Dr. S. CALANDRA Laparoscopic right hemicolectomy

Pronto? Ok. Buongiorno, qui siamo dalla sala operatoria di Udine, Parlaterroso, clinica chirurgica.

C'è qualcuno in linea? C'è qualcuno in linea? Non c'è nessuno. Andiamo avanti lo stesso.

Presentiamo fra un attimo un caso clinico di un colon destro, un paziente che ha un tumore del colon destro.

Poi vedremo le diapositive.

Vi presento intanto l'equipo operatoria, che è formata dal dottor Sergio Calandra, che è un mio collaboratore,

e l'autore Ziccarelli, che è un collaboratore del dottor Petri.

Abbiamo scelto di fare questi due casi consecutivi, un colon destro adesso e un colon destro anche dopo,

un'emicolettomia destra, la paroscopica adesso e anche dopo, dove gli operatori si invertiranno le parti.

Adesso lascio la parola agli operatori, però non ho nessuna voce di ritorno da Roma.

Buongiorno a tutti, ma il caso clinico è già stato presentato? Forse è meglio partire col caso clinico.

Allora, buongiorno a tutti, sono il dottor Davide Muschietiello, medico in formazione specialistica presso la scuola di Udine

e vi presenterò appunto questo intervento di emicolectomia destra laparoscopica

condotta dal dottor Sergio Calandra della clinica chirurgica del Prof. Terrosu

e il dottor Antonio Ziccarelli della Chirurgia Generale del dottor Roberto Petri.

Allora, il paziente in sala è un uomo di 70 anni, il suo percorso diagnostico-terapeutico inizia con un sangue occulto fecale positivo

per il quale si sottopone a una colonoscopia diagnostica.

Durante la colonoscopia sostanzialmente quello che viene evidenziato a livello del colon destro,

appena distalmente la valvola licecale, è una lesione ulcerata di circa 3 cm

che viene biopsiata e marcata distalmente in quanto sospetta endoscopicamente.

All'estodologia tuttavia ciò che sovviene è che l'esame istologico risulta essere un adenoma con solo displasia di alto grado.

Visto tuttavia la discordanza con l'aspetto endoscopico viene quindi ripetuta una conoscopia il 25 ottobre

e vengono ripetute nuove multiple biopsie.

In questo caso l'esame istologico risulta essere come sospettato una neoplasia maligna, quindi un adenocarcinoma colico.

Viene quindi il paziente sottoposto a una tacto racciadome di stadiazione

che oltre a confermare l'espessimento a livello del colon destro appena a valle della valvole lececale

e diverse linfodinomegalie a livello mesenteriale pericolico,

ciò che si evidenzia anche una colelitiasi, come una colecisti ripiena di calcoli

e poi effettivamente giungendo il paziente alla nostra attenzione e colloquiandolo

ci siamo accorti che effettivamente aveva una storia sintomatologica positiva per coliche biliari recidivanti

per le quali tuttavia non si era mai presentato l'attenzione di una valutazione specialistica.

Per questo motivo, vista appunto la neoplasia colica e la concomitante colitiasi sintomatica,

il paziente è stato arruolato sia per un'emicolectomia destra laparoscopica e contestuale colicistectomia laparoscopica.

che si tratta di un paziente di 175 cm x 84 kg, quindi un BMI di 27, non particolari comorbità, unicamente ipertensione arteriosa, diabete, steatosi,

e appunto in data di erna, come vi dicevo, verrà sottoposta a intervento sia di emicolocotomia destra, sia di colecistectomia robotica.

Il paziente solitamente noi lo posizioniamo a gambe chiuse, tuttavia in questa seduta, data sia anche la colecistectomia che faremo successivamente al colon,

abbiamo posizionato il paziente supino a gambe aperte, per quanto riguarda i trocar abbiamo posizionato innanzitutto un trocar ottico a livello pararetale sinistro

e ulteriori due trocar operativi a livello di ipocondrio sinistro e di ipogastro, questo per quanto riguarda il colon destro.

Trattandosi anche appunto di un intervento in combinata con la colicistectomia abbiamo posizionato un ulteriore trocar operativo in fianco destro.

Questo è tutto, adesso vi passo la sala per la prosecuzione dell'intervento.

hai una joan per favore no no no no ok ultra fammi dare un po' più a destra per favore Anto

possono essere abbassate no no no no giusto un po' aspetta dai un attimo una bipo c'ho il pedale

qua sì? No no ma va bene sai Anto così? Sì sì va bene. Dai solo una garzina un attimo che asciugo

è? Qua. Ok anche basta dai fammi tirare via questa. Op dammi di nuovo l'ultra. Grazie. Vado

ancora un po qua si sono i vasi no no qua qua c'è ancora che perde un po se io adesso avvicinati

un punto scusa hai una tra poco ti chiederò una cartina per avere un po più trazione verso l'alto

Questo nero rompe un po' le scatole

Ma, ok

Aspetta che andiamo qua

Cambio mano

Sì, aspetta che qua

Questo deve scendere qua

Ok

Qua, sì, adesso prendo la garzina

Aspetta che finisco di fare questo

Ah, qua no

Ok

Hai una garzina, beh

Sai una normale qua adesso?

Che la...

Sì, sì, grazie

Ok

Qua si inizia a vedere il vaso, direi

Proviamo a vedere la mesenterica, puliamola un po', così vediamo meglio.

Hai un attimo l'aspiratore?

Grazie.

Ok.

Com'è?

No.

Ah, ho capito, ho capito, aspetta.

si adesso aspetta che sistemo la garza puliamo grazie

si dai un attimo anzi dai una garzina piccola che te la rendo subito

Mettiti un po' più dritto se riesci anche.

Pronto, calandra, mi sentite?

Sì, buongiorno.

Sì, buongiorno.

Scusa, io arrivo adesso.

Sono Roberto Russo qua da Roma.

Benvenuti al congresso del professor Palazzini.

Grazie.

Mi sembra, non so esattamente cosa facciate, ma credo sia un colon sinistro o sbaglio.

Un colon destro?

Un destro.

Destro?

Sì.

Destro.

ecco se gentilmente

mi spiace perché magari ne avete già parlato

ma io ho preso in questo momento

volete che rifacciamo la presentazione?

ok sì niente

non so se l'avete già fatta con qualche

d'uno o meno perché adesso sarò io

con voi come tre d'union

diciamo fra voi e la sala

la presentazione se volete la possiamo ripetere

se non è stata

se l'avete già fatto penso che sia stata vista

ok ok

andiamo in diretta adesso

è un adenocarcinoma diciamo subito a valle

della valvola ileocecale

è marcato

70 anni

come comorbidità

diabete, ipertensione

null'altro

TAC negativa

è stato scoperto

in occasione

di un sangue occulto fecale positivo

poi fatto la colonoscopia

il tumore è un po' escavato

di circa 2-3 cm

diciamo che nessuna altra cosa particolare da condividere sul sul caso scusa non vedo

mettila un po verticale se riesci così perfetto grazie abbiamo messo i trocar magari non proprio

standard perché questo paziente anche una calcolosi sintomatica della colecisti e quindi

Quindi abbiamo messo il quarto trocar in fianco destro, in modo che poi ci venga agevole per eseguire anche la colicistectomia.

E quello che sto usando adesso, dove ho l'ultracision, l'abbiamo messo un pochettino più alto rispetto alla sede canonica, sempre per lo stesso motivo.

Aspiratore.

State isolando l'asse venoso, state cercando la metà tecnica.

Esatto, esatto, sì, esatto, esattamente quello è il passaggio, che sembra intravedersi qua, forse possiamo abbassare ancora un po' qua, ma neanche tanto, perché questa è l'ascella, questo va via, sì, sì, sì, un po' si apre, niente, niente, direi che è qua, sì, non c'è niente mi sembra, un po' più lontano per favore, ok, grazie.

