità e questo è un altro step forse più difficile da comprendere perché apparentemente sembra semplice, in effetti non lo è.

Vedete adesso si individua il fogliettino che ci separa dalla retrocavità che vado ad aprire adesso decisamente, sono sul bordo pancreatico, il bordo pancreatico lo vedo bene, il concetto è che devo in questa manovra mobilizzare il mesocolon evitando di entrare nel mesocolon da un lato per evitare ovviamente le lesioni vascolari e dall'altro evitando di entrare nel pancreas.

perché sono descritte fistole, complicanze pancreatiche anche di tipo ovviamente infiammatorio.

Ecco qui, adesso qui l'ho aperto e chiaramente adesso si vedrà bene anche la parete posteriore dello stomaco.

È un piano di sezione assolutamente avascolare e siccome anche il pancreas, il bordo inferiore,

presenta delle variazioni anatomiche, ci possono essere dei pancreas più sviluppati, più atrofici, più esuberanti.

Visto così, ecco qui, parete posteriore dello stomaco, ecco la lì, visto così vi permette di andare senza problemi agevolmente in senso mediale laterale.

Quindi il mesocolon con la flessura splenica lo tengo in alto, il pancreas cade in basso e a questo punto sono arrivato quasi all'angolo splenico, vediamo un attimino, potrei ancora continuare un po' ma a questo punto preferisco fermarmi e procedere poi al terzo momento di questa dissezione che è quello laterale.

Quindi il pangrass adesso viene protetto dall'unica garzina che finora abbiamo utilizzato, viene protetto perché questa garzina ci indicherà poi, come vi farò vedere la strada, il percorso che dovremo continuare per abbassare completamente la flessura.

A questo punto andiamo sulla white line dal basso, diciamo fosse lì a destra. Io finora sono stato sempre nella mia posizione, tutta l'equipe è stata sempre nella stessa posizione e vedete il mio piano di scollamento dove è arrivato.

Nel momento in cui ho preparato il sigma entro direttamente adesso nello spazio di dissezione, quindi non ho problemi, non ho paura a preparare questa white line rispetto a eventuali danni delle strutture retroperitoneali perché sono tutte già protette dalla dissezione che abbiamo effettuato prima e mi porto rapidamente dal basso in alto a completare questa preparazione.

A questo punto la regia se mi dà un attimo anche le immagini esterne perché a questo punto l'unico momento dell'intervento in cui la mia mano destra cambia posizione, vedete io potrei continuare a prepararmi la flessura salendo con la mia mano destra ma arrivo molto diciamo obliquo alla mia linea di dissezione e con molta difficoltà perché sto piuttosto lontano dalla flessura.

Allora cambio posizione, entro dal mio trocar laterale e con questo trocar laterale io entro perpendicolarmente alla linea di sezione, molto più vicino, mentre la nostra estilia, come sempre, prende il colon sinistro, sempre il giallo, e me lo porta medialmente, sostituendo quindi la mia mano con la sua.

Io prendo il colon trasverso che ho precedentemente preparato dall'epipron e lo porto verso il basso e il mio harmonic entra perpendicolarmente a questa linea di sezione.

La milza è molto lontana, il colon è già abbastanza preparato, dobbiamo completare questa mobilizzazione dalla coda del pancreas.

Adesso vi farò vedere quindi anche l'utilità di aver posto quella garzina banale che però ci salva la vita nel senso che ci permette di evitare di avere in questa fase delle lesioni della coda del pancreas.

Perché io mi porto non più verso, ecco se fosse andato nel legamento gastrocolico sarei andato inevitabilmente a cercare di entrare in questo piano perché l'epipron veniva giù, invece così l'epipron resta su, ancorato alla milza e al diaframma.

Ecco qui la mia garzina che mi dice che ho fatto bene a fermarmi qui, era inutile continuare perché il mio spazio di dissezione è questo.

Il colon viene trazionato verso il basso, la garzina mi indica la strada che devo seguire e questo mio ultracision arriva perpendicolarmente a completare questa dissezione.

A questo punto sono contento perché la milza è integra, il pancreas è integro e la flessura splenica è completamente mobilizzata, segno che potrò avere una buona anastomosi tension free.

