Emanuele Santoro Surrenectomia sinistra

Buongiorno a tutti, qui siamo dal San Giovanni, siamo collegati, faremo oggi un intervento di nefrosurenettomia sinistra laparoscopica.

È un paziente che nel corso di accertamenti faceva un'attack, per altri motivi faceva un'attack e usciva fuori una lesione renale di 42 mm, ecco qui vedete le immagini, a sviluppo esofitico ma che entra nel parenchima renale e arriva in prossimità dei calici.

Inoltre c'è anche una lesione surrenalica, un piccolo nodulo surrenalico di 2,2 cm, abbiamo programmato pertanto di fare la nefretomia e di associare la nefretomia alla surrenalettomia, quindi nefrosurrenalettomia alla paroscopica sinistra.

Ecco, mettiamo il primo trocar. Purtroppo non abbiamo i commentatori perché abbiamo avuto un problema di audio e sapete che il San Giovanni è stato hackerato, abbiamo i sistemi informatici in point tilt e quindi parleremo da soli praticamente.

eccoci qua, questo è il paziente

in posizione

in fianco sinistro come tutte le

sue reanatomie sinistre

ovviamente partiamo da

circa 70 gradi

e durante l'intervento

arriviamo anche a 90

di inclinazione del letto

del paziente

utilizziamo sempre

4 trocar

l'ottica in ipocondrio sinistro

un trocar

in sottocostale sinistro

e un altro trocar

in

diciamo fianco destro

e poi mettiamo di solito

un trocar aggiuntivo

ancora un po' più laterale

che è quello che utilizzeremo

per il drenaggio

lo mettiamo però in corso d'opera

di solito non partiamo subito

con quattro trocar

ecco

adesso stiamo scollando

partiamo dal scollamento della doccia

parietocolica sinistra

partiamo dal basso

andiamo verso l'alto

poi riscendiamo giù

più volte

fino a mobilizzare praticamente tutto

tutto il colon sinistro

e a esporre la loggia

renale

e questa è una fase un po' lunga

un po' noiosa

però insomma col malato messo di fianco è un po' più rapida, però bisogna farla, sicuramente noi siamo abituati più noi che gli urologi a fare questo tempo,

perché tutti gli interventi di chirurgia colica sul colon sinistro facciamo questa parte dell'intervento e ovviamente col malato di fianco si vede che è tutto più semplice e tutto più facile.

Ecco, bisogna trovare bene subito la gerota e scendere tra la tolta e la gerota in maniera da scollare bene tutto il colon sinistro.

È una fase, in questa fase qui, avere lo strumento oltrasuoni o radiofrequenza,

insomma uno strumento energia è veramente una grande, grande comodità.

Questo ci permette di fare lo scollamento in maniera sangue, senza fumo, senza problemi.

qualche volta è molto adeso alla milza

mi sembra che questo non sia il caso

purtroppo non abbiamo commentatori

stamattina ci siamo collegati più volte

ma la linea va e viene

quindi anche l'audio

probabilmente il peso anche dell'audio

rendeva impossibile

la trasmissione delle immagini

ecco qua scendiamo giù

verso il basso

di solito scolliamo praticamente

tutto il sigma

ecco soprattutto qui dove c'è l'ansa del sigma

è attaccata alla fossa eliaca sinistra

eccolo qua

qui incrociamo i vasi gonadici

però più

più scolliamo il colono

e più stiamo

comodi e in sicurezza

ecco piano piano si scende

già si intravedono i vasi gonadici

l'uretere di solito è più profondo

si vede meno

in questa fase qua si vede meno

lo incontriamo meglio più tardi

questa è una fase un po' scomoda

dove con la mano sinistra si lavora scomodi

perché c'è il braccio del paziente

il paziente è in decubito laterale

con il braccio sinistro sollevato

come fosse un intervento di chirurgia toracica, come in una toracotomia sinistra e quindi

quando si lavora verso il basso il mio gomito del chirurgo si scontra con il gomito del

paziente, però solo in quella fase, poi tornando su si sta in maniera ergonomicamente corretta

e comoda. Piano piano anche qua si scende, la forza di gravità ci permette di lavorare

senza problemi. Qui si inizia a vedere il rene, la tumefazione del rene e qua incontriamo

anche qui c'è una cisti renale che aumenta la tumefazione renale che è prevalentemente

Il tumore è prevalentemente posteriore, in parte esofitico ma in gran parte intrarenale. Avevamo discusso sul fatto di eseguire una parziale ma la neoplasia entrava bene dentro, sarebbe stato molto difficile e con qualche dubbio anche sulla radicalità e quindi abbiamo preferito optare per una nefretomia radicale.

