Surrenectomia Sinistra Laparoscopica per Grande Incidentaloma

Surrenectomia sinistra laparoscopica, operatore dottor Massimo Viola, coadiuvato dalla dottoressa Silvana Leanza e Nicolò Titone.

È il caso di una paziente femmina di razza caucasica, giovane, età 34 anni, BMI di 28, con un peso di 78 kg.

in anamnesi patologica remota. La storia è breve, a parte un'artroscopia, un ipotiroidismo,

non presenta né ipertensione arteriosa, né diabete mellito, né aritmie o cardiopatie.

Giunge recentemente al pronto soccorso per dolore urente e persistente da un mese in fianco sinistro,

in assenza di alterazioni dell'alvo, di micromacrematoria o di febbre.

Vengono eseguiti gli esami ematochimici di routine che come vedete dimostrano un assetto biochimico normale.

All'esame dell'addome si nota però una neoformazione sul fianco sinistro di consistenza parenchimatosa.

Per questo viene eseguita una TAC, vediamo se riusciamo a mostrare il video, che mostra in senso assiale una neoformazione del surrene di circa 8x5 cm che addirittura disloca anche il rene.

Come sappiamo il surrene è composto da una parte midollare e da una parte corticale, ulteriormente divisa in fascicolata glomerulare e reticolare, quindi sono stati eseguiti gli esami biochimici di routine aldosterone, renina, deidroepiandrosterone, testosterone, ACTH e cortisolo che sono risultati negativi.

e allo stesso modo anche le catecolamine urinarie negative, anche gli elettroliti.

Abbiamo seguito le linee guida dell'NCCN, quindi la ragazza è stata screenata dal punto di vista del comportamento anatomico dell'incidentaloma surrenalico,

ma anche dal punto di vista biochimico.

Ecco, seguendo le linee guida dell'American Association vediamo che negli algoritmi la nostra paziente rientra in un campo B specifico.

Se notiamo bene, biochimicamente è silente l'adenoma, è superiore a 4 cm, ma abbiamo notato nella TAC che è maggiore di 30 HU, è maggiore di 4 cm, quindi rientra in questo gruppo di chirurgia.

Piccole note di anatomia per i giovani chirurghi, il surrene ha un'anatomia posteriore nel retroperitoneo e la vena renale che passa al di sotto dell'arteria mesenterica superiore che oltre a dare il vaso gonadico di sinistra nel suo un terzo superiore dà la vena surrenalica di sinistra.

naturalmente con le dovute varianti, mentre la parte arteriosa viene data da due o tre arterie surrenaliche

che vengono fuori dalla orta o anche dall'arteria renale stessa.

Le note di tecnica prevedono naturalmente di andare a vedere il quadrilatero dove si trova il surrene,

quindi la zona compresa tra il pilastro di sinistra, il muscolo psoas, in basso la vena renale, il polo inferiore del rene e medialmente la orta e la vena cava.

In questo quadrilatero si troveranno le afferenze sia venose che arteriose.

Si procederà con una dissezione col paziente in posizione laterale destra, posizionamento di 3 trocar o alcune volte 4, la posizione naturalmente il numero è variabile.

Si inciderà la doccia parietocolica sulla linea di Monk, dissezione del legamento gastrocolico, splenocolico e anche diaframmatico splenico fino a raggiungere e visualizzare tutto il campo del surrene sinistro fino al pilastro diaframmatico sinistro.

Ci siamo chiesti anche se le dimensioni della neoformazione consentissero, secondo le linee guida, una dissezione laparoscopica e rivedendo le linee guida dell'American Association vediamo che sia l'NCCN che le linee guida europee addirittura estendono il trattamento laparoscopico da 4 fino a 21 centimetri.

Grazie per l'attenzione.

