M. FABOZZI Resezione Anteriore bassa del Retto Laparoscopica per Cancro

mantiene un attimo così e questo dovrebbe essere il nostro piano tutti

salvi ok allora se mi date un po di trend ellenburg cerco di dammi una pinza

di sistemarmi un po queste anse sono un po ridosso fermo così mandare riesce a

no no devi sollevare perché io devo liberarmi un po meglio questa zona qui e

E ci siamo.

Per vedere il nostro piano, ok, questo qui.

cercando di, da una parte, di portare via i linfonodi,

però da un'altra parte risparmiare tutte le terminazioni nervose del pesso ipogastrico superiore.

Il paziente è abbastanza giovane, per cui se riusciamo a non creargli troppi problemi,

è un grosso vantaggio sia dal punto di vista genitale che urinario

qui abbiamo tutti i rami nervosi

qui però dobbiamo liberarlo

ok, mettimi l'aorta in piano

l'aorta in piano, questo è il nostro piano

piano orizzontale aortico

ecco qui

e quindi ci liberiamo

questi sono l'infonodi che ci asportiamo

dammi bipolare

c'è un po' di tessuto

fibrotico duro

però diciamo

pian piano si riesce

a liberare

dammi

noi Massimiliano abbiamo una visione

perfetta

ah perché

allora

sì sì sì

perché io qua vedo come se ci fosse un po' di nebbia

un pochino di fumo

visione abbastanza buona devo liberarmi arteria ci liberiamo il piano avventiziale per farla

distendere un pochettino allora un po dietro sempre il piano ortico orizzontale perfetto

non troppo, perfetto, così io me la vedo e riesco anche a scheletrizzarla

un po' da sinistra, un po' da destra, scusami, da destra che se riesce a farmi vedere dove devo passare

bravo bravo un po meno un po meno ok ok sì vabbè sono passato sì sì sì non

perso la clip aspetta ridai brava queste sono clip in

titanio e a doppia presa sono zigrinate per cui una volta messe

siamo sicuri che non si spostino quindi è sufficiente il posizionamento di una

piano tra arterie e vena che quello lì che poi ci consentirà di stare pulisce

un po' l'ottica perché vedo nebbia, ok, ferma lì, e ci siamo ricongiunti al nostro piano

precedentemente dissecato, ok, rispettando il told gerota, devi entrare un pochettino,

piano piano non ti muovi

non vi muovete

dammi un po' di bipolare

cambiamo garza

così abbiamo il campo un po' più pulito

così Andrea non portare troppo su

tieni qua

aspetta aspetta così

verso l'alto

perfetto

dammi

non ti muovi

quanto meno ti muovi

arrivo io nel campo

beriamo un pochettino

in basso

bravissimo

Qui siamo sulla riflessione, qua andiamo un po' più giù, ok, e andiamoci a questo punto a fare la vena, perché è già tutto liberato, aspetta, tira su, gerota e tutto, qui abbiamo la vena, e c'hai col piano in basso, la vena deve andare verso l'alto, perfetto, ancora un po', vena verso l'alto, bravissimo.

Questo è il dotto meseraico che ho sezionato, l'avena clip, sezioniamo l'avena all'insorgenza sul bordo inferiore del pancreas, alla confluenza veramente.

A questo punto il dottor Morini continuerà a mettere in tensione l'avena, però vedete si forma una V tra pancreas e l'avena e noi dissechiamo questa V in modo che siamo certi che il pancreas che è questo lo teniamo sotto e noi andiamo sopra.

Vi faccio vedere poi come i piani si liberano agevolmente.

Andrea prende ora l'estremità dell'avena, dove c'è la clip, ti lascio, porta su, perfetto.

Noi abbiamo qui il nostro pancreas che ci abbassiamo e qui entriamo nella retrocavità degli epipron

che ci siamo già aperti e dissegati nel primo tempo operatorio, vedete?

Quindi abbiamo rispettato il mesocolon, abbiamo rispettato tutta la vascularizzazione, rispettiamo il pancreas, siamo certi di non alledere accidentalmente il pancreas e ci abbassiamo il nostro piano fino ad arrivare sul bordo della flessura splenica.

