FRANCESCO FIDANZA emicolectomia sx

Colettomia sinistra, questo qua ok, andiamo avanti. Perfetto, allora un uomo di 58 anni

ha fatto una colonoscopia circa due mesi fa fino al discendente sigma dove hanno trovato

una formazione poliposa peduncolata che viene asportata con ansa. Esame istologico ci dà

un adenocarcinoma di basso grado G2, non marcatura per dolore addominale e il paziente

ha fatto una radiografia in altra sede, ha fatto una radiografia dell'addome e c'era un pneumo peritoneo

per cui hanno fatto un intervento chirurgico d'urgente.

Hanno fatto la paroscopia esplorativa e la raffia della perforazione del sigma.

Il sigma era preparato, non c'erano grossi espandimenti, mi hanno riferito e è stato messo un drenaggio.

Ha fatto una cronoscopia 20 giorni dopo di controllo e la marcatura della serie della lesione.

Noi l'abbiamo completato invece nel nostro centro con un attacco toracodominale, non ci sono secondariatismi epatici né polmonari, il CEN è la norma e con il nostro team oncologico abbiamo deciso di fare una resezione del discendente sigma, insomma della regione che adesso andremo a vedere.

Se mi mette il campo operatorio, se mi inquadra il campo, mi dà il pennarello, c'è il campo operatorio, perfetto, adesso ho già fatto, instaurato il pneumo peritoneo con l'argo di Verres e qua si vedono le cicatrici che sono state...

Ciao Francesco! Ciao, chi sei? Maurizio! Ehi Maurizio, ciao! Hai sentito anche la presentazione del caso?

Perfetto, queste sono le cicatrici fatte nell'altra sede per fare la sutura della perforazione

e adesso entriamo noi con la nostra ottica, stiamo lontani dalle cicatrici per eventuali

aderenze che si sono formate anche perché hanno lasciato un drenaggio una decina di

giorni.

ok

la formazione dovrebbe essere

a circa 35-40 cm

mi dai

visto che

io sono arrivato adesso

volevo che ti l'hai tatuata

si si è stato tatuato

dopo circa 20 giorni

dall'intervento fatto

d'urgenza

ok se adesso mi mettete

l'interno

ok dai una pulitina

alla telecamera

Andiamo a vedere cosa ci aspetta.

Abbassami gli occhialini.

Noi siamo una colonna 3D della B.Brown, Esculap,

mentre invece l'intervento che faremo dopo sarà un'emicolettomia destra robotica.

La situazione, vedo che c'è della china in giro.

Signore, c'è anche un'ernia, sembra qua, vediamo.

Sì, c'è anche un'ernia.

e adesso andiamo a vedere la situazione, qua c'ha gli esiti, però mi sembra abbastanza buona, ok, qui abbiamo un ceco che finisce giù, molto conchina anche qua, vabbè, comunque.

Comunque, allora adesso posizioniamo il paziente, lo giriamo verso di me, sul lato destro e mettiamo ancora un po' di trend. Ok, perfetto, mettiamo ancora un po' di trend. No, scusami, ho sbagliato io. No, no, giusto, trend. No, no, è trend, trend. Trend, anti-trend, è così. Vai, vai, vai, vai. Stop, così, fermi. Ok, molto bene.

Bene, allora dai mettiamo qui è tutto libero, usiamo gli stessi accessi a questo punto perché ci troviamo bene.

Quindi praticamente hai due accessi in fianco destro e quello ombelicale metti?

No, ombelicale lo lascio stare per adesso. Io sono stato in mezzo ai due che avevano fatto e qui avevano messo probabilmente l'ottica.

invece adesso noi facciamo

due accessi

aspetta dammi prima la joan che voglio andare a vedere

si vede bene?

