L. NOVELLINO Iatoplastica sec. Barret + Piloroplastica

Ribenvenuti in Roma, sono Barbieri, buongiorno Don Novellino

Buongiorno, come stai?

Non c'è male, tu?

Bene, bene, no avevo iniziato nel senso che quando sono entrato in questo cavo

Adesso la dottoressa Spinelli ti presenta il caso e poi ne parliamo un attimino

Allora il terzo caso che vi proponiamo prevede il confezionamento di una iatoplastica con nisse

sempre via la paroscopica. Si tratta di un paziente di sesso maschile di 41 anni con

un BMI di 20, con un'anamnesi patologica remota che dal punto di vista chirurgico prevede

tonsillectomia e asportazione di polipo delle corde vocali nel 2008. La sua sintomatologia

era esordita due anni fa con dispepsia, pirosi retrosternali e laringite ricorrenti, motivo

Il motivo per il quale si era rivolto allo specialista in Torino che aveva diagnosticato una laringite da probabile reflusso gastroesofageo.

Pertanto si era sottoposto all'iter diagnostico con un tubo digerente che confermava la presenza di un'ernia iatale da scivolamento,

reperto confermato anche dall'esame endoscopico che aveva evidenziato la presenza concomitante di un Barrett,

Peraltro confermato poi anche delle prese bioptiche. Completava l'iter diagnostico quindi con una pH metria esofagea delle 24 ore, risultata positiva con uno score di demister pari a 39 e una scintigrafia dello svuotamento gastrico con tecnezio che documentava una rallentata attività peristaltica e un tempo di svuotamento gastrico complessivamente rallentato.

Mi sentite?

Molto bene, ho sentito.

Perfetto, allora dopo...

Quindi un barretto, un signore.

Quanto vi ha detto? Sì, un barretto, uno shot barretto, persona longilinea.

Io mi sono portato avanti nel senso che qui avevo questo blocco di aderenze

e quindi l'ho liberato dal fegato, mi ritrovo l'ernia presente,

vedete come è ben evidenziata, mi tieni il pacchetto, ci avviciniamo un attimo,

eccola qua, ed ecco la nostra, si ritira bene ma si riforma. Primo dato, perché col malatto

che ha fatto, avete sentito tutta una serie di esami, ci porta all'idea di eseguire una

pilaroplastica, io ne ho eseguite parecchie in problemi post ernie iatali che mi arrivano

e qualcuna mia, con il paziente sono rimasto d'accordo che io facevo un'esplorazione

del viscere gastrico e mi sono trovato, guardate che enormità di stomaco che ha, guardate

che fondo, che stomaco che ha questo ragazzo che mi fa pensare realmente che gli esami

eseguiti, cioè lo svuotamento, lo studio dello svuotamento gastrico molto rallentato

per il quale il ragazzo con i PPI sta bene solo per l'aspetto reflusso, non per la distensione gastrica.

E quindi in questi casi, ha eseguito una pilaropla o ha eseguito un fondoplicazio,

ci rendiamo conto che sono malati che diventano subito, in giro di pochi giorni, malati complessi

perché considerano l'intervento insufficiente per quello che è la loro patologia.

Questa visione dello stomaco, se fosse stato uno stomaco d'aspetto normale,

non avrei valutato lo studio scintigrafico.

Penso di, adesso lo vedrò quando è tutto libero il fondo,

di andare a eseguire in contemporanea anche l'aspetto della piloro plastica.

Tanto vado a aprire.

Per quanto riguarda il barret, lo trattiamo su richiesta degli endoscopisti che poi seguiranno il malato per capire se fare o no ablazioni e quant'altro.

