FABRIZIO DI BENEDETTO Epatocarcinoma resezione left

Buongiorno, Fabrizio Di Benedetto, ciao, buongiorno.

Moreno, grazie, vi aspettavamo stamattina, però noi ci siamo portati avanti.

Stamattina abbiamo fatto una segmentatomia del settimo per un paziente con epatocarcinoma

e adesso stiamo settando il campo per un paziente 86enne che ha un epatocarcinoma a passaggio tra secondo e terzo

con un fegato francamente cirrotico.

Adesso stiamo settando il campo in laparoscopia

e fra 5-10 minuti entriamo con il robot

e ci colleghiamo e vi facciamo vedere tutto.

Dicevo, il paziente è un paziente con una cirrosi HCV correlata

abbastanza ben compensato, ha un MEL10 e un Child A5

ed è un paziente su cui abbiamo posto l'indicazione

sostanzialmente perché ha un nodulo in parte esofitico

tra secondo e terzo segmento

per cui abbiamo ritenuto opportuno trattarlo

visto che era un po' pericoloso trattarlo con radiofrequenza

per via del fatto che è in parte esofitico

come vedrete fra un po' abbiamo deciso di trattarlo

con resezione left lateral robot assistita

full robotic

Perfetto, grazie.

Adesso stiamo settando, non so se riesce a inquadrare, mi sentite?

Sì, sì, sì, perfetto.

Perfetto, adesso vedete, stiamo facendo inquadrare la parete addominale del paziente.

Al tavolo operatorio c'è il professor Di Sandro, Stefano Di Sandro e il dottor Paolo Magistri.

Come vedete, Stefano, spostati un attimo.

Come vedete c'è l'accesso della telecamera, due o tre centimetri sopra l'ombelico.

il braccio destro mio a 10 cm dalla telecamera, il terzo braccio andrà ancora 10 cm sotto costale sinistro

e il braccio sinistro mio, la mano sinistra, braccio robotico 2, 3 andrà a sinistra della telecamera.

Noi siamo soliti eseguire questo settaggio perché il terzo braccio ci è comodo in sottocostale sinistro perché ci apre completamente il lobo sinistro e ci aiuta anche se abbiamo difficoltà a livello della sovraepatica sinistra.

alcuni colleghi mettono il terzo braccio a destra per tirarsi su il fegato

noi se abbiamo bisogno di tirare su il fegato o aprire il fegato destro verso destra

mettiamo un punto che attacchiamo la parete addominale al peritoneo e muscolo a destra

in modo tale da poter esporre bene il lobo destro

Grazie.

Nel frattempo stanno un attimo collegando l'energia e nel frattempo vi dico quali sono le nostre indicazioni soprattutto nei noduli esofitici.

Se ovviamente non riusciamo a trattarli e non sono pazienti che dobbiamo sottoporre a trapianto di fegato e quindi non hanno indicazione per approcci radiologici, siamo soliti sottoporli a chirurgia mini-invasiva.

E questo genere di paziente, paziente cirrotico anziano che può sviluppare nel postoperatorio delle complicanze legate soprattutto al traumatismo nella parete addominale, al fatto che ha una cirrosi di base da tempo, ovviamente la chirurgia mininvasiva ci permette di essere molto più delicati, molto più precisi e di avere molte meno complicanze nel postoperatorio, una per tutte lascite che sviluppano in maniera statisticamente minore.

rispetto ai pazienti

che sottoponiamo

a chirurgia open

adesso stanno

sezionando le aderenze

lui è un paziente che

rispetto ad altri ha parecchie aderenze

anche in fianco sinistro

adesso non mi chiedete il perché perché la prostatettomia

l'ha fatta vent'anni fa

come vedete in laparoscopia

stanno sezionando le aderenze in modo tale

che poi riusciamo a entrare in maniera

molto comoda con

i robot

con le braccia robotiche

quando avete presentato

il caso clinico non ho visto

il child del paziente

non ho sentito

scusami

prima quando hai presentato il caso clinico non ho visto

il child del paziente

allora

il child del paziente è un child 5

e un male 10

il paziente ha fatto anche

noi siamo soliti studiare i pazienti

tutti i pazienti cirrotici anche con una cirrosi

in stadio iniziale

con HVPG

è un HVPG di 6

nonostante questo

il paziente adesso vedrete fra un attimo

ha un fegato cirrotico

non abbiamo visto ancora

se ha circoli collaterali o altro

perché voi sapete che alcune volte

quando ci sono circoli importanti

l'HVPG non è così fedele

rispetto alla cirrose epatica che il paziente può avere

grazie

si si ma fai pure

ditemi anche voi

ti fermi che?

ah ti fermi nel senso

lo chiami robot?

dopo magari ho due robe sulla posizione

altro?

la Pringle?

la prepariamo o no?

dimmi

sì bene bene bene

sì sì perfetto

adesso loro stanno guardando la

io posso commentare

loro ci sentono o guardano solo le immagini?

no no noi sentiamo anche

ah perfetto

Tu tranquillamente puoi commentare, ho sentito che siete preparati per via la paroscopica anche per la manovra di Pringolo, preparate già per via la paroscopica?

No, noi di solito facciamo quasi sempre la manovra di Pringolo, adesso questo è un caso un po' particolare, vi faccio vedere a momenti l'attack, perché in realtà ha un lobo sinistro molto piccolo e ha i vasi molto superficiali, nel senso che entro nel Rex sono non dico esofitici ma avranno 5-6 mm dal parenchima dalla glissoniana in giù,

Per cui adesso stavamo pensando se farlo o meno, in linea generale la prepariamo sempre e la prepariamo sempre robotica però non laparoscopica, una volta che siamo dentro con il robot la prepariamo passando l'ilo e facendo uscire un trocar, un tubo di drenaggio toracico in un trocar da 12 in addome dove è più comodo, normalmente in un'incisione che poi sarà allungata per il fan estilda dove tiriamo fuori il pezzo,

In questo caso sotto, come vi dicevo, è praticamente murato il paziente per la prostatettomia che ha fatto vent'anni fa, per cui la faremo probabilmente uscire in fianco sinistro.

non so se vedete

l'attacca

il nodulo

c'è l'arteria

mi vedete qui su?

c'è l'arteria che entra a livello del Rex

e il nodulo che è a 2-3 mm

dell'arteria

la vedete?

io non riesco a farvela vedere

ma la vedete bene voi lì in Roma

l'incisione ombelicale

esatto

il nodulo è in parte esofitico

però si spinge anche verso su

adesso sto aspettando

la sonda operatoria

dell'ecografia intraoperatoria

che ovviamente facciamo

col TilePro

ecco questo è l'altro scan

che eseguiamo sempre

per regolarci sia per i margini

che per la scolizzazione del fegato

dicevo è molto comodo

l'ecografia intraoperatoria col TilePro

perché tu in console, all'interno della console, vedi sia il campo operatorio che le immagini dell'ecografia

che gestisci tu dalla console e questo secondo me è uno dei vantaggi rispetto alla laparoscopia

che in questo caso sarebbe assolutamente indicata.