molto bene Francesco

qua c'è china dappertutto

dovrebbe vedersi anche la sutura

in realtà

però secondo me

ha un dolico colon perché

segnalavano

segnalavano a 35

40 centimetri

ma in realtà mi sembra che sia

via da queste bande qua, questo che cos'è? No, questo qua è un dollico sigma qua, micidiale,

beh sotto un certo punto di vista meglio così, eccolo qua il punto di struttura, meglio così

diventa una cosa un po' più, intanto dammi un altro strumento perché se no, per favore

mi tiri sulla mascherina un po che le mascherine qua ok perfetto allora visto

che non devo andare sul discendente non era sul discendente come previsto mi

metto un po più mediale per fare l'isolamento dammi uno da 5 qua tieni

nello dammi due joan riusciamo a avere ancora un po di rotazione verso di me

poco poco

è un po' più di Trendelenburg

qui è andato ad attaccarsi

è andato ad attaccarsi sull'Ileo

usi tre accessi o quattro?

come?

per adesso tre

poi se mi serve di solito metto il quarto

tanto poi lo uso per il drenaggio

che tengo una giornata o due

la colonna è la stessa tua

penso che la 3d della escula qua c'è una adesione si è attaccato si proprio sulla

struttura vediamo se si riesce a staccare bene quello fa parte di là e

quello temi bene al centro sembra niente di che è un'altra parte ha avuto un

drenaggio per una decina di giorni mi dicevano per cui questi sono

probabilmente anche il drenaggio che corpo estraneo ha fatto un po di ecco

però adesso penso che si cominci a delimitare abbastanza bene la zona non

vedo fili di sutura però è tutto la china e qua per cui la china ea valle la

china ea valle del polipo andiamo a vedere gli esiti qua c'è ancora

qualche cosa degli esiti dell'intervento precedente che anche se era pulito

comunque qualcosa è successo qui attaccato il sigma si è andato attaccare

a destra il ceco rompe un po più avanti nello sono tutti i processi logistici

un attimo qua, se riusciamo a passare, ma volevo farlo per via smussa, intanto mettiamo

un altro trocar da 5 che ci aiuta di qua, meglio, tieni, ok, dammi la Joanne un attimo

qua sotto, inizio a staccare questa aderenza che ho qua sotto, perché voglio capire bene

la lunghezza del retto del sigma e di tutto il resto, per cui adesso mi faccio aiutare

in una trazione da qua

mi dai qui e mi dai qua

vediamo se no togliamo un po' di rotazione

ma se riusciamo a staccarci

questa roba qua

così sarebbe la cosa migliore

vedo che come strumento

usi il caiman articolato o no?

no, quello fisso

quello fisso mi trovo bene

avete messo

gli aspirafumi, si?

ok, si era attaccato

bene qua, vedi?

si vede bene

ok, però abbiamo risolto così

perché se no

ok, e si era fatta

una bella cusce qua sotto

ok

vedi come si è ribaltato su se stesso

c'è da vedere bene

dove è tatuato

allora, aspetta che qui c'è l'appendice

che non c'entra

qua, questo non c'entra

via

via, andiamo sotto

Questo è cieco e non c'entra. Vediamo qua sotto.

È tutto attaccato in maniera micidiale.

Vediamo una lavatina.

Questo mettiamolo su in alto qua.

Vediamo cosa c'è. C'è un dolico sigma micidiale.

Guarda che roba.

Sì, sì, e vabbè possiamo fare solo questi in questo periodo, però devo dire che sì, mi aspettavo che fosse più alto da fare chissà che abbassamento,

e invece tutto sommato, essendo tutto qua, riusciamo a fare una resezione anteriore, una microlectomia sinistra un po' più agevole, adesso a parte queste aderenze, adesso appena spero di riuscire, vai un po' più avanti Nello, qui attaccato anche da questa parte, eccolo qua, adesso pare che salga, pare che salga tutto, ok, e qua siamo sul retto, ok?

bene, si vede bene

comunque noi penso che possiamo stare

anche un po' più alti qua tranquillamente

e fare una resezione in tutta tranquillità

togliamoci quest'altra delenzuole

vai un po' indietro con l'ottica

e il tatuaggio è qua

per cui insomma questa è la zona incriminata

puliamo l'ottica un momento

cominci dal piano retropolitaneale

adesso sulla faccia di todo

Adesso faccio subito i vasi, faccio i vasi e la linfodonectomia.

