M. MORINO giant hiatal hernia - laparoscopic hiatoplasty + fundoplication

mi sentite?

Sì, sentiamo e voi?

Anche noi, molto bene, abbiamo le immagini

buongiorno, io purtroppo

sono, cioè purtroppo

mi correggo

sono il vostro moderatore ma non mi hanno

assolutamente detto con chi sono

in collegamento né tanto o meno

cosa fate, quindi vi ringrazierò

essere gentilmente

visto che siete sui monitor centrali

che vi presentate e dite

l'intervento. Sono Mario Morino

anch'io non ho capito il tuo nome

non mi ero ancora presentato, sono Roberto Russo

ci conosciamo da tempo, ciao

ciao

scusa per questo piccolo

abbiamo un ernia iatale gigante

con un barret

vi facciamo vedere

mentre avete le immagini del coso

vi faccio solo vedere così poi mentre presentate il caso

io inizio a ridurla

vedete che c'è un terzo dello stomaco

su in torace

in mediastino

e andiamo col caso

questo è il caso

di una signora di 65 anni

con un BMI di 29

un'amnesia precedente interventi

di una isterectomia per tumore

un'appendicectomia

una plastica di ernia epigastrica

la sua storia

inizia dal 2017

quando fa un controllo per dell'epigastralgia

riscontra un'ernia iatale

in un primo momento trattata

con terapia medica

poi in seguito al peggioramento dei sintomi

ossia rigurgito, pirosi retrosternale

iniziale di Sinea ha effettuato una nuova endoscopia che ha evidenziato un'ernia iatale

di almeno 4 cm con riscontro anatomo patologico endoscopico di un esofago di Barrett. Come

ulteriore approfondimento è stato ancora sottoposto a un transito esofago gastrico

che ha evidenziato un'ernia iatale di tipo misto delle dimensioni di 5x10 cm, la peristalsi

dell'esofago e il diametro dell'esofago oltre al decorso dell'esofago tuttavia erano regolari.

Per cui in conclusione si tratta di una signora con un'ernia iatale gigante sintomatica che

è candidata a un intervento chirurgico di iatoplastica laparoscopica e fundoplicazze.

Ok, quindi come avete sentito è un ernia iatale per magna, la riduzione è abbastanza agevole rispetto ad altri casi, vedete che c'è un terzo dello stomaco che è su però sembra di vedere tutto il sacco,

quindi nella prima fase dell'intervento lo scopo è quello di mettere una fettuccia sull'esofago

quindi di ridurre il sacco e di... no ecco non fare queste cose qua

magari diamo un secondo di immagine esterna anche se credo che ormai tutti in sala siano super esperti

comunque può servire far vedere la posizione dei trocar che è più o meno la stessa per tutta la chirurgia del giunto gastroesofageo

ma anche la chirurgia bariatrica e non troppo dissimile dalla chirurgia oncologica dello stomaco.

In pratica ci sono quattro trocar sullo stesso livello che per la chirurgia dell'oiato è un punto più o meno a un terzo della distanza tra l'axifoide e l'ombelico, poi varia un po' da una persona all'altra.

A questo livello c'è l'ottica nella linea mediana, qui vedete la cicatrice della sua intervento per aniepigastrica e a quel punto poi c'è un trocar nell'ipocondrio di destra per la mano sinistra dell'operatore, un unico trocar operativo, quindi un unico trocar da 10-12 mm nell'ipocondrio sinistro e uno più laterale per l'esposizione.

Quindi alla fine ci sono quattro trocar in linea e un trocar per sollevare il fegato.

Se possiamo tornare all'immagine interna, questa è la disposizione che ormai usiamo dal 91, quindi è sempre la stessa, è stata descritta proprio in quegli anni da Bernard Almagne e rimane applicabile per tutta la chirurgia sia del giunto gastroesofageo che in generale di stomaco esofago.

nei tumori l'unica cosa, qui c'è una piccolissima mi pare arteria epatica sinistra che tranne in rari casi viene sacrificata, fai attenzione perché si sta un pochino, in questo caso non sempre ma in questo caso uso una garza per rendere un po' meno traumatica il sollevamento, la malatta come avete visto ha quasi 30 dbmi e ha un fegato steatosico e abbastanza voluminoso.

Posso disturbare un attimo con una domanda?

