Full robotic pancreaticoduodenectomy for distal cholangiocarcinoma G. Ceccarelli, E. Andolfi, A. Bu

Proseguiamo, Graziano Ceccarelli, non c'è Graziano, si è nascosto, è meglio però, è molto meglio di Graziano, molto meglio.

Buonasera, sono la dottoressa Barbara Frezza, una specializzanda che lavora presso l'unità diretta.

Questo è il caso di un paziente di 65 anni con un colangio carcinoma del coledoco distale

che è stato quindi sottoposto ad una adudenocefalopancreasettomia con tecnica robotica.

Per motivi di tempo non ho mostrato le fasi iniziali dell'intervento, infatti vedete che l'arteria gastrodenale

è già stata preparata e sezionata e che l'arteria epatica è preparata e identificata sul loop.

In seguito al distacco della colecisti dal letto epatico, l'identificazione del cistico

e viene identificata la via biliare principale, anche mediante l'impiego, come avete visto,

del verde di indocianina, che è un colorante che viene metabolizzato dal fegato,

che si accumula nelle vie biliari dopo circa mezz'ora dalla somministrazione,

e che in questo caso ci può aiutare ad identificare delle eventuali anomalie della via biliare.

Qua la via biliare è stata identificata, si procede alla sua preparazione completa e si effettua quindi la sezione.

Il margine distale viene chiuso mediante Emoloc mentre il margine prossimale viene inviato per eseguire un esame istologico estemporaneo.

Qui vedete che si completa la dissezione del tessuto linfatico a livello dell'iloepatico e che è una fase dell'intervento in cui la tecnica robotica rispetto a quella laparoscopica ci può offrire dei vantaggi in termini di una dissezione più accurata sia per la visione migliore sia per l'articolazione degli strumenti.

Viene preparato il margine inferiore del pancreas fino ad identificare i vasi mesenterici e si procede alla sezione dello stomaco.

A questo punto si prepara la vena porta e viene distaccato il margine posteriore del pancreas dalla vena stessa creando così un retropassaggio a livello della parete posteriore del pancreas che viene caricato su fettuccia.

A questo punto si può quindi procedere alla sezione del parenchima pancreatico mediante l'impiego degli ultrasuoni.

Il parenchima è stato sezionato, si procede al controllo dell'emostasi e la trancia viene inviata per esame istologico estemporaneo.

In questa fase viene completata la cocherizzazione del duodeno, quindi l'aiuto mobilizza verso sinistra l'acid duodenale e si procede alla manovra di cocher.

La vena cava viene scoperta fino ad arrivare alla confluenza della vena renale di sinistra.

Si sta completando la mobilizzazione della testa pancreatica e il distacco dai vasi mesenterici superiori in modo da poter mobilizzare completamente la testa pancreatica e l'acido denale.

Il duodeno viene completamente mobilizzato mediante l'impiego della corrente monopolare e qua si effettua un sampling dell'infonodi interortocavali.

Qui vedete le fasi di completamento della mobilizzazione del pezzo e la preparazione della prima ansa digionale che poi verrà sezionata.

A questo punto si procede alla dissezione del processo uncinato che è una fase fondamentale e critica dell'intervento in quanto si possono verificare anche dei sanguinamenti a livello dei primi rami digionali e anche in questo caso l'impiego della robotica offre sicuramente un vantaggio rispetto alla laparoscopia.

Qua vedete infatti un piccolo sanguinamento che viene controllato mediante la posizione di una hemoloc e si procede quindi alla dissezione.

Quindi la tecnica è sicuramente importante nella dissezione ma anche nel cercare di gestire le possibili complicanze che si possono verificare.

Purtroppo si verifica un ulteriore sanguinamento, stavolta più importante rispetto al precedente

e si tenta di bloccare il sanguinamento continuando con la tecnica robotica.

L'aiuto che è al tavolo è fondamentale in quanto deve mantenere pulito il campo operatorio

e l'operatore appone un punto di sutura.

In questo caso siamo riusciti a gestire il sanguinamento con la tecnica robotica, se questo ovviamente non si riesce ad ottenere si deve procedere alla conversione laparotomica.

Una volta controllata l'emostasi si procede con la dissezione fino ad arrivare alla sezione completa della lamina retroportale che vedete tra poco.

Si estrae il pezzo mediante l'impiaco di un dito di guanto e qui vedete i vasi mesenterici completamente preparati e repertati sul loop.

A questo punto finita la fase demolitiva dell'intervento si procede alla fase ricostruttiva, anche durante questa fase la tecnica robotica ci offre dei vantaggi in quanto comunque l'articolazione degli strumenti che riproduce la gestualità della chirurgia open ci facilita nell'esecuzione delle anastomosi.

Qui vedete l'anastomosi tra il virzung e l'anza digiunale, mediante anche l'impiego di un tutore, e l'anastomosi della trancia pancreatica al digiuno, mediante punti staccati.

Si procede quindi ad eseguire l'anastomosi tra la via biliare e il digiuno, mediante due suture semicontinue.

Queste sono le due anastomosi completate e si procede quindi ad eseguire l'anastomosi gastro-digionale mediante suturatrice lineale con affondamento della breccia di servizio mediante sutura in duplice strato.

A questo punto si procede all'estrazione del pezzo, al controllo delle mossa, qui vedete la posizione del T-seal e il posizionamento dei drenaggi addominali.

Grazie.