Ok, sì questo è un caso che va bene così la paroscopia perché il robotico diventi matto quando ci sono tutte queste situazioni anatomiche che evolvono dal punto di vista,

Ecco qua si vede bene la fascia, qua Todd e Gerota, adesso andiamo sulla mesenterica, un po' indietro, adesso ti rimetto qua, si può ancora un pochino di Trendelenburg?

si si dai si può ok perfetto allora anche se un polipo era un polipo cancerizzato comunque

facciamo lo stesso una resezione una resezione normale ok qua si vede anche qualche linfonodo

vedi che si è preso la china nello mi tiri su qua prendi qua il livello qui adesso vado

Io vado sull'arteria, sì, tieni qua.

Ma cominci sempre così dall'arteria tu?

Io sempre dai vasi, sì, sotto, qua, me lo tieni in trazione là, così, perfetto.

Andiamo adesso a vedere dove è il nostro promontorio, che è qua.

Dammi una lunghetta che la mettiamo dentro così teniamo lontani i visceri.

Tu ti sei collegato subito, bene, senza problemi oggi.

Senza problemi, tutto perfetto.

Ottimo.

Ottimo. Probabilmente stanotte hanno sistemato un po' di cose, non ho capito, scusa perché sento poco.

Hai mai provato a iniziare dall'altra sezione, dal Trails, invece di cominciare dai basi?

Sì, di solito sì, però in questo caso non serve che vado fino al traiz.

Ma per provarti il piano dicevo, non per...

Il piano di solito io me lo trovo qua, di lato, alla lunghetta.

Ma al mesco sembrerebbe...

Pare di sì, pare di sì, non si fa mancare niente.

Ma mi sono capitati ultimamente tutti i pazienti, tutti gli oncologici, abbiamo fatto in questo periodo, ma tutti quanti super grassi, grassi viscerali, grassi da tutte le parti, una roba benedita.

E avanza, c'è una caratteristica di questo periodo?

Qua, Nello, fammi vedere un attimo qua, che scavalchiamo.

Ti sei scelto proprio un bel capo, Francesco, eh?

Sì, sì, sì, ma vabbè, io faccio quello che ho, cioè.

D'altra parte, devo dire che col fatto che in questo periodo facciamo solo oncologici,

li sto facendo fuori tutti, cioè non ce ne sono più.

Noi c'è poco da fare, poi vanno andate, quindi...

E d'altra parte sai anche un paziente che ha avuto una perforazione poco tempo fa, per cui sicuramente qualche esito lo troviamo.

Torniamo qua, qua si vede un ramo dell'ipogastrico inferiore, metti a 15, qua ci sono i nervi, vediamo di abbassarli il più che si può,

qua c'era questo limpo nodo che si è colorato con la china, ok, paralemolo, ci prepariamo un pochettino meglio la nostra mesenteric, vediamo se riusciamo a sganciarla.

Tu usi sempre la radiofrequenza, Francesco?

Sì, no, in certi interventi, altri tipi di interventi no, però normalmente sì, per esempio se ho da fare delle vie biliari un po' particolari allora preferisco gli ultrasoni, però insomma l'80% utilizziamo radiofrequenza.

Ti dicevo prima il discorso dell'articolato, perché l'articolato Kaiman ha una punta per dissezione che è molto più permissiva adesso, non ti ricordi?

Sì sì, l'ho provato anch'io e me lo dovevano prendere, poi non ho capito perché, ma boh, qua direi che siamo all'emergenza della mesenterica, adesso la clippiamo.

sembrava chissà che cosa

poi in realtà è abbastanza piccolina

come sempre

sembra sempre l'osso

dammelo un altro per sicurezza

se no poi sangue, rompe

lascia il pelle e vai sulla vena

scusa Maurizio se mi ripeti

qua c'è la vena

ma era per parlare un po'

adesso quando sei tranquillo

adesso continui di qua

raggiungendo la vena

oppure molli e vai direttamente sulla vena

come direi?