Quindi la flessura splenica attualmente è liberata superiormente, inferiormente, ci manca l'ultimo pezzo, vedete la milza dietro, che si vede, avvicinatevi un po', questo è il colon, qui il colon è molto adeso alla cosa del pancreas, per cui se facciamo delle manovre sotto visione,

Questa è la migliore visione possibile, secondo me. Rischiamo di, nella mobilizzazione del colon, della flessura splenica, di ledere accidentalmente la coda del pancreas. In questo modo noi siamo certi di aver liberato il colon trasverso e il mesocolon.

benissimo il pancreas a questo punto dovrebbe essere terminato allora noi si è terminato

perché ho visto la coda lasciamo a protezione della della coda vedete qui è finito qui ce lo

liberiamo ancora un po' questa lo abbassiamo faccio un po' di fatica ad arrivarci perché

oramai sono a fine corsa con gli strumenti quindi mettiamo la garza a protezione del pancreas

lasciamo, abbandoniamo e ci andiamo a fare la nostra doccia parietocolica quindi che è già

liberata da sotto. Ed il nostro piano di dissezione lo completiamo, qui ci saranno delle aderenze,

non è ancora il nostro piano di dissezione perché mi sembrano delle aderenze neoformate con la doccia

parietocolica. Il nostro piano è un po' più sotto ed è questo qua. La pinza che utilizzi

una punta Maryland

diciamo l'Energy

l'Energy si

una punta Maryland

questo è il nuovo

1100

l'ultracisio

ok ok

infatti vedo che la usi molto

anche come disettore

si

perciò vi dicevo che

nella linfadenectomia

lo trovo molto utile

l'ultrasoni

perché è molto più rapido e più preciso. Poi ci sono delle... si può fare tutto con tutto,

non è che senza l'ultrasuoni non si va avanti, però diciamo se dovessimo ottimizzare e

standardizzare la tecnica, l'ultrasuoni per le linfadenettomie è quanto di più preciso secondo

secondo me, possiamo avere. E qui ci siamo ricongiunti al nostro piano di sezione.

Qui abbiamo la garza a protezione della coda del pancreas e dobbiamo solamente

ricongiungerci, stiamo facendo il lato laterale della doccia parietocolica e

ricongiungerci alla nostra dissezione che abbiamo fatto superiormente ed

di inferiormente. Vedete come oramai è un piano tutto a vascolare, non rischiamo di

ledere nulla, standardizzando la tecnica abbiamo praticamente il pancreas, ce l'abbiamo sotto

protetto dalla nostra garza, la flessura oramai è mobilizzata e questo in tutti i pazienti,

anche nell'ecoloano, anche negli altri tipi di interventi, è una tecnica che ci fa superare

qualsiasi tipo di flessura anche quelle sotto diaframmatiche che alcune volte ci

capitano vedete qui abbiamo l'ultima briglia delle piplon che possiamo

resegarci ma la flessura è ampiamente mobilizzata quindi abbiamo completato il

nostro tempo addominale vedete è tutto mobile abbiamo tutto il colon che

vogliamo per farlo scendere ci andiamo a completare la nostra dissezione infosseliaca sinistra una

certezza matematica che l'uretere è sotto se volete dopo lo vediamo ma insomma mi sembra

qui abbiamo delle aderenze del sigma allora spostami un po si bravo il trocar sovrapubblico

Mi libero il sigma e quindi la parte addominale l'abbiamo completata, esangue, non ci dobbiamo tornare più con la tecnica up to down, lo facciamo per step e siamo già quasi al tempo pelvico.

liberiamo l'ultima parte del del sigma avvicinati un po perché voglio capire un attimo meglio i

piani ok il piano di dissezione che ci siamo fatti da sotto del told geroda che ritorna e

Quindi andiamo a vedere il nostro ureter dove sta, starà qui sotto, dovrebbe essere qui, eccolo, è questo qui, vedete, è qui, qui, qui e se ne va, è in profondità qui, quindi abbiamo la certezza di non averlo preso perché qui se ne va in profondità.

per cui cominciamo allora mettiamoci nella nostra posizione si nasce un attimo che tiro

tiro questo pensa si pensa all'ottica ok questo ce lo tiriamo un po via allora passiamo al mi

mettete un po il monitor un po più in alto andrea prende il sigma ok fammi vedere se siamo abbastanza

Prendi il giallo

Le pipole, non le pipole

Perché tanto cominciamo da qua

Cominciamo da qui

E pian piano ce ne scendiamo

Testa in giù

Posizione di Trendelenburg

E cominciamo la nostra discesa negli inferi

Pian piano

Questo

Basta, basta, basta

Troppo, troppo, troppo

Scusatemi

Mi ero distratto

Troppo Trendelenburg

Togliete un po' di Trendelenburg per piacere

Ok

E poi il monitor ruotato verso di me

Ok, un po' più su

ci siamo ok allora abbastanza libero sia da lasciare un attimo andrea abbastanza libero

sia a destra che a sinistra e cominciamo come vi dicevo la nostra liberazione del retto allora

prendi le people delle people una frangipiploica ok ok e noi continuiamo la liberazione a partire

molla un po perché si aspettano no voglio solo capire un attimo perché i piani li vedevo un

perché scoccia che si sporchi dammi garzina ci siamo ora dobbiamo toglierla

avvisatemi quando ok prendiamo l'altra garzina questa lasciamo temporaneamente

qua recuperiamo l'altra abbiamo lasciato sì l'altra garzina sulla flessura che

togliamo è opportuno toglierla prima di passare al tempo pelvico in modo che

siamo certi di non dimenticarla e quindi noi ci mettiamo di qua prendi questa questa frangia qui

