FRANCESCO FIDANZA Sleeve gastrectomy

nel 2011, da allora non è più stato gonfiato e la paziente ha cominciato gradualmente a

riprendere peso fino ad arrivare a quello attuale, per cui ha intrapreso il percorso

bariatrico fino ad arrivare all'intervento di oggi in cui rimuoveremo il bendaggio e

andremo a fare una sleep gastrectomy.

Ok, perfetto, grazie.

Come è la visione? Si vede bene a Roma?

Si vede molto bene, sì.

noi lavoriamo in 3d abbiamo una colonna 3d però ovviamente il segnale a voi arriva in 2d comunque

si vede molto bene possiamo avere un'esterna sul posizionamento dei trocar adesso fanno vedere un

attimo che si stanno organizzando e fanno vedere come sono stati posizionati trocar io ne uso 4

per la sleeve. Per l'immagine adesso? Perfetto, allora mi sposto un po', questo è il trocar,

mettiamo entriamo con l'ago di Verres, sotto il costato di sinistra e mettiamo il primo trocar

ottico in paro umbilicale verso sinistra. Aspetta si è avvicinata un attimo la telecamera così

vediamo meglio, forse spostate il breve, perfetto, così vedono anche dalla sala. Così, aspetta mi tolgo un altro po'

allora questo è il trocar ottico

che poi useremo sempre per l'ottica

poi c'è il trocar operativo di destra

per me di destra sul fianco

invece sul fianco della paziente a sinistra

quest'altro trocar operativo

per poi inserire la strutturatrice meccanica

per quanto riguarda la sezione della grande curva

e in più abbiamo un altro trocar

che è questo che ci aiuta per sollevare il fegato

e permettere un drenaggio che poi

terremo uno o due giorni

benissimo

ritorniamo all'interno

adesso cominciamo a liberare

le aderenze

dal Faraday-Ziolisi

delle aderenze che ci sono

sul precedente

vendaggio

passeremo poi la sonda di calibro

dicevate che il vendaggio è stato

ovviamente in questi casi

scusa, il vendaggio è stato

posizionato nel 2011 dicevate, giusto?

Nel 2005, in altra sede, nel 2005, però la signora ha ripreso completamente,

sì non è stato più gonfiato, però almeno per quanto mi riguarda la nostra esperienza,

noi facciamo chirurgia bariatrica da 20 anni, quasi tutti i nostri bendaggi li abbiamo rimossi,

infatti adesso diciamo che l'intervento non lo eseguiamo proprio più

c'è proprio rarissimi casi dove c'è un'indicazione particolare

se no facciamo bypass, mini bypass e sleeve, soprattutto sleeve

ovviamente valutiamo sempre se la situazione è buona e sotto controllo di fare la sliver

perché ci è capitato più di un caso che la rimozione del bendaggio non è stata proprio

egevole abbiamo preferito differire l'intervento di Sleeve Gastrectomy, qua si vede il fondo,

adesso finiremo con stare a ridosso il più possibile, qua non conviene andare, conviene

aprire solo un altro pochettino e poi stilarlo. No, i bendaggi sicuramente dopo la fase iniziale

iniziale, hanno dato anche dei buoni risultati all'inizio, ma col tempo tanti insuccessi

e soprattutto tante complicanze, perché abbiamo visto erosioni, abbiamo visto proprio

trasmigrazioni all'interno dello stomaco, per cui insomma…

Sì, qualche guaio lo combinano effettivamente.