no no adesso vado

in questo caso penso di prenderla direttamente da qua

adesso se riesco a abbassarmi

se riesco a abbassarmi

questo nervo qua

sarebbe meglio

prova a darmi le forbici un attimo

anche se lo vedo tanto attaccato

vediamo

vediamo cosa riusciamo

fai un po' più di panoramica

volevo abbassarmi

questo questo nervo ma la vedo un po prova a darmi le forbici fredde vediamo che succede

ecco adesso me lo son creato un po però qui è tanto appiccicato vedi qua però me lo son

creato vediamo a parte sto nervo che sta proprio in mezzo alle scatole

ecco adesso è andato giù qua dovrebbero esserci adesso andiamo a vedere di

riferire i nostri le nostre strutture

infatti adesso mi dai il cayman per favore e poi cambiamo anche le lunghe

e i vasi gonadici sono subito sopra per cui siamo siamo a cavallo nel senso che

siamo passati bene è tutto sotto e di qua possiamo completare allora completiamo però

stanza rompe le scatole

andiamo a cercarci

la nostra vena

una curiosità Francesco

come blocchi il paziente

sul letto operatorio?

hai una

come faccio io con una materassina

a depressione o blocchi qui blocchi qui blocchi?

no allora

guarda qui

nella sala normale

questa chirurgia normale

abbiamo

abbiamo i classici reggi spalla, mentre invece i materassini usiamo quelli speciali per la chirurgia robotica

e lì puoi arrivare, perché soprattutto l'urologia utilizza dei trendelenburg enormemente spinti,

fino a 20 e passa gradi, 27 gradi di trendelenburg per fare una prostata,

Lì abbiamo dei materassini specifici proprio per fare il trendello ultra spinto, ma qua di solito mi sono sempre accontentato dei reggi spalle.

Sì, tieni presente che è un polipo cancerizzato, però già che facciamo una roba bella pulita...

comunque oncologicamente sei corretto

sei stato all'origine dei vati

quindi non vedo

sull'arteria sei stato all'origine

anche qui siccome è un d'olico polo

è imbottita di grasso

va bene

è pazzesco

c'è un bel ripon

di pomatosi del meso

c'è il grasso

buongiorno a tutti

scusate il ritardo ma abbiamo avuto difficoltà di connessione

io sono il dottor Zervinati

direttore della chirurgia di Piove di Sacco.

Buongiorno, ciao.

Sì, Piove di Sacco.

Ciao, buongiorno.

Buongiorno a tutti.

Vabbè, senti, dammi un

un emolock.

Aspetta, aspetta ancora un attimo qua.

È coperto, va il grasso

di Francesco, proprio non si vede niente.

Aspetta che do ancora

una pulitina qua.

Ti fideresti farla tutta con

con la radioacquaggia?

Sì, a volte l'ho fatto, però se posso mettere un Emoloc sono più tranquillo.

Scusate, mi riassumete brevemente il caso clinico?

Certo, allora si tratta di un paziente che è stato operato nel...

Molla là e prendimi qui il ventaglio.

è stata fatta una cronoscopia in altra sede e in corso di polipertomia si è perforato la zona dell'asportazione del polipo, allora è stato operato ad urgenza, è stato messo un punto, dopo ti facciamo vedere la zona,

Io volevo metterla qua, senti sai che ti dico che la metto qua, dammi l'emoloc, è stato poi tenuto un drenaggio per diversi giorni, ok adesso facciamo col caiman, puoi mollare, è uscito poi l'esame istologico del polipo che era un adenocarcinoma

e allora tra il discorso dell'istologia e il discorso che c'era stata la perforazione, il nostro team ha deciso di arruolarlo per fare una resezione sinistra.

ecco adesso fino adesso abbiamo fatto togliamo cambiamo le lunghette piano

che qua c'è il nervo che ho salvato prima ok via qua lunghetta pulita adesso

ti facciamo vedere tutto è un attimo che finiamo di pulire un po il campo qui

abbiamo la clip sull'arteria mesenterica vedi ok poi abbiamo messo l'altra clip

sull'avena, abbiamo visualizzato i vasi gonadici e l'uretere che sono qua sotto,

aspetta che adesso vi faccio vedere un po' meglio, e c'erano gli esiti dell'intervento

della peritonite per cui un po' di traffico lo abbiamo avuto nel prepararci tutta la zona.