Di nefretomie parziali ne facciamo tante, quando si possono fare ovviamente devono essere fatte, adesso ci stiamo allargando sempre di più come tutti quanti al nefrosparing, però ovviamente non si può andare a discapito della radicalità oncologica.

poi questo paziente malgrado ha delle comorbidità

perché è un paziente che ha avuto un infarto subclinico

cioè un'ipertensione eccetera

ha una funzionalità renale buona

e quindi non ci sono problemi

per quanto riguarda il mantenimento di una buona funzionalità renale

anche dopo nefretomia radicale

qui piano piano cerchiamo di essere più esangui possibile

questa è la CISTI

quindi siamo sul piano giusto

cerchiamo ovviamente di non toccarla, non aprirla, andiamo progressivamente un po' giù, un po' su,

siamo attenti con la lama calda a non bucare la cisti, ovviamente qui la separazione tra il mesocolon e il rene è veramente minima,

ecco piano piano scendiamo giù, esocolon, cisti, piano corretto, vedete con la mano sinistra sto trazionando verso di me in maniera da separare i due piani, ecco il piano corretto, vedete tutto è sangue, in gran parte dell'intervento non si usa neanche l'aspiratore,

Qui stiamo andando verso il polo superiore, ovviamente la loggia surrenalica è ancora lontana, scendiamo in basso e ritorniamo sempre verso giù fino a trovare di solito quello che ci guida sulla vena renale, la vena spermatica.

però ovviamente dipende dai casi

qui abbiamo questa cisti renale

quindi lo vedremo stare da facendo

ecco piano piano

Ecco, questa cisti praticamente ci cade addosso.

che ci permette di non avere addosso tutto il rene

perché ovviamente in decubito laterale

abbiamo il rene che ci casca

ci viene contro praticamente

Praticamente è ovvio che il rene è un organo retroperitoneale che si sposta in avanti,

ecco

continuiamo verso giù bene la separazione tra retroperitoneo e colon, meso colon, meso

sigma, qui stiamo sempre andando più medialmente, cerchiamo di essere sangue al massimo in maniera

sporcare il campo operatorio

piano piano

eccoci qua

la cistina che ci viene davanti

qui siamo verso l'iro

ecco piano piano

come si lavora bene con l'ultrasuono

la quantità di fumo è minima

non sporca neanche la telecamera

su, andiamo verso il surrene qua, il polo superiore sul rene c'è ancora la flessura

splenica che cerchiamo di non

abbattere

cioè di abbattere per quanto serve

non facciamo come

nella surrenatomia che

abbattiamo tutto il complesso

splenopancreatico

cerchiamo di lasciare la milza

in posizione

e di scollare soltanto

la flessura

quanto basta per arrivare

alla loggia surrenalica

e preparare anche il surrenio

Ecco qui siamo per forza costretti ad abbassare un altro pochino l'angolo polico, bisogna stare attenti ovviamente alla milza, questa è una fase dove gli urologi soffrono sicuramente più di noi,

ripeto qui è abbastanza semplice ma capitano dei casi dove la milza dove la parete proprio

del colon è attaccata proprio alla superficie splenica e quindi insomma capita ogni tanto di

dover fare delle agglobazie per riuscire a scollare la fissura ovviamente la posizione

da tanto, i trover arrivano molto bene, è un uomo grosso questo, 1,80 di altezza, mi pare per 80 chili,

quindi è un ormotipo però è un uomo robusto, quindi abbastanza profondo, nella nefretomia radicale

L'indicazione robotica finora non è così importante,

in laparoscopia si riesce a lavorare bene con un'ergonomia giusta e senza grandi difficoltà.