Adesso riusciamo? Vabbè allora ti facciamo un po' una carrellata. Siamo a sinistra, abbiamo sganciato il pancreas come al solito, io arrivo sempre a vedere il pilastro e lo stomaco in modo tale che la posizione mi lussa completamente senza doverlo continuare a toccare.

e quindi abbiamo tutto un po' la nostra anatomia, la flessura è stata leggermente scollata

abbassata questo è tutto il piano questa è la lesione che verosimilmente ricordate dalla

presentazione quindi a questo punto andremo a cercare di dare l'uncino voi quindi adesso

Adesso vedete, giusto? Dentro, uncino? Mi sa che non ci sentono più forse.

Sì, ci sentiamo.

Ah sì, dico ora vedete dentro? Perfetto. Adesso, sì, sì, sì, se riesco a rispondere.

Questo è l'asse aortico, questo è l'asse aortico, quindi se noi il pancreas è qui, corpo-coda,

Questo è l'asse ortico, qui ci sarà la vena renale sinistra che passa sopra e l'abbiamo già portato sopra.

Perfetto.

Sono d'accordo.

Sì.

No vabbè, questa in realtà è sempre più un... no no, ah sì, se la puoi chiudere forse sì.

E allora, qui c'è... allora io non vorrei dire, ma ho avuto l'impressione che ci fossero un paio di vene, se non sbaglio.

Comunque, qui c'è sicuramente l'avena surrenalica.

Una si vede là.

che è questa qui, passa fili, non mi ricordo se era una che si sfioccava in due precocemente

o se erano due, e allora, questa è la surrenalica, quindi adesso la sottopassiamo

mettiamo una clippettina

metti un Hem-o-lok no?

si

un Hem-o-lok, come la metti?

viola

viola

viola

anche se

in molti dicono che non si deve chiamare

viola, si deve chiamare purple

perché

che dice che porta sfiga

ok

una volta fatto questo teoricamente

ora ce ne andiamo sopra

la direzione è verso il nostro pilastro

preferisco

tenerlo ancora se

in modo tale che sì, se mi può dare ancora un po' di aiuto con la trazione.

Diciamo anche che quando hai questa renale così, alcune volte la surrenale che è importante l'hai fatta, ma può esserci qualche altro ramo.

Mai essere tranquilli.

Questo invece a destra, dopo la surrenalica che va nella cava, per poi trovare sul margine

del febbre qualche sovraepatica, qualche ramo che va nella sovraepatica.

Ora metterò la macchinetta.

Ma ora vediamo, nel senso che...

Bisogna ricordare che ci sono qui, a differenza, diciamo, ci sono dei rami arteriosi,

molto importanti, che possono essere trattati anche senza legatura.

però finalmente abbiamo rifatto il collegamento

ti ascoltiamo e tu ci senti

anche qui come se

potesse rompere

ti dai la macchina?

questa che è la prima arteria che incontriamo

metti adesso alto

rimettiti con l'asta al contrario

uncino

dammela una clippina

non servirebbe la mettiamo che si stacca proprio dalla renale che continua visto macchinetta a

quelle volte succede certe volte non li vedi mai le arteriore le arteriore che vengono dalla renale

alcune volte c'è la massa devi anche ammettere che questo succede quando la massa è un po più

grande, quando il suo drenaggio è piccolo questo non lo hai mai. Ha bisogno probabilmente anche...

E' erorata maggiormente e quindi si sviluppa. Passatili. Vediamo la viola adesso che la mettiamo qua,

perché qua c'è un'altra. Ne ha diverse che hanno erorato questa massa. Quando è grossa te lo devi

sempre aspettare. Ti fai dare poi un sacchetto grosso e un drenaggio. E che ne ha? Eh sì, gli metti un drenaggio

domani lo togli e poi 48 ore, 48-70 ore lo mandi a casa, una bella cavità, molto pulita.

Mi serve un endocatch da 15 e un drenaggio.

Ti da un'altra clip? Va bene, niente, no, non serve.

