N. DE MANZINI

Adesso vi presentiamo il caso, quindi se possiamo dare le slide.

È un paziente di 68 anni, già appendicectomizzato, essenzialmente un obeso, 34 di BMI, con un diabete di tipo 2.

Il paziente, da noi in regione c'è la campagna regionale di screening di carcinoma colorettale,

quindi su invito della regione pratica un sangue occulto che viene positivo.

Fa una coloscopia, prossima slide, questo, tieni su qua, e vedete questo è il risultato della coloscopia.

viene portato via un polipo del sigma che ha asportato, marcato con tatuaggio sopra e sotto

e poi viene analizzato ed è generato SM3 quindi c'è indicazione a una resezione complementare

Resta così un attimo, i gas sono a posto, abbiamo appena fatto una open laparoscopy, vediamo un momentino in differita la preparazione del campo operatorio, puliamo l'ottica, tira pure via leo.

Abbiamo avuto una piccola difficoltà, vale a dire non siamo riusciti a cateterizzare il paziente

per cui senza insistere la nostra strategia in questi casi è di provare una volta se il cateterismo vescicale riesce

se non riesce aspettiamo che la vescica si gonfia e mettiamo un'epicistostomia sotto controllo laparoscopico

in questo caso sotto controllo, sotto visione e palpazione diretta della vescica in chirurgia aperta.

Ruotiamo il paziente verso di me perché era talmente pesante, ha 34 di BMI,

che l'abbiamo messo un po' storto sul tavolo operatorio e non ce l'abbiamo fatta a raddrizzarlo.

Allora adesso sbandiamo già il tavolo verso di me, che sarà poi la posizione operatoria,

ma cominciamo a farlo semplicemente per averlo orizzontale.

Ecco, fermi così per il momento.

Allora possiamo passare con l'immagine interna su tutti e due gli schermi, bene vedete che per fortuna, sapevamo che il paziente era un ex alcolista, vedete l'immagine interna?

Il fegato direi che non lascia dubbi quanto ad alcune abitudini voluttuarie di questo paziente, per fortuna il grosso della ciccia sta nella parete, per il momento non vediamo ancora segni di tatuaggio,

segni controindicazioni particolari alla paroscopia non ne vedo bene andiamo con i

trocar la nostra installazione adesso cercheremo forse di farvela vedere dunque qua parliamo un

po più alti perché dovremmo fare da anche inserire le piscistostomia usiamo il trocar ottico e 5 6

centimetri sopra l'ombelico in maniera da avere un accesso che non sia troppo verticale sui vasi

poi mettiamo due trocca in fossa idiaca destra e quello che di cui vedete la mano che spinge

qua adesso andiamo e poi uno più alto in ipocondrio destra o fianco destro e in realtà

quindi dei rari casi in cui operiamo con i due poi lo facciamo vedere con la telecamera trocca

card a 5 v bisturi in cui operiamo con la triangolazione un po particolare vale a

dire senza avere il la telecamera in mezzo alle mani di chi opera ma se

distante così mettiamo l'ultimo troppo alle 5 poi andiamo a pulire l'ottica

gira questo così tieni così così come te lo do io così bene bisturi e questo ci

ci permette di, in interventi soprattutto sul retto dove l'intervento è più lungo e più indaginoso,

di non avere tanto conflitto tra chi opera e chi tiene la telecamera.

Bene, ok, fuori, puliamo l'ottica, cambiamo le luci e siamo pronti per cominciare.

Aspetta che questo qua è uscito, un attimo, no stai fermo, è troppo caro, è uscito, stai fermo.

Bene, puliamo l'ottica, cambiamo le luci, spegniamo la sciaritica.

Allora, il primo tempo consisterà nel esporre e legare i vasi mesenterici inferiori.

Secondo me, giriamo bene per cortesia, si sposta un po' in su, tieni Biagio.

Quello che vorrei farvi vedere adesso sotto visione diretta è come, spostando il...

Un attimo fuoco, ok? Tieni due pinze per me, vai lì Chiara.

ruotando il paziente verso la destra

quindi verso l'operatore

sul lato opposto a quello che sarà operato

il tenue

ruotarsi quasi completamente da solo

allora alziamo prima il tavolo operatorio

tieni questo

coraggio ancora

bene

stop

e adesso lo ruotiamo verso di me

stabile con l'immagine

andiamo a rotazione

e io vorrei vedere che queste anse qui

cadono verso di me

senza che io faccia quasi nulla quasi vediamo ci riusciamo ruotiamo bene si segui bene con

l'immagine ecco vedete come il nostro divaricatore si chiama tavolo operatorio in realtà adesso

spostiamo in su le piplo piano viaggio dietro qua mi date un sedile e adesso completiamo noi

quindi vi ripeto adesso l'idea è di fare il tempo vascolare e poi di mettere l'epicistostomia e poi

di continuare qui vedete già la mesenterica superiore arterie allora adesso tieni questo

pizza corta ancora per me quindi con la pizza che arriva dall'epigastrio potete alzare il tavolo un

pochino anche così sorprendiamo l'aumento lo solleviamo vediamo il colon trasverso eccolo

lì una frangia epiploica del trasverso e la tiriamo su va bene così il tavolo grazie e

e poi ancora il mesocolon trasverso, eccolo qui, lo tiriamo in alto e vediamo apparire sotto l'angolo di trice per trasparenza già la vena mesenterica inferiore.

Tieni questo viaggio. Primo repare fondamentale, pinza lunga, adesso con la pinza che c'è in ipogastrio e che arriva da qua, eccola,

proviamo a sollevare il meso sigma a metterlo in leggera trazione e a

sollevare in maniera da esporre un campo operatorio molto stabile e il più fermo

possibile non è detto che si riesca il primo colpo

teniamo così chiaramente deve tenere chiusa la pinza se non si apre

mi date un sedile a piacere ok quindi adesso ripetendo abbiamo una situazione

abbastanza stabilizzata, il traiz, il mesocolon trasverso sollevato qui, il mesosigma sollevato

qui e quindi adesso l'inizio del tempo vascolare, qui vedete probabilmente la mesenterica inferiore

arteria, consisterà nell'aprire lungo il duodeno, scoprire la vena, scoprire l'arteria

e andare a legarle, ultracisio. Posso avere un sedile? Andiamo, quindi cominciamo da qui

facilmente vedete bene sì le immagini sono molto belle con una domanda che recca ai video cosa

utilizzi non ho capito che il re che video utilizzi una colonna storza edizione per il

momento ancora a due dimensioni sto intorcolando questo mi sto mettendo seduto in questi diabolici

aggeggi che fanno benissimo ad alcune parti sensibili. La cosa importante qua, guardate

questo dettaglio, avvicinati, questa è la famosa fossetta duodeno digiunale e in effetti

vedete che aprendo questo primo straterello qua non facciamo che esporre bene la tenda

venosa che vorremmo mettere in evidenza, ma molto spesso la quarta porzione duodenale

ha queste aderenze che poi così correntemente le chiamiamo un falso trite ma in realtà gli anatomici

le chiamavano giustamente la fossetta duodeno digiunale qui ci avviciniamo già al piano

dell'arteria anche e cerchiamo di vederlo bene passando abbastanza vicini al duodeno non si

corrono grossi rischi vascolari però questa parte va liberata bene perché poi condiziona la buona

visualizzazione dei vasi che per il momento neanche non cerchiamo stiamo semplicemente

a liberare questa parte di duodeno e a ripristinare un'anatomia più o meno normale andiamo a vedere

avvicinati questa è già l'arena sembrerebbe di sì anche se sembra un po più bassa del solito

e la sarei aspettata quassù però è possibile che ci sia quest'angolo di traiz che sia fissato in

alto e che quindi si sposti i nostri reperi quindi cosa facciamo ricominciamo da più in basso

ricominciamo da più in basso in maniera da avere un campo largo perché se qualcosa sanguina a questo

livello è meglio avere spazi abbastanza evidenti e quindi qua conviene liberarsi in questa maniera

c'è un piccolo dubbio perché ho un'arteria qui e una vena qui allora il dubbio è che se questa

Questa è la mesenterica inferiore vena, questa non può essere la mesenterica inferiore arteria,

ma deve essere la colica sinistra, che può essere abbastanza consistente,

che comunque va legata o coagulata o comunque transsezionata con il controllo delle mostre di sempre.