Sì, scusami, ti faccio una domanda

non ho capito se dobbiamo parlare in italiano o in inglese

Non mi hanno detto niente

per cui direi in italiano

Dunque, abbiamo sentito bene

se ho capito bene che c'è anche un Barrett

un Barrett corto, mi sembra di aver capito

Sì

Giusto, a questo punto

la vostra decisione per la fonduplicatura

direi che diventa

un'indicazione da discutere

cosa avete preso in considerazione di fare

voglio dire una 360 piuttosto che una 180

e se qual è la motivazione

sì

allora tendenzialmente noi tendiamo a fare

delle fundoplicazioni a 360 gradi

e credo che a maggior ragione

sia indicata in presenza dell'esofago di Barrett

tra 360 e 270

tra Nissen e Toupet

non c'è in letteratura differenza

in termini di efficacia

nel controllo del reflusso

comunque diciamo la 360

forse più psicologicamente che altro

è sicuramente non meno efficace

della Toupet

mettiamo così

l'unica che non facciamo

è la DOR

qui quindi per il Barrett preferiamo quando possibile fare una 360

che ripeto è anche la plastica che facciamo nella maggior parte dei casi

in assenza di problemi di contrattilità dell'esofago

l'unica cosa è che qualche volta nelle grandi erne iatali

La plastica di toupet può aiutare in qualche maniera a chiudere un po' di più l'oiato, però ripeto la facciamo essenzialmente come indicazione quando c'è una ipomotilità del corpo esofageo.

Quindi qui dovremmo fare una 360 come programma di partenza.

Grazie.

Allora ripeto, nella prima fase cerchiamo di ridurre l'ernia e di dissecare i pilastri.

È una malatta piuttosto grassa, cosa non rara nelle ernie diatali voluminose.

Qui vediamo bene il pilastro di destra.

Io tendo a fare la maggior parte di questa chirurgia con mono e bipolare.

che ritengo più precise di strumenti più sofisticati però in qualche caso soprattutto negli obesi qualche volta usiamo altri strumenti che ovviamente oggi sono qui a disposizione sia l'Enseal che l'Ultra Cision

tende un po' a sanguinare

bipolare

aspiriamo

allora il mio obiettivo adesso è di disseccare il pilastro destro

dell'esofago

del diaframma

facendo attenzione a

conservare il più possibile

il peritoneo e il pilastro stesso

in modo da

avere poi

una buona tenuta

della struttura e della plastica

dei pilastri

stai un po' più indietro con l'ottica

Tendenzialmente l'approccio per isolare il pilastro diaframmatico lo fate sempre attraverso

l'apertura del piccolo mento o quando è favorevole anche direttamente dall'alto verso il basso

per conservare, magari quando c'è un'epatica accessoria importante, per conservare il più

possibile l'apparato legamentoso.

Sì, nei pazienti che non hanno ernia o che hanno un'ernia piccola cerchiamo di fare come hai detto, di conservare la par sflaccida del piccolo aumento e di essere più selettivi nella distruzione.

Nei pazienti con un'ernia importante di solito questo non è possibile, comunque non ci riusciamo e tendiamo quindi a sezionare.

Lì probabilmente si vede già la pleura, siamo in mediastino e quindi in questo tipo di pazienti partiamo direttamente con l'apertura del piccolo mente.

Effettivamente in alcuni casi un'arteria epatica sinistra accessoria può essere un problema, tendenzialmente tendiamo a sacrificarla, la discussione era molto attiva un po' di anni fa, adesso è un po' finita.

C'è stato però a mia conoscenza una descrizione di almeno un caso da parte di Azzaga di una necrosi epatica in uno di quei rarissimi casi in cui l'arteria sinistra irrora l'80% del fegato, però in questo caso era molto più.

Però ripeto, nelle grosse ernie iatali di solito partiamo direttamente così l'esposizione è molto migliore.

Poi dobbiamo comunque fare una plastica dell'oiato, in qualche raro caso mettere una protesi.

Allora abbiamo iniziato l'esposizione del pilastro di destra, adesso mi porto a sinistra.

l'obiettivo è di passare appena possibile una fettuccia per trazionare meglio

perché vedete che la trazione con la pinza eppur la pinza traumatica di Joan tende a rovinare la parete gastrica

questa malata poi è particolarmente obesa e quindi non è facilissima l'esposizione

vai col crochet, adesso cerco di esporre il pilastro di sinistra

Le immagini qui sono molto belle, chiedo scusa voi state adoperando una 3D o una bidimensionale?

È una 2D HD, una HD della Storz diciamo abbastanza tradizionale, in effetti nella chirurgia abbiamo la fortuna appunto come ormai da 30 anni

centro di riferimento della Storz, di avere un appoggio di strumenti anche in prova e a disposizione.