Eccola qui, quindi tutto il colo, il trae si rimane là, il pancreas si rimane lì, a questo punto togliamo la garzina, la nostra essiglia passa adesso lateralmente per scendere, adesso trendelburg spinto, perfetto, in questo momento mettiamo il paziente in trendelburg spinto e inizia la nostra discesa verso la pelvi,

dove chiaramente ci fermeremo subito sotto il promontorio laddove secondo

qualcuno si può dire anche quando le tenie spariscono per essere certi di

stare sul retto alto in modo da evitare o ridurre al minimo la possibilità di

recidive della diverticolite è un altro dei motivi per cui comunque a me piace

c'è un'anastomosi morbida, ecco vedete l'uretere protetto che se ne va lateralmente e io che

a questo punto devo solo prepararmi parte del mesoretto, qui sono delle funzioni probabilmente

anche dal fatto infiammatorio, andiamo a alisare rapidamente, ok, adesso il stile riprende

il mesosigma qui, adesso abbiamo il paziente in posizione spinta in trendelebu, spinta

Inizialmente, datemi da lavare, in lateralità, se potete dare le immagini esterne così ci si rende conto anche dell'esperienza acquisita dai nostri anestesisti e dai nostri infermieri.

Io non ve l'ho fatto vedere, ma il peggiore dei miei infermieri, nel momento in cui ho girato gli occhi verso il monitor dei piedi, di sua sponte ha preso il comando e mi ha messo il presidente in Trendelenburg.

pensate il migliore che cosa avrebbe fatto

allora scendo verso la pelle

andando a sezionarmi

il peritoneo

stando piuttosto lontano

dall'iliaca

mi date anche una garzina

il piano è sempre lo stesso

tenendo in trazione fissa

siamo su un piano di tranquillità

e qui inizia

la nostra preparazione

del mesoretto

che in questo caso ovviamente

non è fondamentale

ma nel caso che vi farò vedere dopo ha una sua logica ed è l'Holly Plain di Hild, l'esatta identificazione della gerota da un lato e della fascia perirettale dall'altro,

in modo da, anche qui, di avere un piano di dissezione avascolare e un piano di dissezione oncologicamente corretto, ma ripeto non è il caso della signora, non stiamo parlando di tumori del retto, ma per farvi vedere che comunque ci si abitua a questo approccio qui, ci sono un po' di alerenzine infiammatorie e io insisto col concetto che la dissezione, ecco qui, deve essere veramente la più atraumatica possibile,

Ecco che qua si vede bene il passaggio tra la fascia di Gerota che scende qui, qui siamo sul promontorio e il mesoretto che in questa signora non è molto rappresentato, ma insomma si incomincia a vedere.

la garzina è un po di bipolare garzina qui siamo sul promontorio si vede bene

quindi diciamo qualche centimetro sotto vorrebbe essere già sufficiente ma voglio

essere sicuro ok ecco qui si vede bene l'arteglia

piano di scollamento vedete come si procede con manovre di

trazione e di controtrazione e qui penso che mi potrò anche fermare e non dovrei scendere oltre.

Allora le tenie, qua spariscono le tenie quindi mi fermo qui. Una considerazione che facevo prima

tra me e me ma la faccio anche per voi se c'è qualcuno che mi vuole commentare che ormai sono

anni che parliamo e evidenziamo tutti i vantaggi della peroscopia però effettivamente poi le

Le analisi più recenti ci indicano che è una chirurgia che comunque non si diffonde

per tanti motivi, nonostante gli sforzi di tutti.

E' veramente un peccato perché è una chirurgia che dà le sue soddisfazioni.

Sì, dobbiamoci.

Però devo dire che in Italia la paroscopia è molto diffusa, anche in alcuni paesi europei,

in Francia per esempio, e molto meno nei paesi anglosassoni.

Adesso c'è stato il grosso investimento del governo inglese col programma di formazione che ha fatto sì che la chirurgia laparoscopica è passata, questo è un dato che ha portato Kennedy a un recente incontro a Strasburgo,

che è passato in due anni per il colon in Inghilterra dal 9,5% al 43% di percentuale.