E l'altra parte i torchi estranei è inevitabile, vediamo qua, fammi vedere un pochettino meglio

questo, ma quasi qua se mi conviene toglierlo, in maniera che poi dopo, è anche un bel bendaggio

ci conviene interromperlo per aprire difficile che si aprono interrompiamo qua ok mi dà le forbici

per ancora un po' di acqua ma c'era ancora un po' il suo lavoro insomma un po' di acquetta si c'era

e anche questo è uno molto rigido di vendaggio perché i nostri bastava un colpo di forbici e

invece qui preparami quel poliuso di corbi, no non voglio usare gli

ultrasoni perché la lama degli ultrasoni sennò poi magari mi si rovina per fare il resto

dell'intervento per cui proviamo piano piano a non perderci dei pezzetti

questo lo lasciamo qua poi dopo dovremo togliere anche il serbatoio sottocutaneo

e adesso andiamo a vedere

la nostra

situazione

questa è una push che si è fatta

però la roba sua la lasciamo lì

per un minuto

Emilio provi a vedere se scendi con

adesso che abbiamo tolto il vendaggio

se scendi giù con

vedete che reazione

tanti anni anche

ma comunque anche dopo poco tempo

i corti strani

fanno di quelle reazioni

Proviamo adesso a scendere con la sonda calibrata, ecco vedo che stai passando, vedo che sei sul punto dove c'era l'anello, non va eh, è ben lubrificata, si?

Si è meglio dai, allora intanto noi partiamo dal milkyman, intanto partiamo con isolare questa aderenza qua, questa vedi è l'aderenza che si è formata vicino al tubicino

Questa è la colonna 3D dell'esculap di Brown con anche aspirazione fumi, vedete già questo

strumento sviluppa pochi fumi, ma in più abbiamo un'aspirazione continua e devo dire che in certi

casi in certi interventi è molto molto comoda un grande vantaggio sicuramente

adesso ci andiamo a cercare aspetta che andiamo a rivedere

allora qui non sei arrivato ancora sulle soffare ecco ti vedo qua adesso ci sei

la gastroscopia era normale per cui meglio non forziamo che non forziamo ma

piuttosto tanto è una revisione posso farla anche senza per esperienza la

posso fare anche senza la sonda. Io ti lascio intanto, tu vedi se mi avvisi se c'è bisogno.

Come indagini diagnostiche per operatorie cosa fate?

In questo caso è stata fatta la gastroscopia, come avevamo detto prima, e viene un po' rifatto

tutto il ciclo della preparazione all'intervento, anche se una paziente che già aveva affrontato

un intervento bariatrico per cui controllo degli esami, valutazione endocrinologica,

valutazione psicologica e poi basta, insomma quello che serve.

C'è tutto l'iter per il paziente bariatrico?

Sì, sempre bene farlo, la signora mi sembra che aveva anche due politetti, lo facciamo

anche per controllare che non ci sia elitobacter che era negativo, in questo caso c'erano due

polipetti che erano negativi e adesso inizia la preparazione della grande

curva. Non sei riuscito Emilio? No. Sì ma preferisco non forzare, piuttosto lo

facciamo a esperienza, a occhio. No dico strano perché è la

stessa dimensione, la sonda è la stessa dimensione di un gastroscopio. Nel

gastroscopio era passato però magari sai con la dilatazione...

queste sono sonde proprio

monouso

preparate

noi siamo abituati alle dirette

com'è l'aula?

si sta riempiendo?

si si si sta riempiendo

noi siamo a commentare in un'altra parte

eh lo so voi siete nella saletta sopra

esatto

e domani tocca a me

perché io oggi finisco qui la sala

all'una e mezza con il secondo intervento

che sarà un emicoletto mia destra e sinistra

e poi vengo giù a Roma e domani sicuramente Giorgio mi metterà lassù.

Che bipolare abbiamo? Quella leggera o quella pesante?

Ah questa, ottimo. Allora la metto di qua, adesso la sostituisco da Johan.

Io però c'ho una macchia, secondo me c'è una macchia sulla telecamera, vero?

Dai un attimo, puliamo un attimo la telecamera.