Andiamo a vedere perché non è ancora ben chiarissimo questo discorso della vena mesenterica inferiore,

però credo che il problema sia, attenzione con la mano qui a non ostacolarmi,

credo che il discorso sia questo

adesso dobbiamo per prima cosa

il primo repero è essenziale

vai vicino Biagio

e avvicinarsi e trovare il piano di scollamento retrocolico

che dovrebbe essere questo

se l'anatomia non è un'opinione

se questa vena è veramente la vena mesenterica inferiore

come sembra

in effetti era un po' il sospetto

che la presunta arteria mesenterica inferiore

fosse così ben visibile

invece questa sembra veramente questa qui essere una collica sinistra. Adesso vediamo se tutto

questo è vero, quindi andiamo a cercare il piano retro collico che apparentemente potrebbe essere

questo, è sempre un po' difficile a trovare all'inizio poi una volta che ci sia dentro è

abbastanza facile disseccarlo fino in fondo. Credo che il tempo più, infatti là sotto appare già il

colorito nel rene, il che vorrebbe dire forse che sono un po' troppo profondo addirittura,

quindi proviamo forse a passare di qua e ci ritroviamo forse in un piano migliore.

Credo che questo sia uno degli ostacoli più difficili all'inizio, è quello di esporsi

bene per cominciare questo scollamento e questo l'abbiamo trovato, avvicinati, questo qua

è il piano giusto, vedete la linea, trovato questo punto di repere qui, dobbiamo solo

Solo pazientemente seguirlo, ma non c'è altro da fare.

Ho forse calcolato male la medializzazione e la lateralizzazione di Tocca perché il paziente è talmente largo che sono già a fine strumento.

Comunque, faremo lo stesso.

Quindi adesso pazientemente procediamo a questo tipo di scollamento che nei limiti del possibile dovrebbe essere uno scollamento dei dangue.

Anche qua se l'anatomia non è un'opinione.

Non so se ci sono domande particolari, quindi vedete qui, riassumendo, l'apertura inopinata della fascia di Gerota avrebbe dovuto essere così, invece entrando sbagliato piano, visto il barenchi marenale, siamo corretti, siamo andati sul piano buono.

L'importante è accorgersene, ma i reperi ci sono.

La mano sinistra solleva questa tenda, così, la mano destra, non so, c'è ogni tanto un'interferenza audio, ma non importa.

Andiamo avanti, in questo momento cerco di puntare verso la milza, diciamo, orientativamente.

Nicolò?

nicolò mi senti pronto ciao marco rigamonti ciao come stai bene tutto bene visto che

ha sollevato l'ipotesi di una domanda volevo fartene una tu hai iniziato il colt in tempo

per andare a ricercare piano, tolge, rotta, eccetera.

Quali sono secondo te i vantaggi di questo primo approccio vascolare

e quali invece quelli derivati dal primo tempo con l'abbassamento della flessura sinistra,

quindi apertura gastrocolico, mobilizzazione della flessura sinistra,

fino a trovare il piano da sopra?

Ma pochi, nel senso che è una manovra che facciamo solo in casi di, per esempio,

di chirurgia laparo assistita di un cancro della flessura splenica in cui in realtà fai un tempo

di scollamento e poi basta. Ci siamo sporcati, andiamo a pulire un attimo. Noi così l'idea è

questa, cerchiamo i vasi, se li troviamo li leghiamo subito, poi lo scollamento, se non

trovassimo i vasi, cosa che può succedere, non è pulitissimo, se non trovassimo i vasi faremo lo

scollamento l'abbassamento della flessura e poi convertiremo in una

mediana sotto umbilicale se invece trova troviamo i vasi li

leghiamo come faremo tra poco spero e e poi andiamo a successivamente ad

attaccare il tempo pelvico soprattutto nel retto e se fossimo in difficoltà in

quella fase lì basterebbe convertire con un fan in stile allargato però per

Per rispondere meglio alla tua domanda direi che non facciamo praticamente più quello di ricominciare con lo scollamento perché ci è sembrato che poi con il colon tutto mobilizzato arrivare in prossimità dei vasi fosse meno facile e ripeto non è che sia facilissimo, adesso ormai sì perché abbiamo trovato questo piano, ma trovare l'arteria qualche volta si mette un sacco di tempo e a mio avviso dipende molto da come si fa.

ti sei esposto con le pinze che adesso non vedete, cioè quella che solleva non l'epiplon,

non un pezzo di colon trasverso, ma la radice del mesocolon trasverso senza mordere il pancreas

naturalmente e poi l'altra pinza che tira verso il basso che solleva la vena mesenterica

inferiore. Il limite qui vedete è un'apertura, come avevo detto prima, inopinata della fascia

di Gerota, avrebbe dovuto essere integra così, però questi sono un po' i vantaggi

secondo noi, in effetti come vedrete più avanti lo scollamento della flessura noi lo

facciamo retrogrado, il gastrocolico non lo apriamo mai, facciamo lo scollamento col

fibroico, andiamo a cercare l'arteria adesso, l'arteria è abbastanza facile da cercare

adesso perché guardate, abbiamo il segnalibro qua della colica sinistra, la vedete qui che

batte molto bene, vedete che poi gira e scende qui sotto e quindi qui sotto

abbiamo il duodeno, il piano aortico e ricordiamo questa traccia

che ci dice dove andare a cercare l'arteria.

L'altra cosa importante, quale che sia la maniera di iniziare l'intervento, è quella

di ricordarsi che l'arteria mesenterica inferiore ha due particolarità, una che

che nei suoi primi centimetri decorre quasi parallela alla orta, quindi se noi andiamo

a prendere adesso una cosa che ci sembra facile, qui, in questo settore qui, a trovare un'arteria,

rischiamo di prendere già il tronco delle sigmoidee e di lasciare la mesenterica inferiore

senza legarla, cioè legando a valle dell'arteria mesenterica inferiore, il che condiziona pesantemente,

Forse non in questo caso, ma in un caso di chirurgia del retto condiziona pesantemente la riuscita della dissezione posteriore conservando integra la fascia recti. Di fatto vi rende impossibile proseguire su un piano esangue.

Ci è successo una volta che sbagliando siamo accorti che non riuscivamo a scendere, quindi abbiamo dovuto convertire per un errore di livello di legatura dell'arteria. Quindi va cercata in alto, poco sotto la vena, vicino al duodeno. Primo punto.

Secondo punto, l'arteria incrocia l'ipogastrico di sinistra solo un centimetro, un centimetro e mezzo dopo la sua origine,

per cui andando a legarla veramente all'origine, il vantaggio oltre che essere oncologico è anche di tranquillità a livello neurologico.

Queste sono le cose che adesso vorrei cercare però di farvi vedere anche.

Riprendiamo un po' da qui, mentre l'ipogastrico di destra a causa della rotazione in epoca fetale è più posteriore e si insinua nel dietro che sta tra la orta e la cava, quindi è difficile lederlo con questo accesso qui.

su cui cerco di capire dove il piano ortico per quel che riguarda la ricerca dell'arteria

mi ha stimolato un'altra domanda ai fatti prima della tua domanda vi faccio vedere la

orta e l'origine dell'arteria adesso ci ripuliamo e vai pure si vede molto bene diceva una cosa ci

sono dei casi in cui come giustamente facevi rilevare è molto difficile riuscire a trovare

la mesenterica inferiore all'origine. Se tu hai fatto il piano tratto del gerota sotto la vena mesenterica che è sempre relativamente facile, ci possono essere occasioni in cui per ritrovare l'arteria ritrovi abbastanza positivo andare a trovarti lo spazio di Hilt sotto e quindi ricongiungerti verso cranialmente?

diciamo così, non so se vi sono spiegato

se io non avessi trovato adesso l'arteria

sarei andato a cercarli lì a cadestra

e sarei risalito lungo lì a cadestra

cioè dal basso verso l'alto

come si faceva una volta

andando poi a legare in massa

con la strutturatrice meccanica vascolare

adesso sia per un discorso di radicalità

sia per un discorso di pulizia

Sia per un discorso di uso delle clip e non di una suturatrice vascolare e non ultimo di rispetto del piano dei nervi, preferiamo scoprirla per dissezione, come sto cercando di fare qua, un po' più vicino viaggio, e di legarla qua.

Abbiamo avuto due incidenti emorragici gravi con delle clip che hanno segato l'arteria, probabilmente perché io l'avevo legata troppo vicino alla orta, quindi sul suo cono di emergenza. Uno controllato in laparoscopia, uno controllato dopo emostasi temporanee e conversione.