diteli pure dubbi cosa che fareste diversamente insomma mi fa piacere assolutamente no ci hanno

hanno portato anche un gelato, ce lo stiamo proprio gustando, siamo in una condizione

di comfort, e quindi non disturbiamo e guardiamo, questa fase qua, ecco qui, ok, ora cominciamo,

fammi vedere un attimo la riflessione dove finisce, è bella profonda, allora, cominciamo

a dissegarci la riflessione peritoneale accedere alla fascia di adenovie quindi

il mesoretto anteriore basta un poco andrea andiamo anteriormente così ed è una pinza

lunga ok abbiamo la vescica che noi ci spostiamo e ci recuperiamo il nostro piano prepara mai un

No, no, il pinuzio, non la manina, poi dopo mettiamo il tamponcino bagnato.

Metti dentro.

Ok, mettiamo un tamponcino bagnato a scollare il nostro piano.

Fammi togliere questa garza.

Qui abbiamo le vescichette, la nostra Patrizia.

Grande Patria.

grande Patrizia

ah la conosci pure tu?

eh la faccio

ah beh ha fatto scuola per noi

la nave scuola

non in quel senso

no non in quel senso

vedi subito

cioè hai lasciato il gelato

per fare il commento

guarda

perfetto

scusatemi

l'intercalare però io vedo nebbia

qua

non so se voi la vedete

però sarà

io l'ho detto da quando sto in Emilia

da quando sto in Emilia Romagna

ce l'ho pure in addome la nebbia

è vero è vero

è vero

il mare è un'altra cosa, anch'io vengo dal mare

ti capisco

ok

vediamo dietro

che devo recuperare un pochettino

tu da dove vieni?

io sono a Spezzino, nella Spezia

ecco non così lontana dalla fine no no bella terra terra di caciucco e non solo si per il

caciucco deve andare un po più giù però con le cinque terre e le acciughine se si trattiamo

bene anche noi si hanno un loro perché insomma come ti posso dire ma pure voi siete acerrimi

nemici dei pisani o non me ne frega niente no ma noi siamo acerrimi nemici dei reggiani la cosa

bella quella anche anche dei pisani e pisani sì sì ma solo e solo calcisticamente sì allora

mettiamoci un po con senza nebbia torna ora stiamo facendo il piano posteriore del retto

vai, apri una segna

bravo, l'hai già montata

ah va bene

ora vediamo perché

voglio vedere un attimo se riesco a fare

con una sola staplerata

si si no

voglio fare una sola staplerata

se riesco mi fa più piacere

qui siamo a buon punto

allora ruota un po' sulla destra

il timone a destra

non tantissimo però

siamo a buon punto

di destra il pinus mettilo un po di qua aspetta ti aiuto vieni qua vieni qua ecco

bravissimo dai dai ruota ruota ruota devo liberare quest'ultima parte torna indietro vediamo un

attimino andrea porta tutto a destra ora facciamoci un po il lato sinistro a destra bravissimi aspetta

fammi prendere la riflessione ok aspetta aspetta non ti muori sto tagliando perché dai c'entra un

via questo qua sendo un po di consistenza aumentata non so se la fibrosi della radioterapia ma porterei

un po' più duro. Non ti muovere, non ti muovere, io vedo. Se tu stai fisso, eh no, ma non ti preoccupare

perché quella è una zona che poi ci andremo a... dammi da aspirare. Tieni qua, sì, tieni qua così,

C'è quella zona lì che è un po' più dura, non so se

dipende dalla fibrosi oppure dall'infiltrazione, però pian piano ce la

liberiamo e ce la portiamo via. Il paziente è stato irradiato, poi dopo

controlleremo un po' meglio. Siamo arrivati al pavimento pelvico

quindi dovremmo essere abbastanza lontani dalla neoplasia.

contenti si caricati la vescichetta qua così ci portiamo via tutto ok perfetto

allora datemi un guanto un sette e mezzo sapevo dammi bipolare da garza e dentro

ne abbiamo dammene uno dammene una brava me lo guanto e luan su garza vediamo un attimino a che

punto stiamo con la dissezione abbassa un po l'ottica ok perfetto fammi vedere un attimo

liberiamo tutto anche di qua e poi questo qui questo qui aspetta così piano piano piano piano

la certezza matematica che è il tumore su tiene qua andiamo un po di qua piano piano aspetta aspetta

porta tutto a

sì

piano piano, ok, dammi

questo, quel

antipatico vasellino

che non sono riuscito a bloccare

perché non lo vedo

però ora lo dobbiamo

necessariamente sezionare

che viene da qua

quindi è necessario

dammi da lavare, ok

brava

dammi l'introduttore se hai tolto

più fibrotica che avevamo avuto dammi il bipolare e mi faccio un po le mostre

un po più al centro ok e in basso ok fammi vedere un attimo scende un pochettino fammi vedere questo

rientra ok perfetto così si è spannata che abbiamo parete parete parete qui solamente

un pochettino in più andrea prende di questo sarà un po indietro fammi vedere un po è la presa qui

che qui era un pochettino un po più allora qui che sudoratrice mettereste voi allora se ci stesse

Se ci stesse la 60, non lo so se ci sta la 60 lì, se no una 45 a quel punto.