Ha schizzato un pochino, perché mi dà la fastidia.

cioè noi che vediamo in 3D

qualsiasi piccola

no ancora peggio

va bene o la dobbiamo pulire di più?

vediamo

la macchina non c'è più

però si è un po' opacizzata

com'è la visione?

guarda forse è un pochino appannata rispetto a prima

ecco vedi

allora puliamo meglio

un pizzico d'acqua

c'è sempre qualcosa di buono

non è neanche una pezza bagnata

si si infatti

e basta poco

ma siccome la definizione è tanta se non è perfettamente pulita perché abbiamo delle

guaine monouso sulla telecamera che è a 30 gradi se voi lavorate meglio con la luce accesa a me non

dà nessun sostegno cosa stanno trasmettendo dalle altre sale non riesce a vedere guarda di tutto di

più c'è l'imbarazzo della scelta passiamo da colon a erniatale di tutto gastrectomie ma molto ricco

è il congresso più ricco, più importante che c'è questo

questo è il colon trasverso

il paliccino

io qui li abbiamo tutti in ospedale, cioè nella sala operatoria

tutte le varie possibilità

però con questo devo dire che riguardo ai fumi

è veramente eccezionale. Sì, anche come efficacia sia come presa che come

emastasi mi sembra veramente ottimale. Sì, nella bariatica preferisco

utilizzare questo che ha questo becco che mi aiuta nella dissezione e

nella presa e per altri tipi di interventi cerca anche quello tipo

tipo Maryland. Certo. Tu che non stai facendo niente, prendi qua, prendi qua e tiralo tu verso il fegato un po', ok, ok, passarlo qui, facciamo dopo con l'uncino, vieni un po' più in giù adesso, molla quella presa, fammi vedere se serve, se no mi arrangio per adesso da solo, ok, frattaglia, ok, puoi prenderlo qua, chiara, senza tirare troppo, eh, ci stacchiamo tutto lo meno,

adesso fra un 2-3 mesi ci arriva anche il robot da Vinci, così siamo proprio al completo

perfetto

è perché abbiamo protestato, perché noi siamo un asle indipendente della provincia di Venezia

e dovevamo andare a usare il robot all'angelo a Mestre

ed era un problema, è perché dicevano il robot lo mettiamo nell'ospedale AB provinciale

e per noi ancora ancora ma per i pazienti andare a ricoverarsi a Mestre

poi dopo essere trasportati in ambulanza a Porto Ruaro che sono 60 km insomma

era un traffico per cui abbiamo deciso di rompere le scatole alla regione

e il nostro direttore generale devo dire bravissimo è riuscito ad ottenerlo

era una grande conquista

Sì, averlo nelle sale operatorie è un'altra cosa, perché si può organizzare.

Beh, lo userà sicuramente di più il nostro urologo, perché con la prostata e il robot sono scatenanti.

Solo quella.

Senza robot niente.

Comunque la signora ha un bello stomacolo.

Molto lungo.

centimetri. Come va col sondone? Si vede che con l'anello si è fatto uno scalino. Io vedevo che

diaframma. Aspetta un attimo che finisco questa coagulazione e andiamo a rivedere un attimo.

Ti torniamo su, andiamo a vedere. Allora tu, questo è l'esofago, guarda. Qui è proprio cardias ed esofago.

Ecco, tu arrivi qua sotto. Tu arrivi qua e c'è un po' uno scalino.

Aspetta, aspetta che io ti spingo un po' da qua.

Prova adesso. A questa parte è misura unica quella, che è anche piccola.

niente faremo c'è già successo altre due volte e di non riuscire a passare la sonda in nessuna

maniera e faremo una valutazione a occio una calibrazione esperienza a esperienza ottimo

che non siamo insomma facciamo sui 50 casi all'anno di bari apica non di più perché

che abbiamo tutto il resto, però siamo uno dei sei centri del Veneto che partecipa al

PTDA della bariatrica, dell'obesità e da tanti anni facciamo questi interventi.