Quindi in due anni un boom da un paese che aveva sempre trascurato la diffusione della

chirurgia laparoscopica.

Sì, è entrato tardivamente in laparoscopia nel Regno Unito.

Tant'è che, tant'è che, devo dire che i chirurghi italiani hanno avuto l'onore, io tra questi, ma non solo io, di avere nelle proprie sale operatori chirurghi inglesi, cosa che quando io ero giovane sarebbe stata assolutamente impensabile e invece grazie alla laparoscopia è successo anche questo.

Ecco qua, adesso questa è la nostra linea di sezione, riprendi il meso, sigma, qui, stringi bene, solleva bene, perfetto, scendi, qui ci possiamo permettere di, mi date una bipolare per piacere?

Ovviamente non mettiamo più clip su questi vasi per evitare interferenze poi con le suturatrici, cosa che facevamo prima.

Mi sento più tranquillo con questa coagulazione, questa sezione doppia.

E adesso l'ultimo, o penultimo se vogliamo, step importante, quello della preparazione del moncone rettale, sezione più perpendicolare possibile rispetto all'asse del retto, identificazione se possibile dei grossi vasi rettali, eccoli qua, mi date la bivolare, se è possibile prevenire è meglio che curare, anche nella sezione dell'arteria rettale.

è più possibile da destra verso sinistra, è più possibile per poi passare dall'altro lato, lascia il sigla, cercando ovviamente di trovare l'esatto punto di congiunzione che è questo, il sigla non solo non mi aiutare ma è importante la preparazione di questo moncone perché ovviamente va poi tutto a beneficio dell'anastomosi, del passaggio della suturatrice.

prof mi chiedo scusa se dico queste cose

ma Palazzini è dedicato ai giovani

credo

o a quelli che vogliono imparare

io credo anche a molti di noi

quindi dico cose ovvie per gli esperti

meno ovvie per chi deve imparare

ma c'è il giovane Ruotolo

che può anche imparare

come dice il professore?

c'è il giovane Ruotolo vicino a me

che può anche imparare

ah c'è lì?

come no?

il giovane Ruotolo

mi ha abbandonato il giovane Ruotolo

e si è dedicato a un altro schermo

adesso te lo passo

eh vabbè sarà messo a berussore

uno si ricorderà degli amici

Franco no

ho fatto una cosa

il professore sta concentrato

e non molla una fase

dice mo se ciò

mo mi metto a far pulire ha detto lui

il laboroscopista perché ognuno di noi

è collegato con uno di voi

e poi siamo a fianco noi

per cui non ci abbiamo presa diretta

e ha detto

diciamo così quasi me la metto a far pulire

questa roba

Franco non ti sento più, ti ho perso

eccoci, siamo qua

dicevo ti avevo anche citato

perché

e io ho fatto dire bene

il dottor Infatico Meserai

il cui nome me l'ha insegnato

Franco Ruoto

è su Fatelli scritto a caratteri grossi

Fatelli l'ha insegnato a te e tu l'hai insegnato a me

eh sì, siamo freschi

Allora datemi adesso la suturatrice, suturatrice carica ble, il livello credo che sia buono di sezione, dammi un po' di lateralità, anche qui più queste suturatrici articolabili ci danno la possibilità di avere una linea di sezione.

Il retto intraperitoneale alto subito a valle della giunzione, perché sono scomparse le tenie e quindi siamo in retto.

Il retto intraperitoneale è quello che sta a livello della zona di alta pressione.

Non vedo più l'appendice fibroide, quindi è retto.

Aspettiamo un po' la compressione, vediamo se abbiamo necessità di una seconda.

credo di no in questo caso, ultracisio

e a questo punto

immagini esterne

ok, repertiamo il moncone

qui, la garzina

eh, che dici?

sì sì sì sì, la garzina

il piano è quello corretto, la garzina

voglio vedere prima di togliere tutto

dove sta? Eccola qui

la rimettiamo nella pelvi

ok, a questo punto repertiamo

il moncone rettale sezionato perché

altrimenti lo perderemo

in addome, facciamo la mini laparotomia sovrapubbica, purtroppo dobbiamo togliere questo punto

che ci teneva ben ancorato l'utero in alto e andiamo su una sua ferita di cesareo, mi

date da asciugare un po', che a stendo si vede, devo dire hanno fatto un bel lavoro,

momento tranquillo volevo fare un commento su quella che è stata l'evoluzione anche delle

le nostre idee, della nostra esperienza in termini di outcome dell'intervento, perché

solo recentemente, devo dire anche con soddisfazione, abbiamo modificato il nostro atteggiamento

nei riguardi sia del problema drenaggio, sia nell'outcome post-operatorio. In che senso?