Poi puliamo la telecamera.

Cosa dici Giancarlo? È sporca?

Ok, puliamo la telecamera un attimo.

Non è tanto a fuoco, forse.

Sì, non era tanto a fuoco Giancarlo.

Sì, questa è la vena.

Si vede la vena, già.

È l'origine della vena iliocecocolica.

Probabilmente l'arteria è questa a destra.

Sappiamo che molto spesso non sono costanti la presentazione anteriore della vena rispetto all'arteria.

Anzi, guarda, sai cosa? Questo lo lascio qua, se mi serve.

Lascia, lascia, lo uso dopo. Un secondo solo.

La vena sembra abbastanza evidente e l'arteria probabilmente è questa qua, qua dietro.

Ok, dai l'ultracision intanto. Grazie.

No, adesso pulisco un po' l'arteria in modo da vederle tutte e due e poi le clipiamo insieme.

Ah, clip, clip, normali. Hai le clip? Beh, tu.

Ok. Avvicinati poco poco, Anto, grazie.

Avvicinati poco poco.

No, no, benissimo, così.

Grossina, no?

No? La seguiamo un po' di più?

Sì, sì.

Qua c'è un po' troppo...

Però, quello è...

Eh, non tagliarla.

No, no, non la taglia.

boh tagliamo la vena intanto aspetta però sembrerebbe essere senza mai pulisco qua

se asommai tu hai anche il trocar quello là in cui ti posso passare il meso e facciamo un check

qua avvicinati poco poco no no l'ho fatta per pulirla un po qua ok si vediamo se è qua dai

così la vediamo meglio si è mai sembra anche me qua e ridai di nuovo la gardina

bea quella piccola che prendo qua prova a prendere così se grazie aspetta se

adesso la puliamo adesso la pulisco giancarlo per un attimo ancora qua ok

puliamo pure l'ottica andiamo a controllare ancora un po qua avvicinati

Volevamo cercare di vedere l'origine dell'arteria idrocecolica in modo da essere più sicuri.

Oggettivamente il dubbio lo fa venire, non è piccola, è anche anteriore, ci sono due dati che...

Esatto, soprattutto...

È vero che a volte, però due dati assieme è meglio controllare.

Sì, non è piccola, soprattutto, esatto, quello.

Sì, sì, no, ho passato, sono passato tutto dietro, però non la vedo ancora.

Provare a abbassare la tenda e portarla verso sinistra,

vedere qual è la situazione anche dell'ileo facendo così per vedere.

Sì, può essere un'idea, aspetti.

Sì, no, no, no, vediamo solo.

Sì, aspetta, qua.

Questa non sembra niente.

Ok.

Ok, adesso che la stiamo pulendo forse risulta delle sue dimensioni giuste, perché c'è qualche, ancora un po' di sportività, no no no, ok, passiamo, ok dai le clip che intanto facciamo la vena, che così aumenta, se infatti, sì sì ma così vedo, cosa ho preso, no dammi pure l'ultra, ok fammi prendere la gardina che asciuga un attimo,

Adesso forse facendo la vena ci aiuta a capire quelle telette dietro cosa sono

tipo l'arteria abbiamo detto che sembrerebbe essere qua, linfatici direi

grazie, buono, allora facciamo una visione un po' più guardando anche a sinistra

Sì, aspetta, strano che perda il fuoco, ok, sì, aspetta, siamo sempre lì, sì, questi andrebbero abbassati, però sono un po' tenaci, che normalmente, sì, aspetta, questo non dovrebbe essere niente, aspetta.

Mi chiedo scusa perché io non vedo bene, ma mi sembra che siate molto, mi sembra già molto in alto, se quello sotto è il duodeno, se sei già sul pancreas.

Sì, questo sì, questo è la testa, quindi qua dovremmo essere proprio sicuri.

E mi sembra di vedere la mesenterica arteria adesso con la biforcazione, se non sbaglio, quella dritta che c'è proprio in quella V di fronte a noi, dietro non è arteria, esatto.

Sembrerebbe di sì, sembrerebbe di sì.

per cui probabilmente è molto corta

con una nascita

in alto

è verosimilmente la lettura

corretta

l'unica cosa che normalmente è più agevole

è abbassare questa parte qua

e invece attualmente

trovo un po' di difficoltà ad abbassare

questa parte per

dissociarmi dalla testa del pancreas

che normalmente è un piano bello vascolare

eccolo qua, qua è corretto

probabilmente devo passare

qui

adesso vedo se se io passo qua vediamo se sono già oltre mi sembrerebbe di sì ultra non c'è

niente lì alzate per favore poco poco il letto per favore grazie ok fammi prendere la garza

anto questa sì sì basta grazie ok direi che possiamo fare l'arteria rimane attaccata sono

solo questo questo largo dopo ok vediamo se ci siamo già sì dai è il mio ciclo colica sicuro

si dovrebbe vedere anche la continuazione

di stale della mesenterica

a questo punto

che dovrebbe essere lì pulendo

per avere la conferma

al 100%

chiedo scusa io

è giustissimo

mi permetto ogni tanto di

apprezziamo

va benissimo anche perché il commento

anche quello che hai fatto prima era giustissimo

allora

diciamo che vediamola qua

secondo me

è qua proprio, adesso la possiamo pulire

un po' meglio

cioè anche ragionando

eccola qua, questa sembra

adesso cerco di pulirla

con l'ultra per poterla mostrare meglio

perché la vena è

bella evidente

a questo punto torna anche l'anatomia

la vena oggettivamente la troviamo prima

venendo da destra

per cui torna anche quello adesso

rispetto alla situazione iniziale

dove come hai detto c'erano un po' di dubbi

un po' troppi visto anche il calibro

potrebbe anche fare una chiusura

temporanea

se c'è pulsazione sulle ali distali

se c'è proprio

un minimo di dubbio

anche se non credo

adesso credo che magari con la garza

dovremmo intuire meglio

l'inserzione dell'ilocecolica

nella mesenterica

a me pare

lui è un po' grasso

ma sembrerebbe che questo sia il decorso

però non chiarissimo

ma questa sia la mesenterica e che continui qua però effettivamente ancora

non lo vediamo perfetto come si dovrebbe, dobbiamo grattare qua, prendo la guarda un attimo

va un po' fuori fuoco secondo me, quando ci spostiamo va fuori fuoco

senti la tiro via questa perché si, ok avvicinati ancora, qua c'è, forse si

questo qua, allontanati un po', no sei storto però, io sono con la testa così, tranquillo,

non vuole farsi vedere l'origine, forse qua, aspiratore? Allora, sì che qua la vena la

vediamo benissimo, quello è un vasovasorum, io qua ci sono già di là, guardando in largo,

pensare che sia una mesenterica è veramente difficile perché la biforcazione a quel punto

adesso si percepisca l'ascella superiore, quando spostando un po' quel grasso sembra di vedere

proprio adesso magari fermandosi si nota esatto qua così lì così esattamente forse potremmo pulire

questa parte qua se vogliamo vederla meglio mettiti un po più dritto scusa mi sembra mi

sembra sufficiente anche quasi esagerato esatto esatto no sì è più per diciamoci la verità se

non ci fosse la diretta l'avrei già clipata però è bello vederla bene all'origine no sì però mi

dicono che voi non vedete benissimo. Ok fammi riprendere un attimo. Puliamo subito Giancarlo?

Ok dai puliamo. Pulita abbastanza direi. Ok allora abbassiamo ancora un po' qua. Niente,

Niente, niente. Aspetta, allontanati. La cartina te l'avevo resa, no?

Sì, eccola qua. Tende ad essere un po' tenace qua. Occhio.