Abbiamo aumentato negli ultimi anni perché c'è una richiesta sempre maggiore, per cui

dovremmo anche rinforzare le fila qua. Ecco, là si intravede la Conecisti, secondo me ci

siamo quasi ecco qua ecco mi trovo molto comodo avere la pinza bipolare sulla sinistra e gli

ultrasoni sulla destra allora andiamo a vederci alzami un attimino qua l'olfatico ecco qua qui

abbiamo il piloro eccolo qua il piloro 5 cm ci siamo per cui partiremo con la prima carica in

questo punto qua. E' bene sempre liberare tutto lo stomaco perché sennò le

trazioni sonda o non sonda possono falsare un pochettino la curva di

sezione, la linea di sezione. Andiamo adesso un po' verso l'alto. Finiamo verso

l'alto. Qui sotto mi sembrava che eravamo a posto, che abbiamo fatto tutto. Qua, rimane

un po' quassù, vieni qua, vado a dare una, vediamo se riesco anche con questo, vieni

su qua, prenditi lo stomaco qua sopra, lì, ottimo, viene ancora più su, qui si vede

la milza, vedete? Si, si intravede la milza, qua dobbiamo liberarci questa zona, appiccicato,

un po' più appiccicato sopra la messa

dammi una lunghetta

questi disettori

queste lunghette a mo' di disettore

stare da qua

con l'ottica che mi fai vedere la zona

non riesci a tirare di più il fondo da su?

in alto

lo prendi qua

vai indietro con l'ottica

prendilo lì

pinzatura proprio tenace

c'è un'adesione proprio là

allora questa me la passi sull'altra mano qua mi dai una joanna il compice

Sì, facciamo un po' di emossasi preventiva adesso che è sempre meglio, sempre meglio, anche gli stilati qua che rompono dopo, se no lo stomaco ci permette sempre tanto e io preferisco fare questa interruzione parziale preventiva perché così poi sulla rima c'è meno possibilità di sanguinamenti o cose strane.

Allora, vediamo un attimo qua, sotto qui c'è un bel vaso, quello è cattivo, mettiamoci bene dove sei tu, là, prendi là, così, e tira un po' indietro, in alto e indietro, ma non aver paura, tira indietro, ok, alla, vieni vicino, fuori, e questo è da far fuori, ma qui gli do un po' di luna lontana, preventiva, ok?

mettiamo la parte non attiva verso lo stomaco, accento l'immagine, c'è ancora questo robettino qua, ma c'è anche una clip lì vedo, vedete che c'è una clip del precedente intervento per cui sicuramente qualcosina si è messa, ecco qui siamo sul pilastro,

finiamo di mobilizzarci bene

il stomaco

o qualche cosa e hanno messo la clip

si che poi ha creato probabilmente tutto questo

adesso più su qui

non mi conviene andare

perché c'era l'esito cicatriziale

del

però l'abbiamo ben

mobilizzata

allora togliamo la lunghetta

che non serve

poi la lunghetta

mi prepari la Echelon

carica green

con i grip

verde con i grip

mi dai intanto la bipolare

che da una perugula fin anche la

queste sono le sue pellanci

che le lasciamo

ok dai cominciamo

ma direi che la situazione

ci da una

sicurezza, tranquillità

senti però non

non abbiamo messo

il sondone, però mi provi

un sondino solo

che lo mettiamo per aspirare lo stomaco

no, perché se no poi

per l'estrazione dello stomaco

e ce l'ho tutto gonfio, a parte che posso

fargli un buchetto

se riesci, solo un sondino

perché poi non lasciamo sondini dentro

dentro il tubolo gastrico

ok, non lasci niente, perfetto

no, no, non lasciamo niente

e solo un drenaggio

per le serosità

insomma così lungo la sutura. Ti togli quando? Lo lasci per un paio di giorni? Hai una seconda giornata.

Vi prevedete poi un controllo radiologico? No, non facciamo controllo radiologico,

fanno un follow up al mese e poi vengono seguiti dal nostro ambulatorio per controllare un po' tutto.