Io sono sempre stato un chirurgo, l'ho detto sempre, un po' arcaico, nel senso pur abbracciando

la laparoscopia ho voluto sempre conservare quelli che erano i canoni classici della chirurgia

tradizionale, mi erano stati insegnati perché effettivamente corrispondevano all'esperienza

e poi invece recentemente ho cambiato idee su alcuni aspetti, nel senso che un paziente

come la signora che finora tocco sempre ferro, è una signora che non ha avuto problemi nella

nella conduzione dell'intervento, quindi non abbiamo avuto perdi tematiche, non abbiamo avuto problemi chirurgici.

È una signora che probabilmente non treneremo, sicuramente non metteremo il sondino nasogastrico

e se le cose vanno bene sicuramente riprenderà bene già da domani con una dimissione che noi continuiamo ad ottenere,

diciamo alta 5-6 giorni, ma che comunque è bassa rispetto a quello che era il nostro standard di una volta.

C'è chi addirittura già in terza giornata autorizza la dimissione, io onestamente ho paura, dico sempre chi ce lo fa fare.

Qui è un po' traumatica perché chiaramente c'è la cicatrice di Cesare.

Aspetta, aspetta, no, attenzione, attenzione, qui, scusa, qua, un po' di luce dentro per piacere, ok, un po' di luce dentro.

Mi rendo conto che purtroppo qui non si vede niente, però non potevo non entrare su questa feritina perché curiamo anche quando è possibile.

Io non sono un fautore dell'estetica perché l'estetica non fa parte del nostro obiettivo, dico io, quindi però se la possiamo ottenere dando di guadagnato.

Tempo qua, lascia un po'. È rigida perché è cicatriziale chiaramente. Dammi un po' di bisturi elettrico.

Protezione, protezione questa purtroppo è una mega protezione, esistono anche dei bag più piccoli, purtroppo sono finiti e quindi ci dobbiamo arrangiare un po'.

abbiamo carenza di affetti

allora vedete che con questa feritina

sarebbe

questa aggressione

minilaparotomica sarebbe veramente difficile

adesso andare a capire dove sta

il nostro letto

invece grazie al fatto che abbiamo

repertato con questa Joanne

ecco qui andiamo a repertare

e lo cacciamo fuori

ok

effettivamente di accessi non se ne vedono

proprio

eppure allora qui stavamo già questo è già letto c'era solo quella aderenza che

abbiamo visto allora Kelly cocker quello che volete identifichiamo la nostra

arteria un divergitore qui la nostra vena ancora ancora cocker pinza

identifichiamo vene arterie all'esterno ok scegliamo quindi per il 30 cm

e qua siamo già a 12 quindi qua sicuramente dammi ultracisia e vedete che in questo questa è la

dimostrazione di quello che dicevo cioè nonostante la completa mobilizzazione della flessura come

avete visto io non ho la sensazione di avere un colon morbidissimo ma arriverà giusto cioè

giusto arriverà bene però se non avessi mobilizzato la flessura sicuramente avrei avuto dei problemi

Va scolarizzato bene anche la parte che va via. Allora, andiamo giù. Ultracisio.

No, no, più giù, più giù, più giù, un laccio, ok.

Quali sono i diverticoli, secondo me, sulla linea? Eccoli qua, ci mettiamo un puntino.