Comunque prima l'abbiamo visualizzato bene, l'uretere è questo e sopra ci sono i vasi gonadici, adesso scendiamo verso il basso,

lo scollamento, qua sempre l'uretere sotto controllo, stiamo usando una tecnologia tridimensionale, divisione tridimensionale, ecco fatto, ecco adesso sono preparato la parte vascolare, qui abbiamo un dolico sigma qui attaccato e ti faccio vedere anche a te qui, è la marcatura e la zona dove era stata fatta la perforazione, eccola qua.

Per cui andremo a eliminare tutta questa zona qua. Ha un dolico sigma micidiale perché infatti la marcatura è stata fatta a 35-40 cm. Però insomma noi una volta che arriviamo al promontorio siamo a posto. Va bene?

Bene, grazie. Pronto, pronto. Posso intervenire?

Assolutamente sì, quando vuoi.

Mi senti?

Buongiorno, sono Maurizio Buonanno

dirigo la chirurgia generale

di urgenza del San Pio di Benevento

a centro speleliere

volevo giusto

capire meglio l'indicazione

sulla base

di impianto dell'escissione endoscopica

c'era infiltrazione

neoplastica o il tumore

endoscopicamente era stato escisso

in maniera completa

era un grado

C'era un'invasione della sottomucosa o meno, perché credo che anche se è stata complicata da una perforazione immediata post-escessione, forse era un caso anche dove si poteva wait and see, vale a dire aspettare e controllare endoscopicamente, giusto così per fare un'epicolettomia.

ovviamente

anche laddove

scusami è completo il mio pensiero

giusto per essere più completo

perché anche laddove in letteratura

in evidenza

c'è un'invasione della sottomucosa

di primo grado

quindi dentro la muscolare

vale a dire

si può attendere

perché la positività dei linfonodi

è bassissima

mentre nel secondo grado

SM2

lì si è visto che l'infiltrazione

di quel livello

determina

un'estensione

anche del 12%

quindi è dedicata alla

emicolectomia classica

quindi era

sul pezzo istologico che grado di infiltrazione c'era

adesso tiriamo fuori

mi prendete un attimo

l'istologico, comunque

è stato valutato e rivalutato

e anche noi abbiamo

posto al paziente

la possibile indicazione di fare un follow up stretto, il paziente però è giovane, molto giovane

e tra il team oncologico e la decisione finale del paziente è stata quella che preferiva affrontare

un intervento, si sentiva più sicuro, anche noi abbiamo proposto un follow up molto stretto

però in questo caso

ho scelto di disciplinare

col consenso del paziente

giusto

ah beh certo

adesso

si è un grado ad enocarcinoma

G2

grazie

qui abbiamo l'urettere

che scavalca

scendiamo giù

ritorniamo nella nostra zona

ma sempre di più comunque ci capitano

questi casi

quasi al limite sulla decisione di fare un follow up stretto in caso appunto di polipectomia, anche perché vengono fatte sempre di più, chiaramente in abili mani vengono fatte delle polipectomie più spinte.

E poi dopo ci troviamo noi un po' con la valutazione, ma grazie al team dove partecipa endoscopista, radiologo, anatomopatologo e tutti quanti, insomma poi si decide cosa è meglio fare.

Però l'ultima parola in questo caso ovviamente è stata quella del paziente perché gli è stato appunto esposto che si può anche mantenere la situazione così con esami endoscopici o altro e valutare più avanti.

Sì, però il signore è anche un signore molto ansioso, infatti anche in anamnesi l'abbiamo segnalato

e lui ha l'idea che c'era questo polipo che era cancerizzato, ha detto no, fra le due possibilità scelgo quella chirurgica

ed è venuto qui da noi.

Io credo Francesco che sia esattamente quello che stai dicendo tu, cioè oggigiorno si troviamo, dopo ognuno la sua realtà

è il suo endoscopista, quindi dipende che endoscopista abbiamo, che capacità ha la nostra endoscopia nel togliere o meno.

Comunque ci sono quelle zone d'ombra verso gli SM2 dove alla fine è il paziente a decidere, non siamo più noi.

Noi possiamo sempre indirizzarlo, però sono quelle zone d'ombra che è difficile dare delle indicazioni precise e quindi concordo con te.

Sì, sì, a noi ce ne capitano veramente tanti ultimamente.