Toccoferro, abbiamo una percentuale molto bassa, ci sono state delle emorragie, ci è stata una fistola in paziente che era stato rimosso però precedentemente il bendaggio,

mi ha fatto una slive, c'è stata una fistola ma l'abbiamo trattata conservativamente con drenaggio per cutaneo della raccolta e endoprotesi, sono delle endoprotesi particolari che devono stare un mese e riescono a fare un buon lavoro perché non abbiamo dovuto rioperarle.

Perfetto, sei pronto? Scusate un attimo ma vedo se riesco a sgonfiarmi lo stomaco almeno in meglio,

proviamo se passiamo con quello piccolo, sì senza forzare, se riesci bene, se no mi arrangio dopo in maniera diversa.

lo sgonfiamo noi quando tiriamo fuori la prima parte

allora la prima la spariamo

pieghiamo un po' la strutturatrice

eccola

partiamo sempre dalla parte qui inferiore

al centro sempre la rima

ecco, ce l'andiamo a controllare

facciamo finta che qua ci sia la nostra sonda

certo, si

e l'altra parte direi che va bene

perfetto

ecco bisogna stare attenti a non fare l'effetto clessidra cioè andare troppo verso la piccola

curva per evitare poi dopo un restringimento ma se lo vediamo da sotto si vede molto bene che lo

spazio è giusto per fare una carica gold e la signora è un po' sanguinaria dammi la bipolare

un attimo e anche una lunghetta poi che puliamo un pochettino anche quando ho messo i trocker

Abbiamo inserito trocar, ogni trocar è un sanguinamento.

Dammi una lunghetta che è brutto da vedere questo sangue.

Eccolo, sei passato e aspirato, benissimo.

Ecco, adesso toglilo perché non vorrei mai che mi faccia finire dentro la sutura.

Sì, sì, aspira e togli.

Ho visto che è successo anche questo una volta, a una diretta.

Togli, togli.

perché in quel punto l'antro è sempre un pochettino più spesso e poi passo

troppo un pochettino un pizzico pizzico la ecco così mi piace di più ok un attimo il sondino è

è piena di stevenone, però gliel'ho già coagulata, forse qui si può stare un pochino più giù,

un pochettino più verso, ma lo tengo in trazione io, perché anche se hanno i dentini tende sempre

a scivolare un po' la cinturatrice. Ancora Gold, adesso ovviamente quando togli il bendaggio non

puoi stare troppo ridosso della cicatrice per cui dobbiamo calibrarla un pochettino anche perché

sennò veramente rischi di andare poi ad avere dei problemi adesso però si può cominciare a portarci

Se bisogna stare vicino al precedente bendaggio bisogna stare un po' più larghi perché se vai a stirare, se vai a rischiare di rischi che poi avrei la sorpresa.

Allora abbiamo un pezzo da togliere, il bendaggio da togliere, adesso facciamo la nostra struttura.

si vede quell'aria fibrotica posti vendaggio

allora un rinforzino per me ci sta bene, assolutamente, preparami poi il seal, lo mettiamo dopo, quasi come i robot comunque, con la 3D, non so se tu hai esperienza, ma penso di sì perché ormai...

decisamente un'altra cosa, beh anche la mano voglio dire ci vuole, va bene la tecnologia però

ecco la differenza del robot sicuramente è che non mi vedrete fare questi treboli perché questi sono gli strumenti vecchi

che ballano da tutte le parti, soprattutto il portaghi e il robot invece ti toglie questo tremolio

niente lo tiro via da qua, no così però non mi esce, fammelo mettere per lungo, la metto fuori, dammi l'altra

questa struttura la tolgo sempre perché sennò mi tiene troppo in tensione il

tibolo gastrico e poi quando la tolgo la struttura non ha fatto il suo lavoro

perché si allenta per cui ho fatto il mezzo dei raffreddati

Adesso non ci arrivo fino a là, va bene, va la signora bene, la porti di là in terapia, anche io no, così la facciamo piangere in riparo,