Però qua insomma siamo abbastanza bene, mi darà il grosso cistico, prepariamo l'eclip, il grosso cistico e poi prepariamo ancora bene l'avena così useremo, introdurremo l'eclip una sola volta.

Qua mi pare decente, cerco di avere abbastanza spazio e poi vedremo perché, non tanto per accanirmi stupidamente sull'origine, quanto perché dopo ci serve avere un monconcino arterioso sufficientemente lungo da poterlo usare come trazione, come manipolazione senza farlo sanguinare.

Allora andiamo ancora un momentino a prepararci bene la vena per un discorso di risparmio di tempi operatori, attenzione vena ma anche colica sinistra, quindi attenzione a queste cose qua, la legheremo subito anche la colica sinistra a questo punto, quindi cerco prima di preparare la vena, ok, quasi.

La vena senza andare a cercare miracoli o prodezze inutili conviene lasciare il moncone della mesenterica inferiore abbastanza corto, noi abbiamo avuto un caso e altri due ne ho trovati in letteratura di trombosi di questo monconcino a cui è succeduta una trombosi portale, nel nostro caso risolta con terapia anticoagulante con restituzione di integrum,

Però, inquietante, per la serie che ci sono tanti piccoli dettagli che vale la pena di ricordare, come sempre impari più dalle complicanze che dai casi che vanno bene, ma ok.

Cerco a questo punto di liberare anche l'arteria colica sinistra che comunque da questa parte verrà privata dell'apporto arterioso della mesenterica inferiore, quindi volerla conservare quando dopo andate a legare la sua fonte di sangue è inutile.

ok bene siamo abbastanza bene bene mi può dare le clip adesso questa qui cerco di lasciare un

moncone corto questa anche qui a poca importanza andiamo sull'arteria allora l'arteria con queste

clip qua meglio non piazzare la clip proprio qui sotto così raso e pericoloso lasciamo un

millimetro 2 questo purtroppo l'esperienza data da due grossi guai

recuperati abbastanza bene ma ok ultracision di nuovo per piacere poi

prepareremo anche la compressa per segnare il nostro piano di clivaggio

allora qui tagliamo abbastanza vicini alla parte che resta in maniera che sulla

parte che cade un piccolo moncone che possa afferrare senza strappare le clip

L'avena, bene, solleviamo bene tutto questo, guardiamo un momento dov'è l'arteria per piacere, solleviamo il monconcino distale dell'arteria perché adesso sollevandolo bene, avvicinati molto Piaggio per piacere, guardate qua sotto l'ipogastrico di sinistra che probabilmente è questa piccola bandarella qua.

Vedete, non legando l'arteria abbastanza vicino alla orta, siamo sicuri di non incrociarlo e dopodiché sollevando bene il monconcino distale dell'arteria verso l'alto sappiamo che andiamo a sezionare eventualmente solo i rami nervosi diretti al pezzo operatorio e non al plesso ipogastrico,

il che potrebbe portare poi a delle turbe della sfera sessuale di questo paziente.

Centriamo bene l'immagine per piacere.

Abbiamo un momento un po' difficile, quello di congiungere il piano arterioso con quello della vena,

da fare con un po' di precauzione anche perché questo paziente è grasso fuori ma dentro un po' di meno

e prima di avventurarci in sezioni pericolose vai vicino perché c'è di più, di più, di più, di più, ancora così, adesso una branchetta alla volta, ci stacchiamo fino a vedere in questa zona, dovremo vedere affiorare alla fine della fascia di gerota, che qui dobbiamo comunque aprire, dovremo vedere affiorare l'uretere e i vasi schermatici.

Quindi questa è ancora l'arteria, quindi devo passarci sotto, centrami l'immagine, stai un po' più vicino, viaggio per piacere.

Questo è il secondo punto un po' delicato perché questa zona è sempre un po' fibrosa, va dissecata con pazienza, con piccolissime prese secondo me del mistero di ultrasuoni, mi allargo un po', ma si aprirà tutta in un colpo perché poi questa zona fibrosa molto vicina alla parte iniziale della mesenterica inferiore arteria si apre e il piano dell'arteria e dell'avena si congiungono

e qui sotto dovremmo arrivare, più vicino e più centrato, a trovare il nostro uretere.

Allora qua adesso che ho l'arteria un po' liberata la prendo meglio, la sollevo e cerco di prenderla lontano dalle clip,

di sollevare bene in maniera da separare il piano arterioso da quello che poi è più in basso,

tutto quello che è uretere e vasi genitali cosa non evidente un po difficile forse ci siamo forse

si sta aprendo questo è uno dei motivi per cui preferiamo andare per questa via perché nel bene

e nel male è un po più difficile forse ma vedete con piccole prese riusciamo a stare sopra i piani

pericolosi e vedere l'uretera eccolo qua credo bene credo lo vediate bene tutti

aspettiamo di vedere se si muove forse non è lui però qua dobbiamo ancora

avanzare in sto piano fibroso che francamente è molto fastidioso perché è

più sclerotico del previsto più preso del solito stai più indietro e più in alto

viaggio facciamo una cosa abbassiamo ancora il piano della vena che è questo

andiamo senza fare dissezioni inutili andiamo a trovare l'uretere da qua

l'idea è quando fermarsi con questo livello

secondo me quando vediamo l'uretere che da uretere lombare diventa

uretere pelvico scavalcando l'arteria iliaca vieni un po' indietro

solleviamo meglio qua perché posso girare la pinza ok adesso cerchiamo di

proseguire su questa strada fino a quando non usciamo dalla zona lombare

per arrivare nella zona pellica. Qua ho l'arteria davanti agli occhi ma adesso non

importa. Nelle resezioni alte credo che questo sia il tempo più

delicato e più difficile, poi se cominciamo a pensare alla chirurgia del retto è un

altro discorso, ma in questa fase qua una volta risolto questa chiave di volta

qui dell'intervento credo che il e qua forse ci siamo credo che il resto sia abbastanza più

semplice possiamo avere delle flessure epatiche delle flessure espleniche più difficili vai più

vicino viaggio che cerchiamo di vedere se lo intere ci interessa soltanto intravederlo

naturalmente forse è lui e lo vediamo tutti si muove perfetta bene quindi possiamo aprire

questo che qua su schiva un po qua sotto ci sono gli spermatici quindi qua

possiamo andare con una maggior tranquillità e adesso che abbiamo

identificato le strutture importanti sappiamo come muoversi con più

scioltezza era un po ero rimasto molto prudente perché la c'era un po di

fibrosi attorno all'origine dell'arteria mesenterica inferiore fibrosi che era un

po più estesa del solito vediamo indietro solleviamo ancora qua stacchiamo

ancora questo piano qui più quanto più facciamo da questa parte tanto più

semplice sarà la fase successiva adesso terminiamo questa fase andiamo a

appena dotata termino diamo un'occhiata al riempimento della vescica se la

vescica è piena metteremo lepici stostomia se l'avete pronta già bene

bene allora proviamo da qua siamo a posto abbiamo ancora della vena il

il moncone dell'arteria, l'asse, forse ancora qui possiamo un po' abbassare l'asse dei vasi genitali,

che è qua, quanto più lo facciamo da qui, tanto più facile sarà recuperarlo da sotto,

vai più vicino e più centrato, piaggio per piacere, va bene, li vedete qua, li ho messi in tensione

a un certo punto i vasi genitali, lì sotto l'uretere lo vedete bene, proviamo a cambiare mano,

fare così esatto qui non bisogna aver fretta perché quanto più questo piano qua si è condotto

in fondo tanto più rapido e poi il tempo successivo è meno ansiogeno nel senso che

le strutture da rispettare saranno protette vedremo come tra un attimo quindi vedete insisto

tanto ma veramente tanto per andare avanti di qua ci siamo quasi però mi darà la compressa e adesso

adesso andiamo a stendere una garza che va dalla coda del pancreas praticamente da quassù fino a coprire tutta la parte dissecata di uretere lombare in maniera che mi serve veramente dall'inizio alla fine come retele, tanto in su e tanto in giù, bene andiamo qua, andiamo qua, andiamo qua, ecco quindi lo scopo è soprattutto di avere un retele,

Tra l'altro, se poi quando la recuperiamo è bella asciutta, vuol dire che non c'erano emorragie occulte.