Cerchiamo di isolarci il nostro esofago.

aspetta che elimino un attimo di questo eh questo qua eccolo qua il vago eccolo qua

eccolo qua forse questo è questo il vago vago posteriore questo e l'altro è troppo bello

così, non so se è tenacemente attaccato dietro, devo scivolare sul pilastro fammi vedere, ok

attaccato dietro ogni tanto quando ci sono, adesso vediamo se riusciamo a sostituirci,

dammi l'elastico

più lungo me lo devi dare

in modo che se no faccio fatica

ok

se mi lascia mi prendi questo

aspetta vieni indietro

ho una domanda

prevedi di usare qualche sonda

per la calibrazione o non la usi più?

di solito

non lo faccio più

il che non vuol dire

consigliare di non farlo

credo che il numero di casi io dico sempre che chi esegue questo intervento è giusto

e corretto posizionare la sonda spesso la sonda ci impedisce poi di fare bene la sema

di sempre che resta il palo rigido l'esofago rimane rigido e allora la il dato di fatto

credo dentro sì però mi sono no e chi sai cos'è che c'è che ho il trocar che non riesco a comandare

prendimi le ecco prendimi le due aspetta aspetta cerchiamo di chiuderlo un po ok dicevo che

chiaramente l'inizio dell'esperienza diventa una cosa d'obbligo io credo che chiunque lo faccia

che non abbia un'esperienza acquisita lo deve mettere però credo che il trucco è quello di

una io sono sempre guardate molto impressionato da questo stomaco e quello che poi vedremo di

Di una buona rotazione dello stomaco, di una buona rotazione del fondo dello stomaco,

avere l'accortezza se si fa una rossetti di non usare il fondo ma la parete anteriore del fondo,

altrimenti si rischia di portare su molto tessuto gastrico che dà di per sé il rischio di chiusure,

disfagia a Poussey

non continua

non si rilassa con la deglutizione

esatto

e quindi è proprio

capire che

non dà rotazioni

nel

momento in cui viene fissato

perché la rotazione poi fa ruotare

l'esofago

e quindi

questo non giova

però con uno dei problemi

Temi che da sempre e che credo che ultimamente, anche perché spesso capitano poi quando uno ha una casistica importante di vedere malati, non contenti, anche i propri.

Proprio ricordo sempre che quando ero a Zingonia decisi di mettere in un incontro, in un congressino

sull'ernia iatale e operai insieme alla Zagraia dei Manzini un mio caso a distanza di otto

mesi e questa persona aveva momenti di totale passaggio di cibi solidi e momenti di disfagia

totale anche ai liquidi. Trovammo un meccanismo del genere, lo aprimmo e lo trasformammo in una toupée.

L'altro problema che sempre di più vedo è un po' quello che essendo i malati da quando sono passato a Bergamo

e poi qui al Bolognini di Seriate, l'endoscopia non è più di mia pertinenza e di conseguenza spesso

Mi accorgo che i malati che vengono mandati dai gastroenterologi sono quelli che un chirurgo esperto sa che non guariranno, perché se un malato si lamenta del non guarire con i farmaci, con le cure oggi esistenti, è perché la neutralizzazione dell'acido non è sufficiente.

e se a questi malati andiamo a chiedere qual è il problema ci diranno che il problema è dovuto sia al fatto che non hanno più reflussi

ma al fatto che con l'intervento sono andati peggiorando i sindomi digestivi

e su questo dobbiamo avere la tranquillità di non avere sezionato nervi importanti.

Se questo non è avvenuto vuol dire che noi risolviamo l'aspetto di reflusso, ma non andiamo dall'altra parte.

Mi dai il crochet un attimo che lo trovo per affrontare l'angolo, il migliore strumento, perché non rischio di toccare.

È stato cambiato? Brava.

Voi avete un ambulatorio di questo tipo di patologia?

Noi, ambulatorio vero e proprio no.

La domanda tendeva a sapere qual era la percentuale dei pazienti, come diceva Morino un paio d'anni fa, noi abbiamo il laboratorio di fisiopatologia del giunto e portiamo in sala operatoria il 8-10% dei pazienti che vediamo.