Siamo un po' in fighting perché ti becco.

Ok, adesso questo lo possiamo fare perché il vaso è qua.

Adesso si vede meglio che è venuta meno la trazione i due vasi.

Ok, questo lo posso fare.

Ok, questo secondo me no, sì lo so però, è bello attaccato qua, sì, aspetta che finiamo di aprirci la, aumentarsi il ventaglio qua un attimo, sì vado qua, vado qua, allora, sì, scusa, sì, no, è qua, no, no, è giusto, è qua, ok, sì, si vede male, sì, va in largo, sì, lo so, aspetta che abbasso un po' qua,

Questo deve abbassare, aspetta che uso la garza, no no, cambio solo mano in modo da poter avere, aspetta, ok, questo dobbiamo fare fuori, e questo.

Non è che sei dentro nel mezzo?

Allora, guarda, rivediamo la testa del pancreas e rivediamo tutto, mi sembra di no, vediamo però, verifichiamo subito.

Questa mi sembra la testa del pancreas.

Sì.

questo deve scendere

e mi sembra che il piano sia proprio questo

aspetti che riprendo la garza

così facciamo la prova del 9

ok, aspetta vai un po' indietro

vai indietro, ok riavvicinati

no, lui è grasso

a me sembra che questo sia testa del pancras

duodeno, fai vedere

duodeno, testa del pancras, questo è un po' di grasso

perché altrimenti questo

lei dice che questo serve

ad alzare e andare qua sotto

a me sembra che sia questo il piano

no no no probabilmente è corretto così avevo avuto un'impressione da qua l'immagine è un po' così

certo certo anche perché questa vena è quella che noi poi dovremo andare a sacrificare andando avanti

ok andiamo avanti

aspetta che metto la carta lì Anto

qua sotto per fargli vedere meglio quello

ok torniamo sui vasi che vediamo dove eravamo

Da un'aspirata così si vede meglio

Qua fammi aspirare

Ma in realtà non c'è grandi roba

Dobbiamo andare qua

Anche questo

Ok

Aspetta che cambio mano

Metti dentro per favore un po' più il trocar

Questo è il 5

Grazie

Se tu riesci

Se riesci a prendere qua

Non so sai

un po' più su, un po' più su, va bene ok grazie

possiamo andare qua adesso, questo qua dietro

ah sì sì sì sì sì sì sì ok aspetta che vediamo qua su ok boh dai ci siamo dai facciamo qua allora

io ferro qua prima che mi rimanga in mano ecco sto già rimanendo faccio così se non mi rimane

in mano veramente ultra si molla molla tanto ci sono io e andiamo lì si dice vado qua vicinati un

Questa la devo fare. Sì, aspetta, adesso vediamo. Allora, vediamo qua. Sì, siamo già

quasi arrivati, sì. Già al ramo, sì. Ah, boh, qua noi siamo. Aspetta che mi riprendo.

Questa la seguiamo qua. Però la possiamo fare qua. Avvicinati un po', Anto.

avvicinati

avvicinati ancora un po'

scusa

vieni a prenderla tutta

qua si biforca

lo lascio

ok

vediamo se riesco a prenderla qua

ecco qua

direi che è qua

questo qua si biforca

quindi stiamo cercando di salvare

quella ramificazione

io direi che questo deve andare

non so neanche se vale la pena pulirlo ancora

ma forse è questo

si dai, clip

ah scusa, dai Nagio anche l'ho messa male

grazie

ecco non la voglio mettere sotto perché ho paura che vada troppo

in bici

posso fare una domanda?

si

è una tua

abitudine

lavorare con un'ottica così

angolata?

è quasi a 90 gradi

direi io con l'ottica

ma diciamo che come ho detto

non è la posizione ideale anche per la colecisti

questa è una roba orizzontale in genere

ah dici di lavorare così

lavorare così

ma è l'ottica che

sì certo

questo è un ramo che dovrebbe essere orizzontale

sì sì

voglio dire è una scelta

tua o casuale

ecco per capire un attimo

Certo, diciamo che la facciamo quasi sempre robotica questo tipo di procedura e forse quando lo facciamo robotico abbiamo questa visuale che paradossalmente abbiamo adesso portato alla laparoscopia, però se mi chiede come...

era solo per

da qua avendo un campo

molto piccolo

sembra tutte strutture verticali

che invece sono anatomicamente

orizzontali

facciamo un po' fatica a capire

si diciamo che ormai è un'abitudine

comunque nostra lavorare così

da quando

insomma facciamo spesso le CME

anche robotiche

però insomma è vero che

possono forviare

però l'abbiamo seguita

e abbiamo visto anche la biforcazione

quindi grossi dubbi non ce ne sono

no, no, non era per i dubbi

sì, sì, per l'abitudine

per capire il campo anatomico

chiaro

allora, riuscite per favore a metterlo

un po' in anti-trend

siamo arrivati qua

ok

aspetta che spostiamo un po'

se riesci, prendilo

ok

noi siamo qui giusto se io prendo da qua da qua dai che avvicinati un po se riesci è in

anti trend ragazze oppure forse è solo tolto il trend adesso perché non mi sembra molto in

anti trend ecco basta grazie vediamo se siamo troviamo anche metterci la carta sotto che era

meglio si prende riesce a prendere qua tu ok ti aiuto vai prendi ce l'hai ma non so se quello

di cosa? l'omento? sì dopo sì ma intanto ci apriamo qua così scodiamo

ecco ecco ecco allora devi prendere qua riesci ecco lascia lascia lascia dai che me lo faccio

facciamo l'ileo intanto oppure voi che tagliamo qua finiamo qua ok allora aspetta che ci rimettiamo

lascia pure che sistemiamo tutto questo era la cartina qua eravamo arrivati qui no bravo

se riesce a tenerli è perfetto ok aspetta che prendo la carta tanto perché non di metterla

meglio ok allora ora che c'è già il buco se tu prendi questo ok ma aspetta un attimo che

vediamo se riusciamo a preparare ma mi sembra che questo quasi ha fatto avvicinati qua che

vediamo se possiamo allungarlo e farcelo un po meglio tu puoi andare oltre dentro così io faccio

quella tendina lì perfetto grazie dimmi tu ci sei ok ok o in realtà possiamo sparare direi questa

Questa qua? Questa? Poca roba. Anche di là c'è poca roba.

Boh, hai l'Ecelon? Mi prendo io qua così, prova a uscire.

Grazie. Aspetta però che... Riesci a tirare indietro un po' il trocar?

Grazie. Sì? Sì sì. Aspetta. La piego un po'.

Ok, aspetta che la riprendo. Sì, prendilo.

Sì, anche se credo di esserci già.

Ok, prova a andare oltre. Mi sembra che ci siamo.