Sì, sugli SM2 indubbiamente l'incidenza di metastasi linfonorali mi sembra che superi il 10% dei casi, lì l'indicazione soprattutto del soggetto giovane come in questo caso è piena, ovviamente col consenso del paziente, sono d'accordo.

sugli SM1 può essere invece un po' stiracchiata l'indicazione. Comunque parliamo di un nemico

lector sinistra.

Sì, diciamo che ci sono una serie di parametri sull'adenoma cancerizzato che definiscono

il basso o l'alto rischio e non è soltanto l'infiltrazione della sottomucosa. Io volevo

chiedervi, le vostre anatomie patologiche sono abbastanza precise nel darvi la definizione

sulla microstadiazione

è una guida abbastanza

se viene ben fatta

dall'anatomo patologo

diciamo che se abbiamo qualche

dubbio

facciamo rivalutare

i casi

se abbiamo bisogno di qualche

informazione in più

abbiamo un ottimo rapporto per cui riusciamo

poi a volte capitano

sono pazienti che vengono da altre sedi e da altre realtà, per cui in quel caso diventa un po' più difficile

e bisogna un po' fidarsi di quello che è il referto.

L'osservazione del collega mi trova pienamente d'accordo,

e anche la precisione dell'anatomia patologica

che è importante

l'addestramento a determinate patologie

io ho visto una crescita esponenziale

in questi ultimi anni

con la nostra anatomia patologica

nel numero di infonori isolati

dove c'è bisogno di una paziente

che cerca degli infonori

e non sempre tutti gli anatomopatologi

sono precisi e puntuali

A volte sì, ci troviamo per esempio sul colon destro che ormai è un intervento molto standardizzato, però certe volte sì ci troviamo veramente in difficoltà poi al team oncologico per la rivalutazione del caso del specimen e del caso del paziente,

perché siamo stati costretti più di una volta di richiedere una nuova valutazione, per cui sì è vero ci vuole un'ottima conoscenza e collaborazione col team degli anatomopatologi perché è fondamentale poi per gli oncologi questo tipo di valutazione.

Andiamo un attimo sotto a vedere perché mi sembrava che ci fosse ancora qualche aderenza che poi magari ci dà fastidio per l'anastomosi.

Vedete qua sotto c'era tutto, dammi da lavare un po', si era andato tutto in seguito alla perforazione, si era creato un po' tutto un tessuto di granulazione.

e qua

adesso questa la facciamo saltare

dammi il caiman

ma per chi si è collegato dopo

all'inizio ho faticato un po' per liberare

tutta questa situazione qua

poi c'è china dappertutto

come al solito

immagini buone, si?

si, si vede bene

si, molto bene, complimenti per la tua mano

molto precisa, pulita

grazie

se siete anche voi dopo

Io mi riposo perché faccio l'intervento con il robot.

Bene, noi riposiamo sempre.

Perché è uno strumento utile per la sedilità chirurgica il robot, vero?

Infatti, no ma soprattutto per la colonna del chirurgo anziano.

Ormai io mi considero anzianotto e devo dire che da quando, da giugno che abbiamo il robot

io lo adoro perché mi metto là tranquillo.

Seduto.

seduto e non mi fa più male la schiena qui possiamo stare tranquillamente qua io vorrei

arrivare qui c'è il promontorio qua c'è il promontorio per cui arrivare leggermente al

di sotto del promontorio perché sennò poi facciamo fatica per fare la Knee Griffin tutto là vediamo

se si intravede il nostro mezzo eccolo qua lo spazio andiamo dritti da qua anello ok parte

Qui siamo ampiamente al di sotto della zona, è che con la chinatura si sono colorati tanti linfonodi e ci fa pensare chissà che cosa, ma in realtà...

Scusami, la lesione a che livello era esattamente? C'era un sigma medio o era verso il re?

Sì, alla fine è un sigma medio, si pensava a un discendente invece è un sigma medio perché c'è un dolico sigma importante, adesso vi faccio vedere.

Perché anche io sul discorso della chinatura effettivamente talvolta da queste diffusioni, per esempio nelle lesioni intorno al giunto o quelle rettali io ho dato il divieto di chinarle, non so se siete d'accordo.