Ed era sorpreso di vedere alcune casistiche, quelle americane, in cui fanno 1200 interventi in 6 o 7 anni, se è vero che è l'8% che va, i pazienti bisogna vederne una quantità importante, a meno di non allargare le indicazioni.

E' l'altro grande problema per cui c'è stato negli ultimi 5-6 anni un calo notevole del volume degli interventi, almeno negli Stati Uniti, dopo si era triplicato negli anni 95 fino al 2000, adesso è calato di nuovo e sta tornando, si sta assistendo a un volume di chirurgia che era quello forse pre-laparoscopico o immediatamente subito dopo l'aparoscopico.

Non so se sei d'accordo.

No, io sono d'accordo. Mi parlavi di ambulatorio, credo che finché il chirurgo ha la possibilità, perché uno dei suoi fa endoscopia, sicuramente gestisce molto più facilmente il problema.

Quando l'endoscopia passa in ambiente medico si può gestire molto meglio se c'è un estremo accordo, altrimenti si rischia veramente di non vedere quei malati. Io credo sempre che, guardate che roba, io ho mobilizzato l'angolo BIS, guardate se fa bene.

Sembra che sia stato legato ai vasi brevi, nonostante non lo sia.

adesso io provo a vedere se mi passa

dammi un'altra papera

dicevo che arrivando qui al Bolognini di Seriate

è coinciso anche l'arrivo con il dottor Pace

che viene dalla Via Alba di Milano

e che si è sempre interessato di malattia da reflusso

e quindi spero veramente che tutti questi problemi

di cui stavamo dicendo si possano

perché anch'io credo che l'osservatorio è importante, ma importante è quello di gestire e sentire i malati. Vedete che rimane nella sua posizione, vedete che non ci dà grandi problemi, io ho usato solo, non sono andato a prendere il fondo, ho ridotto drasticamente la sezione dei vasi brevi, come credo un po' tutti,

Ho ridotto drasticamente il numero di malati perché guardate come sta bene, questa è una delle prove, deve fare da culla all'esofago perché in questo modo io so che non gli provocherò trazioni, io faccio sempre un duplicazio corta, due punti non di più.

adesso fatta questa prova andrò a mettere credo un punto soltanto di iatoplastica vediamo qui

eccolo qua il nostro pilastro qui c'è vediamo dove va il nostro eccolo qui un'altra domanda

a proposito nelle ernie atari tipo terzo su quelle giganti sicuramente metti o dopo la iatoplastica

metti del materiale protesico

sei contrario

so che è un'annosa questione

che assolisce chiunque

io ti dico che su

su circa 300

erni natali ho un numero

di 25

27 reti

si

di cui una attualmente

la sto tenendo in controllo

ed è in esofago

quindi grazie a Dio

una donna, un giovane

in mesh

doppia mesh

quelle che ormai mettiamo

le sagomiamo

facciamo un anello

la portiamo dentro

e questa è entrata in una porzione in esofago

la donna non ha disturbi

e quindi mi va bene

me la tengo d'occhio

ma questo mi spaventa

nel mettere una rete a un trentenne

questo signore che credo che abbia 40 anni

quelle biologiche tipo sottomucosa

no nessuna

noi ne abbiamo messa qualcuna per ora

abbiamo un follow up limitatissimo

modello un anno

con un paio di tag di controllo

mi dai il punto

però le mettiamo sopra i 5 cm

di iato

altrimenti facciamo

iato plastica

io tendo oggi a metterle

devo dire che

tendo a metterla se la persona

è al di sopra dei 60 anni, meno se è giovane, preferisco andare a fare a distanza un reintervento

e posizionarla. Continuo ad avere paura. Paura vuol dire che sai che il materiale protesico

anche sull'ernia, che ormai in Italia la diffusione parte a 1991, sono 20 anni, però

Però se metto una rete a una persona di 18, dopo 20 anni ne ha 38, insomma.