Così, dai, cosa dici?

perché no ok lasciatene un attimo perché non si va reverse non si molla e dove reverse forse

adesso mi attaccherà raddrizzo perché non si raddrizza e lo so adesso la rappresenta e lo

so non si apre non so perché non si apre ecco si è aperta buona dai un attimo un'altra due

joan che vedo come la situazione con la gardina la cambiamo visto che un po sporca ed è l'unica

nove si ti tolgo la gardina e poi magari dopo la mettiamo un altro ma per adesso questo che

ma ma no dai non credo tira ok allora aspetta fammi vedere dove il colo qua sì no no per tirar

su per vedere cosa c'è ancora ok questo è il nostro la sutura ok questa qua questo è questo

da fare ok facciamo subito e fammi prendere il moncone colico e poi te lo passo aspetta sì sì

sì no ma voglio andare proprio nel mezzo in modo da che si capisca meglio ok questo è così questo

è così e adesso questo è così e dobbiamo andare là sì ok quello è la direzione dai ultra e forse

serviranno delle clip vado verso la trasparenza esatto se riuscivi come prima questo sì o mentali

si sentiva dai clip va che questo bello grande ai clip grazie che siamo anche questo è no ma

comunque lo rincontriamo dai cosa ci frega anche solo una dai ultra grazie tanto vado qua ma basta

lascia tu qua che lo prendo ok e ci siamo aspetta si si si si aspetta che lo riprendo tanto faccio quella

ok si

potete rimettere in trend

bene bene

abbiamo già selezionato il colon

dobbiamo solo fare qua

l'ileo prof

si ancora un po' poco

grazie

anzi tu riesci a tenere questo

si si comunque

allora aspetta te lo prendo così

grazie

vi prendo qua

sono ancora a clip

ok

aspetta

Ok, quello lo facciamo dopo da dietro, possiamo già, sì facciamo questo, siamo arrivati, hai la suturatrice, io questa la sto un po' martoriando, prendiamola qua, facciamo ancora questo grasso? Ma no, l'ho sposto, sì, allora aspetta, ok, boh non la giro neanche perché va bene così, tieni questo Bea, ok, tuo, pinza ultra,

Dai quella bella

Sì, grazie

Allora, qua è già tutto mobilizzato

Aspetta, fammi vedere un po' a sinistra

No, non vorrei beccare le clip

Perché poi sai che va

Prendo l'appendice così, dai

È finito

Portiamo tutto su

Non so se ci arrivo fino là

Sì, dai

Sta, anche

Puliamo un po' l'ilio

Cioè, ce lo portiamo un po' su

Lo giro, sì

Giro anche qua, tanto

Ok

Diciamo che è qua

Mi sembra qua

forse anche ci basta

dai da aspirare qua ma penso che sia più che altro un ematoma non sia niente da aspirare

no no è solo ok tieni dai un'altra Joan un attimo per favore grazie allora aspetta che lo

rigiriamo di nuovo mettiamo dritto lui è così e così direi che viene alla grande

se il colon è qua e quello tradotte poi di togliere un po di aumento anche

secondo me no infatti infatti allora questo è si diminuite un po lo

sbandamento o lo prendi da quanto no mettiamo il punto che dici e poi lo

tieni tu va bene dai allora dai prima un punto quello a 13 diminuisci sì un po' per favore lo

sbondamento sì ma basta basta e abbassa però un po' il letto adesso grazie sì sì vuoi Anto

tenermi tu questo non so se prendere di più vediamo vorrei che si strappasse qua se vuoi

prendi questo più in abbondanza ti lascio lo prendi direttamente tu esatto un po' di meno

ecco così ecco qua noi mettiamo in genere un punto di sospensione tra colon e ilion ok

aspetta vediamo dove no non te la 13 ok cosa dici qua no no no no direi che qua

si io metterai qua guarda qua ci viene così guarda un po più su ok e questo è quello che

portiamo qua dai quindi è uscita la coda no solo che ecco che sta per uscire e tu

a sfuggirmi aspetta diminuite un po il trend per favore ok molla ok quanto è bello fare i punti

ok mi dai da tagliare anche con l'ultra quello che vuoi aspetta che la prendo qua questo lo

taglio qua prendo l'altro no dai così prendiamo tutti e due ok joan o portaghi che prendo l'ago

ok mi dai un attimo una joan grazie vuoi tutti e due anto aspetta questo è più lungo aspetta

Dammelo vedere, ok, te li prendo, vai, ok, sì, ok, dai l'uncino per favore, sì, anzi dammi di nuovo la Joanne, scusami, beh, l'hai preso troppo distante, un po' sì, vabbè puntalo verso di là, verso di qua, ok, in caso mai quello poi lo possiamo fare anche saltare.

allora questo grasso ci rompe le scatole e la facciamo qua oppure gli puliamo

questo vediamo è questo se dai dai dell'ultra per favore nella mano sinistra

ok di nuovo la joan questa è vabbè ma lasciamo così dai allora scusami che ti

ti sto sbattendo forse quel punto anto nel senso che alla fine lo faremo da qua a qua e quello lo

possiamo anche abbandonare vabbè allora io direi comunque di farlo qua forse lo tagliamo anche

subito intanto facciamo per far questo l'uncino pedale ce l'ho qua sì cosa dici qua aspetta che

non vedo il pedale eccolo ecco visto visto io direi qui anche io dai per entrare disettore

grazie so se sono entrato si vede cacca direi di sì ok anche basta ok tieni

dai una pulita per favore joan è qua abbassalo così grazie ma

guarda forse lo puoi anche non so mollare mi dà l'idea che non sia di

grande aiuto provo a mollarlo mi sa che quel punto lo faremo saltare perché non è molto

d'aiuto io direi qua questa è la distanza qua dai uncino grazie qua dai ok sì sono dentro no

ok rivediamo il buco di là basta questo forse no mettiamo la branca grande qua ci va ok

Ok, dai, senti, allora a questo punto, a quel punto però dobbiamo farlo saltare perché altrimenti ci viene...

Vediamo se riusciamo a...

Sì, formici.

È stato inutile, l'ho messo male.

Ok, sutratrice.

Tira per favore un po' indietro il troccar, questo qua.

Grazie.

È un po' piccolo, eh.

Dai una pulita solo a questo.

Gli metto la branca piccola qua, dai.

Tanto è uguale.

Scusa.

Sì, aspetta.

Ok.

Adesso.

Vediamo qua. Tu riesci, Anto, a tenermelo?

No, forse... Esatto, se riesci lì.

Un po' più in là, bravissimo. Perfetto, grazie.

Ah, tranquillo. Ok, portalo anche un po' più bravo.

Aspetta che lo allargo un po'. Mi sembra che sia dentro adesso.

Ovvio.

Sì.

Puoi scendere adesso?

Sì, adesso vado. Aspetta.

Che cosa è questa?

Non so, io non ho fatto niente. Aspetta.

Vai... No, guarda su, guarda su.

Ok.

Sì. Ma sai che no? No, perché poi non riesco a muovermi, Anto.

grazie più che altro se riesce a spostarmi questo grasso qua ma penso che

siamo già giusti adesso porto indietro questa che dici

se non vado vieni da un secondo scusa leina di nuovo la joan grazie

tieni duro ok questo è quello 25 23 se non so se ci conviene tenerlo un po più

distante ma no va bene lo teniamo così un po più lontano se riusci no più che

altro adesso non abbiamo questo se tu riesci poco poco alzarmelo così se ora

dove sono io te lo si va ancora meglio grazie se perfetto grazie mille anche un

Ok, aspetta, ve la sposto. Abbassate un po' il letto, per favore.

Sì, va bene. Non si riesce ad abbassare? Se non riuscite portatemi una pedana, però direi che si dovrebbe riuscire, no?

Sì, sì. Perché non si riesce ad abbassare il letto? Aspetta che siamo entrati qua.