Sì, assolutamente. Allora, sì, l'escamotage per mettere la 60 è metterla nel trocar sovrapubblico, perché io ho spazio dietro, generalmente mi regolo in questo modo.

scendi un po' giù

vedi c'ho tutto questo

che posso sfruttare per la 60

mettendola però

dal trocar sovrapubblico

dove farebbe il funnest

se invece dovessi

metterla sul trocar laterale

allora è ovvio che la 60

non ci sta

siccome in questo caso quando scendo troppo

sul pavimento

devo dire che l'ho scheletrizzata

abbastanza preferirei

diciamo che

io tenterei con una 60

dal troker sovrapubblico in modo che mi fa tutta

la trancia

perché ho sentito che hai preparato la signa

quindi hai la possibilità poi di switchare

eventualmente

ottima cosa

è il vantaggio

vabbè non starei più

a scheletrizzare la cosa

allora datemi un guanto voglio vedere dove sono arrivato

se sento

abbassami il colon

Sì, il retto, bravissimo. Ora faccio un'esplorazione per capire un attimo un po' di Luan, ma dovrei essere lontano dalla neoplasia.

Ok, allora, questo è il mio dito e non la sento, quindi se vado lì dovrei stare tranquillo. Vedete?

Sì, sì.

ecco cerca di scendere un po colpino e oramai sono appena dopo lo sfintere perché ho vado con

questa oppure devo andare necessariamente sulla coloano però mi sembra che sto abbastanza

tranquillo come dissezione allora aspetta un attimo ok ora togliamo questo mantiene

bohème non male se la lasci riscaldar dammela si è in questa e dammela la signa cerco di

recuperare un pochettino di spazio ok ci siamo non la tiriamo via dai tiriamo via e poi mi dai

la signa questa è tua tira via ok bravissimo ce la fate a tirarlo via cambio il gas allora

stiamo spostando un po i gas ok fammi vedere se la metto la pinza quella lì sotto la branca

sottile sotto visione che mi fa stare più tranquillo ora vai dall'altra parte sposta

tutto a destra a sinistra se no a destra scusa ma dall'altra parte aspetta fammi

essere sufficiente anche se mi dà i tessuti sono un po spessi qui è allora

datemi qui aspetta vediamo se riesco adesso c'è fammi vedere posso sopra sopra sopra sopra ok

no? Vai giù, vai giù, vai giù, vai giù, vai giù, vai giù, giù, giù, giù, giù. Ok, allora, Andre, aspetta un attimo,

questo qui lo togliamo. Allora, Andre, Andre, Andre, prendi questo qua che è il margine superiore,

prendilo bello, cioè, bello spesso, margine, verso, verso di te, qui, qui, qui, che mi serve per orientarmi.

Ok, allora andiamoci a fare un attimo il mesocolon, l'asse vascolare.

Mi preparo anche l'asse vascolare così non ho necessità di trazionare il pezzo dall'esterno.

Noi abbiamo la vena qui, vedete?

L'arteria ce l'abbiamo, e questa è arteria o vena?

No, forse è arteria.

Vediamo se mi può aiutare.

Questa è vena e questa è arteria.

Perfetto, dammi ultra. Allora in considerazione che ho un retto basso questo, medio basso, qui c'è la colica di sinistra, potrei anche sezionarla dopo la colica di sinistra, se siete d'accordo.

Certo, assolutamente.

Perché così la prendo qui e lascio il circolo collaterale per evitare delle congestioni antipatiche

che poi ci potrebbero dare anche...

Quattro quinti, eh?

No, ho capito, no. C'è qualcuno collegato a Busino?