Aggiungo che, perché uno dei commenti che spesso mi fanno e su cui può essere un argomento interessante di discussione

La questione è perché usare i robot in questi casi di lobettomia sinistra? In realtà noi usiamo i robot in questi pazienti perché abbiamo un programma regionale dell'Emilia Romagna che ci sponsorizza per la gestione di questi pazienti con epatocarcinoma cirrotici all'interno di un programma dedicato.

Per cui, siccome siamo anche università, ovviamente lo abbiamo ben accolto e portiamo avanti questi casi di resezione epatica, anche se fattibilissimo e molto comodi anche in laparoscopia con tecnologia furrobotic.

Ti ringrazio perché hai risparmiato una domanda che probabilmente te la fai inoltre uno spesso.

sorge spontanea

anche perché

tu vedrai che lui è cirrotico

però ha un lobettino non tanto grande

quindi la paroscopia sarebbe perfetta

tra l'altro ho visto che anche

l'incisura d'aranzio

dovrebbe essere

abbastanza favorevole

da attacco e poi dopo

a profondità non lo so

però delle immagini che ho proiettato

tu puoi andare avanti

Barbara con le immagini

sei abbastanza vicino

ah no perché

perfetto

così poi

mi sentite?

sì

ecco

adesso vediamo anche l'immagine

ah perfetto

vediamo l'immagine intra-addominale

sì intra-addominale

adesso stanno posizionando l'ultimo trocar

l'altra cosa che noi facciamo

non siamo ossessionati dal fatto

di non mettere semmai un trocar laparoscopico in più

nel senso che se il paziente

un paziente un po' grassottello

quello che ce lo richiede con un BMI alto 30-32, il paziente di stamattina era un paziente che aveva un 34 di BMI,

era un settimo segmento, abbiamo posizionato un trocar laparoscopico durante l'intervento robotico

perché aveva un po' di adipe addominale che ci infastidiva, quindi nonostante averlo utilizzato,

se abbiamo bisogno di un trocar in più laparoscopico lo mettiamo ben volentieri,

Non abbiamo la problematica di fare un accesso in più o in meno e questo è interessante perché ovviamente l'assistente al tavolo deve seguire le braccia robotiche, se no potrebbe avere dei fastidi perché io in console non riesco a guardare la mano dell'assistente.

Per cui anche quello va considerato quando il robot è già montato in modo tale o quando lo stai montando in modo tale che non va ad avere conflitti con le braccia robotiche, il trocar in più laparoscopico.

Perfetto, hai dato anche dei suggerimenti tecnici che per come me non è avverso la chirurgia robotica e che sono molto importanti.

così doghiamo i robot

poi magari quando doghiamo i robot

secondo me conviene che tu fai vedere

così diamo diciamo due o tre parole

volentieri sul docking

che dici Stan?

io le farei subito

la sovraepatica sinistra è molto piccola

è un filino neanche si vede

forse no perché io starei a sinistra del falciforme

che dici?

vediamo con l'eco

vediamo anche com'è dentro con l'ecografia

intanto che aspettiamo

Buongiorno, volevo chiedere che mezzo di sessione epatica avete intenzione di adoperare, che tipo di energia?

Di solito noi utilizziamo bipolare su un braccio, sulla mano sinistra o destra a secondo della linea di transizione e harmonic case sull'altra mano.

So che non ha il Lendorist però in realtà l'altra alternativa sarebbe utilizzare il Vessel Sealer ma per il modello che abbiamo l'Si è molto volgare come strumento, è molto grosso, è molto grossolano per cui chi come noi è abituato in open a utilizzare il Cusa si trova meglio con Harmony Case piuttosto che con il Vessel Sealer.

Ovviamente questo è completamente diverso nella chirurgia del colon o della chirurgia dello stomaco perché si presta molto bene il Vestelsile perché ha un morso grosso anche per l'infadenettomia.

Grazie.

Allora normalmente se mi vedete noi doghiamo i robot per quanto riguarda i segmenti anteriori dalla testa del paziente.

Sì, vediamo adesso l'assemblamento.

esatto

invece per i segmenti posteriori

come quello fatto stamattina

di solito entrano dalla spalla

destra, lato destro del paziente

come vedete

il docking

voglio sfatare un po' quello che si dice

e che si sente

il docking dura un minuto e mezzo

quindi è ovvio che

per quanto riguarda

il docking per partire con la procedura

è molto veloce

puoi inquadrare la linea

adesso non so se riusciamo a vedere

la linea azzurra

se riusciamo a far vedere

la linea esce per far vedere

vedete quella freccia lì?

sì

vedete questa freccia qui?

sì

questa freccia quando sta all'interno

della banda azzurra

vuol dire che il braccio robotico

è dogato bene

e non ha bisogno

diciamo

e non va in conflitto

con le altre braccia

adesso voi interrompetemi pure

se avete

delle questioni o altro

ok, com'è?

così bene?

un po' di tenda se puoi

magari il trocar

il trocar accessorio a destra

secondo me puoi tenere poi rotondo

tu col trocar accessorio

mi dai una bipolare a sinistra

c'ho l'occhio destro sporco ragazzi però

scusate

mi sentite?

adesso stiamo settando

le braccia robotiche

una delle cose che si può fare

quando hai

la bipolare a sinistra per favore

quando hai dei conflitti

all'interno della cavità addominale

è quella di fare

un po' di tenda

cioè di tirare

Se tu dovessi sbattere con le braccia all'interno della cavità addominale, il chirurgo al tavolo ti può fare un po' di tenda, cioè tirarti il braccio verso su.

Questo è un trucchetto quando sei in situazioni di difficoltà e hai un conflitto tra le due braccia.

Adesso vediamo la superficie del fegato.