Faccio in due, va, il primo. Sì, un secondo, ormai che faccio questo passaggio.

vai metti pure la pedana

grazie

così è più comodo

hai le mani più giù

sono fuori

anastomosi sempre intracorporea?

noi sì

ripeto facendola in robot è tutto molto più

rilassante diciamo

però anche quando la facciamo

in laparoscopia la facciamo sempre intracorporea

allora adesso alzate un po' il letto

perché

adesso si sono

anche un po troppo alto di poco basta basta no aspetta il cambio perché a 10 per dopo perché

ah sì sì penso che su quello non ci siano sì io sì sono di base sempre noi siamo sempre il

vicryl nella intracorporea riproduciamo quello che faremo in open sostanzialmente è un po più

noioso ma perché non vi piacciono le auto bloccanti o un problema così come tutti hanno

di abitudine di utilizzare un filo senza un motivo di sicuro l'abitudine non c'è un vero

motivo scientifico ma la prima che hai detto c'è un po un'abitudine poi una volta è successo

agli inizi che facendo l'anastomosi intracorporea e usando un V-lock sostanzialmente si fosse

attaccata un'ansa di tenue e quindi l'esperienza alla fine fa la regola e quindi abbiamo iniziato

a usare sempre poi aspiriamo qua che c'è un po' di sporcizia usiamo sempre il vicry in realtà

non è che poi sia questa grande differenza nel è solo un fatto di abitudine ma va benissimo

ovviamente anche il V-Lock. Con il robot il vantaggio del V-Lock viene meno perché usare

il V-Lock o il V-Lock è esattamente praticamente uguale quindi alla fine facciamo così almeno

tu dopo usi magari il V-Lock. Sì qua a Udine siamo due chirurgie. Una usa gli altri. No no,

No, tutti e due in realtà, ho appena chiesto, mi ha confermato, anche loro usano il Viking.

In realtà io e il mio collega qua lavoriamo sempre insieme e facciamo la robotica insieme

e abbiamo condiviso questa scelta e alla fine, visto che porta risultati buoni,

continuiamo così, ma è un dettaglio.

In genere non mettiamo il drenaggio.

Scusa, ho detto doppio strato o monostrato?

doppio strato sempre

no questo sono entrato qua

in più facciamo questi punti

introflettenti che richiedono

alle volte un passaggio di più

anche questa abitudine mi rendo conto

magari che è un eccesso ma

si adesso tirarlo

non facciamo preparazione

e quindi l'obiettivo è

in terza giornata

di mettere

la paziente

qua vado direttamente però

immagino senza nessun dispiacere

facendo gli scongiuri del caso

no

lei è abituato a metterlo al drenaggio oppure no?

io ho qualche dispiacere

nel colon destro l'ho avuto

non tanto dall'anastomosi

ma dal cul di sacco

per cui poi la decisione

adesso lo intendevo sui tre giorni

la decisione non lo so

se il drenaggio

possa o meno essere

credo che è un po'

una discussione legata

Alla disponibilità del controllo post-operatorio, nel senso che una fistola lì così mediamente va riguardata, per cui credo che il drenaggio può favorire la diagnosi di qualche ora, però credo anch'io che non sia indispensabile se si è sicuri di un controllo clinico post-operatorio costante.

costante

diciamo che

l'unica cosa

l'osservazione è da tal fatto che

mentre nel retto

il drenaggio ha anche una funzione

curativa

nel senso che si può poi eventualmente

pian pianino fistolizzare

nel destro se va male

e ovviamente capita a tutti

si deve un po' rivedere il tutto

e il drenaggio

Come ha detto lei sicuramente dà un vantaggio magari di qualche ora però non terapeutico nel senso che pistolizzarlo sul destro è un po' più difficile e questa è la motivazione sostanziale per cui non lo mettiamo.

Poi anche deriva dal fatto che ci siamo accorti, come pensano un po' tutti, che quando vanno male in realtà il segno di sé, soprattutto nei destri, lo danno abbastanza precocemente e quindi sì, sicuramente qualche ora potrebbe dare il vantaggio, ma non so se sono proprio quelle ore lì che fanno la differenza, poi ovviamente potrebbe essere contestato, non fa la differenza neanche metterlo o non metterlo, nel senso che poi, però è un'abitudine.

Siamo d'accordo.

Sì.

Potete togliermi per favore la pedana adesso che sono distale?

Grazie.

Forse la maggioranza.

No, no, tranquillo.

C'è un altro di qua, poi uno semplice per chiudere.

E quando lei lo mette, il drenaggio lo mette sotto,

che passa tutta sotto l'anastomosi,

che finisce nella chiusura del meso,

e le chiedo, il meso lo chiude?

Noi sì.

A destra mediamente sì, in mezzo lo chiudo, sì il drenaggio dietro, posteriore, non nel Douglas.

Sì, sì, chiaro. Noi sì, anche noi a destra lo chiudiamo sempre, a sinistra mai.

Uguale a sinistra mai chiuso. Anche se io devo dire vero, una volta ho avuto un'ernia interna.

È capitato anche a noi, però appunto lei ha detto una volta, anche noi una volta,

forse non è abbastanza per giustificare la chiusura nel sinistro. Mentre nel

destro sì perché ci è capitato in passato più di una volta e poi anche

visivamente sembra che sia giusto farlo nel senso che la breccia sembra fatta

apposta per favorire un'erniazione interna quindi noi di base lì lo

facciamo sempre. A questo punto devo dire che ieri era in moderazione adesso non

non ricordo il collega ma proprio

su un colon

di destra, stessa domanda

lui la risposta è stata a noi

non la chiudiamo mai

mai neanche nel destro?

no no nel destro, proprio nel destro

noi non la chiudiamo mai

mi ha detto che non la chiudevano neanche

nei tempi della chirurgia aperta

addirittura

probabilmente è vero il contrario di tutto

è che quando succede

immagino che il caso che lei

Lei ha descritto, e anche il nostro, quando succede è un vero dramma,

nel senso l'erniazione su un colon destro è veramente un'urgenza brutta poi da dover gestire.

E quindi in quel senso, secondo me, il gioco vale la candela, insomma.

Sono perfettamente d'accordo, anche perché il rischio, voglio dire,

a cui si espone il malato per chiudere la breccia è zero.

Il tempo è di qualche minuto in più e non fa quindi la differenza.

No, sono d'accordo. Aspetta che lo prendo qua. Ah che sfiga. Aspetta. Fai un largo. Adesso come lo

prendo? Così. E l'ho perso. Aspetta. Ok. Tagliare.

Sì, potrebbe essere un'idea. Taglio qua allora. No, no, non l'ho preso. Adesso te lo passo. Ok.

Altro. Lo tagli sempre. Sì, sì, grazie. In cima il più possibile. Grazie mille.

Posso approfittare di farle una domanda io?

Per Bacco, adesso so la risposta però.

Come si comporta nei tumori del trasverso distale verso la flessura sinistra se fa una destra allargata o fa una resezione di flessura e una stomosi colocolica?

tendenzialmente preferirei

una destra allargata

anche noi

a meno che non ci siano delle motivazioni

diciamo particolari

però concettualmente

preferirei una destra allargata

mi sembra più agevole sia dal punto di vista

tecnico e anche più sicura

dal punto di vista

sì sono d'accordo

visto che parliamo di cose positive ma anche negative

tutte le volte

che almeno è stata fatta da noi

Noi la destra allargata non ha dato mai dispiaceri e invece c'è stato uno o due casi in cui la scelta è caduta sulla seconda opzione

in cui qualche dispiacere l'abbiamo avuto, quindi adesso diciamo di base scegliamo sempre la sua opzione.

La nostra opzione?

Sì, esatto, la nostra.

frequentemente la valutazione

vascolare

pre-sezione all'interno del meso

non è così agevole

il rischio oggettivamente di un'ischemia

esiste, l'anastomosi

non è così agevole perché sono molto mobili

tanti piccoli

dettagli

e poi oggettivamente

no e poi ho visto sì che

quelle volte in cui la si fa

non appunto da

una destra allargata per quanto si sta

attenti per quanto si mobilizza

alla fine un po' di tensione c'è sempre

in quella anastomosi colocolica

che probabilmente è alla base

della motivazione

dei dispiacere insomma

quindi invece è vero

si sacrifica un po' più di colon però

il vantaggio

è veramente evidente

poi non credo che la funzionalità

per il paziente poi cambi

di così tanto

esatto credo anch'io che alla fine bisogna valutare

quello che sarà per il paziente

La qualità di vita, dato che non ci sono dati, almeno a mia conoscenza, che ci siano delle differenze, conviene essere più sul sicuro da un punto di vista chirurgico.