Da un po' di tempo abbiamo una 3D che usiamo saltuariamente, ma scusate devo pulire,

una delle indicazioni è effettivamente l'ernia iatale gigante perché c'è da sotturare parecchio,

la profondità del mediastino è aiutata dalla 3D eccetera

quindi è una delle situazioni in cui trovo che la 3D abbia un vantaggio

oggi non la usiamo perché avreste poi una trasmissione in 2D

e quindi no, no ragazzi puliamo bene

ok, mi dai ancora la bipolare

si intravede la milza

devo andare a disseccare lì, mi manca un pochino, dammi il crochet

forse una mano

adesso vediamo se

tendenzialmente soprattutto nelle grandi

anegliatali non dovrebbe

esserci bisogno di legare i vasi brevi

in quanto

l'ernia

li ha in qualche maniera allungati

dobbiamo andare prudenti qua

perché comunque siamo

vicini ai vasi stessi, se mi dai la bipolare

magari lo agugliamo prima di

il trocan inferiore

di destra tiene trazionato

in questo momento verso il basso

lo stomaco o in qualche modo

sposta il grasso

di sopra

e no purtroppo

vieni un po' indietro con l'ottica che facciamo vedere

no non volevo disturbare era solo per capire

perché in genere questo è un momento

almeno nella mia esperienza difficoltoso

per il grasso che continua a cadere

assolutamente

al momento il trocar di sinistra mi fa questo lavoro qua

e questo qua che vedete qua

e io con la mia mano

sinistra aiuto

questa esposizione

situazione in effetti si potrebbe accontentarsi di questo e agire qua però più o meno il risultato

rimane lo stesso però adesso ho la speranza di riuscire a passare dietro perché ho impostato

un passaggio se mi dai il battuffolo e una volta che riusciamo a mettere una fettuccia dovremmo

la mia pinza dovrebbe essere il pilato di sinistra

vediamo se sono dall'altra parte

ok, Antonio verso il basso

bravissimo, così

eccoci là, ok, se mi dai

la fettuccia

ecco quindi

se ho ben capito riguardo al trattamento

meno dei vasi brevi è un trattamento

alla domanda e non

codificato come

voglio dire un intervento di

Nissan vero

non una modifica di rossetti

prevedeva sempre

sempre la legatura, la fate alla domanda se arriva o non arriva.

Esatto, io tendo, sì, allora ripeto, nelle grandi ernie iatali di solito il problema non si pone,

però anche nei casi con ernia iatale piccola o senza ernia tendiamo a non farlo sistematicamente,

a valutare, mobilizzando bene la parte diciamo di cardias, il peritoneo del cardias,

se otteniamo una nissen sufficientemente floppy tendo a non legarli, a non sacrificarli diciamo,

perché in laparoscopia legarli ovviamente si usano ligature o ultraseason, ensilo, altri strumenti.

Su questo direi che non si è mai arrivati a un consenso anche in letteratura,

Gli autori anglosassoni tendono a enfatizzare molto la necessità di sacrificare i vasi brevi, però a mia conoscenza i pochi studi randomizzati che ci sono stati non dimostrano una differenza.

In questo caso siamo un pochino messi in difficoltà dal grasso, più che altro perché si perde uno degli strumenti per togliersi di mezzo il grasso e quindi l'esposizione della regione è un po' meno efficace.

Comincia a intuirsi qui l'esofago. Una cosa importante è che la chirurgia delle grandi anegliatali non è una chirurgia dell'esofago, è una chirurgia dei pilastri, quindi bisogna concentrarsi sulla dissezione dei pilastri e a quel punto ci si trova l'esofago dissecato.

Questo anche per evitare, andando a cercare l'esofago troppo presto, di fare dei danni al nervo vago che nelle grandi aneatali è una delle possibili complicanze.

A questo punto avendo l'esofago meglio trazionato verso la milza è più agevole dissecare il peritoneo diaframmatico del pilastro di destra che è sempre quello più debole e quindi dobbiamo fare particolare attenzione a non lederne troppo le fibre perché poi la sottura sarebbe meno solida.

si vedono bene qui le fibre del pilastro, qui siamo nell'oiato, sono aiutato da dottoressa Rusce e dottor De Matteis che sono due validi giovani specializzandi, ecco vedete questo è il pilastro di sinistra, mi dai la bipolare?

Ho l'ottica un pochino sporca. Ok, devo ancora sezionare la membrana del Bertelli qua davanti. Per il momento non vedo il vago. Ci portiamo un attimo dall'altra parte che vediamo di fare un pochino a sinistra dove siamo, ok, esposti forse un pochino meno bene.

Qui si vede dire molto bene l'Eimer Bertelli rispetto al peritoneo diaframmatico.