Poi soprattutto sul retto soffertano veramente molto il piano del mesoretto, quindi c'era questa abitudine, ma sto cercando di sensibilizzare gli endoscopisti a non farlo.

Sono assolutamente d'accordo, gli ultimi due retti che ho fatto proprio con Robò era un mesoretto nero, non si riusciva più a disfrare nulla, veramente una cosa, Nello prenditi un po' più in qua.

e tieni su in alto a bandiera, su, là, ok, tiralo su, ok, perfect, qui abbiamo il nostro,

sì qui tra la chinatura e gli esiti dell'intervento d'urgenza era un po' tutto un pastrocchio,

comunque dai, parete, parete, parete, forse da liberare un po' dall'altra parte, qua mi sembra buono,

Mi dai la carica, usiamo una verde qua, vai dentro, fai un po' di panoramica, tira un po' indietro il troccher, se no non mi si gira, tira indietro il troccher, ok, adesso andiamo a liberarsi un pochettino, ecco,

Così no, volevo farti vedere l'olico quanto è lungo, tutto sigma in pratica, qui è dove abbiamo rissecato, tutto sigma, questa è la zona che è stata chinata e qui a monte è la zona dove è stata suturata probabilmente.

E abbiamo ancora sigma, sigma, quanto ne vogliamo, per cui adesso andiamo a togliere questa lunghetta che è sporca, ce n'è una lì ma quella lascio perché mi tiene indietro un po' il tutto.

Quindi in questo caso Francesco la flessura tu non la mobilizzi, mobilizzi solo il discendente

visto il caso e la lunghezza che ho a disposizione mi sembra di fare una manovra un po' inutile

insomma, adesso qua noi ci alziamo la parte linfonodale, ho visto che c'è un dodico sigma

ma con un tessuto, non ha di verticoli, non ha niente, per cui estremamente, una volta che io ho tolto il mio pacchetto linfonodale, mi sento abbastanza alquanto tranquillo, cambio la mano, mi giro.

La mesenterica l'hai sezionata più o meno a monte della colica di sinistra o a valle?

materiale. All'origine l'abbiamo fatta, infatti qui c'è la clipetta, quindi ti scende bene

lo stesso. Questo ti permette giustamente di portare bene giù il discendente e andarlo

ruota ad anastomizzare. Certo. Perché tutto, approfittando che è dolico il sigma. Sì,

non è bello fare di solito le anastomosi su sigma, però quando ce l'hai ed è in

buone condizioni, tutto sommato non è sbagliato. No, può essere un po' più rischiosa perché

perché deve giungere dal riolano il sangue al sigma, quindi è un distretto che può andare in crisi.

Io mi fermerei e lo tiriamo fuori così decidiamo poi, aspetta no qui tira ancora un po', aspetta, Nello tirami su qua, mettimelo verso la parete che così si distende, ok?

Io di solito preferisco questo tempo farmelo da dentro perché evito poi di trazionare su vasi fino a un certo punto, e allora inverto, metto sulla sinistra la radiofrequenza e sulla destra la pinza di trazione, penso che ci siamo, togliamo la lunghezza.

Posso? Quando hai avuto anche in altre occasioni dei SIGMA un po' ridondanti, sei mai stato tentato di fare dei J-Pouch del Colon come li proponeva venti o anche più anni fa Ermanno Leo?

Io li facevo in open, in open spesso facevo l'anastomosi termino latero terminale, nel senso che poi chiudevo, affondavo, in passato devo dire che se ne facevano anche parecchie di quelle.