Sicuramente il futuro è robotico per qualsiasi cosa,

ma per adesso nella chirurgia del rene è soprattutto indicato nelle resezioni renali

dove poter cucire con le articolazioni degli strumenti robotici è sicuramente un grande vantaggio.

Anche se fino adesso abbiamo fatto tante tante resezioni renali,

la paroscopica ci siamo abbastanza abituati anche a strutture difficili.

Sicuramente stare seduti comodi con una visione in 3D

e con gli strumenti che si possono articolare è un grande vantaggio.

Nella nefretomia, soprattutto con il robot vecchio, può essere anche una scomodità perché qui il campo va molto da giù a su, è molto ampio e qualche volta le braccia robotiche si scontrano,

soprattutto quando, ecco, qui stiamo lavorando molto in alto, poi quando avete visto abbiamo fatto la parte di scolamento del sigma, lì lavoravamo molto in basso, quindi qualche volta con il robot vecchia generazione c'era un po' di conflitto tra le braccia robotiche.

Ecco, adesso andiamo a cercarci l'ilo epatico, scusate, renale, qui dobbiamo cercare un piano giusto, ecco questa è una chirurgia se fatta seguendo bene i piani, è una chirurgia molto bella, molto anatomica,

a grandi soddisfazioni, è uno degli interventi

che a me piacciono di più

intervento ovviamente solo

demolitivo, quindi anche abbastanza rapido

però in infettomia

normalmente i tempi sono di

un'ora e mezza, poi

ovviamente dipende dalla grandezza

della massa, spesso

perdiamo un sacco di tempo nell'estrazione

perché quando

si tratta di masse grosse

poi

tirarle fuori intere non è semplicissimo

ovviamente la baroscopia come la robotica hanno dei limiti

e noi diciamo che arriviamo fino a 8 cm

poi dipende molto dalla posizione della massa

ovviamente una massa molto a ridosso dell'illo è più complessa

una massa del polo dei poli inferiore e meno complessa al polo superiore qualche volta ci può dare qualche difficoltà.

Normalmente utilizziamo l'approccio trans-addominale in quasi tutti i casi, la retroperitoneale

la facciamo veramente di rado, la facciamo praticamente esclusivamente nei pazienti plurioperati

e soprattutto per necrotomie non per tumore, reni grinsi o cose di questo genere.

Nella chirurgia del cancro del rene l'approccio transperitoneale è sicuramente l'approccio migliore,

è più radicale, ci permette di fare un intervento più pulito, di portare via tutto il rene

con tutto il geroto e tutto il grasso perilenale intero, quindi è veramente un intervento

oncologicamente più corretto. Nell'approccio retroperitoneale siamo costretti a entrare

nel geropa e quindi già quello non ci permette di avere una radicalità completa, ovviamente

dipende da caso a caso, bisogna sempre valutare il tipo di tumore del paziente.

Ecco l'uretere e i vasi spermatici.

normale, cioè aveva un'unica arteria renale e un'unica vena renale, l'arteria era posteriore

come nel più del 90% dei casi e la vena anteriore, quindi in quei rari casi in cui la vena è

posteriore è sicuramente tutto più semplice. L'unico momento difficile di questo intervento

è la preparazione dell'arteria che sta dietro la vena e quindi qualche difficoltà nell'andarla

a preparare, a caricare e sezionare lo possiamo avere.

Piano piano ci solleviamo il polo inferiore del rene, sollevarlo significa discostare

i piani, separare i piani tra retroperitoneo e il rene e questo ci permette poi quando

si arriva, si scende giù verso l'ilo, ci permette di arrivare lì con maggiore sicurezza.

Ecco, aggredire subito l'ilo prima di avere un minimo aperto lo spazio tra il rene e il

retroperitoneo secondo me è più difficile, quindi eccolo qua che piano piano, con calma,

ci facciamo una parte di intervento che avremmo dovuto fare comunque dopo, ecco, questo è

tutto, iniziamo a sollevare il polo inferiore del rene, spermatica, ecco e andiamo piano

Piano piano verso la vena renale, quella che ci guida appunto alla spermatica, però la vena renale già si vede laggiù in fondo, già l'avevamo identificata prima, eccoci, ecco questa è una zona piena di vasi e vasetti, bisogna stare attenti, bisogna cercare di non far sanguinare perché i sanguinamenti possono essere banali ma possono sporcare il campo operatorio.