Sì, spingo un po' via il pilastro del diaframma qua, bipolare, forse ho spelato un po' più di quello che avrei voluto, preferivo che rimanesse un po' più di peritoneo.

dammi ancora il crochet

e qui si vede bene come dicevi il bertelli qua davanti

un batuffolo ancora

ancora da far fuori qualche fibra qua sotto

vai, c'è un dietro direi che dovrebbe essere il lipoma

che segue l'ernia

ancora un po' di bipolare

nel caso di grossi sacchi erniari

voglio dire impegnati in torace nel mediastino

Almeno il tuo atteggiamento è quello, tutti consigliato, di asportazione del sacco che a meno nella mia esperienza frequentemente diventa forse una delle cose più difficili quando è molto sottile e grosso in alto.

oppure avete un'esperienza di resezione e abbandono di parte del sacco

in mediastino senza ostinarsi a resecarlo

che a volte porta all'apertura del pleuro

e comunque diventa un atto chirurgico difficoltoso e delicato

ma credo che hai descritto bene tu

nel senso che la teoria vuole che il sacco venga asportato

Esatto e quindi uno degli scopi e di quello in cui ci si impegna è asportarlo, dopodiché come hai ben detto qualche volta è molto difficile, qualche volta si rischia di aprire la pleura o altre cose e quindi è un'attitudine che fa di tutto per asportarlo ma che non si incaponisce laddove diventa difficile.

Tra l'altro spesso è anche difficile la parte la parte bassa nel senso che qualche volta viene via bene dal mediastino ma poi rimane qua tutto il sacco in mezzo al grasso come anche adesso e da valutare poi se asportare questo grasso che sanguina molto quando provi a toglierlo.

però nei limiti del possibile sicuramente cerco di asportarlo

dopodiché varia un po' da caso a caso

in questo caso è venuto giù da solo

e quindi è un caso abbastanza favorevole da quel punto di vista

io quello che ormai abbiamo pubblicato tantissimi anni fa

credo nel 99

nella nostra serie è molto importante

e colgo l'occasione per dire ai miei collaboratori di avvertire gli endoscopisti

perché siamo praticamente pronti. Nella nostra serie è molto importante una verifica intraoperatoria

della giunzione esofagogastrica per essere sicuri di aver ridotto completamente l'ernia e di fare

una plastica in addome. Devo dire che questo pensavo fosse un caso dallo studio preoperatorio

più difficile invece direi che non c'è dubbio che è stato ridotto con relativa semplicità

e quindi potrebbe anche essere un po' pleonastico qui fare una endoscopia intraoperatoria

però è la nostra abitudine e quindi la faremo

in altri casi è stato veramente utile perché mentre ti sembra laparoscopicamente di avere ridotto l'ernia

cioè di avere in addome la linea Z non sempre è così

vago posteriore quel giallino

scusami?

vago posteriore quello davanti alla pinza

sì esatto dovrebbe essere qua

magari da una pulitina visto che siamo in collegamento all'ottica

Sempre parlando dei casi in cui il sacco non è stato asportato completamente o lasciato

nella tua esperienza ci sono stati problemi per questi malati

nel senso di, come tutti dicono, un teorico maggior rischio di recidiva o altri problemi

oppure apparentemente no

Non sono in grado di rispondere nel senso che purtroppo non ho segnato nel nostro database come variabile quanto togliamo il sacco e quanto no e quindi quando poi c'è la recidiva non sono in grado di risalire e probabilmente dovrei farlo.

sicuramente abbiamo nel tempo migliorato i risultati di una chirurgia

che comunque ha dei risultati medi

sapete, un batuffolo ancora

molti anni fa, una decina d'anni fa

venne descritto fino a un 45% di recidive nelle larghiata lernia

quindi quelle in cui c'è un'ernia di più di 5 cm in laparoscopia

sia sia con protesi senza protesi con qualunque sistema quindi è una chirurgia che questo è un

caso direi al passaggio tra i casi complessi e i casi intermedi perché alla fine l'ernia non è

troppo grande meno di quello che mi aspettavo però nelle grandissime ernie non è per niente

facile ricostruire e le recidive sono abbastanza frequenti non mi pare che la causa almeno nella

mia esperienza sia tanto legata a quanto lasci il sacco, quanto piuttosto alla solidità

dei pilastri, a quanto riesci ad avvicinarli, all'uso o meno di protesi, le variabili sono

tantissime e non sono in grado di risponderti se è successo bipolare più spesso quando

lasciavo un po' di sacco rispetto a quando non lo facevo. Quando ci siamo concentrati

un po' di anni fa nel rivedere la nostra casistica che abbiamo pubblicato su Surgical

calendoscopi il dato principale era quello della riduzione in addome e dell'eventuale