E se la metto intorno all'esofago, ho paura, ecco.

Quindi so che c'è chi le mette di routine.

Il problema per me su questa patologia resta invece la corretta indicazione,

che teoricamente sono quei malati che sono costretti.

Qui non c'è dubbio che è un malato reflussore, questi sono stati contati 230 erotti reflussi, dorme stando seduto, ha fatto terapia, ha avuto sempre questo mal di golo, è stata operata per questo piccolo carcinoma, qualcuno gli ha detto che era dovuto al reflusso,

in meno alle sigarette

sulla corda vocale

cosa c'è?

ok

andiamo a chiudere

questo è polipropileno

quello che si è polipropileno

e tendo a fare un annodamento esterno

perché non metto

anzi ne facciamo

basterebbe uno però

uso vedete che basta uno

ma uso il discorso di

ho sempre paura

Guardate in questo livello, vedete come d'altra parte ci disse anche a lungo il professor Basso che aveva notato lui nella sua esperienza che non è che si cedessero i punti, ma si aprisse il pilastro.

Allora io tendo a metterne uno vicino

Come descritto da The Mister

Anche noi abbiamo mai

Mi dai

Mi dai un altro punto

Che glielo metto vicino

Ma per prendere un po' più pilastro

Destro, quello che è alla nostra sinistra

E per evitare

Questa apertura del pilastro stresso

Quando si mettono i punti

è sempre meglio metterli in posizioni diverse. Lascio sempre i punti in prolene piuttosto lunghi

perché davanti a possibili recidive è facile ritrovare i reperi. Non va bene, mi devi dare

un cigno, queste cose non vanno mica bene. Stiamo vicini sennò lo chiudo troppo. Ecco ed esco un po'

più in là, dammi, quando gli strumenti non sono idoni si tribola, ok, ok, vieni questo,

andiamo a fare il secondo annodamento esterno, di solito un filo, utilizzo un prolene 0 lungo

100, se non sbaglio 15 centimetri e con questo riesco a fare i 4 punti che mi servono,

Io mi sono messo in difficoltà, sono aiutato dal dottor Piazzini e dal dottor Mariani.

Piazzini è quello che prima ha fatto magistramente all'Erdia.

Mi trovo a dover ricomporre un percorso, visto che sono tre mesi che sono in questo ospedale, mi trovo benissimo.

Per Mariani è un valido elemento trovato, dammi ancora la papera che ti riposizioniamo lo stomaco e l'altra cosa fin dai tempi remoti, ormai faccio questo mese la prima colecistectomia fatta quando ero con il dottor Croce.

1990, ottobre

nel 90

no era maggio

anzi dovrò

se è in sala

devo dire che dobbiamo trovarci a mangiare

per questi vent'anni

di attività che ci ha portato

sempre però come scuola

prima con Croce

vedete come resta bene in posizione

anche se sicuramente ho preso

ti fai vedere un attimo

ti giri da questa parte

Guardate, sto facendo delle manovre per capire questo stomaco, scusatemi ma guardate com'è enorme, torni nella tua posizione, ok, perfetto, dammi il punto, ok, vedete come io non tocco niente, resta in posizione.

Dicevo l'idea della chirurgia laparoscopica che deve essere innanzitutto l'estrema volontà di tenere tutto pulito.

Ci manca il tatto, la vista ci è esaltata con queste nuove macchine in HD a vera e non l'HD che si vedeva qualche anno fa,

che era finta, era il nome, si è talmente magnificata l'immagine che non dobbiamo rovinarla

per gestione sporca. Non passo sull'esofago, quindi faccio...

Scusa se interrompo, ho perso un attimo l'audio, mi interessava il discorso sull'HDI.

No, dicevo che noi come scuola, prima con Croce, poi lui l'ha continuata, io successivamente, abbiamo sempre puntato sul discorso di pulizia perché su questo tipo di chirurgia la visione deve essere ottimale, quindi non deve essere sporcata il campo.