Sì, ora stacco perché lo attavo solo quando parliamo, sennò sentite anche gli altri.

allora vediamo un attimo

si molla giù

poi dopo lo riprendiamo

così mi aiuti

facciamo prima

prendi questo

vuoi prendere quello

prendi l'avena

bravo fammi vedere un attimo

ok qui va bene

questo vaso

qui che c'è

che magari

risparmierei

invece mi faccio la pena perché questo potrebbe essere un vaso collaterale che mi preclude dammi

no no hai preso proprio il vaso che è arterioso quello la camisa ferma andrea ferma ferma un

attimino dammi da aspirare scusate ma si è sporcato un po il campo lo ripuliamo andrei

mi date un po a testa in su non vi muovete vi prego perché è una situazione piuttosto

antipatica ma non non ecco qua si è sporcato tutto il campo e mi dispiace no dammi i passafili

dai ma ecco qua e purtroppo volevo risparmiarlo ma non ci siamo riusciti dai dai clip a questo

fammi un po' di campo

dammi un po' di campo che devo pulire

questa zona qua

allora mi dispiace

che vi ho sporcato un po' il campo

che per fare

sono cose che succedono

però adesso sta già

tutto a posto

verde di indocenina

Massimiliano quando lo fai?

allora il verde di indocenina lo faccio

quando non sono sicuro

della vascolarizzazione

Generalmente sul colon problematiche non ce ne sono, sul retto basso potrebbero esserci ma la strategia non cambia perché gli faccio l'iliostomia.

e invece lo faccio più che altro su patologie diverse che può essere l'esofago,

può essere prevalentemente l'esofago o quando traspongo delle anze per essere certi che la vascolarizzazione sia adeguata.

Quindi in questo intervento non è previsto un controllo col verde d'endocianio?

no, se volete

lo faccio

ci mancherebbe

non era solo per chiedertelo

generalmente no, non lo faccio di routine

sul colon

no

a meno che non abbia

una evidenza di un'ischemia

dell'ansa

che si

si colora diversamente

allora lì lo faccio

metti caso che

che faccio un'anastomosi intraperitoneale, colorettale, sul retto superiore, oppure col sigma,

e qui siamo arrivati al nostro punto, arterie e vena con tutta la linfadenectomia,

e quindi se ho un'anza che devo anastomizzare e non mi piace,

allora in quel caso lo faccio.

e

allora Andrei

aiutami un attimo

portalo verso di te

dammi il bipolare

dammi un po' da lavare

voglio pulire un po' il campo perché veramente

è indecente, non mi piace per niente

sono bipolari

che utilizzo frequentemente

perché hanno una buona presa

e quindi le posso utilizzare anche come

pinze da presa

sull'intestino come Joan

al posto delle joanne ecco e ci siamo abbiamo ripulito il campo dai pinza arriviamo la garza

che arriviamo la garza pinza ok andremo a mollare non mollare mi serve come repere benissimo ok

fammi vedere dove stiamo perfetto allora lascia così questo mi serve mi sono fatto un invito dal

al meso, mi serve all'esterno per non trazionare sul meso, dammi una garzina che pulisco un

po' il campo, suppinza, suppinza, suppinza, scusate mia perdo un po' di tempo perché

ci tengo alla pulizia del campo e anche perché se non lasciamo residui di sangue, non si

creano aderenze nel postoperatorio e anche la ripresa della peristalsi è più efficace

e più precoce, per cui nell'ottica dei protocolli ERAS un campo pulito ci aiuta tanto nel recupero

precoce del paziente e della canalizzazione.

Hai visto che hai introdotto l'ERAS come preparazione voi in questo paziente qua, cosa avete applicato?

Noi gli diamo l'immunonutrizione e la fisiochinesi terapia respiratoria o motori anche nei pazienti che necessitano l'immunonutrizione a tappeto su tutti.

La fisioterapia cerchiamo di selezionare perché stanno diventando un po' più frequenti i pazienti e quindi sarebbe impensabile farla anche a pazienti giovani che non ne hanno necessità.

Quindi diciamo che in conclusione selezioniamo i pazienti con delle valutazioni degli scorri e poi dopo la gran parte vanno.

Il colon invece che è un paziente giovane e non ha necessità di fare fisio-chinesi-terapia respiratoria nell'ultimi due settimane o qualcuno lo fa anche per un mese prima dell'intervento, soprattutto i pazienti anziani malmessi, li inviamo ovviamente in ambulatorio di bisturi elettrico, di fisio-chinesi-terapia e di nutrizione clinica.

Quelli invece che le fanno sistematicamente sono pazienti con tumore del pancreas, dell'esofago, le gastrectomie totali in pazienti soprattutto anziani.

Da privilegiare, dammi pinza e americano. Il paziente che noi operiamo viene mobilizzato la sera dell'intervento e viene invitato a assumere acqua per ossa la sera dell'intervento.

Il paziente il giorno successivo si alimenta con una dieta leggera senza scorie e passeggia autonomamente nel reparto.

Come diceva Kellett è una riabilitazione aggressiva che deve essere effettuata, aggressiva perché soprattutto i pazienti che si aspettano un'assistenza tradizionale si meravigliano del fatto che ma come io già mi alzo,

Ma come? Allora bisogna spiegarle, fare un'educazione comportamentale e poi quello che abbiamo notato, non da quando sto qua ma io la facevo già nelle mie precedenti esperienze,

è che i pazienti anziani

sono molto più

complianti dei pazienti giovani

e tollerano meglio

anche il dolore

chiudete i gas

io sto parlando anche per

occupare il tempo

dicevo

il paziente anziano

dà molta più soddisfazione

perché

che tollera meglio il dolore, è un paziente che non ha dolore, è un paziente che collabora meglio a tutto ciò che gli viene consigliato.