presenza di esofago corto, argomento molto discusso. Io sono tra coloro che pensa che

in qualche caso l'esofago corto effettivamente esista e in quei casi non è facile trovare

una soluzione. Per anni abbiamo fatto delle collis nissen che adesso abbiamo abbandonato

dopo una complicanza piuttosto severa dovuta all'associazione di una collis nissen con

una protesi ma lato in cui poi abbiamo avuto una fistola una mediastinite dei grossi problemi non

riesco a capire se questo è vago o ciccia non credo che sia il vago vago dovrebbe essere più

attaccato all'esofago perché sennò saremmo più o meno pronti alla parte ricostruttiva forse posso

guadagnare ancora qualcosina dietro però vedete che rilasciandomi l'aggiunzione che dovrebbe

essere qui dove c'è il la fettuccia mi pare rimanere bene in addome tieni pure

forse possiamo ancora farci un po di strada

questo mi sembra muscolo un batuffolo ma guardiamo se vediamo a ma tu sei

completamente storta ragazzi ma io direi che questo non è sicuramente il vago

perché l'esofago è qua a forse è qua il vago è il vago è qua sotto o no ma

Ma Antonio l'aveva visto ma non lo so, a parte che dovrebbe arrivare di là e incrociare di qua, mi pare che non cambi niente sacrificare quella fibra e quindi rimaniamo così, forse qua dietro, dammi ancora un attimo il crochet.

La iatoplastica è un atto associato sistematico anche questo o alla demanda come per i vasi brevi?

ovviamente in una situazione come questa

quando c'è un'ernia ben visibile all'inizio dell'intervento

è sistematico

nei pazienti in cui non è riferita

a ernia non lo facciamo

cioè se alla fine della dissezione

qui passa solo uno strumento

di 5 mm che è più o meno la mia

valutazione con una

sonda di calibraggio

di 12 non facciamo

plastica bipolare

io adesso sto un po'

chiedo scusa 12

millimetri

un centimetro e due

io adesso sto un po' pasticciando

nell'attesa dell'endoscopista

ma a questo punto inizio

mi sembra che in questo caso non sia indispensabile

vediamo molto bene

il chirurgo purtroppo non riesce a stare

con le mani ferme

cominciamo la plastica poi vediamo

ancora un coppio bipolare lì

e poi facciamo la plastica

mi dai i soliti aghi

allora

Allora la mia strategia per lo IATO è da diversi anni la seguente, partiamo con una sutura dei pilastri e laddove possibile non mettiamo una protesi, la valutazione del mettere o no la protesi dipende da quanto i pilastri si chiudono e quanto tiene la sutura.

comunque la protesi la usiamo essenzialmente per rinforzare la sutura e non per chiudere il buco

in quanto nella nostra esperienza, adesso questo ha un'ernia limitata per cui è difficile proporre la protesi

ma se qui al centro si mette una protesi tende poi a cedere centralmente

abbiamo visto che non cambia almeno nella nostra esperienza il tasso di recidiva

Però ovviamente quando l'apertura è molto ampia e la sutura tende a indebolire i pilastri, li ricopriamo con una protesi.

Siccome a questo punto lo scopo della protesi è essenzialmente quello di rinforzo di una sutura, usiamo la più semplice, la meno costosa che è un pezzo di prolene che ovviamente ha il difetto di avere un rischio di aderenze, penetrazioni e complicanze in addome,

ma che siccome mettiamo molto piccolo e mettiamo nelle grosse ernie di solito poi la plastica di

nissen gli passa sopra e quindi non c'è contatto tra la protesi e l'esofago però ammetto che è una

potenziale fonte di complicanze quindi tendiamo tutte le volte che è possibile a non ricorrere

alla protesi. E' arrivata l'endoscopia, allora visto che la facciamo di routine, credo che sia

giusto aspettare un attimo e farvela vedere, anche dico di routine nei casi che partono con

una diagnosi di grandi, largi atali ernia, scusa ho sbagliato troppo, quando sono ernie iatali

normali o inesistenti non facciamo l'endoscopia. In questo caso, ripeto, si vede benissimo che

la giunzione rimane in addome in altri casi non è così mi chiedo se poi questo grasso

darà fastidio e dovrò toglierlo o no vediamo quando vuoi possiamo andare riguardo alle

protesi chiaramente la sagomate tipo a ferro di cavallo messa da sotto in su con probabilmente

sicuramente l'attenzione

di non lasciare

lo svaso vicino

all'esofago perché è il grande problema

come giustamente

l'altra cosa

la chiusura dello iato

con i punti

la iatoplastica posteriore

la fate con un bugie

o l'endoscopia in sede

o senza

noi tendiamo a calibrare

quindi

Quindi di solito nelle grandi arnie iatali c'è l'endoscopio e quindi va bene anche l'endoscopio.