Ok, allora Chiara puoi mollare questo, andiamo a guardare la vescica, Biagio, forse con la frusta ribaltata,

e mi sa che sia ancora piano, dai, vai, vai, vai, non è ancora molto distesa, per cui farei ancora il tempo,

facciamo la pinza più adassù, andiamo a fare lo scollamento colo parietale, l'abbassamento della

flessura splenica, la mano destra, adesso quella con l'ultracision entra dal troca ripogastrico e

comincio da, guardate che bel sigma di verticolare tra l'altro, quindi sappiamo che quale che sia la

sede tumorale che vedremo spero col tatuaggio, il sigma ovviamente va tolto nella sua completezza,

vedete che la pinza di chi aiuta

mette in tensione il colon

la parte di colon che viene via

non ci preoccupiamo tanto

la possiamo afferrare

la parte di colon che abbasseremo

e che deve restare

cerchiamo di non afferrarla mai con le pinze

ma di afferrare un'appendice epiproica

o un lembo di peritoneo

o qualcos'altro

è meglio un sanguinamento che si controlla

piuttosto che una speritonizzazione

ecco vedete che qua

c'è già il vantaggio di quello che è stato fatto prima, sparisce la zona grossolanamente

di verticolare. A riguardo dell'ultima cosa che hai detto

di una speritonizzazione, effettivamente noi, adesso non ricordo esattamente, ma uno o due

due casi, ci hanno creato dei problemi in posto operatorio.

Sì, ma a tutti, non solo a voi. Ne parlavo con Carlo Sartori poco tempo fa, noi abbiamo

operato una signora di un carcinoma del retto basso irradiato che mi ho trattato, resezione

bassissima, pouch colica, tutto l'intervento siamo stati infastiditi da una distensione

del tenue e in terza giornata

abbiamo rioperato la signora

di una perforazione misconosciuta del tenue

che è veramente

quanto di più

ti mangi le mani perché dici

sono riuscito a fare un intervento

difficile sul retto basso

e ho provocato una complicanza

che in open non avrei provocato

e quindi

se noi spiritualizziamo qualcosa e lo vediamo

ripariamo tutto

prendo io questo per il momento

e dopo lo prendo

Adesso vediamo un po', ok, torniamo giù e riprendiamo dall'inizio, perfetto, vedete quindi qua cerco di afferrare il lembo di peritoneo che ho aperto, più che i colon, il viaggio fa lo stesso, vai pure avanti, adesso andiamo a dissecare questo cellulare lasso fino a che non arriviamo sulla nostra compressina, e vedrete che quindi, eccoci qua, l'avete già vista, tra l'altro è bella asciutta, quindi va bene così,

così e vedete adesso lo scollamento lo facciamo dal basso verso l'alto e nello stesso senso faremo anche l'abbassamento della flessura splenica, perfetto, ti sposti pure viaggio, puoi prendere il grasso e tirarlo verso di te, ottimo, quindi con le due pinze la mia e la sua andiamo a spostare la flessura splenica, vediamo cosa ho fatto sanguinare, qui non sembra gran cosa ma credo anche di aver visto dov'è, credo sia qui, provo a sollevare un po',

ok, bene, avvicinati con l'ottica, la frusta è bene in alto, sì, perfetto, mi spiace

che ho fatto sanguinare un po' qua, insomma se ne sta andando, riprendiamo da sotto in

maniera da non precipitarci inutilmente così, adesso qua continuiamo e dovremmo a un certo

punto vedere la coda del pancreas, qualche volta in pazienti molto adiposi è difficile

È difficile avere il colpo d'occhio di fare la differenza macroscopica tra tessuto adiposo e tessuto pancreatico infiltrato da grasso. È un ricordo lontano, ma mi ricordo di una volta in una manovra del genere poi di aver avuto una fistolina pancreatica risolta, di grado 1 risolta, eccetera.

però sono sempre quelle complicanze inutili. Cerchiamo di sistemarci meglio, vediamo un po'.

Piaggio prendi pure questa parte qua, passa sotto la mia pinza forse, questo è già grande

epiplon, lo tieni verso la testa del paziente, andiamo avanti di qua con la telecamera, finiamo

di staccare ancora questo epiplon, il sospensore della milza cosiddetto, e adesso invece tu

tu sollevi verso la testa tutto questo e io tiro il colon verso il basso e cominciamo lo scollamento

collo epiploico in senso retrogrado diciamo, prova a sollevare forse un po' più, no tieni pure così,

vai vicino, lo faccio io un'altra cosa, prendo io questo così, vieni un po' verso di me, cedi un po',

perfetto, non arrivo più con gli strumenti, cerchiamo piano piano di continuare questa manovra,

si vede abbastanza bene, ecco il pancreas, cerchiamo di esporlo meglio, di farlo vedere

a tutti, eccolo qua, coda del pancreas, quindi qua sotto non devo andare perché vado dietro

il pancreas, invece qui posso ancora staccarmi, di fatto quella che sta diventando la radice

del mesocolon trasverso. Diciamo con una punta di alonia al nostro amico dottor Fontanesi

che l'anestesista che da anni ci sopporta

la laparoscopia

ha il vantaggio che rende l'anatomia comprensibile

anche l'anestesista

ogni tanto

però posso permettermi di dirlo perché ci sopporta

se no va bene

allora proviamo Biagio a cambiare presa

qua

dove fermarsi con questo scollamento

dipende da quanto dobbiamo andare in basso

qui vedete che siamo già

questo è ancora discendente

allora cerco di staccarlo qui

avvicinati pure

E' chiaro che in un retto basso con una pouch colica lo scollamento si estende fino a metà del trasverso e questa metà del trasverso il repere è vedere la legatura del moncone prossimale della vena mesenterica inferiore al culmine di questa dissezione.

Qui probabilmente basterà meno. Comunque la sezione distale sia per motivi oncologici vascolari sia per motivi diverticolari va fatta al giunto retostigma. Vediamo se riusciamo magari modificando solo la posizione della pinza a tirar via in maniera che vediamo meglio qua.

ok ti puoi avvicinare perfetto bene cerchiamo ancora un po' vedete abbiamo proprio questo

passaggio tra pancreas e ancora questi filamenti che cerchiamo di muovere ma è chiaro che continuando

così viene un po' indietro qua sotto dovrei vedere apparire la legatura della vena mesenterica

inferiore che abbiamo fatto all'inizio di intervento il che ci segnala che se poi la

flessura è staccata bene, abbiamo tutta una metà del colon trasverso che scende.

Ok, bene, in realtà andando avanti di qua poi entriamo nell'area per cavità del

gettipelo, non credo sia ancora quella, ma su una recessione di sigma in realtà non

è necessario andare tanto più lontano. Ok, bene, proviamo a vedere un momentino,

proviamo a riposizionare il tutto, mi pare che scenda abbastanza bene, seguiamolo,

lo rimettiamo nella posizione più o meno anatomica, andiamo giù di qua ancora,

Ancora, ancora, ancora, ancora, ancora, e cerchiamo di terminare lo scollamento del sigma senza ancora utilizzare una posizione di trendelenburg.

In questo momento sfioro appena il sigma per non far presa sui diverticoli, sarebbe proprio il posto meno indicato.

Lì vedete il polso dell'iviaca, per cui vuol dire che la nostra compressa dovrebbe essere qui sotto.

perfetto adesso cerchiamo ancora comunque se vai a darle un'occhiata qua su e la quindi possiamo

fare una cosa andare dall'alto verso il basso e aprirsi qua con maggior sicurezza salvo spostamenti

improvvili la compressa è rimasta sopra l'uretere e i vasi genitali quindi possiamo incidere con una

certa tranquillità va bene un pelo più vicino bene ok andiamo poi qua la cosa è un po' più

più fastidiosa a causa credo della malattia di verticolare, bene, quindi dovrei riuscire

a stare fino ad aprire perlomeno fino alla fine della dissezione precedente, quindi fino

alla fine di dove ho piazzato la garzina, e qua ci siamo, la strada si vede, cerco di

non fare delle prese troppo, qua tutto al più rischio di far sanguinare un po' il grasso,

ma è peccato perché sporca il campo operatorio, qua siamo alla fine della nostra garza, quindi

vuol dire che fino a dove c'era la garza ho la tranquillità dell'uretere e lo vedete

infatti qua sotto, ok, per cui adesso invece qua più in giù devo muovermi con maggiore

prudenza, andiamo in qua, anche perché sicuramente la malattia di verticolare qua qualche piccola

distorsione anatomica l'ha creata, per il momento non abbiamo ancora visto il tatuaggio

Forse adesso sembrava di vederlo là sotto, ma infatti qua vedete la sede di polipectomia è stata marcata sopra e sotto, quindi dovremmo vedere due chiazze di carbone e ovviamente tutta questa zona di verticolare dovrebbe andarsene.