E ora c'è l'ultima che è quella superiore, vedi è qui che non...

e come si ha delle propaggini che vanno sì infatti normalmente per dire a chi diciamo

qua viene da solo quasi giusto un grasso che c'è tra il blocco ed il margine superiore del

surrene invece qui è tutto adeso però piano piano viene via e un passafili ce l'hai quello

ecco si risente di nuovo

ora si prima no

ma credo che sia un problema

forse di batteria del microfono

no no ma il mio

microfono funziona benissimo

no no del mio

ah vabbè ora si

si vede abbiamo sempre visto

questo è importante

niente c'è tutto sto

tessuto qui

che dentro ha anche un

grosso vaso

perché lo vedo pulsare

che normalmente non lo troviamo mai

è questo

sì sì penso di sì

c'è qualcosa

però viene dal blocco

emoloc qui

un emoloc grosso

non viola

no ma la viola secondo me ci potrebbe stare

ma

se ne hai una più grande è meglio

con due strutture questo sembrano ancora quei linfatici infatti questo abbiamo detto noi

linfatici stavamo pensando a farci metti una viola no ma probabilmente non è neanche un

era pulsante perché la smessa smessa comunque io la metto lo stesso appunto non meno un'altra

nuovo i le forbici se non c'era da mila sacchi il sacchetto in realtà la massa finisce qui e

poi questa era tutta una pagina di linfatici che andava a collegarsi con i periaortici

ma forse lateralmente non è staccato tutto naturalmente avevi un aggancio ancora vedi

che era quello che ti è servito a tenerlo fermo no no va bene la festeria senti si facciamo così

Va bene, avendo finito questo intervento complimenti perché non era un caso facile, non erano i surreni morbidi che venivano, diciamo che però i reperi ti hanno aiutato molto come sempre, quindi ripetiamo è una patologia di loggia,

Come vedete il dottor Viola non è mai andato sulla ghiandola surrenalica, o dislocava oppure qualche presa era solo su un grasso, mai sul surrene sia per motivi oncologici sia per motivi che il surrene sanguina se lo tocchi, il campo poi non vede più niente.

Il suo repero è stato un landmark importante, la vena renale e poi staccare dal blocco splino pancreatico, non è stato facile, erano probabilmente del gruppo di linfatici che si erano creati, la massa era un po' più grande del solito.

In basso abbiamo trovato qui i rami arteriosi che ci sono quando la massa è più grande.

Massimo, ti ringraziamo, grazie.

Grazie a voi.

E quando vedremo che sei pronto per il robot per un retto basso ci avvisi.

A dopo.

A dopo, grazie.

Dammi una domanda.

Attenzione che qui ti sentono sempre, conoscendoti.

drenaggio un attimo dammi il drenaggio montato su una Joan, per favore. Allora, mentre sgonfiate

girala sul fianco di sinistra, vai vai vai vai vai vai vai vai vai vai vai vai

vai, a posto, adesso fermati così, adesso dai Trendelenburg, guarda qui sotto perché lo dobbiamo tirare fuori dal Pfannenstiel, mi dai il bisturi?

possiamo alzare un po' l'elettrico non?

finito, finito, ma avete messo un altro trocar sull'acqua?

da noi, da me, abbiamo anche tre

No, no, la sacchetto, lo tiriamo fuori con la sacchetto.

Dammi una, Giovanni

Giovanni, mi fai vedere il filo?

L'ho mollato, no?

Sì, qua

Dai pure, confiali tutti

Mi dai il... Tieni così, per favore

No, così

mi dai da tagliare questo?

togli, togli tutti

guarda un attimo lì

staccate il gas per favore

staccate

dammi il punto di fascia

togli, togli

questo possiamo già togliere tutto?

si si, puoi tirare fuori tutto

ok

mi servono tre chancobol

tre medicazioni piccole

ci sono subito

quel

drenaggio

se non se ne va

forbici

ma chi sono

chi stai là

chi è

ci sono i fili

nel punto del drenaggio.

Non mi va ancora la cosa, non mi va ancora la fascia