Altra domanda, allora il verde lo fa, non lo fa? Sempre o solo nei casi dubbi?

Anche qua io credo che alcune decisioni vadano prese come prima

con l'utilizzo di quel tipo di filo di scuola

a prescindere poi dai casi eccezionali

quindi credo che qualche volta può essere vantaggioso

e quindi i costi sono modesti

il tempo che si perde è modesto

qualche vantaggio in più può darlo

credo che sia una buona norma

fino a quando non ci saranno dei numeri

magari che dimostreranno

ne parlavamo proprio ieri

anche qui non ricordo con quale collega

diciamo alla fine

io l'ho sempre fatto ma poi ho avuto soltanto

la conferma che già l'aspetto

macroscopico, il colore

tutto quello che si faceva

prima del verde voglio dire

concordava col verde quindi forse non serve

ma fino a quando non ci saranno

dei numeri sufficienti che possano dimostrare

che la vecchia

attitudine

prima del Verde di Nocianina era sufficiente

mi sembra che sia ragionevole

farlo

forse sì, è più giusto

oggi noi non lo abbiamo fatto, non lo facciamo sempre

però è vero quello che ha appena detto

che sostanzialmente

anche quando lo si fa

guarda che si è disassato un po' questo

un attimo, puliamo la telecamera

quando lo si fa

pulisci la te

quando lo si fa per

dubbio, poi alla fine conferma un dubbio

o una che noi già sapevamo, nel senso che se si osserva bene il moncone poi alla fine si va a vedere che il verde dà la conferma di quello che si è pensato, però sono d'accordo che il costo assolutamente contenuto e qualche vantaggio lo dà senz'altro.

Recentemente siamo andati da Morpurgo a Campo San Piero a vedere un retto e nella mobilizzazione robotica e nella mobilizzazione della flessura alla fine lui usa il verde anche per visualizzare il pancreas.

quando praticamente fa la tasca sotto l'avena e apre il fredè, su quel piano lì usa il verde per essere sicuro della sede pancreatica e di farlo più in sicurezza.

Quindi anche quello è un utilizzo che probabilmente ruberemo.

Può essere sicuramente un aiuto nei pazienti grassi.

Sì, esatto.

O negli ultramagri.

Sì, anche quelli che sembrano i migliori ma poi alle volte...

Comunque credo che il concetto è quello sempre della chirurgia, più possibilità si hanno a disposizione, parlando sempre a parità di costi, è meglio utilizzarle, se per il malato non cambia nulla, chiaramente se per il malato cambia è un altro discorso.

Poi la Colecisti, finiamo l'intervento con la chiusura del mese e poi la Colecisti, stacchiamo il collegamento perché non credo sia poi...

Non volete farmi vedere il collega?

Perché servirebbe la linea nell'altra sala, altrimenti si può fare tutto.

Nel destro fa sempre le CME o in base alla sede valvola rispetto a flessura? C'è complete mesocolon oppure quando si tratta di una valvola si fa insomma una legatura, c'è una emicolectomia destra classica?

No, faccio sempre con l'infoteletomia, anche lì credo che per il paziente non credo che cambi

Sì, spostami pure. Sì, sì, tranquillo, scusa.

Aspetta che non vedo questa.

Dimmi. Sì, sì, tanto qua ormai abbiamo finito.

Ci chiedono la Lina dall'altra parte, quindi ne approfitto per salutarla e ringraziarla e salutare tutti.

Grazie a voi, complimenti per l'intervento.

C'è stato qualche dubbio anatomico e questo non va bene per voi, ma va bene per la diretta.

grazie ancora

e ancora un ringraziamento

da parte del professor Palazzini

per la partecipazione a questo

congresso, come sempre

non ve l'ho detto ma la sala è strapiena

come sempre, c'è gente seduta da tutte le parti

siamo felici?

felici, spero almeno

apparentemente sì, ma comunque

interessati

diciamo così

grazie ancora, complimenti a tutta l'equip

grazie, saluti

e buon riposo a questo punto

Sì, arrivo. Eccoci. Buongiorno nuovamente.

Buongiorno ancora, sono ancora io con voi.

Buongiorno, buongiorno. Allora, presentiamo il caso. È una nefrectomia parziale per una neoformazione renale a destra. Adesso il caso verrà presentato a breve dalla dottoressa Biasatti.

utilizziamo un approccio in questo caso transperitoneale con il posizionamento delle porte robotiche quattro braccia tutte in linea sulla linea pararettale, vengono messe abitualmente così.

L'approccio transperitoneale lo riserviamo generalmente alle lesioni della faccia anteriore del rene e del margine laterale.

Quando invece la lesione si trova sulla faccia posteriore del rene soprattutto nei pazienti con un BMI elevato laddove il grasso perirenale è un grasso notevolmente rappresentato utilizziamo un approccio di tipo retroperitoneale che rappresenta una via sicuramente più diretta alla lesione.

È uno spazio sicuramente meno comodo rispetto all'accesso transperitoneale, però consente di arrivare più agevolmente alle lesioni di tipo posteriore.

La lesione in oggetto oggi è una lesione della faccia anteriore, margine mediale e quindi abbiamo scelto l'approccio transperitoneale.

Adesso presentiamo il caso e poi procediamo.

Grazie.

della neoformazione renale che risultava essere di 28 mm al terzo medio superiore

a livello della faccia anteriore del margine mediale del rene di destra.

La funzionalità renale era assolutamente conservata con 0,59 di creatinina

e il PADUA score calcolato per la complessità dell'intervento era di 10.

Allegata l'iconografia che vi lasciamo in visione.

Ho capito male, erano 2,8 cm?

all'attacco mi sembrava molto più grande. Più che altro è anche la sede abbastanza centrale.

Adesso ecco quando le lesioni sono a carico del terzo medio superiore della rene di destra

utilizziamo questa porta accessoria per sospendere il fegato

e quindi favorirci l'approccio al campo operatorio.

L'equip rispetto all'intervento...

Il paziente è in parziale decubito sinistro?

Sì, il paziente è in decubito laterale sul fianco sinistro.

C'è una lieve spezzatura

E' una posizione a 70°, non è un approccio completamente lombotomico come useremo per un approccio retroperitoneale dove il paziente viene messo proprio sul fianco completamente con un angolo di 90° rispetto al letto operatorio.

In questo caso si può mantenere anche un decubito laterale un po' meno estremo.

L'equip rispetto a questa mattina non è cambiata per quanto riguarda la parte anestesiologica, sempre il dottor De Carlo, la dottoressa Biasatti è sempre presente.

Invece al tavolo non c'è il dottor Giannarini ma c'è il dottor De Giorgi, sempre la Silvana come strumentista.

Buongiorno a tutti.

Sì, diciamo che già il decubito aiuta molto in quella che è la medializzazione del colon e del duodenum, sicuramente sì.

Questo può avvenire in modo un po' più tradizionale e per come si fa ancora oggi quando si fa una nefrectomia radicale, ovvero iniziare dal basso e trovare l'uretere più o meno sullo psoas e dopo andare a salire.

Nei casi in cui la lesione sia anteriormente sul margine mediale del rene e quindi non si renda necessaria una grande mobilizzazione del rene stesso, cerchiamo se possibile di fare un approccio più diretto ai vasi senza effettuare una grande mobilizzazione del rene.

Adesso la tendenza, diciamo, dopo magari discutiamo anche un po' sulle tecniche di enucleazione, nucleoresezione che utilizziamo.

Però la tendenza per quanto riguarda il controllo vascolare è quella di cercare di minimizzare il clampaggio dei vasi sia in termini di tempo ma anche se si riesce a non eseguire una enucleazione senza il clampaggio del peduncolo.