Prova a vedere se riesce a ferrare senza... l'importante è giusto non perforarla durante l'intervento, poi questa se ne va, quindi no. Sempre piccole prese perché poi in teoria la retrazione fibrotica dovuta alla malattia di verticolare potrebbe aver attratto l'uretere un po' da queste parti, ma speriamo di no, ma piuttosto che sperare facciamo delle piccole prese.

e forse possiamo anche cominciare qua sotto, resta pure fermo, viaggio, vado io, vediamo

se riesco a ferrare così, poi pure avanti adesso, vediamo se riesco a staccarmi dal

basso verso l'alto, forse qualcosina, ma non ne sono sicuro, e questo viene pure indietro,

questa è proprio la malattia di verticolare, allora forse qua è più morbido, proviamo

un po', siamo partiti dicendo questo è un paziente che ha un polipo degenerato, sarà

una recessione facile, ma è obeso, è cirotico, eccetera. Finalmente quello che ci dà più

fastidio sono gli esiti dei suoi diverticoli. Qua è solo una questione di pazienza, di

non fare mosse e prese avventate e di andare pianino pianino, di seccare e tagliare quello

che si vede. Però poi a un certo punto cederà di colpo perché ovviamente dove finiscono

i diverticoli finiscono le aderenze in genere, salvo che non siano stati episodi accessuali

o cose del genere che non ci risultano perlomeno ad anamnesi. L'uretere lo vedete bene, è

lì, e l'arteria è qua sotto, quindi qua posso aprirmi la strada, andiamo un po' in

qua, l'uretere è sempre lì sotto, e questo è, si, questo qua sotto, va bene, ok, torniamo

qui quindi qua posso sezionare. Ruoto un po' l'immagine per piacere. Aspettate c'è un piccolo

un piccolo pausa sindacale del mio ultracision. Dovete rimettere, dovete schiacciarlo stand by

per piacere. Il bottone è pulire la lama. No, non era in pausa sindacale, era solo pulire la lama.

Un attimo e ci arriviamo, stringere il gruppo, non si è messo proprio in pausa, un attimo soltanto di pazienza che probabilmente ho toccato io un eletto, ok bene, andiamo di qua e adesso qua siamo più al passaggio nella pelvi e vedete che qua, insomma adesso abbiamo più o meno visto,

Abbiamo visto bene dove è l'uretere e quindi possiamo con una maggiore disinvoltura andare a sezionare questa fibrosi da malattia di verticolare che normalmente non dovrebbe esserci e che rende un po' più complesso quello che dobbiamo fare.

ma insomma qua possiamo andare abbastanza tranquilli, va bene, emostasi, ok, ci stiamo

riuscendo, le cose si staccano, ancora vicino, un po' più vicino ancora per cortesia, ok

adesso stiamo di nuovo attenti, saremo pronti per riverificare la vescica, lo faremo in

posizione di Trandelenburg, mi fermerei qua un momentino, andiamo a vedere, mi dà una

pinza per cortesia, rimettiamo il sigma nella posizione che chiamiamo l'anatomica, buttiamo

tutto di qua, viene in un campo il più lungo possibile, viaggia direttamente, richiera

la faccia di trocca, ci mettiamo in quella che sarà la nostra futura posizione per il

terzo e ultimo tempo laparoscopico, che è quella di afferrare, vedete che il viaggio

è già pronto lì, afferra l'arteria, scusami, lui afferra l'arteria, la tira verso la testa

del paziente, poi andiamo verso la pelvi, guardiamo bene in giù e adesso pronti col

e noi così come l'abbiamo fatto prima quando abbiamo ruotato il paziente, seguiamo le anse che vedete qui sotto e vediamo che se ne cadano in alto, e li possiamo andare, ancora, ancora, ancora, ancora, ancora, ancora, ancora, ancora, basta così, vedete che le anse intestinali quasi da sole se ne sono andate verso l'alto, vediamo un po' fosco,

adesso bisogna ripuliamo l'ottica analisa perché qui abbiamo un po' di frange fibroiche a go go ma stai pure un po' indietro

andiamo a esplorare, ok, tutto sta indietro, bene se puoi, tira via la tua pinza un attimo, spostateli l'archetto, mettiamo il comodo, anche il cameraman

bene, sì, allora facciamo una cosa, puliamo l'ottica, adesso che avete visto questo movimento fondamentale che è quello del là

ci puliamo l'ottica ci sistemiamo bene spostate un po di macchine in maniera che chi tiene la

telecamera sia poi stiamo un po dietro cacchio bravo nicolò l'ho tirato troppo indietro ok

non rimesso con delica aspetta tiriamo via questo soltanto un attimo ok facciamo aspettate dobbiamo

spostare tutte queste cose quassù, questo passa così e adesso puoi andare dentro.

La parete è abbastanza grossa, quindi abbiamo i troccher veramente a fondo. Bene, bene, andiamo a vedere,

verticalizziamo. Allora, adesso siamo passati in quest'altra posizione,

cerchiamo di affermare di nuovo la radice dell'arteria, cioè il moncone distale dell'arteria, eccolo,

è un buon punto di riferimento. Poi andiamo a vedere in campo lungo, un momentino, seguiamo

qua il colon, vediamo, questo è il tatuaggio, vai a vedere qua su, questo è dove era ancora

attaccato, lì c'è l'idea che è a sinistra, quindi qui siamo oltre la zona di rischio

di riferimento, scendiamo un po' e vediamo se troviamo anche quello che ora beccia di

tatuaggio distale, a meno che non ci siano fusi tutti e due i tatuaggi assieme, conoscendo

la siamo alla fine del allora farei una cosa precisi stacchiamo questo pezzo di

sigla adeso da qua andiamo in questa posizione forse vediamo l'uretere per

un ulteriore controllo verticalità un po spesso il colo adesso non lo ritroviamo

più però sposta spetta e prova a passare la sua pinza sull'arteria in maniera che

non ostacoli, eccolo qua, perfetto, lo vedete qui per trasparenza la fascia di zerota è

integra, lui se ne va per di là e noi dobbiamo solo sezionare qua questa aderenza dell'infiammatorio

o post-infiammatoria del sigma, ecco qua, si apre tutto adesso e qui arriviamo già

quasi alla fine del sigma e all'inizio del retto, quindi noi potremo portare più o meno

la nostra sezione qua, allora già che siamo in una posizione favorevole di buona visibilità

facciamo questo e dopo di che andremo a mettere l'epicistostomia perché abbiamo abusato della

pazienza dell'anestesista, vieni un po' più indietro per piacere che rivediamo ancora

questi piccoli dettagli anatomici che però ci evitano di andare a strappo dopo per essere

sarei molto concreti, ok, sì, dica, sta scivolando, riducete un po' la rotazione laterale, bene, succede,

non da fastidio adesso, ancora, benissimo, perfetto, basta così, sarà decollato.

Il paziente del tavolo operatorio, noi non usiamo nessun mezzo di contenzione se non il materasso di gel

e quindi stiamo un po' attenti ma non abbiamo mai avuto lesioni neurologiche di nessun tipo

secondo me qua siamo al limite di stale della nostra sezione

allora giriamo adesso il colon di qua e qua ci siamo

ci resta solo da aprire una piccola cosa, invertiamo la frusta, andiamo a vedere la vescica

non è tanto gonfia, scusa, togli la mano

Io qua non mi fido ancora a mettere un epicisto, non mi fido ancora di mettere un epicisto.

La vescica è sotto, tieni quella pinza, mi dai una pinza anche a me?

Vediamo un momento, forse, vediamo un momento, siamo già sull'idiaca destra, vai a vedere,

l'orlo della vescica è questo e non è ancora particolarmente piena, per cui faremo così,

Se non si gonfia in maniera tale da poter mettere un epicisto in tranquillità, metteremo un catetere semirigido a fine intervento a questo punto.

Bene, quindi la strategia è questa. Non so se l'avete aperta, ma pazienza, sono così meno.

Mi dai la pinza lunga. Ultima fase di passo, quindi andiamo a spostare il cinema dall'altra parte e vai a vedere questa pinza qua.

Cerco di afferrare più o meno la zona di futura sezione, vedete questa, sta finendo le appendici epiploiche, il colon è soffice, non ha più i verticoli, quindi noi in grosso modo possiamo sezionarlo qui.