Qualche chirurgo suggerisce, l'ho fatto anche io in passato, i casi di diverticolosi, qui ci sono i piccoli diverticoli, un goduto l'asse,

un'anastomosi latero terminale, quindi sull'atenia, in modo da evitare interferenze con eventuali diverticoli

sulla linea di sutura. Io l'ho fatto all'inizio, ero entusiasta, e poi in effetti ho avuto qualche complicanza in più,

ovviamente credo legato al fatto che comunque c'è una linea di sutura supplementare,

e insomma alla fine poi il vantaggio non è eccezionale

per cui sono ritornato alla mia termina terminale

eventualmente troveremo un diverticolo

lo ingloberemo nella linea di sezione

datemi il puntino

anche io sono perfettamente del tuo parere

la termina terminale è quella che è più rapida

più anche funzionalmente va bene

Perché poi si comporta bene magari dopo un periodo di tempo.

Infatti.

Un certo periodo di tempo.

Grazie per i preziosi commenti, prof.

No, no.

Dai, bisturi.

Ma i divertitori non mi hanno mai messo paura, nel senso che...

E io approfitto della sua presenza e della sua esperienza per chiederle.

Ma fa parte anche della sua esperienza il fatto che pazienti operati con la stessa tecnica per cancro si comportano in modo diverso nel posto operatore rispetto a quelli operati per diverticolosi, diverticolite e complicate.

Nel senso che vedo che hanno più difficoltà a ristabilire un ritmo evacuativo normale pur avendo lo stesso intervento degli altri.

Ho capito perfettamente, cioè un seguito postoperatorio immediato però diciamo, di convalescenza, di ripresa funzionale, ecco sì è vero, i neoplastici hanno un ritardo, questo volevi dire tu, un ritardo nella ripresa sotto questo aspetto, è vero,

Questo però può essere anche spiegato col fatto che gli interventi per neoplasia sono interventi più lunghi, più traumatizzanti, dove si perde un po' più di sangue e allora può darsi che tutti questi fattori messi insieme, anche se di per sé lievi, considerati analiticamente, si può spiegare con questo.

Però il tuo rilievo è giusto.

Quindi non era solo un'impressione mia.

Dammi una forbicina, vediamo se scopriamo qualche diverticolo, se lo scopriamo lo ingloberemo.

C'è un bel rametto che va coagulato.

Vai.

Puoi dare l'ultracision qua?

Anche qui non bisogna essere maniacali nella preparazione del moncone,

ma diciamo un po' attenti a che il moncone non comprenda dei grossi, grossi tra virgolette, strutture vascolari.

Ok, forbici, no no ancora cremerina per piacere, un laccetto e finora diverticoli non li abbiamo visti, ancora forbici per piacere.

Io credo anche che se rimane un paio di diverticoli piccoli, non complicati, credo che non succeda niente. Anche perché è cambiata fondamentalmente tutta la dinamica del grosso intestino.

Non c'è più la spinta flogogena, chiamiamola così, che si può avere in un sigma intero che sia sottoposto a determinate sollecitazioni di ordine sia biochimico sia meccanico.

però visivamente e istintivamente

da sempre un po' a fastidio

e mette a paura il chirurgo

io in primi tempi di fatti avevo una gran paura

e scoprivo a monte

un tratto di colono forse eccessivo

ma l'importante è che non siano proprio

a ridosso dell'anastomosi

che magari non siano compresi

per metà

sulla linea anastomotica

o addirittura che non siano

infatti, quelli soprattutto

o perlomeno che non sono stati lacerati per spinta nella preparazione del colon

qui non sembra di vederne professore sulla rima

non si veda

mettiamo tutto dentro

e a questo punto la fase ricostruttiva

dico sempre bisogna fare attenzione al colorito del colon che rimettiamo dentro

Abbiamo avuto delle sorprese di interventi che vengono condotti con questa razionalità, con questa identificazione vascolare e poi alla fine ci siamo trovati per problemi ovviamente legati all'insufficiente apporto dell'arcata di Riolano o a qualche altro problema.

Mi date a insufflare? Vascolare. E ci siamo trovati con l'intestino grigio e chiaramente abbiamo dovuto riresecare. È capitato due volte, una volta intraoperatoriamente e purtroppo una volta nel postoperatorio.