Avete visto? Questa è la superficie del fegato, questo è il nodulo che affiora.

quindi noi pensavamo di fare

una lobettomia sinistra

ho visto ma penso che non sia nulla

questo nodulino ma non credo sia nulla

penso che sia un nodulino macro-rigenerativo

ovviamente

il paziente anziano

terremo il legamento rotondo a destra

entreremo qui

a livello del

del Rex a sinistra

legando i vasi che vanno direttamente a Rex

al fegato di sinistra

scusate

Paolo, vieni

mi dai il filo da fuori

oppure con quello di in modo tale che ti passo

ecco, quello che vi dicevo prima

è che noi spesso facciamo una trazione verso destra

con un prolene

che viene direttamente da qui da destra

viene fuori, abbraccia il rotondo

e va verso l'esterno della parete addominale

forse Stefano può anche aiutare

conviene forse col punto

all'inizio fate un'ecografia

preventiva

assolutamente sì, sto aspettando la sonda

perché è andata a sterilizzare

perché stamattina abbiamo fatto l'altro intervento

falciforme

sta mettiti qui

il paziente è francamente cirrotico

lasciamo un po' di legamento

triangolare a sinistra

in modo tale da tenerlo sospeso

che poi faremo quando siamo più su

sì, indubbiamente

è una mano in più che in quel momento c'è

dicevate?

lo dico di non sezionarlo tutto in questo momento

è una mano in più che uno ha

insomma che tiene salvato il fegato

puoi tirare su un po' il volume

non sento niente

mi ha aumentato un po' la bipo ragazzi

mi porti avanti la telecamera

per favore

però un punto qui per tirarmelo

si direi

se mi dai un

portaghi

va bene anche così

quindi metti un punto per fare la trazione sul legamento

rotondo

adesso intanto

posiziono un punto qui

in modo tale che mi apro

il pegato così

perché è un po' delicatucce

cirrotico lo apro così

vedete appena l'ho solamente sfiorato

com'è

fammelo 12

pulisci le altre camere nel frattempo

aspetta, voi vedete bene?

si?

forbici laparoscopiche

se no dai le forbici

le forbici a me se mai

no, quel tamponcino va bene

l'ecografo ragazze che punto è?

ce l'hai?

ah e dammelo, scusa non avevo capito

ok, dammi allora

Allora facciamo così guarda, dammi l'ecografo, adesso facciamo un'ecografia prima di iniziare così guardiamo il margine e tutto.

Ti dispiace pulirmi la telecamera per favore?

Voi vedete la telecamera alcune volte pulita e io sporca perché io ho due occhi, un occhio dove si registra e dove vedete voi che non necessariamente è sporco, se ho l'altro occhio sporco vedo malissimo dentro mentre voi vedete bene.

Siamo avvantaggiati allora.

esatto

si, si sentiamo

questo qui è il nodulo

non abbiamo le immagini

ecografiche

non avete

l'immagine della colonna

riusciamo a fargliela

dobbiamo passare

se passate da videoconsol

perché una delle

come dicevamo prima

uno dei vantaggi

della robotica

è quello che tu hai l'immagine

tile pro, cioè io gestisco

la sonda ecografica

e vedo nel frattempo

la cavità dominale

cioè ho tutto in un unico

monitor

ok adesso abbiamo l'immagine

vedete il tile pro, cioè vedete l'immagine

del fegato e sotto

l'immagine ecografica

si si si

perfetto, io direi che a questo punto

vedete c'è un buon margine

Giampiero, per favore, misura il margine.

Sì, sì, ampio.

Adesso guarderemo, ma mi sembra un ottimo margine, quindi io credo che vada bene fare l'obetomia sinistra.

Cosa dite, Anzi?

Sì, io penso di sì.

E invece quella cena ha un nodulino lì vicino all'intera del ligamento.

C'è questo nodulo, però vedi che ha una icogenicità totalmente diversa rispetto a chi altro non ne ha.

rigenerativo

non si vede nulla rispetto

all'icogenicità

del nodulo di epatocarcinoma

quindi credo che sia

il fegato è tutto macronodulare

vedete anche qui a destra

comunque questo qui lo terremo dentro la resezione

comunque lo teniamo dentro la resezione

mi dai per favore il doppler un attimo

vediamo la porta

e l'arteria di sinistra

che entrano a sinistra

del legamento

lì c'era un portale

ha una sovraepatica

all'attacca molto piccola

ecco che è questa qui

puoi misurare la gempiero questa su

e questo rametto piccolo

si

che è l'arteria

è anche molto

marginale

Sembra che sia anche molto marginale come sovrappasso, come decorso.

Sì, è molto marginale e io penso che il nodulo che finisca qui l'ha un po' spinta verso su, almeno immagino, però anche all'attacco non è grande come le altre, sarà 3 mm, 2,5 mm.

Sì, può essere una spiegazione insomma.

Bene, io direi di iniziare, lui ha la TAC, non ha nessun'altra lesione, quindi direi che sul terzo non c'è nulla, poi è un fegato abbastanza difficile e complicato da studiare sia in TAC che in ECO, soprattutto in ECO.

lì c'è il REX vedete

dai colore Giampiero

vedete il recesso di REX

con l'arteria

vai Giampiero sull'arteria per favore

questa è l'arteria a livello del recesso di REX

che poi va verso

sinistra

togli un attimo il

vedete verso destra

il quarto segmento vedete a destra

e verso sinistra

verso il nodulo

ok direi che mi sembra bene

Fai un controllo preventivo adesso anche del peduncolo epatico, le vasi?

Stavamo ragionando su questo perché lui è molto chiuso qui, forse stavamo ragionando sul fatto di iniziare con calma, piano ad andare sul peduncolo e semmai scendere giù all'occorrenza.

Di solito lo facciamo, diciamo negli interventi un po' più...

Qua potrebbe essere sufficiente andare piano e man mano che si incontrano le strutture...

Esatto, andiamo sicuramente piano perché tanto non abbiamo nessuna premura, però magari intanto apriamo il piccolo mento perché poi se hai fastidio a passare velocemente.