Allora lo prendo in una zona che cadrà, lo prendo anche un po' malamente, tanto questa zona non deve sopravvivere al nostro intervento, chi ha detto che cerca di tenerla così, però speriamo che non ce l'è.

ok, pinza, l'eutarsismo volevo dire è giusto così, andiamo un po' indietro, viaggio, io

mi butto il colon di là, provo a sollevare la pinza che regge l'arteria, eccola, bravo,

e adesso abbiamo, vieni indietro per quanto possibile, abbiamo il piano dell'arteria,

dobbiamo aprirci questa strada, andare giù fino al limite di dove abbiamo segnato quell'arteria,

quindi io devo aprire il meso qua e poi andare a tagliare la radice del meso sin, bene, andiamo,

l'arteria, quindi vi ripeto, il moncone dell'arteria è qua sopra, tutte le cose importanti sono

più laterali e quindi qua non ci resta che aprire il versante destro della radice del

meso sigma. Lo possiamo fare così, vai vai vai vai vai, ok, la traccia è fatta, qui

sotto c'è il viagra destra e adesso andiamo piano piano a sezionare tutto questo. Useremo

poi una ecce con questa potrà dare una 60 a questo livello stavo discutendo sul tipo di

strutturatrice da lineare da impiegare nel retto preferiamo usare delle strutturatrici da 45

mm perché più si va in basso più angolare lo strumento è difficile qua con una presa

sola da 60 mm dovremmo riuscire a sezionare tutto. Qualcuno sul retto non sul sigma ha

pubblicato un aumento di decenze anastomotiche in funzione del numero di subicariche di superattrice

lineare utilizzato, questo discorso costa un po' verso di me, questo discorso vale soprattutto

per il retto, quindi qua non è questo il problema. Qui vedete anche qua l'esposizione

è fatta dalle due pizze che non vedete, una che tiene il moncone distale dell'arteria

ben sollevato e una che tiene la futura zona di sezione ben sollevata. Andiamo di qua,

frusta verso di me senza ruotare l'immagine, così, e così, bene, penso si veda abbastanza

bene e adesso arriviamo qua, la città è talmente largo che abbiamo difficoltà a arrivare con gli strumenti con un'angolazione decente, ma pazienza insomma si fa dai, questo è il meno, qua abbiamo bene il piano che continuando si permetterebbe di scendere fino al retto, ma qui naturalmente ci fermiamo e andiamo adesso alla ricerca della faccia posteriore del viscere,

per sezionarlo, eccolo, attenzione un attimo, facciamo così, lo tengo ben sollevato con

la mano sinistra e con la destra, probabilmente qua l'unica cosa importante è sezionare

bene con la buona emostasi.

Posso farti una domanda?

Certo!

A dire il vero due domande, la prima riguarda, questo è un caso misto ma anche lui di verticoli,

come ti regoli sul livello della sezione in caso di malattia di verticolare, voglio dire

sfiocamento delle tegne, distanza distalmente dal promontorio, cosa utilizzi. La seconda

hai accennato al problema delle fistole, oggettivamente nel reto, penso che anche qua tu farai una

una night griffin, una double stepping. Cosa pensi riguardo all'incidenza maggiore, che

tutti sappiamo che c'è con la tecnica della double stepping, in caso di malattia diverticolare?

Fai sempre ugualmente una night griffin? Pensi che sia il caso di modificare l'atteggiamento

chirurgico con un piccolo fannestero o comunque un'incisione per fare un'anastomosi?

non double stapling, qual è il tuo atteggiamento?

Allora, il limite, come accennavo prima al volo, era di vedere dove non ci sono più le tenue,

dove non c'è più appendice piploica e di stare grossomodo appena sotto il promontorio,

quindi utilizzare i tre reperi che hai citato.

Per le dei scienze direi che il problema è soprattutto la qualità del colon a monte,

Del colon che porti ad anastomizzare. È noto che nella malattia di verticolare ci sono un tasso di fistole più alto che nella recessione anteriore alta per cancro, il grosso cistico per piacere.

Allora, il punto chiave è vedere bene la qualità del colon, non tanto del moncone rettale, che qui è abbastanza facile da averlo di buona qualità, ma del moncone colico.

e se l'anastomosi deve cadere su un pezzo di collo, una parete ispessita, infiammatorio, eccetera,

c'è addirittura, secondo me, da chiedersi, lo dico in maniera forse un po' esagerata,

se valga la pena di fare un fannesti di un'anastomosi manuale, perché le strutturatrici meccaniche

che sono calibrate per tessuti normali.

Al di là di questa frase sicuramente eccessiva, Ambrosetti ha pubblicato il fatto che le stenosi anastomotiche

si realizzano più frequentemente su monconi colici abbassati ancora troppo spessi o ancora troppo infiammatori.

Quindi noi cerchiamo adesso di prepararci bene il moncone di stale, poi apriamo piccolo funnestill e prepariamo una borsa di tabacco ma valutiamo bene la qualità del moncone. Se questa qualità non fosse buona, reseccheremo più alti eccetera eccetera.

Possiamo fare il lavaggio del moncone rettare, spostati Chiara, quindi qua mi sembra pronto, ora andiamo a verificare, frusta in alto Biagio, siamo a livello del promontorio che è qui, dove questa pinza che apro e chiudo tocca il promontorio, quindi là siamo sul retto alto perché l'ho tirato parecchio in alto, vedete che le tenie si sono sfioccate, vedete che non ci sono appendici epiploiche e vediamo ancora che è soffice, quindi qua direi il moncone distale è a posto.

Adesso bisogna fare in modo che il colon che arriva qua sia un colon soffice

A occhio direi di sì

Così, spero di aver risposto

Sì, se ho ben capito

Quindi in caso di malattia di vorticolare importante

Preferisci fare un'anastomosi con la borsa

Cioè tramite un funnestil

Quindi con una borsa di tabacco sul moncone retale

Quindi non una doppia steppling

È giusto?

Esatto, sì

Sì, sì, che peraltro devo dire è la nostra tecnica abituale, anche in caso di tumore.

Quindi noi usiamo una classica night griffin senza chiusura meccanica del moncone prossimale.

Discutibile, ma così ci troviamo abbastanza bene a verificare proprio lo spessore della parete, eccetera.

Adesso stiamo procedendo a un clisma di pulizia intraoperatorio, qualcuno parlava delle cellule neoplastiche, ma insomma diciamo che fa parte di quelle cose a cui credi per così.

va bene quando volete poi verrà chiara la telecamera vai tu sotto da pure la

sottolattrice quindi qua sul come vedete sul column usiamo una carica blu

sul retto useremo delle cariche più spesse

adesso c'è un tourbillon di colori che vengono proposti delle cariche più

spesso una volta era la verde e in questa maniera cerchiamo di angolato lo strumento

avrà finito il lavaggio ok siamo pronti fatto perfetto qui vedete abbastanza bene il colon

che si è con le tenie sfioccate quindi siamo abbastanza tranquilli ok aspettiamo il tempo

di compressione viscerale e possiamo andare. Ok, può ritirare la sonda? Sì, sono riuscito anche a non prenderla.

Stavamo scherzando con i nostri bravi infermieri di sala perché non hanno lasciato loro il tempo di ritirare la sonda rettale,

ma visibilmente non l'ho presa nella linea di sutura. Mi dà una pinza. Allora vediamo bene un po' di kinking delle arterie iliache,

che fa sempre bene, qua sotto vedete anche credo l'uretere o il nervo, l'uretere lo

vedrei più laterale io, invece è lui, il piano dei nervi qui è abbastanza, forse eccolo

qua, questo è uno, ipogastrico di sinistra, ruota un po', eccolo, non lo massacro troppo,

l'ipogastrico di destra dovrebbe stare qui dentro più o meno, ok, bene, andiamo indietro,

piano piano adesso ci prepariamo al tempo extra quindi max ti prepari con

la telecamera esterna se c'è prendiamo il puoi volare la tua presa viaggio dove

la linea di suture questa si questa la prendo e tu puoi tirar via il tuo

strumento quindi con una pinza prendo il colon che verrà fuori con un'altra pinza

andiamo a pigliare la compressa così non ce la dimentichiamo dentro che fa sempre