E' uno dei quadri che fanno parte del mio film, uno dei filmati della mia collezione Black, però qui mi sembrava proprio ben vascolarizzato.

sembrerebbe perfettamente

cominciamo a fare un po' di diffusione

e diamo un'occhiata interna

per vedere se è cambiato qualcosa

ci date un attimo una garzina

da pulire acqua calda

acqua calda

e poi nel pomeriggio come sempre ci saranno

le varie sessioni tavole rotonde

credo

ma noi abbiamo un altro intervento

non so quanti lo seguiranno

però credo che forse

possa interessare perché è una collettomia

per poliposti familiare quindi oggi giornata colon in tutte le salse non è sporca pulito

è vero ok allora l'utero adesso facciamo sospendere la nostra elisa vedete come scende

da solo il colon quindi segno che avremo un'anastomosi tension free mi date un attimo

da lavare togliamo la calzina che si è appena appena inquinata allora entra un po dentro qua

aspetta aspetta aspetta ok ok poi tienila fissa però vai vai poco a poco rivolgiti verso di me

allora datemi un attimo una visione verso l'alto l'appendice la teniamo qui dai fammi prendere il

moncone, mi date un attimo

da lavare, un attimo

anche qui, vedete dove esce questo sangue

avete visto che cosa significa

abbiamo detto intervento ai sangue

ah ah ah

non è sangue, togli un attimo

la tua pinza, mi date un po' di

lateralità verso di me, mi date

una garzina, vabbè non viene

dalla milza perché c'è un

coagulo anteriore, quindi

dalla trancia mesocolica probabilmente

adesso andiamo a verificare un attimo

ma non è un granché

no no è coagulino

però non c'era niente

quindi potrebbe essere anche da qui

vediamo un po'

ok da lavare

è utile la garzina per aspirare

altrimenti con l'epipulon

che entra nelle branche

negli orifizi

dell'aspiratore

sono sul colon

il paziente poi entra in terreno

per cui dobbiamo togliere anche un po' di terreno

per cui si raccoglie un po' di sangue

che viene anche eventualmente dalla trancia da qui, dal pancreas.

Vediamo un po'.

Ancora antitrenderebuc per piacere.

Non vedo fonti.

Aspettiamo un po', vediamo un po' di pulire ancora.

Però questo poi è il caso del drenaggio.

Cioè, se vedo che c'è il sanguinamento...

Vedo.

Ah no?

E qui, secondo me, qualcosa qui.

Lì è lì, ecco.

Là si raccoglie.

Allora, pancreas no.

No, qua dietro non ci siamo proprio andati.

Nella retrocavità si è raccolto, ma non proviene da lì.

Qua è raccolto, sì.

E qui è sulla...

Vedete qua?

Qua è come se si raccogliesse un po' da qualche parte.

Sì, sì.

Non riesco a capire dove.

Dammi un po' di bipolare.

Qua un po' di bipolare.

Da lavare qui.

Non vedo fonti emorragiche degne di nota.

però intanto si era raccolto un po' di sangue lì. Ok, qui non ci sta niente.

Credo che questo sia comunque un insegnamento, ecco perché la validità della formula è eccezionale,

perché anche quando le cose sembrano perfette poi bisogna sempre verificarle, controllarle

e anche vedere come ci si comporta in questi casi.

Io credo che si impari molto anche nella gestione di questi problemi,

ma comunque adesso togliamo questa garzina sporca

per cortesia

aspettiamo due secondi

semmai facciamo l'anastomosi e poi ci andiamo a rivedere

ah sai che possiamo fare?

voglio dire anche la

no no, un po' più giù, il traiz

voglio vedere il traiz

voglio vedere il traiz

va bene, allora facciamo l'anastomosi

fammi prendere il retto

il retto

metto un po' verticale

e l'ilio

se ne è scappato il retto

Se ne è scappato il retto, eccolo qua. Vediamo un attimino come, va bene, ok, questa è la posizione giusta, le anze, è tutto sporco, mi date ad aspirare per piacere.

Come dicevamo prima non esiste intervento compiacente, professore. Eh sì. O rapido. E neanche banale come dicono in televisione, sui giornali.

Ah infatti, banale intervento di emicolettomia laparoscopica. Adesso arriviamo a dire. Allora, datemi un'altra, Giovanni. Rivolgiti verso Silvia, appena appena. Ok, ok. Annoda, annoda tutto, annoda tutto.