voi di solito preventivamente

non so quali sono le opinioni

della sala, se preventivamente si fa

non si fa

in alcuni fegati

io qua non sento la sala

io sono nella sala di regia

dove ci siamo dei commentatori

che seguiamo tutti

in schermi

però nella sala ti sentono

quindi se qualcuno dalla sala ti vuole fare

delle domande

magari le portano a me

e io le faccio a te

noi abbiamo perché tutti gli schermi

in questo momento collegati

con Roma

e ognuno di noi

poi viene assegnato random

ai vari operatori

anzi

vi ringraziamo a tutti

di collaborare

a questo grande invento

il trentesimo di Palazzini

Giorgio è un grande organizzatore

oltre a essere un amico

è un ottimo chirurgo

tra l'altro è veramente impegnativo

Stefano ti metto un filo così sei meno traumatico

mi dai uno zero con un portaglio a destra per favore

uno zero lungo 12

adesso passiamo quel filo che ti dicevo

l'esposizione è così

quindi hai un filo sul margine epatico sinistro

un filo di là sul rotondo

esatto

c'è l'attrazione giusta

si spera

certo

ti faccio Stefano un nodino leggero

per non fartelo prendere

allora dammi

una fettuccia bianca

con un emolo che magari tira meno

è quella lì verde

guarda è quella verde che hai lì su per il pringle

poi te la riapri dopo guarda

si si va bene mi dai anche poi un emolo

si si effetto

un po verso giù stefano verso laterale ti aiuto se vuoi si voleva aiutarti ma non ho niente a

destra mi va bene guarda stefano lì va bene secondo me se sei comodo va bene va bene aspetta

che faccio non fa una controtrazione mollati un po tira per favore tira tira devi tirare verso un

aspetta

vuoi tenerla tu Paolo magari

Stefano non lo so

come siete più comodi

la devi tenere al di qua dell'emolock

non davanti

se no non chiude

esatto

ok

perfetto

la terrei un po' più bassa se riesci

Stefano così lui

esatto

ottimo

ispira qui per favore

si

ecco dicevo

io il quarto braccio

lo muovo moltissimo

nel senso che lo utilizzo

come se fosse ovviamente un aiuto, un assistente, per cui lo muovi in continuazione per cercare

la posizione più comoda. Ditemi pure, io non vi tormento, ditemi pure se...

No, no, va bene questi aspetti tecnici che dici, che così possono essere anche da ausilio

per altri

va bene esprimere

delle particolarità

tecniche perché uno si confronta

certo

dai la forbice a sinistra

aspetta un attimo che sistemo qui

forbice a sinistra

e bipolare a destra

scusami

forbice a destra e bipolare a sinistra

ora c'è anche

una cosa da dire in realtà

se metto una stepper qua

stiamo a posto però

volevo dire

mi sentite?

sì sì sì

sto ascoltando questo discorso della Stasi

dicevo c'è anche un'altra discussione da fare

che è una cosa che io non ho mai fatto in vita mia

spiegate abbastanza sottile

la domanda è

se io mettessi una stepper qua così

potrei avere un beneficio?

dipende

a me mi è capitato una volta

ma in urgenza

su un trauma

ma è diverso

delle strutture anatomiche

esatto

e tu così sei sempre sicuro

di quello che leghi, di quello che lasci

eh credo che

si sei un po' più sereno

però c'è qualcuno che

come dire può utilizzare

anche le stepler

si si questo è vero

probabilmente in urgenza è vero quello che dici tu

poi dopo tu adoperi le Emoloc

esatto

normalmente utilizziamo

Emoloc o media

e piccola ragazzi verde

normalmente utilizziamo Emoloc

o legatura a secondo

dipende

in questi figati cirrotici

di imbattervi in

dotti biliari

superficiali non anatomici

sì assolutamente

assolutamente sì e poi sono dei

dei dispiaceri, ti ringrazio per la domanda perché è molto pertinente, alcune volte

l'anatomia in questi fegati è un po' alterata, se posso utilizzare questo termine, quindi

alcune volte succede che trovi dei dotti o delle strutture che normalmente non stanno

in quella sede anatomica che poi probabilmente legate al fatto alla

rigenerazione del fegato ha fatto che la struttura cirrotica è diversa rispetto a

rispetto a quella non cirrotica appunto anche che i noduli spostino dei duttuli

e delle volte può essere difficile anche la biliostasi insomma perché magari il

il dottor ha un decorso longitudinale

e allora vedi

la bile che esce

da più punti e dici ma

anatomicamente qua non ci sta nulla

non so se sei d'accordo

insomma ecco

una cosa in cui ti sei imbattuto

mi hai sporcato

scusami non vedo più niente

Stefano

sporca a destra Paolo, tutto sporca a destra

è tutto sporca a destra

tutto ancora sporca a destra

no, bene bene

Ti vediamo inquadrato alla console?

Sì, abbiamo un attimo pulito la telecamera perché l'avevo sporcata con il lavaggio, mi era avvicinato troppo.

Sì, abbiamo visto, tranquillo.

L'altra cosa è che non avendo ride angle, portaghi, scusa, passafilo, ovviamente facciamo con la forbice o con la Maryland.

mi dai un hemlock per favore

ed è abbastanza comodo

perché hai l'endorist

rispetto a quello che mi hai chiesto tu

della laparoscopia

è ovvio che in questo caso

lo potresti fare tranquillamente

il laparo

però diciamo che

questa posizione qui

il laparo è

credo impossibile

un'altra?

il campo è sangue, è un bel campo

si diciamo che non

prendiamo il tempo che ci vuole

però siamo abbastanza

puliti

direi ottimo

e tu dove lavori?

io lavoro a Urbino

Urbino ovviamente non abbiamo

robot

però è una chirurgia che mi affascina

come?

ma non robot però è una chirurgia

che mi affascina

è una bella chirurgia

a quante ragazzi questa

forse conviene

le ultracison a destra

aspetta un attimo

una micro clip

la forbice che hai a destra è monopolare

com'è?

questa è monopolare

questa è bipo

micro clip

ok va bene andiamo avanti

vedete voi perchè io l'occhio destro è completamente sporco

si

in questo momento noi non vediamo

annebbiato, ne sporco

voi vedete bene, ok, allora io vado

si, dammi

la metto di là

mi dai un emuloc nel frattempo che aspetto?

mettiamo

un emuloc di qua perché probabilmente

questa qui è l'arteria che passa

dietro al ramo portale del terzo

si

mettiamo un emuloc

di qua, così siamo più

tranquilli per dopo

si, dammela

quando la utilizzo, sembra che

che siamo esagerati

se io qui dovessi fare con ultracision

come normalmente faccio dopo due minuti

mi sanguina il reflu quindi preferisco

stare

due minuti in più e mettere

magari una clippettina

tipo questa

forbici?

no ma io giusto dimmi anche tu non voglio

anche dal punto di vista

della routine di ogni giorno

non è sbagliato

mi puoi pulire per favore che sono

certo

ok

questo è il dotto

bilarissimo

dammi un puntino

magari

o una

dammi un emolo grande

che la metto di qua

e chiudo

questo è il dotto

di sinistra

questo è il dotto

di sinistra

che

noi l'abbiamo appena visto

adesso prenderemo

un po' più sopra

il forbice un attimo

Stefano

e dammi una clay piccola

delle piccoline

noi non abbiamo

le immagini

non abbiamo

adesso arrivano subito

ok un'altra

mentre bisogna passarlo qua Stefano

dammi i forbici un attimo

forbici i forbici

ti preparo un laccio

un laccio 2-0

pira qui

pira giù

mettiti lì

in questo momento

noi non abbiamo più la visione dell'intervento

non hai le immagini?