brutta impressione dimenticare qualcosa ok vedete che asciutta questo ci dà una

garanzia così bene perfetto ok possiamo staccare i gas

facciamo il tempo esterno non so se avete piacere di seguirlo se volete

vedere altre cose ritorniamo per l'anastomosi come volete voi

restiamo in contatto allora noi intanto possiamo abbassare il tavolo operatorio

max vieni se ce la facesse venire dietro di me sarebbe la cosa migliore se il

filo è sufficiente possiamo abbassare ancora questo così spegnete l'insufflatore fa sempre

rumore inutile tiene questo così bene bisturi tampone guanti puliti visto di elettrico ho

dimenticato di metterlo trova una prova da proprio quanti ti piace magari datemi uno

sgabello e ti piace dietro di me appoggia ti se ti serve ok se mi fate avere un ritorno sullo

lo schermo di quello che mandiamo in onda, la sezione del bisturi elettrico va aumentata,

ho dimenticato di mettere più occhiali, bene, aspetta, apriamo un po' di più, il taglietto

non sarà minimo perché il paziente è bello grasso pello, ok, mi darai il farabeuf a piacere,

dai pure questo a me, uno sotto, ok, bene, tieni piaggio, una pinza per me, dai un po'

di zoom anche, caricate bene, vedete non è un fuscello questo paziente, però al di là

delle battute è anche una delle buone ragioni per operare questo paziente in laparoscopia

perché il rischio parietale carica di più, il rischio a livello della parete e una delle

poche cose che è veramente provata in maniera inconfuttabile come vantaggio della laparoscopia

è il minor tasso di infezioni di parete e di metastasi, vabbè questo sappiamo, andiamo

un po' più qua perché ci siamo spostati un po' troppo, bene, una cosa che probabilmente

vi farà stupire è che noi non usiamo protezioni di plastica della parete, su 150 retti e circa

circa 450 colon, e lo dico esagero per difetto, abbiamo avuto zero metastasi sui siti di Trocar

e zero metastasi sul Farnestil.

Quanto all'infezione ci proteggiamo con delle garze immeute di betadine che metteremo adesso

che ci sembrano più maneggevoli della piccola protezione di plastica.

andiamo qui qua apriamo la fascia troppo troppo facciamo un vero fan e stile ho

fatto un vero fan e se con vera apertura con vera sezione di un vaso arterioso

mi da due cocker grosse per cortesia bene attenzione dietro bene due

solleviamo bene qua così elettrico ottimo bravo max quello che volevo

aggiungere che se è vero che il primo intervento l'ha fatto uno specializzando

adesso anche la telecamera esterna e tutto questo è gestito tutto dai nostri giovani colleghi perché

sono migliori di un ingegnere per queste cose per lo meno molto motivati possiamo togliere le coche

bene mi da un'altra mi da una cuna che è lì perché c'era giusto apriamo lo spazio qua e ci siamo

seguiamo il buco posso disturbare riguardo all'ultima cosa che hai detto

hai lanciato un po un sasso nello stagno voglio dire non proteggere una parete

quando mai quale a tuo avviso è però il razionale potete spiegare una cosa di

questo tipo, non tanto sui trocars logicamente, dove credo che siamo tutti d'accordo, quanto

veramente sulla incisione per l'estrazione del pezzo. Adesso spero di farvelo vedere. Primo

riusciamo, oggi forse esagero un po', ma perché con l'incisione perché questo paziente è

grassottello, perché il colon diverticolare è un colon più spesso, perché il mesocolon diverticolare

è un meso più spesso. Quello che vi posso dire è che a livello oncologico non abbiamo avuto

problemi. Adesso qua estraggo la compressa che avevo lasciato dentro, prepariamo i due pezzi

di betadine e adesso tiriamo fuori il pezzo operatorio. È chiaro, se avessi un tumore T4,

a parte che non so se un tumore T4, del Sigma sì, l'avremmo fatto in laparoscopia probabilmente,

ma diciamo che se avessimo un tumore T4 avremmo aperto molto di più il fanno

in stile protetto alla parete in maniera nettamente più forte

qui invece adesso stiamo ancora lavorando col colon chiuso

togliete pure i farabè

quindi qua il rischio di infettivo non ne sto facendo correre

devo far uscire questa massa pseudotumorale

mi spiace per la smanazzata che vedete ma quando ci vuole ci vuole

ecco comunque è fatto

esatto e adesso in cui cominciamo andiamo a cominciare un tempo vagamente contaminato

aspettate che tiriamo fuori bene la parte che sarà poi la nostra futura anastomosi eccoci e

adesso andiamo a proteggere bene la parete la parete non la cute e ci proteggiamo in questa

maniera qua quindi non è che siamo senza protezione ma usiamo un sistema forse un po'

più incisivo sulla parte microbica che sulla parte oncologica ma

ecco qui stiamo parlando di un paziente con un polipo degenerato asportato

se avessimo un tumore affiorante alla sierosa avremmo aperto di più e protetto

di più questo è chiaro bene qui abbiamo un colon qui ancora pinza qui il colon

ha ancora un diverticolo qui è sano e soffice e quindi possiamo fermarci qua

direi vediamo ancora altri due reperi importanti

tieni qua una manina chiaretta il moncone dell'arteria dobbiamo eccolo che

arriva pinza moncone dell'arteria mesenterica inferiore e poco sotto ci

sarà il moncone della vena mi da una seconda pinza e cerchiamo anche questo

di averlo fuori in qualche modo è un po più basso ma comunque ci fermiamo qua

ok andiamo così andiamo così andiamo così

adesso mi può dare, tieni qui chiaretta, più dedicato con le mani,

il bisturio elettrico e poi l'ultracisimo, ok?

Qui stiamo attenti che ci potrebbe essere ancora una branca arteriosa o venosa,

anche se l'abbiamo legata prima, e infatti c'è già chi mi aiuta che è pronto con una chelli lunga,

vai pure, meglio legare che lasciar sanguinare, perfetto, una legatura, infatti qualcosina c'era,

E qua, ecco qua il moncone dell'avena, non so se si riesce a vedere, bravo Max, quindi questo che viene via con le due clip qui è il moncone dell'avena mesenterica inferiore.

In questa presa di Kelly lunga c'è sicuramente il moncone della colica media che avevamo visto legato e sezionato ma insomma perché sono molto prudente apri pure perché se questa legatura fosse insufficiente se non l'avessi fatta e se questa moncone sanguina all'interno me ne accorgo solo al momento di riprendere il tempo laparoscopico intanto il paziente ha perso sangue.

Bene, ultracisium e finiamo. Possiamo usarlo così anche, così ci rendiamo conto di quanto sia scomodo uno strumento lungo fuori dalla sua sede abituale.

I pazienti vengono preparati con una dieta senza scorie per una settimana, implementata da dei probiotici per cercare di modificare la flora intestinale, tutto quello che è al di sopra della flessura splenica non ha nient'altro come preparazione, tutto quello che è al di sotto della flessura splenica ha due clismi.

Un po' in ossequio alle regole di Fast Track ma anche all'ultimo lavoro francese del Grecar 3 che ha mostrato come nel colon sinistro e nel retto la preparazione migliore è una preparazione meccanica del colon.

Noi facciamo una via di mezzo, una via di mezzo vale a dire una preparazione non preparazione, solo con la dieta e una blanda preparazione meccanica la sera prima di intervento, riuscendo a ottenere, se il colon non è ostruito o subostruito naturalmente, ad ottenere una preparazione corretta e a non aver avuto un tasso di infezioni o di deicenze correlate a questo.

Bene, bisturi elettrico, due ellisse, pronto viaggio, e poi mi darà la C-MAX a stare un po' più verticale, so che è difficilino, ma vai pure viaggio.

Adesso vedremo sulla base del calibro del colon qua, quale strutturatrice usare, penso che useremo la 29.