Quindi il principio fondamentale per una mobilizzazione è che il paziente debba essere scevro da qualsiasi stimolo doloroso.

Dammi Klemmer, noi facevamo un progetto con gli anestesisti, mi ricordo quando ero con Parini, con Umberto Parini, facevamo un progetto in ospedale con gli anestesisti che era rivolto a tutte le specialità e facevamo l'ospedale senza dolore.

ed è una cosa molto interessante perché vedi che riesce a far fare ai pazienti

delle cose inimmaginabili dopo l'intervento.

In questa ottica si introduce anche la motivazione di una incisione sovrapubblica

perché sono stati fatti diversi studi dove si proponevano altri tipi di incisioni

ma la sovrapubblica è quella che ci dà migliori risultati dal punto di vista doloroso e delle complicanze sia infettive che respiratorie.

Non so se vi ricordate l'inizio dell'esperienza del colon destro, dove si faceva la videoassistita, la videofacilitata, l'introduzione della mano come aiuto all'inizio.

e l'incisione in questi tipi di tecniche era al fianco di destra e quelli che non erano fautori della totalmente laparoscopica dicevano no, ma io faccio un taglietto al fianco destro, mi mobilizzo il colon, faccio un taglietto e faccio lo stesso intervento.

l'incisione

sul farnest

come stiamo facendo ora

ha il vantaggio di essere meno dolorosa

perché non risente

delle escursioni respiratorie

levate questo

levate questo

perché un'incisione un po' più alta

per esempio in sede fianco di destra

sede sottocostale

o anche mediana

anche se di piccole dimensioni

risente delle escursioni respiratorie

di tutti i movimenti del corpo

e quindi il paziente

di per sé già è

meno incline

a seguire l'eras

perché sente dolore

allora datemi

io continuo a parlare

quindi se volete mi bloccate

no ci mancherebbe guarda

hai detto tutte cose

interessanti quindi ci mancherebbe

quindi

inoltre

c'era da dire che si sono visti

Io ho pubblicato un lavoro nel 2010 su surgical endoscopy che l'incisione al fianco di destra causando più dolore, soprattutto nei pazienti anziani, determinava atelettasia basale destra con un tasso di complicanze respiratorie che era superiore rispetto a quelli che venivano sottoposti a un'incisione sovrapubbica.

Perché io ho dolore, faccio respiri più superficiali, un po' più frequenti,

atelettasia polmonare basale, polmonite post-operatorie.

E questo già riduceva l'applicazione e l'efficacia dell'ERAS.

Aspetta che qui sto andando in un piano che non tanto mi piace.

Prendi un po' più su.

In sovrapubblica il paziente si mobilizza subito perché ha un buon controllo del dolore, respira meglio, non ha implicazioni respiratorie che può avere con l'incisione al fianco di destra, ha meno complicanze respiratorie.

e quindi è un paziente che canalizza più rapidamente anche per l'aiuto dell'intervento mini-invasivo

e si muove autonomamente già il giorno successivo.

Se poi riusciamo anche a non mettere i drenaggi, per esempio per il colon destro,

noi non li mettiamo mai, per il colon sinistro neanche quando è intraperitoneale,

per il retto ci regoliamo in base al tipo di intervento, ora facciamo questo e poi vediamo, perché è una spina irritativa sia per il dolore sia per le infezioni post operatorie.

e quindi abbiamo fatto

una digressione

sull'eras

metti

l'americano

voi vedete, state vedendo

il campo esterno

lo vediamo bene

ok, allora lascio un attimo

perché sì ce l'ho

non capisco

ok, allora ne abbiamo quante ne vogliamo

perché abbiamo mobilizzato

a sufficienza, questo è il nostro

vena

e arteria, vedete?

ora ce ne andiamo qui, il pub è qui

per cui io qui posso

sezionare, dammi ultra

e pinza, il mesoretto

ve lo faccio vedere, ora che è più

comodo, vedete? è tutto bello

integro, io qua sento

la lesione

perfettamente

poi dopo se volete l'apriamo

la lesione è su

siamo abbondantemente

grande pattina, mettete l'enterostata, allora aspetta, io ho l'abitudine di sezionare prima

e poi mi tiro fuori i fili perché con gli anelli, con gli aghi dentro, il margine del

colon rimane sezionato rimane fisso è una maggiore presa sul poi fatto questo mi tiro fuori gli aghi

chiuso era una 29 come sotto l'attrice sì sì sì ellis allora siamo abbondantemente sotto il

pub e quindi non dovremmo avere problemi per la la stomosi e vascolarizzato su questo non