Se no abbiamo quella che dicevo prima, una sonda da 12 mm che viene calata dall'anestesista.

Che filo utilizzi?

Dunque usiamo un filo di prolene, due zeri per i pilastri e poi tre zeri per la protesi.

Sì, utilizzando un monofilamento tendo a fare un nodo un po' misto, cioè il vecchio nodo di Röder all'esterno,

tienimi questo, il vecchio nodo di Röder all'esterno poi ribadito, diciamo, da un nodo interno.

Infatti sto facendo un attimo un nodo esterno, intanto l'endoscopista si sta posizionando.

È un 120 di lunghezza?

vieni indietro con l'ottimo

sì aspetta allora un secondo che chiudo sto nodo qua

e magari per alcune cose ovvie ma come tu sai benissimo la platea è vasta

assolutamente

per cui magari qualche piccolo dettaglio tecnico

magari ovvio per molti può non essere

Hai sottolineato prima e adesso si vede molto bene, se non sbaglio, l'importanza di cercare di mantenere la sierosa peritoneale per anche meglio migliorare la tenuta del nodo nella iatoplastica, cioè non avere il ventre muscolare completamente ripulito dal peritoneo. È corretto?

si concordo perfettamente

tra un attimo magari a questo proposito

facciamo vedere le condizioni

dello iato sta solo scendendo

l'endoscopio lo lascio scendere

un secondo

magari non adesso

ma quando arriva in zona

abbassiamo

deve ancora entrare

in esofago

intanto salto di patologia

ma potrebbe essere utile

nel caso di miotomie

mie e sarà il caso successivo dopo

facciamo allora non ne parlo adesso

chiedo scusa no no ma poi chiedo tanto

magari non saremo gli stessi

abbassiamo ecco si vede fermati un

secondo abbassa la luce abbassa la luce

ok stop ecco si vede l'endoscopio

adesso chiedo appunto al dottor verra di

indicarci il giunto gastroesofageo la

linea z e di fermarsi sulla linea z qui sei entrato già in stomaco non me lo gonfiare troppo

ok vieni indietro ecco ok quindi la linea z a questo livello tolgo la trazione vedete che

rimane in addome questa è una verifica importante adesso ripeto nel caso specifico non c'erano

dubbi vai un secondo in stomaco e me lo sgonfi poi vieni via ok se sgonfi bene tutto quindi

Quindi ripeto, in particolare quando la riduzione dell'ernia è più difficoltosa

che in questo caso ritengo utile, potendolo fare,

io ho il vantaggio di dirigere un'endoscopia

e quindi mi rendo conto che non dappertutto è semplice avere degli endoscopisti disponibili.

Però quando è possibile ritengo che sia utile farlo.

Ti chiedo scusa, pensi utile o indispensabile?

Quello che voglio dire, a tuo avviso il rischio di fare una fonduplicatio sullo stomaco e non sul cardias diventa elevato, quindi è consigliabile o bisogna?

Allora, secondo me ci sono dei casi in cui bisogna questo caso qua per una serie di motivi, sia perché in preoperatorio sull'esame si vedeva che era un'ernia paresofagea, sia perché la riduzione è venuta molto bene, non ci sono stati grandi dubbi che rimanga, è forse un po' pneumastico.

Però invece in ernie più grandi, in cui è più difficile la riduzione, in cui non si ottiene questa chiara immagine, ritengo che sia abbastanza utile perché spesso nelle ernie croniche poi in qualche maniera la parte finale dello stomaco si tubulizza e diventa difficile veramente capire il passaggio.

A noi è servito nel senso che appunto rivedendo per un certo periodo la nostra casistica, in un 20% dei casi l'endoscopia intraoperatoria, forse un po' di meno, 15% ci portava a riprendere la dissezione oppure in qualche caso a decidere ai tempi di fare una colis nissen.

Andiamo avanti con un altro ago.

stomaco però lo comunichiamo alla paziente sappiamo un pochino che potrebbe essere un

risultato imperfetto eccetera ripeto non ho più fatto da forse 10 o 15 anni delle colli snissen

però l'esofago corto ogni tanto capita ed è un vero problema però è molto raro cioè se uno

prolunga molto bene la dissezione quelli che sembrano esofagi corti molto spesso poi non lo

So che alcuni ritengono che non ci sia neanche. Con Sandro Mattioli di Bologna, che è un supercultore di questo argomento, abbiamo fatto qualche anno fa con un gruppo di chirurghi italiani proprio uno studio con una misurazione con endoscopia alla fine della dissezione in tutti i pazienti

ed era appunto venuto fuori nelle grosse erne iatali, quindi sopra i 5 cm, un 12% mi sembra di esofago corto.