Però diciamo che se anche questo dopo avviene noi generalmente prepariamo sempre il peduncolo, io credo sia una questione di prudenza, una questione di sicurezza perché anche l'ennucleazione più apparentemente più semplice sulla carta comunque può riservare dei problemi

ed ecco che allora avere un controllo vascolare credo sia una questione proprio di sicurezza e di prudenza.

Questa è l'arteria, non siamo sicuramente nel tratto comune.

La Tac dava un ramo normale senza, voglio dire a destra, spesso possono essere, se mi ricordo, fino a quattro, no?

Sì, sì, sì, ecco, sembravano essercene un paio, dopo molto spesso, diciamo, anche quando è unica a questo livello, è già diramata nel ramo anteriore.

Quindi prosegui fino al margine sinistro della cava?

Sì, quantomeno cerchiamo di andare dietro. Non facciamo, lo si può fare in certi casi andare in sede a questo livello intercavo aortica, però abitualmente non lo facciamo.

È un accesso che riserviamo magari nei casi di nefrectomia radicale, masse molto voluminose, impegnative, adenopatie nella zona ilare del peduncolo, ecco che allora l'arteria si può andare a prenderla a questo livello.

siamo sicuri che qui è unica, è una cosa che si può sicuramente fare. Ecco qui già vediamo che

ci sono due vene, una l'avevamo qua, probabilmente quella principale, una seconda vena è questa e

peduncolo diciamo che ci incidiamo la gerota qui il grasso è anche poco

rappresentato e ci esponiamo la superficie della rene e la zona della

intraoperatoria per definire diciamo con precisione quelli che sono i margini della

Ah sì, adesso mi è comparso il cartuscio. Sì, sì, lo vedo.

Questa è la lesione, qua è il parenchima sano, qua è sana, eccola qua che inizia nella parte sinistra, eccolo lì, dello schermo, dello schermo ecografico.

Vediamo il limite qui tra il parenchima sano e l'inizio della lesione che quindi corrisponde a quella che è la sensazione visiva.

Così è spesso, talvolta le lesioni tendono ad avere una forma sferica in superficie ma poi cambiano nella porzione endofitica che non vediamo e quindi il fatto di avere conferma ecografica ci dà qualche certezza in più.

Qua vediamo la porzione più craniale, qui è Parenchi Massano e qui inizia, eccola qui, nella parte superiore verso destra dello schermo ecografico vediamo l'inizio della neoformazione, qui finisce, quindi anche qui diciamo che sembra corrispondere a quello che è il margine che vediamo qui.

Ok, togli pure Gigi. Ecco, l'abbiamo insomma delimitata.

Allora, vi accennavo prima un po' delle tecniche di enucleazione. Puliamo l'ottica nel frattempo, grazie.

Delle tecniche di enucleazione, diciamo, la nefrectomia parziale nel corso degli anni si è un po' evoluta.

Siamo passati dal fare quella che era una vera e propria nefrectomia parziale a quella che poi è diventata una enucleoresezione, quindi una enucleazione che comprendesse una rima di parenchima sano attorno alla neoformazione il cui spessore è andato man mano nel tempo a ridursi.

Al giorno d'oggi quello che noi perseguiamo è una enucleazione pura, cioè scorrere su quella che è la pseudocapsula del tumore stando più vicini possibile.

Questo è stato supportato da degli studi che hanno fatto vedere come la enucleazione pura da un punto di vista oncologico sia sicura al pari di una enucleoresezione o di una nefrectomia parziale.

e il fatto di perseguire questo piano che sta proprio in prossimità alla pseudocapsula tumorale ha una serie di vantaggi che sono sostanzialmente quelli di ridurre il sanguinamento e quindi la necessità di renorafia al termine della fase di enucleazione della lesione.

Tutto questo ha un duplice vantaggio ovvero quello di ridurre il rischio di fistole arterovenose, cioè meno punti mettiamo più basso è il rischio di fistole arterovenose

Un altro vantaggio è quello di ridurre i sanguinamenti conseguenti alla renorafia che accadono anche in corso di intervento.

Un ulteriore vantaggio è la preservazione del parenchima sano, cioè quello che si è visto nel corso degli anni è che probabilmente più che l'effetto negativo causato dal clampaggio eventuale del peduncolo renale e quindi all'ischemia calda che si viene a creare durante la nefrectomia parziale,

Una buona quota di funzione renale persa dopo l'intervento è dovuta al sacrificio di parenchima renale sano che si ha durante la fase di resezione.

Dovuto questo quindi in parte al piano che noi scegliamo, cioè quindi al parenchima sano che asportiamo e in parte anche all'arenografia.

Cioè una sutura molto aggressiva con punti che comprendono una buona quota di parenchi massano induce uno stato di ischemia che ovviamente determina un decremento della funzione renale.

Diciamo che tendenzialmente noi iniziamo sempre l'enucleazione con una tecnica clampless, quindi non clampiamo il peduncolo e dopo questo viene clampato al bisogno in caso di un sanguinamento che non tanto determina una perdita ematica importante che è sempre limitata,

quanto un sanguinamento che rischia di non permettere una corretta

visualizzazione del piano di dissezione e quindi un rischio aumentato di

incorrere in un margine chirurgico positivo.

Ok, va bene, quindi i peduncoli sono pronti.

Aspira qua Gigi. Facciamo una prova con il bulldog nel caso di necessità,

come se siamo comodi

mi sembra bene

ecco, se perseguiamo la via dell'assenza di clampaggio

chiediamo generalmente all'anestesista

una ipotensione controllata

la pressione ideale in questa fase

è una pressione sistolica

che varia, diciamo, tra gli 80 e i 100 mm di mercurio.

Ok, allora iniziamo.

Se mi aspiri, Gigi, qua vicino.

Ok, aspira, aspira in continuo.

Ecco, quello che si cerca di fare è generalmente di aggredire la lesione

in modo molto circonferenziale, in modo tale da arrivare un po' alla volta

in modo progressivo nella parte più profonda della neoformazione laddove ci sono anche i vasi di calibro maggiore avendo la maggior parte della neoformazione già isolata.

Quindi si cerca proprio di procedere in modo circonferenziale.

In questo caso, a differenza che nell'intervento di prima vedete che sto utilizzando come pinza bipolare questa fenestrata e non la Maryland,

diciamo che lo riteniamo un po' più sicuro da un punto di vista del rischio di bucare con uno

cercare è proprio il contatto, l'idea di quello che può essere il piano della pseudocapsula

il peduncolo prevede una emostasi che sia una emostasi progressiva e quindi la fase

La fase enucleativa è una fase che dura a lungo, non abbiamo l'ossessione del tempo che passa, però l'obiettivo è quello di arrivare ad una fase finale con una emostasi che sia in buona parte già fatta.

Ok, giù qua, sì, ovviamente è una fase dove c'è una buona coordinazione con l'assistente

perché è un lavoro che si fa in concerto, vedete che stiamo seguendo proprio quella

che è la curvatura della pseudocapsula tumorale, che è questa. Ed ecco che è importante,

come vi dicevo, aggredire la lesione proprio cercando di aggirarla, in modo tale da arrivare

nella parte più profonda, con una buona parte della lesione già rimossa.

Una domanda, utilizzare parte del grasso prerenale per poi porre un punto o qualche cosa per cercare di sottendere verso l'alto in questo caso, in caso di una lesione anteriore chiaramente come in questo caso, sottenderla in alto per aumentare ulteriormente l'esposizione potrebbe essere un'opzione?

Sì, è una cosa che spesso facciamo. Adesso trovata questa fase di il piano, capito bene quello che è il piano, effettivamente adesso quando noi abbiamo il robot con quattro braccia, lo utilizziamo o per spostare inferiormente, fare questa pressione sul rene e esporre la lesione, oppure in alternativa fare proprio questo lavoro qui. Assolutamente sì.