ci sono dubbi vedete come il sangue arriva moschito mi dai anche un tamponcino fammi

prendere il margine di qua e di là ok così dammi ho l'abitudine di mettere anche questi

testina

bravissimo

ok

fai così

ellis

ellis

vai

ok

moschito

moschito

vedete com'è

è tutto

è vertito

due

tre

tagliare

ok

cambio guanti

per tutti

butta dentro

no

lascia così

tutto ben vascolarizzato

ed è poco

è sufficiente

cambiamo i guanti

e c'è

apprestiamo a fare l'anastomosi

io da questo punto di vista

sono un po' maniacale

nel senso che faccio sempre

le stesse cose

e non cambiare mai

la strada vecchia per la nuova

quello che mi hanno insegnato

io non so se voi fate

beh guarda

diciamo che hai seguito molto

una linea

da linee guida

più aggiornate possibili

poi ci sono dei trick, delle varianti

dei trucchetti

poi c'è chi parte dalla flessura

c'è chi parte dai vasi

però hai seguito i piani anatomici

quelli proprio da linea guida

quindi è stato un intervento didattico

a mio avviso

grazie

io ho avuto

nella diversa esperienza

cioè

la prima volta che feci il colon di sinistra

con Parini

Infine cominciavamo dal promontorio sacrale e tuttora una parte dei chirurghi cominciano dal promontorio sacrale, salgono all'arteria, poi salgono alla vena e così via.

Poi cambiando con corcione invece facciamo up to down e devo dire che è molto più ordinato,

cioè l'ho trovato molto più razionale ed ordinato come tecnica, anche perché anche dal punto di

di vista oncologico noi chiudiamo prima la vena, l'approccio è prima alla vena e poi

andiamo in basso. Allora qui vediamo il pancreas, vedete, integro, dammi da asciugare, no, Garzina,

no, no, puoi sistemarti, puoi sistemarti pian piano, comincia a tirarle su, cioè non estremo

così mi lasci la possibilità di continuare a lavorare è tutto tira su tira su mettiamoci

in posizione trend ellenburg aumentiamo un po il trend ellenburg fammi dammi da aspirare così

dammi dammi la manina aspetta un attimo questa è questa è la vescichetta che protrudeva ok

Fammi aspirare un po' qua a sinistra. Aspetta, aspetta, aspetta, aspetta.

Dammi un po' bipolare. Mantieni. Mettimi il troger qua. Sì, sì, sì. Vai con la

dipulsione. Sei lì, eh? Cioè, sei proprio sulla sulla sutura che io non vedo.

Eccolo là. Perfetto. Allora, mettiti diritto tu. Siamo proprio sul pavimento

pelvico vedete allora come fa la manina essere sul lato di destra se viene dal sovrapubbico

perfetto ok mettiti così mantieni perfetto ora aspetta un attimo tira fuori rapidamente che

puliamo l'ottica così vedono meglio vai dentro ok allora andrea una be una buona

divulsione perché non puoi spingere andrea stai già spingendo sulla sutura anche se non

sei entrato si è entrato bravo allora fermati la fammi prendere la testina non ho prima con

la pinza ok dove sta ok ok ok ok pinza fammi mettere il meso in ordine aspetta sì sì sì ok

il meso ci orientiamo il meso colon lascia sta questo aggiustati un attimino così da lasciare

a me, ok, il mesocolone deve essere dritto, deve essere dritto e ci siamo, dritto, dritto,

il mesocolone è dritto e ci siamo, ora, mantieni un attimo, aspetta, aspetta, aspetta, metti

così, andare spingi un po' in avanti, dammi una pinza, aspetta, aspetta, ok qui, abbassa

un poco il manico, scusami, no, alza il manico, alza il manico, alza il manico, alza il manico,

perfetto spingi un po in avanti esci con vedere siamo proprio sul pavimento qui è mi sentite sì

assolutamente ali c'è veramente poco poco se molto basso sì sì sì sì sì chiaro vai esci con

vai e la il problema è non prendere la vescica ma insomma siamo abbastanza tranquilli ok fermati

così ferma se non spingere fermati mi devi fare solo contro pressione dammi

nell'anastomosi esofagee perché aspetta aspetta aspetta fermo ferma con

l'ottica se no mi fai abbassa alza il manico alza il manico bravo chiudi due

giri 12 spingila la pinza fuori dammi la pinza vai vai giro giro giro di pian piano perché tanto

già orientata ok perfetto ok ora andiamo sul mesocolono toglietemi un po di lateralità per

piacere ora l'altra cosa che faccio e bloccarmi per evitare ernie interne e chi fa chirurgia

bariatrica lo sa bloccarmi il colo dammi lo faccio lo faccio non con la sutura perché insomma lo

tu hai stoffa sufficiente sulla orta per chiudere con la sutura e poi perché veramente ci mette

poco tempo per farlo anche

in modo rapido

quindi inizialmente

riperitoneizzavi col filo di struttura

sì, sì, sì, come tutti quanti

sì, infatti

come tutti quanti, solo che

alla fine

qualche caso ti capitava

di non riuscirlo a riperitonealizzare

perché magari teneva

il piano

ortico scoperto

oppure aveva

Meno stoffa

Ok, perfetto

Ci siamo

Puoi sparare

Sì?