Tanto più oligi che abbiamo delle macchine eccezionali, perché non c'è dubbio che il salto qualitativo è stato eccezionale.

So che oggi Avatar sta rimettendo in gioco il discorso della 3D. Ricordo che noi, grazie al professor Palazzini, nel congresso, allora presieduto dal professor Di Matteo, nel 1994, proprio in uno dei congressi, forse il quarto,

Si fece una diretta, allora ero a Zingogna, interamente eseguita con 3D.

E la macchina era della Zeiss?

La macchina era un misto, un misto anche di autori italiani.

Poi fu persa, ma anche perché sicuramente la robotica ha impegnato notevolmente da un punto di vista tecnologico.

oggi però basta uscire con qualche colosso all'americano avatar né uno di quelli che già

escono in plasma senza occhialini e quindi baio non so dove andremo con la tecnologia vedete che

grosso modo io resto a un centimetro ormai è un discorso che questo è il pezzettino

sì dovremmo farcela

dovremmo farcela

beh in questo caso non ci sarebbe più il tirare

e quindi per tornare

all'indicazione secondo te

quelle moderne

dopo gli iniziali entusiasmi

ed alcune

diciamo

ma guarda

io credo che le indicazioni

siano quelle

di un reflussore giovane, vero reflussore, che si trova davanti una vita a PPA, con un

altro discorso però, quello di avere comunque sempre il reflusso, quindi avere una vita

da tagliare, perché quelli che rispondono bene farmacologicamente sono quelli che poi

Poi a un certo punto devono anche decidere, e il collega endoscopista ci deve, lasciamo un po' andare, mi dai il palo grosso, ci deve anche dare l'idea che a un certo punto devono pur passare chirurgici.

E sono quelli che rispondono meglio tra l'altro.

Esatto, sono quelli che sicuramente noi avremo un effetto importante, vedete io uso questo come dito, quando mi passa è corta, passa tranquillamente il dito, resta in asse, vi ricordo che davanti alle grosse ernie mi capita spesso di mettere magari la rete, ma in prima battuta se non metto la rete vado a fare una gastropessi.

Metto due punti a questo livello, faccio defluire il gas, mi dai le forbici, su tutti gli altri intendo quei malati in cui è l'endoscopista che ce li propone perché è esasperato dal fallimento, perché sono malati e questo è uno di quelli.

cioè lui risponde molto bene per l'aspetto

per l'aspetto, guardate che stomaco

che comunque continua via le forbici

non usiamo le forbici per trazionare il viscere

che non è il caso

l'aspetto di inibizione della secrezione acida

ma poi lo stile di vita sarà quello che è

allora io credo che una buona collaborazione

con il gastroenterologo

ci permette o ci può permettere

ad esempio in questo caso

io anche in accordo davanti ad uno stomaco così diciamo apparentemente attonico certo

e addormentato ma si vede che è uno stomaco flaccido grosso volume grosso flaccido l'accordo

di se questo si confermava la visione di eseguire una piloro plastica io non so se adesso c'è ancora

al tempo, mi dai la papera, tieni l'ottica, vediamo anche, fammi toccare, fammelo vedere,

ogni tanto si riesce a percepire, il pilore è questo, questo solco, ho bisogno, mi prendi

questo, ho bisogno di liberare leggermente per non trovare, eccolo qua, per due zeri,

vedete questo è il punto è questo duodeno questa è già il piloro che si è contratto lo vedete io

sento dammi il crochet aspetta fammi vedere mi dai per piacere il crochet il crochet ha questo

enorme vantaggio me l'hai cambiato adesso voglio ho fatto una incisione con taglio per evitare

che si indurisse. Dammi il cigno che prendo meglio i bordi. Tienemelo anche, ecco, non tiratissimo.