Adesso due cose, la prima la verifica della giusta posizione dell'Atenia, significa la giusta posizione del colon che non fa twist, scendiamo, scendiamo, scendiamo, scendiamo, apri un poco poco, appena appena un po' di qua, ok, chiudi tutto verde, ok.

Ok. Secondo, ritiriamo le anze di sotto del mesocolon, qui, l'abbiamo ancora,

e questo spazio dove sono state descritte delle complicanze post-operatorie come occlusioni, forse è proprio qui.

Non hai l'impressione che sia la trancia del mesocolon?

Questa qui?

Eh, che venga da lì il sangue, perché io...

Mi devi ambipolare?

il resto è tutto di raccolta

però il sangue non ne vedo

ho capito, però c'è un nappo proprio sulla linea di sezione spessa

sì, forse

allora questo spazio qui, dammi un attimo a bipolare

lo andiamo a chiudere

noi abbiamo avuto un'occlusione, Caglierne ha avuto due

sono descritte comunque, tutti i chirurghi che operano hanno questo tipo di complicanza

e allora chi mette un punto, ma vi rendete conto che qui il punto non è agevole

perché questa è la orta, quindi noi dobbiamo chiudere questo spazio sul traiz, eccolo qui

e chiudere il meso con la orta non è un qualcosa di igienico

e altri preferiscono chiudere con degli agraf tipo le vecchie stapler per ernia inguinale

Io mi sto trovando bene con il Tissucol, adesso c'è la nuova formula che poi insomma sembra la stessa cosa è Tissil, Tissucol per me, è una colla che incolla devo dire, abbiamo fatto la prova di quel poco che può servire qui, fare aderire questo piano, bastano due cc, ecco qua, vedete come aderisce da solo e a questo punto la Joanne andiamo, puoi sparare, via.

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10. Via.

Controllo delle testine.

Qua ci metto il drenaggio, professore.

Ero partito con non metterlo.

Ma io l'avrei messo anche se non ci fosse stata questa piccola osservazione negativa.

Preferisco toglierlo domani piuttosto che avere delle remore stasera.

Vai un attimo a guardare ancora in alto.

Sì.

Ok, non possiamo essere con te.

Sa la sangue raccolta?

Chissà.

Va bene.

Allora, vai un attimo a fare come sono le rondelline.

Noi non facevamo la prova idropneumatica fino, ovviamente tutto sulla nostra pelle,

fino a una complicanza che abbiamo avuto precoce, 24 ore dopo questo tipo di anastomosi, di scienza.

È vero che la prova idropneumatica non ti mette a riparo dalla scienza tardiva,

quella purtroppo è scritta nel libro di Dio

ma

stiamo vedendo i fori del trocar

non sono emorragici

ma

quando si ha una

una fistola precoce

penso che questa la si può evitare

facendo questa prova idropneumatica

non ci costa niente

ci fa perdere pochi secondi

vai

però se uno la la stoma si è molto bassa

sul piano degli elevatori

e magari anche mezzo centimetro o più profondamente

e anche la prova pneumatica

si vede che c'è un passaggio di liquido, di aria eccetera

e non è facile rimediarlo

in un caso come questo si può mettere un punto supplementare

a parte il fatto che qui se non c'era un difetto della suturatrice

non può essere che continua e si cura

eh sì

allora qua mi sembra pulito

possiamo mettere il denaro

Mettiamo prima il drenaggio ovviamente nel trocar da 10, poi andiamo a togliere sotto visione il trocar da 5 di Ersilia, mettendo il ditino sopra, perfetto,

adesso offriamo e questo trocar più pericoloso lo andiamo a osservare tenendo fermo il tubo di drenaggio e evacuando il gas in modo da evidenziare,

No, non ci sono verdi temati, quelle sono le più pericolose perché, come ho mostrato prima, stiamo proprio vicinissimi ai vasi picastrici.

Detto questo, credo che possiamo dare spazio a cose più interessanti.

Noi, se volete, se potete, se Palazzini vuole, fra poco saremo pronti anche per il terzo intervento di protocollectomia totale.

Grazie tanto, ancora una volta ti ringraziamo per queste due capacità dimostrative eccezionali.

Grazie dei preziosi suggerimenti e commenti, professore.

Assolutamente.