Ci sei?

Stavi sul verde, vero?

Allora, 24

Mettiamo il drenaggio qui

Siamo troppo bassi

Aspetta, aspetta

Fammi vedere la testina

Ruota un po'

No, no

Muovi un po' la testina

Ruota

Ok, sì, sì, sì

Ruota, ruota, ruota

Perfetto

Ottimo

Dammi

Sono spessi?

Allora la colla l'ho messa prima della chiusura dell'anastomosi perché vedete che dopo l'anastomosi il colon può essere un po' più morbido, più plongeant, per cui se lo mettiamo prima siamo certi che non fanno delle curve che possono ostacolare il transito intestinale, quindi peggiorare un po' la stipsi.

invece in questo modo mettendo la colla

tutto il colon rimane in addome

e il neoretto

è abbastanza lineare

quindi per mantenerlo più disteso

dimmi

la metti prima di

staplerare

quindi lo faccio prima di staplerare

non farei la prova al blu

perché tu sei pronto

se siete d'accordo

lo possiamo pure fare

Se siete d'accordo, per me non cambia nulla, va bene. Allora metti solo il beccuccio, glielo facciamo vedere, però io generalmente a questo livello non la faccio mai, la prova al blu, perché tanto non mi cambia la strategia.

cioè posso mettere qualche punto in più

ma l'iliostomia così

sull'ano la faccio sempre

quindi aspetta

anche perché mi sono capitati

allora dammi

entra solo appena appena

col beccuccio

il 24 l'avete preso

come denaggio?

dammi da lavare

no 24 scusa come è possibile

qualsiasi 24

però mettiamo il 24

datemi un po di acqua per piacere brava ok vai ok vai ok si è gonfiato aria abbiamo messo il

blu ma andiamo con l'aria basta va bene tira via aspetta aspetta arriva fino a qua qua qua

è filtrato il blu facciamolo vedere no non è filtrato ma noi comunque facciamo l'iliostomia

dopo domani lo togliamo perché appena si canalizza e con l'iliostomia si canalizza

ancora più precocemente perché domani dovrebbe essere già a posto. Dammi una pinza perché ho

ho fatto un paciocco con una sola mano

vai, aspetta, aspetta, aspetta

ecco qua

ruotate verso il dottor Morini

ok, ruotate, ruotate, ruotate

vediamo un attimino di prendere l'ultima ansa

che dovrebbe essere questa

però fammi vedere

fatemi vedere, questa è l'ultima ansa

ok, allora

questa qui è l'ultima ansa

l'ansa che scarica la mettiamo in basso

E' quella che non scarica in alto

Dove viene questo?

Aspetta

Dammi il trocar

Dammi il trocar

Metti il trocar qui su

Dammi ultracisio

Tieni Andrè

Tieni chiusa così

Ultracisio

Ripetiamo l'ansa

Dammi

Dammi il loop

Questo qui a metà

Già tagliato?

Va bene

Ok

Dammi clip

Ancora

anche più anche piccola anche piccola ok ora abbiamo in basso questa è una piccolina sì sì

sì più piccola questa va via sì sì e dammi la prima la clip un'altra ora la prendo ok tira su

no no ok mi muovete allora ho repertato l'ansa questa qui la clip identifica l'ansa che scarica

questa è l'ansa che va al viene montata in alto e va al cieco lascia pure andrea per cui anche

se si perde l'orientamento e questo ora testa in su testa in su e rimettiamo a posto le ansa

aspetta aspetta testa in su fammi prendere fammi prendere fammi prendere l'epiplon aspetta questo

qui l'epiplon che sto su che lo ribaltiamo nella pelvi ecco qui perfetto ora vediamo un attimo

com'è la situazione ecco qui abbiamo vediamo un attimo la clip dov'è eccola qua vedete e così

deve essere montata noi avremmo finito viene andrea prendetevi il coso e loro continuano

per l'iliostomia allora facciamo continuare l'iliostomia al dottor morini al dottor del

latte se ci siete sì noi vi ringraziamo e facciamo complimenti per l'intervento a nome

nel nome del professor Palazzini

vi ringraziamo

anche se siamo vicini di casa

oggi ci troviamo ospiti

quando è che torni?

io lunedì sarò al quarto

ci vediamo presto

buon lavoro e complimenti ancora a tutti

anche ad Andrea e tutta l'equipe infermeristica

grazie a voi

veramente

della compagnia

ci vediamo, buon lavoro

e a presto