Io vado avanti a chiudere i pilastri e come mi avevi chiesto prima, e mi fa piacere ribadirlo,

qui ho beccato un vaso, non so come, è raro che stringendo un nodo sanguine, di solito è il contrario,

Ma stavo dicendo qui appunto bisogna mantenere il peritoneo il più possibile perché è quello che dà resistenza a questa sutura. Non so com'è successo che stringendo il nodo si è messo a sanguinare.

forbice se mi dai da aspirare vediamo che è successo ma preferirei non far

niente perché vediamo dovrebbe smettere ecco allora siamo al limite se

rilasciamo la trazione non l'ho fatto vedere bene prima prima con il con

l'endoscopio in sede il diametro sembrava giusto ho fatto

forse ero sovra pensiero ho lasciato togliere l'endoscopio un attimo troppo

presto prepariamo la sonda magari scendiamo piano piano con la sonda

dammi da aspirare penso che smetta da solo questo piccolo sanguinamento forse

un puntino ci sta ancora a proposito appunto del peritoneo e quello che

avevo detto mentre disse cavo qua mi era un po dispiaciuto perché qui è un po

scoperto il pilastro di sinistra però il pilastro di sinistra è molto robusto

quindi non ha non ha problemi e il pilastro di destra che delle volte può

essere più fragile qui è ben coperto dal peritoneo sono incerto se dare ancora un punto facciamo

passare un attimo una sonda di calibraggio fate molta attenzione a non far scendere le sonde

quando l'esofago è in trazione così perché ovviamente qui la state chiudendo sono descritte

delle perforazioni perché alcuni usano quelle sonde che gli endoscopisti usano per dilatare

deve essere una sonda morbida e con il terminale rotondo e deve essere ovviamente fatta scendere

sotto controllo anche visivo del chirurgo e progressivamente sta scendendo ecco vedo

vai vai pure eccola che arriva la lasciamo passare sì sei lì ok adesso c'è la sonda e direi che non

chiuderei di più perché vedete che se senza trazione con la sonda è ben chiuso

allora lasciamo la sonda un attimo in sede perché ci serve anche per calibrare

la plastica la plastica è essenziale che sia fatta con la parte alta della grande

curva per evitare di twistare lo stomaco questo di solito nelle grandi ernie

atali non è un problema perché si è creata una lassità

Mi dai ancora una Joanne? Si è creata una lassità della grande curva ma in altri casi può essere quello che poi ci porta eventualmente a legare i vasi brevi.

A questo proposito hai qualche suggerimento tecnico proprio per evitare il rischio di prendere la parete anteriore troppo in basso e fare una plastica obliqua?

Ma sì, bisogna cercare, qui è abbastanza semplice perché vedete questo è il punto, il suggerimento secondo me è di essere molto meticolosi e completi nel sezionare il peritoneo che tiene l'angolo di IS, quindi liberarlo completamente fino alla milza e in qualche caso effettivamente eventualmente sacrificare il primo dei vasi brevi.

e l'altra cosa è quando avete fatto questa manovra venire indietro e controllare che non ci sia un twist dello stomaco

cioè lo stomaco deve essere il corpo gastrico, qui c'è una sonda dentro ma deve rimanere in questa maniera

perché se qualche volta può capitare di prendere qua a questo punto c'è una rotazione e vedete la grande curva arrivare davanti a voi

quindi i due punti secondo me sono una dissezione completa del cardias del

peritoneo del cardias e una spetta che te lo do meglio è una verifica sia quando

si sta per iniziare la plastica sia quando la plastica è stata fatta

ok qui c'è quello che veniva chiamato il segno del asciugamano del lenzuolo di

qui siamo in tre

ognuno ha detto una parola diversa

è stato detto cravatta, lenzuola, asciugamano

prolene

però qui usiamo il 3-0 un po' più sottile

nell'oiato

uso un filo un po' più spesso

perché mi è parso

che usare un filo troppo sottile tende a

tagliare il muscolo

ma sono tutte cose

soggettive, purtroppo questa è una chirurgia

molto molto soggettiva

in cui ogni chirurgo fa un po' diverso dagli altri

ritieni ci siano delle differenze

fra l'utilizzo di un monofilamento o un intrecciato?