no

dammi un 2.0 e dammi un portagli di qua

un portagli di qua

2.0

adesso proviamo a

puoi aspirare per favore

eh ok

aspira

ok dammi un emuloc grande

questo non tiene un

dammi un emuloc grande qui

si aspira un attimo

ok dammi un'altra

aspira magari per favore

aspira un attimo

di su per favore

Diamo un punto 4-0, Portaghi di qua, sì, anche 10, sto chiudendo il ramo biliare che rimane per sinistra

perché non sono riuscito con l'emolock

adesso daremo un punto 4-0 in prolene

allora ascolta abbiamo avuto un problema tecnico

erano scomparse completamente le immagini

ho messo un emolock qui

dammi

mi dai il punto per favore?

ho chiuso il ramo di sinistra

con un emolock

e adesso mi è rimasto un angolo fuori

e do un punto 4-0 in prolene

si

questo è un 4.0 in prolene che noi di solito utilizziamo sulle vie biliari 4.5.0

forbici? col 5.0 quando tiri quando fai il nodo riesci a regolarti? ti regoli col tempo

con la visione i tessuti e un po all'inizio qualche filo si rompe dammi il bipo di qua

un po un po di placche un po d'ilo però adesso andiamo un po più avanti e lo passiamo mi scivola

questo proviamo a prenderlo di qua ok l'arteria questa è l'arteria sua fidami per favore qui su

non sento niente non riesco a sentire niente o si mette qualcuno vicino a me

non sento nulla io non sento proprio non sento i miei corpi

ok abbassami l'arteria un attimo vedo di passare qui ma figuriamoci

ma scherza ma scherza sta scherzando ok dammi un emolo grande anzi anche si si

grande leghiamo l'arteria da stefano eh sotto e poi però però paolo scusa

sì sì sì ecco adesso abbiamo chiuso il la via biglia lotte patico di sinistra che è qui siamo

un po più su che lava lava che puliamo aspira un attimo qua questa la prendiamo dopo stava

prova qui un attimo, ok, ispira, bene, ispira sotto, che è questa, questa è l'arteria,

vedi, teniamolo, piccola, bene, bene, si sta vedendo bene, adesso si vede bene? Sì, bene,

prima era scomparso tutto, per un po' proprio, sentiva l'audio, ok, un'altra, poi devi lavare

lì su che dobbiamo vedere

il giallino dopo cos'è

secondo me è sporco ma vediamo

vieni caro?

probabilmente viene di là

dammi il bipo

tracision a sinistra

si e bipo a destra

vai

appunto sulla superficie

è il laccio che mi ha saltato

dal lato sinistro

perché ero vicino

è un laccio vecchio

grazie

Grazie. Adesso ci avviamo verso la sovraepatica.

Con questa trazione comunque la superficie di taglio a destra diventa quasi frontale, quindi teoricamente bisogna sempre mantenersi con la testa, perché altrimenti si va contro.

Esatto. Diciamo che ci adattiamo, non avendo l'harmonic case, l'endorist, ci adattiamo con le controtrazioni.

Arrivi a scoprirla proprio oppure a un certo punto adesso passa lo stapler?

ma adesso

quando abbiamo un passaggio abbastanza comodo

se vediamo che è dentro

abbiamo visto poc'anzi dove era

con l'ecografia

possiamo anche straperare

non lasciamo sempre tanto parenchime in mezzo

per chiudere meglio

cerchiamo di

tenere poco parenchime intorno

stesso concetto di cui

avevamo parlato prima

c'è chi

però ecco adesso sei quasi arrivato

devo essere sincero come vedi

non era tanto grande

lo spessore è poco

però secondo me

bisogna

una linguetta

Paolo, ecco a questo punto

lo puoi staccare perché ti interessa

andare verso la sovraepatia, di solito lo lasciamo

alla fine

per evitare che ci cada addosso

mi dai la forza?

scusa?

vediamo se mi tengo così

sinistra? Di solito no. Di solito ti porta lì. Di solito ti porta lì. Ancora non l'ho vista. No

Sicuramente sì, ce n'è una da legare che è questa, scusa un attimo che lo ribaltiamo, mi puoi pulire? Aspetta, ci mettiamo in posizione e mi pulisci.

Sulle immagini la confluenza della sovraepatica è...

Sì, ancora la dobbiamo vedere.

No, no, sulle immagini dico, preoperatorie.

Sulle immagini non ha una bella sinistra, ha una destra e una mediana e ha una sinistra molto piccola.

E la sinistra confluiva direttamente nella cava oppure nella mediana?

no no andava direttamente

andava direttamente in cava

adesso poi vi faccio vedere le immagini

appena finiamo

perché è proprio una piccola piccola

adesso sta periamo

hai la fettuccia Paolo?

sono sporco ancora

perché ecograficamente si era visto il decorso

però non si vedeva

l'avevamo seguita verso la periferia

però insomma non ci avevo fatto caso

centralmente

vedi il quarto braccio lo metto qui

perché sono molto comodo poi vedi che mi sta tenendo il quarto braccio su si sta

tenendo la perché qualcuno lo mette a sinistra no a destra scusami io invece

sono comodo a metterla a sinistra perché quando sono sulla sovraepatica mi sento

molto più diciamo comodo ecco sì perché ti rimane più libero il campo cioè se

quello ti viene a sinistra adesso passiamo esatto adesso passiamo una

fettuccia

si

qua tu dici

questo

qui

secondo me possiamo mettere

due emolo

che dici

o vuoi staplerare

anche una staplerata

eh si

ok

dammi una fettuccia

dammi una

un portagli di qua

questa è grande

la possiamo anche staplerare

che dici Stefano

questa qui

eh

no

lo so dico

ma questa qui cosa

non sono sicuro

che mi pulisci qui

sono sicuro

che si si

che non c'è niente di là, capito?

di qua, può darsi che c'è un rametto

gli mettiamo un hemlock?