Ecco qua.

qui dobbiamo fare molta attenzione

che i sanguinamenti

sporcano il campo

e in questo momento

questa è la vena renale

la vena spermatica che entra nella renale

però vedete abbiamo tutto

tutto il rene addosso

quindi quello che ci conviene fare adesso

è mettere un altro trocar

che ci

ci permette di

spostare il rene

nella sua posizione originale

e

in maniera da farci più spazio

per lavorare

sul lilo

ecco questo è un trocar che metto sempre

è un trocar dal quale

poi eccolo

metto di solito un drenaggio

e quindi ho una porta da 5 mm

veramente

un grosso vantaggio

per una porta in più credo

per lavorare con

con trazione e controtrazione e due mani libere credo che sia la cosa migliore.

Con questo graspa io prendo il grasso renale, eccolo qua, poco al di sopra dell'ilo

e creo una trazione verso l'alto in maniera da allargarmi lo spazio di lavoro,

Da rendermi più semplice il lavoro in prossimità dell'ilo renale.

Ecco qua, scusate, rimettiamoci in condizioni, rivediamo un po' l'anatomia.

Adesso in questa maniera posso rilavorare con due mani, bene, con pinze e forbici, è un po' come fosse il quarto braccio del robot.

robot, eccoci di nuovo con lo strumento energia fondamentale per lavorare qua, sono questi

micro vasetti molto fastidiosi, ma in effettomia di solito è un intervento che noi mandiamo

a casa in terza giornata senza problemi, l'unico fastidio che hanno ovviamente è la

la parotomia che noi facciamo in Fossa Eliaca Sinistra o raramente se si tratta di donne

giovani in posizione sovrapubblica, la posizione sovrapubblica è un po' più scomoda perché

abbiamo un malato di taglio, ovviamente se abbiamo un'esigenza estetica importante cerchiamo

di faticare un po' di più e di farlo uscire da là, se no in Fossa Eliaca Sinistra un piccolo

McBarney e si riesce a togliere bene il rene da un taglio di 4 cm, 5 cm, poi ovviamente

dipende dalla grandezza del tumore.

Ecco qui piano piano ci stiamo preparando, questo si vede l'uretere qua sotto, ovviamente

Mentre l'uretere noi lo sezioniamo soltanto alla fine, perché finché lavoriamo il rene funziona, produce urina e preferiamo ovviamente non clamparlo.

Lo possiamo clampare quando abbiamo chiuso l'arteria renale, ma noi praticamente è la manovra che facciamo per ultima.

ecco, adesso continuiamo la preparazione

vedete qua sopra abbiamo

l'uretere, andiamo giù

ci iniziamo a avvicinare alla regione dell'arteria

vedete quanto è comodo quel terzo trocar

anzi quel quarto trocar

che ci tiene su, ci solleva

la faccia anteriore del rene

ci permette di avere due mani libere

e di fare la dissezione con due mani.

Andiamo piano piano verso l'arteria, si vede la pulsazione sotto, si vede la vena,

qui dobbiamo essere molto delicati, sappiamo tutti che la vena rena è una struttura importante,

importante, dall'avena possono partire dei vasettini, strappare questi vasettini significa

sporcarsi, fare le mostrasi con difficoltà e quindi trovarsi un pochino col campo sporco

in difficoltà. Ovviamente l'avena poi si biforca, anzi si triforca, quindi dobbiamo

alla radice

ecco riscendiamo

verso giù ovviamente

clampiamo, meglio è ovviamente, la lunghetta ci può servire, ci può aiutare a tenere

pulito il campo, questa è la zona un po' più delicata, qui stiamo andando verso la

loggia surenalica, ecco l'arteria, dove andiamo a cercare l'arteria? L'arteria dipende

dalla situazione anatomica

qualche volta

siamo costretti a prepararla qua sopra

ma solitamente

la prepariamo sotto

la vena

ovviamente bisogna studiarsi bene

l'attack

dove conviene aggredirla

se conviene aggredirla da sopra

o da sotto

qualche volta è proprio

completamente posteriore

quindi è difficile

Grazie a tutti.