no, assolutamente no

uso il monofilamento perché facendo il nodo fuori

mi rimane questa pinza qua

che può tenere questo pezzo di valva

se invece devo fare il nodo dentro

quando faccio il nodo devo avere due pinze in mano

e spesso la valva scappa dall'altra parte

quindi è un po' per comodità

perché l'extracorporeo scorre meglio in questo senso

con un monofilamento

esatto, il monofilamento scorre

adesso qui è andata questa pinza

non sono sicuro di aver stretto bene

quindi scusate, abbiamo la garza un po' in mezzo

il monofilamento scorre

e altrimenti devi fare un nodo un po' al volo, adesso scorre però si è bloccato, intanto diamo tre punti, ricordo che abbiamo una sonda dentro quindi siamo sicuramente ampi, anche qui non penso sia necessario ma comunque per i più giovani lo facciamo di ribadire i concetti della Nissan che sono stati messi a punto da The Mister a metà degli anni 90

che sono quelli della floppy nissen e corta in pratica misurando diverse calibrazioni e diverse lunghezze di nissen

aveva messo in evidenza che la calibrazione con una sonda di 12 mm era ottimale

è che una plastica la più corta possibile, lui metteva un solo punto AU, comunque sotto i due centimetri, riduceva la disfagia persistente.

In pratica la lunghezza di una 360 determina la disfagia persistente, più è lunga più c'è rischio di disfagia persistente.

Il diametro determina la disfagia precoce, quella che di solito dopo un mese passa.

Però è meglio evitarle tutte e due.

Quindi va fatta corta e morbida.

Taglia pure.

Ultimo punto.

Allora io tendo a...

Sono ritornato dopo un periodo tanto tempo fa in cui facevo la variante di Rossetti e tra l'altro mi pare nel 95 a Zingonia con Novellino ebbi l'onore di fare in diretta davanti a Rossetti una plastica, però adesso preferisco fissarla alla parete anteriore dello stomaco come faceva Nissen, scusate dello stomaco, dell'esofago,

per evitare la cosiddetta sleep and nissen che era stata abbandonata da rossetti perché allora

usavano dei fili di seta e quindi sicuramente un punto di seta sull'esofago qualche problematica

poteva darla credo che con questi materiali che abbiamo oggi questo problema non si ponga il

problema della sleep and nissen è che appunto soprattutto nelle grosse anegliatali qualche

Qualche volta lo stomaco si infila sotto alla plastica, a questo punto dovrebbe evitarlo.

nei casi che non hanno una ernia di atale troppo grossa eccetera

c'è la normale gestione di un paziente laparoscopico

quindi alimentazione il giorno dopo e dimissione dopo 48 ore

aspetta che forse quel nodo non è chiuso benissimo

nelle ernie per magne invece abbiamo un trattamento un po' più soft

li lasciamo due giorni senza mangiare perché ho l'impressione che i vantaggi della laparoscopia

cioè l'assenza di aderenze, la rapida mobilizzazione eccetera

possono qualche volta essere uno svantaggio nelle grosse ernie iatali

una cosa molto importante è che l'anestesista faccia molto attenzione a non fare aspirare

a non fare tossire i pazienti nel post operatorio, almeno nell'immediato

avere il tempo che le cose si assestino

Vedete che anche tolta il tubo di calibraggio le dimensioni sono corrette.

Togliamo la fettuccia.

Non sei solito passare una sonda laparoscopica con in sede la bugia o l'endoscopia al di sotto della plastica per rivalutare?

No, solitamente in un caso come questo direi che l'intervento si può considerare completato.

Quindi neanche il punto di rossetti gastro-gastrico?

e anche quella nella mia esperienza delle volte si allunga lo stesso, però quella può essere un'altra opzione, però ripeto quest'ernia si è rivelata un caso diciamo ben gestibile con metodi tradizionali senza ricorrere a variabili come appunto punti supplementari, protesi o altro,

Che ripeto però uso il meno possibile cercando di riprodurre l'intervento che avete visto adesso tutte le volte che è possibile. Si vede bene che lo stomaco rimane in sede, non twistato e questa è la plastica completata.

Direi che noi, se non ci sono altre domande, ci sganciamo. Vedete che aveva una bella steatosi, è una malata che ha 30 di BMI e ci rimetteremo in onda tra un paio d'ore per una calasia.

Perfetto, grazie come sempre per la chiarezza e per l'intervento chirurgico, complimenti, non so se sarò io per cui lascerò la domanda per l'eventuale prossimo, grazie ancora.

Grazie, ne approfitto che non ho fatto per ringraziare Giorgio Palazzini ovviamente, ho perso il conto degli anni in cui siamo online con lui a fine novembre, è un grande piacere.

grazie anche da parte

logicamente del professor Palazzini

per la tua presenza

sempre molto valida

in questo congresso

buon lavoro

a dopo