sì, sì

adesso facciamo saltare questo piccolo ponte di parenchima

qua e poi andiamo a saperare la sovrapatica

forse c'è una piccola brancia

che scende lì

esatto, pensi appunto che ci sia un rametto lì

penso di sì

perché è molto attaccato

però ti dico

non ha una sovrapatica grande

saperiamo comunque quella lì che abbiamo visto

io l'ultraciso

vicino alle

sovraepatiche non lo amo molto

si comunque un po' di calore

si propaga sempre

eh si preferisco vicino alle sovraepatiche

fare sempre un po' di kelly clagia

vedi c'è questo rametto che va

giù

magari riusciamo a lasciarlo

da sopra appunto potresti

mi sembrava quasi tutta libera ma in realtà

non la vedo bene

c'è Stefano

questo che bisogna

la fettuccia

due M-LOK per di là, per dietro

prima

per sparare, però siamo chiusi

qua così

un'unica staplerata

qui si vede bene

noi normalmente tiriamo su per trazione

con una fettuccia

si, si

noi tiriamo su con una fettuccia

normalmente

e amiamo staplerare la la sovraepatica guardandola cioè guardando la punta dello stepper per evitare

ovviamente no certo certo ok adesso vedi la cave qui è sott'occhio la sovraepatica si vede bene

si

ecco una delle cose

c'è anche una buona trazione adesso

c'è una cosa che tu hai fatto un commento

secondo me molto opportuno

hai detto ma non hai

come fai a stringere eccetera

anche questo banale movimento

se tu tiri troppo

con la fettuccia così sgrani la sovraepatica

e si apre

praticamente l'inserzione

sovraepatica cavale

successo eh

se tu tiri tanto qui

tu vedi una minima trazione

ma se io tirassi

come dire

potremmo disinserire la sinistra sulla cava

quindi sono

delle cose un po' delicate

bisogna ricordarsi ovviamente che uno non ha

la sensazione tattile

no?

si e poi bisogna ricordarsi che

la consistenza delle sovraepatiche

denudate

esatto

esatto

che delicata

adesso poi la stepper sembra

un bestione all'interno

adesso vuoi girare un po'

Paolo?

ti vuoi girare un po' o no?

in questo caso con l'estremità un pochino curva

comunque

ti facilita che così lo vedi meglio

una volta che sei passato di là

esatto

aspetta Stefano, vieni

certo, però non entri nel buco

Stefano, scusa Stefano

Stefano, sei qui

non tirare tanto

aspetta scusa Stefano

vieni

vai avanti

metto due emoloc

Stefano sei verso la cava

allora vieni un attimo indietro

dammi due emoloc

un attimo

dammi due emoloc qui

per favore

due emoloc grandi qui

a destra, mano destra

così ti si abbassa e non hai nulla

no Stefano, tutte e due non le puoi fare

perché hai due forze di schiacciamento

diverse, rischi di schiacciamento, secondo me

ok, mi sentite?

sì, sì

allora

io avevo questa

diaframmatica grande

per dammene un'altra

avevo questa diaframmatica grande che probabilmente

era il motivo della sovraepatica

un po' più piccolina

che non faceva

inserire a Stefano Di Sandro

Dammi un'altra

Lo stepler perché non riusciva a uscire davanti

Perché c'era questa

Sì ma infatti

Stai facendo bene

In modo da metterti nelle migliori condizioni

Dammi

Perché secondo me

Questo posemolo

Ha qualche difficoltà

Perché anche prima

Io sono fuori con la punta

Se non voglio dire

Vedi che si chiude storto

è un pochino disassiato

è completamente disassata

mi dai

non lo so, forse un'altra

cioè è come se chiudesse così

ok, adesso abbiamo cambiato

il posa emulok, magari era quello

non lo so, dai un'altra che

mettiamo giù, mi senti?

sì sì

ecco alcune volte, hai visto abbiamo cambiato il posa

emulok che era diverso

e probabilmente non chiudeva

bene, questa qui ti permette

in qualche caso se hai qualche difficoltà

di usarla tipo clamp

per questo io la metto sempre

a sinistra

forbici, che adesso dietro è completamente

libero e

sta perizia secondo me molto bene

si adesso penso non ci sia

nessun problema

bipolare di qua

aspetto un attimo ad entrare Paolo

scusami che

metto meglio

vieni Stefano

aspetta eh

hai un po' di tessuto qua che ti dà noia

effettivamente piccolina

aspetta aspetta Stefano

perché dietro non sono pronto

vieni

ecco vai

chiudi con le clip in mezzo

vai vai

chiudi però non spingere

ok

vedi l'altra cosa mi senti?

si si ti sento

l'altra cosa è di spostare ovviamente le clip

perché sennò lui non chiude e ovviamente abbiamo delle difficoltà e di guardare

la punta dello stepper sempre che sia fuori da cava sovraepatica una cosa il

nastro e vai preso il nastro adesso dovrebbe essere fuori ma anche vai vedi

ristabiliare c'è un dottino piccolissimo qui secondo me qui e si

qui vedi quello che dicevo prima all'inizio ti ricordi sulla superficie del

fegato di volte nei cirroti ci si trovano dammi un 3.0 che glielo

mettiamo qui un altro portaghi di qua secondo me ce ne vogliono due un

puntino qui e un altro di là una garza pulita quando puoi poi sulla superficie

metti qualche presidio

metti qualche dispositivo

ma guarda

di solito mettiamo qualcosina

ma giusto

così per

per essere tranquilli

però

se mi chiedi quanto funzionano

la risposta è non lo so

forse non so se è più per il paziente o più per noi

ho capito

tu vuoi essere sicuro di quello che hai fatto dal punto di vista tecnico

esatto

Non ci siano periti biliari importanti, sanguinamenti importanti, poi tutto va bene.

Esatto.

Abbiamo chissato su questi aspetti, però sono sempre importanti.

assolutamente assolutamente sì assolutamente sì lavoriamo con una pvc di 4 5 insomma non

perfetto adesso giù mettiamo un 4 0 sul bordino che avevamo visto prima che ci avevi fatto anche

che notare tu. L'altro giorno abbiamo fatto una banale cisti epatica centrale in una donna

molto magra che aveva fastidio, l'abbiamo operata solo perché era sintomatica. Abbiamo

fatto la cisti eccetera, tutto bene, 5 minuti di fenestrazione e via. Appena abbiamo avvassato

il pneumo per tirare via la cisti

fiumi di bile

dal bordo della cisti

dal fondo della cisti

ci abbiamo messo 10 minuti

a fare forbici

a fare la fenestrazione della cisti

e un'ora e 10 minuti

a dare i punti la paroscopia

intorno a tutta la cisti

per dirti che

ovviamente è molto differente la faccenda

soprattutto per queste cose qua

portaghi

darei un ultimo puntino qui

con un 4.0

vedi la definizione, riesci a vedere?

molto bene

notevole

la definizione è notevole

cosa mandano in onda?