devo fermare un altro giro, mi devo fermare perché non ci arrivo, facciamo l'ultimo, preparo un'altra lapra,

grande Lucia oggi, sono staff oggi, ah sempre devo dire la verità, sono sempre super, perché io da buon romano sono molto poco paziente,

dai l'ultimo togliamo tutto quello che ci avanza dalla pancia e abbiamo finito

sì ma sicuramente dai me lo metto più comodo ok vedi che non ci riesco

due volte va bene

ah vabbè dai perfetto

meglio tirarli uno alla volta

dammi l'altra

la pratai

poi una lunghetta

che diamo una pulita

ordici prima

il pezzo poi lo vai a estrarre dal trocaro umbilicale

com'è?

il pezzo

No, faccio uscire tutto dove hai il serbatoio. Come devo togliere il serbatoio? Devo fare un

taglio un po' più grandino e devo far uscire anche l'anello, mi conviene fare una cosa dove

c'è già il taglietto precedente. Aspetta che c'è un po' di sangue qua. Non abbiamo mai usato

l'aspiratore, non serve manco adesso perché vieni fuori la lunghetta, mi dai il T-seal,

Evisil come si chiama questo? Mi interessa metterlo solo su dove c'era il vendaggio,

abbiamo tolto anche il vendaggio glielo lasciamo un giorno in più che non si sa mai ok questo viene

via questo viene qua adesso fissa il drenaggio adesso ci prendiamo questo lo prendiamo e se lo

teniamo fermo ok si no non usiamo più il sacchetto per tirar fuori lo stomaco perché tanto è tutto

tutto pulito e viene meglio fuori senza fare un... col sacchetto bisogna fare un taglio più grande

in questo caso adesso andiamo a caccia del coso e poi porteremo fuori tutto da lì

allora il segno l'avevo fatto io, aspetta che giriamo di 180 gradi, andiamo a vedere sopra come è la situazione

qui c'è, è proprio lì, allora allarghiamo da qua, va bene

allora il tempo laparoscopico direi che se c'è qualche domanda c'è qualche cosa

ma l'abbiamo concluso adesso ci rimane solo di passare fuori

era un intervento pulitissimo molto didattico

mi sembra che io finivo alle 10 per cui siamo in tempo ancora

sì sì abbiamo ancora

bene allora io passo di lato di là

inghette tutte fuori

va beh lasciamo così che non si sa mai

questo lo possiamo chiudere, questo lo dobbiamo chiudere. Vedete fuori adesso? Luigi, forse se però ti metti...

Ecco, sì, che vedono meglio. Ok, allora facciamo una pulita perché la signora è particolarmente signora.

Qui abbiamo il segno dove ho messo vicino il croco, per cui allarghiamo un po', togliamo il bendaggio precedente

è un bel pannicolo adiposo, si infatti ed è il serbatoio è tanto profondo però adesso insomma in qualche

Ecco l'anello, e adesso ci rimane il serbatoio che è qua.

dammi una pinza d'anello o una duval

mi è caduto qualcosa

è ben 15 anni, quanti anni sono passati? 2005

è stato fissato benissimo, qui c'è pieno di punti, lo taglio qua dai forbici, ecco fatto,

tolto tutto, si vede? Perfetto, sì. Bene, adesso costruiamo un po' qua perché era ben fisso,

Allora qua non ci interessa perché c'è il corpo, i crocker li puoi togliere, mettiamo la fascia qua, dammi un altro crocker, fammi prendere la fascia posteriore, va bene, ok, punti, fascia.

Perfetto, ti ringraziamo per l'intervento, per molto didattico, molto pulito, grazie a te e alla tua equip di sala e ci vediamo domani.

io ho il nuovo collegamento alle 11

perfetto, ci sentiamo dopo

ci vediamo domani qui a Roma

grazie, complimenti

ciao, grazie

a rivederci