Qui mi sembra però già molto avanti, mi sembra già che stia sulla parte profonda voglio dire, quasi andando dall'altra parte.

Qua siamo nella parte già più centrale della lesione. Questo è il piano proprio, vedete qui si vede in trasparenza, non so se le immagini lo fanno notare, un colorito che passa dal rosa al giallastro che è il tumore tipico del carcinoma renale.

a cellule chiare o dell'oncocitoma, hanno questo aspetto color ocra, lo si intravede in trasparenza, però la malattia è coperta da quella che è proprio la pseudocapsula tumorale.

Si pensava un tempo fosse un piano pericoloso da un punto di vista oncologico, in realtà numerosi studi hanno fatto vedere che così non è, nel caso quando non viene violata la pseudocapsula il rischio di margini chirurgici è basso e anche le recidive di malattia locale sono estremamente rare.

Bisogna sicuramente una chirurgia che prevede un po' di pazienza perché noi la vivevamo questa come una chirurgia un po' della fretta, del tempo, dell'orologio che scorre.

Se vogliamo farla così bisogna procedere in modo molto cauto, molto tranquillo per continuare a fare emostasi man mano che si procede.

Qui si vede, non so se lo percepite, la differenza tra quelli che possono essere i piani di enucleazione.

Qui siamo su un piano di una enucleazione pura, in questo caso qui invece vedete qui c'è una rima proprio di parenchi ma siamo nell'ordine veramente del mezzo millimetro, però si vede quelli che possono essere proprio i differenti piani enucleativi.

Adesso vedete qua ci ricongiungiamo con il piano che abbiamo dall'altra parte.

La visione intendi per il 3D?

Sì, per il 3D, anche il livello di definizione è buono, e poi indubbiamente la libertà di movimento che consente il sistema robotico è notevole.

insomma ecco anche queste queste trazioni questi movimenti molto così minimal devo

dire che aiutano molto qui c'è un vasetto possiamo anche cliparlo metti una clip blu

gg una piccola arteria qua siamo proprio ovviamente questo è uno dei vasi più grossi

che arrivano alla alla lesione occhio all'aspiratore il palo gg verso il basso ok senza spingere

Ok, piccola arteria, vediamo se qui c'è qualcosa d'altro, metti qui un'altra, questa struttura qua, eccola qui abbiamo un altro vaso, qua, qua, qua, dove sono io?

Ecco è chiaro che poter vedere e legare selettivamente questi vasetti è a tutto vantaggio di quella che sarà poi la situazione alla fine della fase enucleativa.

Cioè noi arriveremo, o l'obiettivo, quantomeno questo è quello che ci prefiggiamo, di arrivare al termine della fase enucleativa con un grado di emostasi che è già fatto per il 90%.

L'obiettivo sarebbe quello, un po' alla volta, di arrivare a fare delle enucleazioni clampless e anche suturless,

quindi insomma arrivare in fondo con un'emostasi già fatta, lo stiamo perseguendo, abbiamo una serie che stiamo pubblicando di una quarantina di lesioni con un indice nefrometrico elevato,

quindi lesioni che possono essere definite lesioni complesse e nucleate con tecnica calampless e suturless.

Ma adesso lo vedremo, ma mi sto portando avanti.

Demostrasi poi del, chiamiamolo, letto residuo.

Lo continui a fare con metodi bipolari piuttosto che altre metodiche sofisticate?

Utilizzo di colle?

In quei casi dove ci sentiamo confidenti a non fare una renografia,

applichiamo un patch emostatico, altrimenti le mostasi sono punti.

Anche lì la sutura classica dopo la nefrectomia parziale prevedeva due fasi, una sutura della midollare e poi una sutura della corticale proprio a chiudere il rene rimanente al di sopra dell'area enucleata.

Anche qui con lo scopo proprio di minimizzare il numero di suture e di ridurre anche la quota di parenchima perso, nel tempo si è sostanzialmente abbandonata o quantomeno ridotta sicuramente la sutura della corticale e qualora necessario si è proceduto solamente alla sutura della midollare.

Vediamo un attimino il pezzo, qui siamo nella fase profonda e vedete come per buona parte siamo stati sul piano della pseudocapsula,

sulla via un minimo di parenchima in questa fase, che è sempre la fase posteriore.

Cioè tipicamente noi riusciamo ad essere enucleativi nei due terzi anteriori della lesione, dal punto dalla quale la aggrediamo.

Poi nella fase posteriore, che è quella dove abbiamo una visione sicuramente più difficile, portiamo via spesso un millimetro di parenchima.

E lo zaffaggio sempre della zona dove è stata fatta la nucleazione con lembo di aumento o addirittura frammento di aumento, si utilizza ancora?

No, è una cosa che si utilizzava un tempo, dopo è stata un po' abbandonata, sono sincero non ho neanche fatto a tempo a vedere quel tempo dove si faceva.

Come vedete adesso siamo arrivati in fondo, c'è un minimo sanguinamento prevalentemente di tipo venoso, però direi che è un'emostasi che è già fatta al 90%, possiamo fare una minima sutura midollare e penso che sia sufficiente.

Mettiamo il porta-aghi, ecco la struttura è una struttura che facciamo sempre della

midollare in continua, si usa un monofilamento 3.0 con delle hemolock a bloccare la struttura

per tensionarla.

Come mai un 3-0 piuttosto che un filo più sottile?

Dopo tante cose sono anche un po' abitudini.

Il rischio nell'usare un filo molto sottile è quello che nel momento in cui si va a tensionare la struttura

la sutura vi possa essere la taglia insomma la sezione la taglia un po' sì perché tende un po' a fare questo

la sutura noi tendiamo si tende insomma a fare una sutura quanto più proprio superficiale sia

proprio per evitare di creare dei danni ulteriori legati proprio alla renografia

Una delle complicanze principali della nefrectomia parziale è sempre stata la fistola, l'artoravenosa, lo pseudoneurisma e sono generalmente tutte lesioni secondarie alla fase di renorafia.

In un'emostasi di questa entità, come in questo caso, un tentativo di emostasi con dell'Argon non sarebbe sufficiente?

Ecco, noi non abbiamo molta esperienza di argon, vedo proprio che in ambito urologico l'ho sempre visto applicare molto molto poco, può essere sicuramente una possibilità.

Emolock. Adesso in questa fase generalmente chiediamo di aumentare lievemente la pressione,

in modo tale da verificare l'emostasi. La tensioniamo da una parte dall'altra e

un giorno e basta. Ecco diciamo che fino a un po' di tempo fa qui noi avremmo fatto un

un clampaggio del peduncolo, a quel punto si arrivava al termine della fase enucleativa non sapendo bene quali erano i punti di sanguinamento,

si faceva a prescindere una renografia midollare di tutta l'area di resezione, in questo caso è stata una renografia in qualche modo mirata a quella che era la zona di sanguinamento venoso

che si concentrava più o meno in quest'area qua e poi si sarebbe fatta anche una raffia della corticale, quindi una raffia più superficiale che comprendeva questa zona però proprio a chiudere il rene.

È chiaro che tutta questa zona avrebbe risentito di tutta quella che sarebbe stata l'ischemia secondaria alla reno-rafia.

ecco insomma l'emostasi mi pare a posto

adesso la controlliamo ancora qualche minuto

aumentando la pressione però dovremo essere a posto

non so se c'è qualche ulteriore domanda

tieni qua Gigi

ok

complimenti ancora per il bel intervento interessante

ecco io vi ringrazio

ringrazio ancora l'organizzazione

Grazie a tutti per averci dato questa possibilità e un buon proseguo di giornata.

Grazie altrettanto, complimenti a tutti, è stato un piacere.