tu che vedi tutto

io adesso segui tutti

sotto di me c'è un altro schermo

dove c'è un altro figato

in questo momento

non so da dove operano

però hanno fatto delle metastasectomie multiple

perché io non sento l'audio

da dove sono collegati

dovrei alzarmi

e andare a vedere

no no no

per l'amor di Dio

era solamente pura curiosità

di fianco a me stanno facendo

una collettomia totale

per un'anoplasia del colon destro

in laparo

in laparo si

insomma ecco

ci sono altri colon

e niente

adesso ho sentato un'oretta con te qui

quindi mi sopperto

di quello che hanno messo su

anche per non perdermi

la bellezza

di questo intervento

complimenti veramente

bella dal punto di vista anatomico

rispetto delle strutture

sempre si è visto quello

che è legato, quello che è clippato

veramente complimenti

di quello che fate

diciamo che una delle cose

fondamentali in robotica

sono gli assistenti

al tavolo, perché ovviamente devi avere

al tavolo dei chirurghi

che sono assolutamente formati nella chirurgia

open, come hai visto cerchiamo di

fare esattamente le stesse cose

che facciamo in chirurgia open

senza nessuna differenza

però devi avere dei chirurghi

che sanno bene il da farsi

questi effetti

qual è il momento pericoloso, quanto puoi tirare

quanto puoi aprire a libero

le strutture

esatto, è proprio così

non lo so, adesso mettiamo una garzina

poi diamo un occhio

forbici

approfittiamo, facciamo fare

a Colicisti, al nostro junior

che adesso era junior

non lo è più, ma lasciamo anche

a loro perché sono bravi

e lo meritano, laviamo un attimo

dammi una bipo

di qua, di là, dove vuoi

una roba asciutta, una garzina asciutta

L'associate sempre la colecisti?

No, la facciamo perché ha un calcolo lui.

Facciamo perché lui ha un calcolo.

L'altro consiglio è quello di non fare subito emostasi

perché magari c'è un dottino biliare che con l'emostasi che fai chiudi

temporaneamente e poi domani o dopo si apre.

Quindi quello che di solito facciamo è mettere una garzina

e controllare dopo che asportiamo il pezzo.

dopo che tiriamo fuori il pezzo

dall'addome

come caro?

visto che la fettuccia ci ha aiutato molto

si

e del resto

ha aiutato molto perché

attrazione importante

come chirurgiopo

lui è una colicisti tranquilla

però ha questo calcolo unico

normalmente non la tiriamo via

se non è sintomatica

non ha calcoli assolutamente no

adesso io

Io mi alzo e lascio al dottor Magistri la colesistettomia che è uno dei nostri giovani.

Certo, lascio tutto a lui.

Mi prendono in giro.

Mi prendono in giro nel senso che mi hanno detto lascia tutto, anche il microfono e tirati in su dalla console.

Sto andando proprio via.

No, scherzo, nel senso che siccome dicevamo stamattina abbiamo fatto un settimo secolo,

ci abbiamo messo tre ore col docking e tutto,

È molto lungo, però è un paziente anche quello, anziano, e se tu pensi al beneficio che lui avrà nel posto operatorio,

già è sveglio, stasera beve, abbiamo fatto una resezione piccola, però lui ne beneficerà nel posto operatorio,

anche se il tempo è stato lungo, no?

Sì, ti volevo chiedere, appunto, l'uso del robot, con che criteri lo selezionate?

Ma allora di solito noi tutti i pazienti che hanno, più sono cirrotici più secondo noi se hanno un'indicazione chirurgica vanno approcciati in mini-invasiva, poi ovvio che se capite il paziente giovane con l'epatocarcinoma grande a sinistra o a destra su magari un fibro lamellare eccetera, lo mettiamo in nota per fare un'epatetomia maggiore robotica.

non spingiamo molto, cerchiamo di selezionarli

nel senso cerchiamo di adattare la tecnologia al paziente

questo è il motivo per cui abbiamo pochissime conversioni

nel senso che le conversioni sono proprio poche

perché il paziente è super selezionato

non abbiamo l'ansia di dovergli fare tutti la paroscopia

o tutti in open o tutti robotici

per cui abbiamo la serenità di poter approcciare

quello che riteniamo più fisiologico per il paziente, se così possiamo dire.

La cosa interessante è che in questi ultimi anni, il programma è stato aperto 5 anni fa,

abbiamo fatto 140 resezioni epatiche, soprattutto per epatocarcinoma, meno per metastasi,

e abbiamo visto che il beneficio maggiore ce l'hanno i pazienti cirrotici con un HVPG

che va diciamo superiore a 10

che va dai 10 ai 18

20 anche se

ovviamente più sali meno la

resezione epatica deve essere

aggressiva perché comunque il malato

cirrotico ha sempre

la spada di Damocle

della problematica

insufficienza epatica, dysfunction

post operatoria, scite

e complicanze però si beneficiano

moltissimo dal

dal fatto che

con la mini-invasività non hai grandi incisioni e quindi si infettano meno, si infetta meno

la parete addominale e soprattutto nell'ascite abbiamo una grandissima riduzione in percentuale

di pazienti cirrotici che sviluppano ascite nel post-operatore. Quindi direi che il setting

più ideale è quello del paziente cirrotico. Questo non vuol dire che fai le detezioni

epatiche maggiori ma vuol dire che

quelli che non puoi trattare

perché hanno una problematica di nodulo

come questo paziente in parte esofitico

eccetera riesce a dare

a dargli una mano piuttosto che

tenerli lì col sorafenib o piuttosto

niente

quindi la categoria è

quella ecco

passo il microfono al dottor Magistri

che farà la colicistentomia

e che è uno dei miei

medici che si dedica alla chirurgia

robotica insieme

al dottor Ballarin che è lì in sala

da voi e al professor Di Sandro

Stefano Di Sandro e al dottor

Guerrini che ha iniziato

da poco. Grazie, grazie a tutti

Allora a nome di Palazzini

ti ringrazio, grazie e complimenti

per la dimostrazione

Grazie, grazie, grazie

sbandierare un po' più in su la coliscisti per favore

Grazie

Ok, tira qua, apri qua

A questo punto abbiamo completato la preparazione dell'arteria cistica e del dotto cistico

E siamo quasi pronti per controllarli tra clip

Lascia pure la presa per favore

Sì, un attimo

Direi che siamo pronti per clippare

No, io metterei, sull'arteria la metterei le micro clip forse

Aspetta che preparo un po' meglio

Secondo me è chiuso male, lo sai. Mi dai un hemlock verde? La metto sotto. Ok, forbici.

su il fondo per favore se riesci un po più lasciamo a me un pezzo ho perso la

visto la colecisti, la colecistetta mia fatta da Paolo Magistri, allora lui è un mio collaboratore

e ne avrà fatte 4-5 robotiche, volevo fare un commento e mi piacerebbe anche che lo facessi

tu sulla differenza tra la laparoscopia e la robotica, nel senso che io non credo che

nessuno dopo 2-3 colecisti laparoscopiche riuscirebbe ad avere questa fluidità che

che ha avuto oggi lui

c'è un chirurgo che sta facendo

una curva d'apprendimento

importante ma comunque ancora

in piena curva d'apprendimento

rispetto alla laparoscopia

per dire che rispetto alla laparoscopia

è molto più veloce

ovviamente la curva d'apprendimento

adesso che l'hai detto

complimenti

perché io non l'avrei detto

esatto

infatti l'ho fatto fare

apposta

tu hai Giorgio Palazzini in sala?