Guardate che razza di piloro che si ritrova. Spesso sì, ma è sempre così. Devono essere

arrivati sulla mucosa. Lo faccio sempre con l'apertura totale perché mi dà garanzia di

averlo fatto. Vedete che penetro all'interno. No, non tirarmelo così, non tirarmelo così.

senza la piroloplastia

nel trattamento chirurgico

della malattia di Aereo Fluss

quando mangio?

la mattina dopo io faccio

la mattina dopo io faccio il transito

vedete che teoricamente

con la tecnica laparoscopica

noi potremo anche

fare l'extra mucosa

la vedete la mucosa

come facciamo nelle Heller

però mentre ovviamente nelle erne heller sull'esofago è d'obbligo quando mi interessa

aprirlo mi dà più la garanzia di aver eseguito ma guardate quanto è spesso sto piloro guardate

dicevo che l'ernia classica alla mattina successiva io lascio la prima notte il

il sondino, la mattina successiva, ecco la mucosa, adesso si aprirà la mucosa, faccio

un transito, sul transito tolgo il sondino e faccio alimentare, semi liquido, mandandolo

a casa il giorno dopo, quindi due giorni. In questo caso io lascerò il sondino due

o tre giorni, la ripresa della peristalsi, voglio essere prudente, ma guardate che razza

di piloro che si ritrova sto ragazzo transito quante volte ti è servito devo dire ma io sempre

se andiamo a pensare no lo faccio perché cosa si per vedere io devo aprire assolutamente vedete

Sì, scusa se interrompo la relazione.

Il transito mi serve, sapete in che cosa?

In due casi, io li ho riportati al tavolo operatorio l'indomani mattina,

che se c'è una disfagia importante, si ferma il volo non transita,

lo considero, lo consideravo all'inizio come un avestretto troppo

E quindi molto meglio in quel caso, ecco che è stato aperto, vedete che è stato totalmente aperto, guardate che razza di piloro che ha questo ragazzo, ragazzo perché ha 40 anni, perciò mi mantengo un po' giovane anch'io, vedete, lo allargo ecco perché lo apro, perché non sono convinto che è totalmente aperta verso il duodeno, non ho capito?

Allora provo a prendere il bordo, si lascia pure andare quello, ecco ho bisogno di essere certo che lo spazio da questa parte è praticamente risolto, da questa parte ne rubo, eccolo qua, vedete come ha ceduto subito perché siamo sulla sierosa della muscolatura.

Lascia pure andare, dammi un punto, mi dai un punto, non tirarmelo troppo perché se no lo avvicino.

Adesso chiudiamo trasversalmente e abbiamo finito.

L'inizio di questa attività è nata, e voi sapete tutti che è molto più facile operare i problemi degli altri che i propri,

perché veramente sono tanti i malati che arrivano.

Allora che cosa facciamo adesso quando un malato con il nostro gastroenterologo, e devo dire che ci sarà un periodo roseo proprio per l'esperienza che il dottor Pace ha, noi tratteremo nella fase diagnostica i malati, prima di tutto una buona, mollami lo stomaco, mollami tutto mentalmente lo stomaco, perfetto.

Quanto è lungo?

70.

No, no, no, quanto è lungo, quanto me l'hai fatto lungo il filo?

Ah no, no, scusami. Dentro, dentro, dammi dentro. No, no, questo doveva essere un filo. Sì, vai. Ok, perché vediamo se riusciamo a tirarlo giù.

Quindi i nostri malati vengono studiati tutti se la clinica ovviamente con PH metria, ormai sempre più spesso facciamo l'impidenziometria, ovviamente la manometria abbinata, ovviamente il discorso della gastroscopia.