Ok, pezzo operatorio tolto, se qualcuno poi può aprirlo senza fretta, tamponcini, puliamo qui e prepariamo la borsa di Prolene.

allora può aprire la 29 può darci la borsa di prolene vedete che al di là del

mio passaggio scaramantico di betadine il colon è pulito bene effetto

mantenete un po il filo ok lascia andare così bene tieni questo chiaretta bene

la testina adesso, tieni quella ellis là, ok, questa ci sta bene, togli pure l'ellis,

anche l'altra, teniamo questo e andiamo a modare, qualcuno può rispondere? Ok, taglia

corto per cortesia, ce la fai vedere? Bene, bravissimo Max, bene, bisturi elettrico, per

prudenza noi ripuliamo un po' tutto questo e mettiamo poi una seconda legatura che possiamo

possiamo tirare un po' di più energia del prolene, sanguina tutto abbastanza bene, quindi

abbassiamo un po' l'intensità del bisturi elettrico per piacere, ok, sbanda, aspetta,

no, lascia pure, lascia pure, facciamo così, mi da una carilunga un momento, così, tieni

così, viaggio da più lontano, attenzione alla mano, adesso abbiamo un piccolo blackout

ma lo riprendiamo subito, tieni qua, bene, sbandiamo in questo senso qua, fatto, bene,

bene, piano, ecco naturalmente, se abbiamo parecchia cura del moncone, quindi forse

questa l'ora è eccessiva, ma questo ok, qua è asciutto, tieni tu Chiara così, cosa

vi succede con la telecamera? Bravi, ok mi dà la legatura e ci aggiungiamo una legatura

più cattiva, ok sbando dalla parte tua pure, perfetto vai vai vai, che ci permette di

stringere con più energia di quanto abbiamo fatto con la borsa di prolene ok

qua siamo pronti taglia cortissimo possiamo andare dentro spingiamo questo

giù via questi due farabe chiudiamo la fascia e poi siamo pronti a intanto può

mettere a scaldare l'ottica di questo un altro ma è pure dire che il viaggio ti

prepari sotto intanto chi va a farla anastomosi comincia a fare una lenta

dilatazione anale, abbiamo tempo quindi non facciamo nulla di violento, tieni così, io

intanto chiudo, scaldiamo l'ottica, mi dai intanto da chiudere per cortesia, poi in compenso

qui metteremo un piccolo drenaggino anche nello spessore di questa parete addominale

per ripulire il trocar ottico, forbici, peritoneo chiuso, chiudiamo il fannestil, i vari capoversi

di tecchiera, prepariamo qui un tampone, qua metteremo adesso il tempo dell'anastomosi,

lasciamo il sottocute aperto, forbici e mettiamo un tampone in bevuto di metadine, sono tutte

piccole cose che portano il tasso di infezione a livelli praticamente trascurabili, uno è

questo è l'altro è stato quello di fare il fuori tema di fare il colombo per via

rimettere la luce, dei forbici per me, qui riempiamo questo qua così siamo a posto e devo mettere i gas

aspetti che dove sono finiti qua, bene possiamo andare qui gas, chiara vieni qui, poi togli la telecamera

ti ringrazio possiamo ritornare in visione da paroscopica tutto questo bene di qua e poi io

intanto ok ci siamo vediamo se è tutto pulito perfetto bene due pizze per piacere si è gonfiata

la vescica quindi forse riusciremo anche a mettere l'epicisto vediamo un po no si

sì, nì, nì, capite comunque, andiamo un po' avanti, ruotiamo l'immagine, allora aspetta,

prima di tutto, prendiamo questo, segui il colon ritroso, vediamo che non sia torto,

piano, lentamente, segui, segui, segui, vai su, vai su, vai su, vai su, ancora, non è

torto, perfetto, ed è bello soffice, scendi giù lentamente, senza entrare troppo, adesso

adesso piaggio puoi salire vai avanti chiaretta piano no sei piano sbagliato si attento no

non va bene non stai arrivando aspetta ti devo tirare un po' il colo ok bene bene bene

ci siamo perfetto un attimo solo un pelo indietro torna avanti ok puoi evitare si si vediamo

da dove viene ecco si è al posto giusto viene abbastanza bene vai pure vai vai vai spingi

vai vai non vuole spingi dentro lo strumento un po' tutto ancora avanti un po' piano avanza così

bene hai svitato bene perfetto orientazione qua adesso devo giocare io di vieni un po' chiara

lo penso naturalmente adesso forse andrà meglio lo spingo con questo qua così dovesse non stare

in asse accidenti e 2 genera il terzo colpo 1 dovrebbe riuscirci ok la vita pura ho sentito lo scatto

l'aspiratore poi bene stringi pure il fondo e quando ci sei spara

il lavaggio è aperto intanto preparo il vestito pneumatico

poi avremo da fare una cosa mettere il drenaggio e chiudere la breccia

e chiudere la breccia che può essere fonte di armi interne

hai preceduto la mia domanda

riguardo la breccia

quindi la chiudi sempre

noi andiamo a verificarla sempre

in realtà quanto più

l'anastomosi è bassa

tanto più basso è anche

il rischio di breccia

perché è tutto teso

però abbiamo avuto due casi

in cui abbiamo visto una bella migrazione

del tenue durante l'intervento

e abbiamo

rioperato un paziente

che era stato operato molto bene da un bravissimo chirurgo da un'altra parte e

tre anni dopo aveva tutto il tenue in loggia splenica. Ok, inietta pure, sì, ok

test idropneumatico a posto, facciamolo ancora una volta, dimmi quando vai perché

devo coprirti di... vai, sì, a posto, non ci sono bollicine, qui possiamo chiudere

andiamo un po' indietro, piano piano andiamo a cercare la zona della breccia

quindi molto verticale Chiara qui segui l'aspiratore segui l'aspiratore e ruota un po' l'immagine ruota un po' no no no in quell'altro senso così così ok questa è la zona potenzialmente pericolosa allora andiamo a ripulirla dall'acqua andiamo a verificare che non ci sia vai qua su questo è il duodeno non è il duodeno ancora è un'altra ansa del tenue si è il duodeno scusatemi quindi se c'è qualcosa è qui

Qui sotto non c'è niente, in effetti vedete la legatura dell'arteria mesenterica inferiore, un monconcino di vena che devo aver lasciato legato tre volte, onestamente, e qua questo pezzo qui, che adesso sollevo, eccolo qua, questo è peritoneo parietale posteriore, clip.

Scusa, sempre Marco Rigamonti, intanto mi complimento per l'intervento.

Volevo chiederti una cosa, che importanza dai al test idropneumatico visto che l'hai fatto?

Nel senso che ci sono delle situazioni in cui la fistolizzazione precoce, interoperatoria, si riesce a vedere molto bene col test idropneumatico.

Altre cause di fistole che compaiono nel post-operatorio, dopo qualche giorno, tipo ischemia, trazione,

ti danno un test idropneumatico negativo, però ti danno la fistola.

Sono d'accordo, però se abbiamo un idropneumatico positivo, in un'anastomosi alta come questa

ci aggiungiamo qualche punto, in un'anastomosi bassa, se la fistola è minima, comunque il

Il paziente avrà un'astomia di protezione su un'anastomosi bassa in un paziente irradiato e quindi potremmo o non fare nulla oppure adesso, secondo quanto poi aveva mostrato molto bene Craffa più volte, possiamo usare il CAD della Longo e andare a fare un complemento di sutura da sotto.

Vai pure in basso, qui siamo a posto, segui qua, segui qua, bene, drenaggio e l'intervento è finito. Anelli integri, perfetto, segui qua su, possiamo rimettere il paziente in posizione, l'ultima chicca è di seguire bene, vai, guarda il drenaggio, no, stai indietro e guarda il drenaggio.

di guardare che l'intestino, rimettendo il paziente a piatto, non si frapponga tra la parete e il drenaggio,

altrimenti quando l'intestino riprende la peristalsi dispiazza il drenaggio verso l'avanti.

Forza, togliamo tutto il...

Utilizzi sempre dei Jackson Pratt, non tubulari?

Drenaggio, ho visto che è un Jackson Pratt, o simile insomma, per capillarità.

Utilizzi questi e non i tubulari?

Sì, non usiamo quasi mai i tubulari. Questi sono soffici, non creano problemi, eccetera. L'importante è piazzarlo, vedete bene, stare attenti anche a quest'ultima fase. Ok, possiamo dare la luce, mettere le camere ambiente.

In che giornata lo rimuovi?

Appena abbiamo il transito, quindi in quarta, quinta, nel colon destro, lo usiamo solo dal sigma in giù il drenaggio oppure in condizioni di sepsi, emorragia eccetera. Questo è molto ben tollerato, non fa male, è collegato a un sacchetto d'astomia, se volete chiudere voi ragazzi dopo qua, tu, e devi mettere un drenaggino, ok? Taglia, bene.

Bene, vengo giusto, se posso avere una telecamera ambiente così salutiamo, sì, va bene, non c'è traccia di tumore del silvio, va bene così, grazie.

Vengo qua, quindi noi avremmo finito, quindi da Trieste vi salutiamo, ringrazio tutta l'equipe che ha lavorato con me e grazie a voi dell'attenzione.

Grazie, complimenti per l'intervento e per la dissezione e un saluto da Roma, ciao.

Arrivederci a tutti.