Giorgio Palazzini in sala

però io da qua non

anzi è in regia

è dietro i schermoni

volevo solamente ringraziarlo

per l'invito

perché io sono andato

ai suoi congressi diverse volte

ma questa qui è la prima volta

lo volevo ringraziare

perché neanche a farla apposta

è il trentesimo

posso?

sì sì

parla parla

volevo ringraziare Giorgio

perché sono andato tante volte ai suoi congressi

ma questa è la prima volta che lui mi ha invitato a fare un intervento

e quindi lo ringrazio e gli faccio i complimenti per il trentesimo congresso

perché è veramente un grande successo che merita sia come amico che come chirurgo

grazie mille

ma noi ringraziamo te, il professor Palazzini ti ringrazia per aver partecipato

per aver accettato questo impegno per il trentesimo

e complimenti anche per il gruppo

grazie

io volevo solamente farvi vedere la trancia

mi pulisci un attimo la telecamera per favore

a sinistra mi dai una

occhio destro

no no non vedo niente

volevo farvi vedere un attimo la trancia di sezione

dove abbiamo appoggiato

la garza

in modo tale che

ho l'occhio destro sporco ma fa niente

mi dai una bipolare a sinistra?

dai una bipolare per favore

ok

volevo andare a vedere

un attimo, riuscite a vedere?

si, si, si

io di solito riguardo la garza

per vedere se ci sono, se c'è del giallo

o altro, ma non mi sembra

quei punti sono stati efficaci

si, i punti sono stati

efficaci, devo dire, bene

mi dai un po' d'acqua Stefano?

così la stapperata

la controlliamo sempre

forse c'è qualcosa qui

forse c'è qualcosa qui di giallo

adesso vediamo, aspira un attimo

ok, mi dai una clip

forse qui c'è qualcosa, non so se è macchiato

ma mettiamo una mini clip

mi dai una mini clip, così la mettiamo qui

mi sembra che ci sia

questi doti qui

ti fanno la fissolina

questo è un doto sull'aranzio

questo è un doto sull'aranzio

oppure Stefano, mi dai un

4.0?

Io ti dirò di più, che un paio di volte sulla gastrectomia totale per spostare il ligamento triangolare, due volte, cioè mi è capitato in diversi anni insomma, ho due casi di perdita dal ligamento triangolare.

Sì, succede. Sono poi queste perdite che sono noiose perché comunque anche se detendi la via bilare da sotto non riesci poi a sistemarla se non per chiusura in seconda intenzione. Non riesci. O lo rioperi o…

Infatti la prima volta che mi è successo, che non ci pensavo proprio, l'ho dovuto riaprire e siccome tengo a mente queste eventualità, mi è successo proprio due anni fa di nuovo, ma mi sono accorto intraoperatoriamente e quindi ci ho dato un punto, ma proprio sul ligamento.

si è proprio legamento

è l'aranzio

se noi leghiamo giù

forbici

destra

mettiamo il pezzo nel bag

e lo tiriamo fuori

come dicevo prima

probabilmente allarghiamo un po' in mediana

perché lui ha tutte quelle aderenze

della pregressa prostatettomia

quindi non credo sia opportuno

andare giù a fare

Stefano? No, giustamente passi già dalla cicatrice che ha. E' certo. Adesso vi faccio vedere,

aspetta un attimo che ti do l'Emolock. No, ce n'è un'altra qua. No, va bene. Ok, vai. Prendi

prendo l'altra mano stefano dove l'altra mano la mano destra scusa se me la date può darmela

Qual è secondo te la tua spiegazione perché c'è una riduzione della produzione d'ascite?

Perché hai un accesso alla cavità addominale meno cruento ed è noto come i fegati cirrotici risentono moltissimo dell'approccio mini-invasivo

in termini di produzione d'ascite post-operatoria, più ciroti ci sono, meno producono ascite

se tu sei meno invasivo e quindi se li approcci con tecnologia mini-invasiva sono meno inclini

a fare dal punto di vista fisiopatologico ascite anche perché non interrompi i circoli collaterali

e non rispetti molto i circoli collaterali e la parete addominale

e quindi questo è un altro motivo per cui questi fanno meno ascite questi pazienti.

Sì certo, probabilmente si interviene su più fattori patogenetici.

Esatto, esatto.

Mi dai un JP? Ecco dicevo che noi mettiamo sempre per qualche giorno un drenaggio

in cavità addominale. Mi dai il drenaggio?

Vuoi mettere qualcosa dentro Paolo?

Vuoi mettere qualcosa?

cosa? Ecco di solito lo lasciamo un paio di giorni e utilizziamo per drenare la trancia

e lo facciamo venire qui un po'. Sì? Vai? Mettilo un po' più avanti Paolo per favore.

Lo lascia caduta, lo metti in aspirazione? Lo mettiamo per i primi giorni in aspirazione

e poi dopo due giorni lo lasciamo caduta. Però di solito questi pazienti, adesso non

sono lui, non si apre la pinza ragazzi. Non mi si apre la pinza. Di solito questi

tre giorni vanno a casa, per cui li teniamo veramente due giorni, uno o due giorni il

drenaggio, più che altro lo mettiamo, ti dico sinceramente perché per vedere che sia

tutto in ordine le prime 24 ore, non mi si apre ancora per favore, se me ne dai magari

mi sembra abbastanza pulito

si, mi sembra che non sporca

no, mi sembra che non sporca

ok

bene, tieni

bene, direi che

possiamo ritenerci soddisfatti per oggi

va bene, allora

torno a farvi i complimenti

grazie

per aver partecipato

veramente bello l'intervento

mi è piaciuto proprio

grazie mille, grazie

grazie a voi per l'invito

grazie a presto

arrivederci