Io non ho eliminato dalla mia valutazione di studio il buon vecchio tubo digerente, chiedendo una visione della regione iatale ma anche vedere la cinetica dello stomaco.

procedo sempre a una scintigrafia per lo studio dello svuotamento

e qualora la clinica, specialmente la clinica e i dati mi fanno sospettare questo dato

procedo ad inviare il malato, un endoscopista che eseguirà o delle dilattazioni pneumatiche

o il botulino che deve essere solo da diagnostico

cioè noi dobbiamo vedere un miglioramento del malato

il miglioramento del malato ci porterà ovviamente un miglioramento transitorio

provo a tirare giù questo

tiriamo giù appena questo

ok dammi un altro punto circa 15 centimetri

vedete come sono ben accostati i margini

adesso con due E mi continuo e chiudo la pilaroplastica

quindi se è ripetuto allora si discute col malato

si discute col malato e lo si porta a questo tipo di intervento

ci sono casi in cui preferiamo nonostante questo

spiegare al malato che cosa andrà incontro

cioè una risoluzione del reflusso

ma probabilmente ad un peggiorare dei sintomi di svuotamento

E inizieremo la fase poi quasi di esasperazione sul malato, perché attenzione se questi malati non sono pilotati vi chiamano anche alle 3 del mattino poi, perché con l'endoscopista al limite cambiano l'endoscopista che cambierà il PPI, ma se il chirurgo ci mette mano poi viene chiamato anche alle 3 del mattino quando il malato non sta bene.

E vi garantisco che una distensione acuta di stomaco è un sintomo veramente brutto.

Lasciatemi girare nella giusta posizione il ferro, se no si fanno acrobazie inutili.

Aspetta, no no no, io vado giù senza problemi di sorta.

I nodi non sono mai troppi, insegnava il mio maestro, un po' l'antica ma va bene così, ovviamente questo avete visto che rispetto all'altro è un intrecciato perché di solito si riesce a gestire bene con annodamenti interni.

Io capisco che anche in questo, visto che stiamo parlando in un contesto per un corso per infermieri di sala operatoria, la chirurgia laparoscopica ha un po' ridotto l'attività ma ha creato anche notevole attenzione e sicuramente direi notevole maggiore attenzione.

ricordo che questa mattina quando abbiamo iniziato con quella timectomia che ci ha

fatto vedere una anomalia anatomica che ho trovato dopo 800 casi quindi credo che ai

più di persone che fanno timi non la vedono nella loro vita con questa incidenza ci ha

messo sicuramente in tensione, vedete come riusciamo a pilotare bene la sutura, andremo

a bloccarla con quel nodo centrale che ci serve per tenere insieme, è grosso, è spesso,

è duro e a maggior ragione, avendolo visto così, sono contento di aver optato, se no

No, questo che peraltro è uno di fuori regione, mi chiama continuativamente perché non digerisce.

Vediamo come si è messa l'altra metà.

Ok, siamo praticamente arrivati.

Ok, blocchiamo questo punto, lascia pure andare, con questo.

sempre ruotare nell'altro verso perché raddrizzi il nodo, togliamo questo ago, hai le fornici, ok, se mi tagli, via questo ago, ripartiamo con quello che abbiamo già dentro, ok, vediamo se riusciamo, forse è corto, dovremmo mettere un terzo punto d'ancoraggio, vediamo se riusciamo a fare asola nell'asola,

forse averlo è un pò angolata vedi ecco se la porta no no aspetta se la porto così ho bisogno

di tienimi questa ok che io raddrizzo un attimo eccolo qua ok ok adesso dovrei essere in asse

dammene uno di 10 cm

perché in questo caso

non sto a fare acropazia

è corto

e gli mettiamo un punto che mi chiude l'angolo

e su quale ancoriamo questo

ok

poi dovremo tagliare

questo

ecco il solito

questo è l'effetto

degli ultimi punti

non c'è verso

chiediamo un'altra cosa

hai un dato riguardo la disfagia

nell'immediato, a parte quei due casi che dicevi

No, noi abbiamo

se vado a prendere il VISIC

cioè la compliance

della clinica

direi che siamo

ormai con persone

che hanno avuto

non so che avevamo fatto

quando eravamo a quota

160-170 casi

quindi con follow up

superiore ai 5 anni

avevamo avuto un VISIC del

93 per cento di sic 1 2 e 93 per cento all'inizio devo dirti che facevamo probabilmente perché avevamo

noi l'arma della della dell'endoscopia facevamo molte molte si fa per dire un 10 per cento sui

malati operati di qualche dilatazione pneumatica ma che sono scomparse era due centimetri come

come quella che hai fatto adesso?

Beh, eravamo partiti con varve più grandi,

4 centimetri.

No, 4 mai,

dico che arrivavamo ai 3 punti,

scusami, c'è qualcosa che mi impedisce?

Certo, scusa.

Se mi tagli, no, dicevo al dottor Mariani

che mi si impuntava un ferro,

volevo togliere prima di chiuderlo l'ago

per non andare a fare stupidaggini.

Ok, togliamo questo ago e fermiamo.

Quindi credo che il limitare, su questo sono stato anche molto vicino al professor Del Genio, come scelte strategiche, limitare problemi di punti, contropunti, fare la cosa più semplice, liberando bene l'esofago perché potesse cadere nel cavo.

ecco tutta questa serie di cose

e poi non fare più

solo se una persona dice

faccio fatica a mangiare

preferiamo

lasciar dire di andare avanti qualche giorno

masticare bene

dare quell'educazione

alimentare o almeno

del modo di mangiare

che è uno dei problemi

era giusto no?

quello che avevamo legato

non era questo che è legato

a questo proposito date qualche

qualche suggerimento per il tipo di dieta nelle prime due o tre settimane?

Sì, sì, sì.

Sì? Semiliquido?

No, generalmente, ma guarda che più che suggerimenti della qualità,

direi suggerimenti del modo.

Controllami che ci sia il filo, mi dai da aspirare.

Io, se mi permetti, se c'è un microfono,

volevo che il mio direttore generale salutasse il contesto romano

perché è la prima volta in 15 anni che mi collego, che vedo arrivare in sala operatoria il direttore generale

interessato a quello che si fa, e quindi credo che sia giusto e corretto far sì che vi dia il saluto

come uno dei direttori generali della Lombardia.

Il quadrato, un attimo.

nella tradizione della mia azienda

fra i migliori. Grazie a voi

per questa opportunità

e noi siamo

molto onorati

di questa presenza

e penso che

costruiremo per il futuro

una rete di carattere

scientifico che ci vedrà

protagonisti, grazie a Professor Novellino

che è stato uno degli

acquisti più indovinati

da parte dell'azienda Bolognini

quindi grazie a tutti

Grazie a tutti e sono anche un po' commosso perché quando si mettono in piedi queste cose che risolvono i problemi delle persone è molto più importante di quando mettiamo in piedi magari l'ospedale a 5 stelle ma che non parla e non ha le stesse sofferenze.

Quindi grazie a tutti e grazie soprattutto ai miei cari amici che ci ho qua perché mi hanno dato anche questa opportunità.

grazie direttore

ecco vedete l'intervento è finito

io ho questo stomaco lunghissimo

ma confido in questa pilaroplastica

non lascio drenaggi ovviamente

la iatoplastica la vedete ben conformata

che rimane nella sua sede

l'oiato chiuso non troppo

quel tanto che ci permette di tenere lo stomaco in sede

adesso fai mettere il sondino e è già in sede

No, il sondino è già in sede, gastroscopie intraoperatorie, niente, nessuna, devo dire che l'ho abbandonata anche sulle ellere, comunque direi che a questo punto ci fermiamo, non faccio né drenaggi né niente, questo signore domani terrà il sondino,

terremo tre giorni

e poi faremo un transito

a quel punto lo facciamo alimentare

e andrà a casa in quinta giornata

complimenti per

veramente un bel intervento

grazie del contributo