Eh, infatti, un propugnatore ricordo.

raddrizziamo solo un pizzico di là

mi dai il penarello

attenzione che si è staccata la mascherina

ti fai dare l'anellino poi

stop

perfetto

se ci date l'immagine esterna

ma adesso si abbassa

una pezza anche al dottor Campisi

la luce un pochino meglio

la vede l'esterno adesso?

si si vede l'esterno

abbiamo fatto un fan

non vediamo la superficie di taglio

vediamo l'agenziale Francesco

chiedi se si può mettere l'agenziale

abbassiamo un po' il letto

allora abbassatemi un po' il letto

aspetta c'è la tua prova a togliere

e d'altra parte

io non muovo

la posizione del paziente

sennò poi perdo tempo dopo

a riposizionare

infatti sono loro che devono muovere

la telecamera non tu il paziente

togli questa mano

ok facciamo un minuto di grilla

dammi un crocker

preparami il sacchetto

questo è chiuso

quello è chiuso

faccio io

così non serve a niente

via tutto

dammi una pinza d'anelli

pinza di nello

un'altra

qua si vede il nostro peduncolo

riuscite a vedere?

peduncolo vascolare

vediamo bene

aspetta che lo metto nella posizione giusta

che è questa

si appunto ecco

ecco qua

perfetto

per cui adesso procediamo con

la sezione qua

dammi

un elettrico

dammi una bengolea

non ti fidi farlo tutto con la radiofrequenza almeno

adesso

c'era un vasellino

un po' più consistente

dammi la radiofrequenza

è che è lungo

è un po' scomodo da usare in open

tutto là

ok

dammi da legare

un attimo

si ma mi sto attaccando

da tutte le parti

toglimi sto robo

come lo mettete bene

ma non che mi blocca il braccio

radiofrequenza

eh si quella dobbiamo arrivare fin là

Francesco una domanda

non usi mai il divaricatore anello

tipo la Lexis

per la funnest

anche quelli

questo costa molto meno

questo è vero

la Lexi è in stile varica

li usiamo anche noi

non tantissimo

sono comodi

perché hai più misure

e poi li puoi dirigire su se stesso

dammi l'elettrico un attimo

sono due concezioni diverse

quello che stai usando è un anello protettore

l'altro è un anello divaricatore

per cui oltre che protegge

io concordo che

l'Alexis sia un ottimo strumento

lo utilizzo

sistematicamente nelle sezioni diretto

e

anche nelle situazioni

magari d'urgenza dove

può essere necessario

arrivare più volte

secondo me fa veramente

la differenza, a me piace molto

come è che provi?

sei gastrellino, dammi l'elettrico

tieni, mi dai una karma, bisturi, ok via il bisturi, ok questo è il nostro pezzo,

peduncolo vascolare, il dolico colon e questa è la zona che è tatuata e dove c'era stata la

perforazione. Lo vediamo bene. Allora due alis, poi mi cambio i guanti quando ho finito di mettere

questo, pinza d'anello un attimo e testina. Ben vascolarizzato si vede un po' di sanguetto che

esce fuori. Utilizzi anche l'immunofluorescenza tu Francesco? L'immunofluorescenza? Ce l'ho solo

solo sul robot, qua non ce l'ho, il Da Vinci ha anche la possibilità sia del verde, però

ancora mi fido dei miei occhi, nel senso quando vedo che c'è ben vascolarizzato, che c'è

cosa insomma, non è che adesso mi mettiamo a fare sempre, tu vai giù, vedi c'è ben

ben vascolarizzata, tutto quanto, per cui è giusto nei casi di dubbi comunque farlo, utilizzarlo.

Io penso che l'indicazione sia un letto basso più che questo, se poi uno ce l'ha protocolla o standardizza la tecnica.

Sul letto basso non so perché, anche quando abbiamo dubbi sulle leostomie o meno.

Scusa, non ti ho sentito Maurizio, dicevi?

che credo che

più che in un caso del genere

l'ICG ha senso

nel retto basso

magari quando sei un po' indecisi

se fare o meno l'ileostomia

per le situazioni un po'

al limite

e allora lì ha un senso

certo certo

mi davi una mano un secondo

l'embolico

ora lo fa da solo

aspetta un attimo

il calibro della circolare

29

29

è quella che preferisci anche tu spesso

si di solito sempre 29

davvero

adesso anche quella elettrica

ho provato mi sembra buona

no

dammi due bengolini

quella elettrica ha una marcia in più Francesco

e non so perché

sono più grosse

infatti

sono arrivate anche quelle

non ne ho esperienza

sembrava un passaggio da poco

perché in realtà

pensiamo che sia la stessa macchina

solamente elettrica

in realtà non è proprio così

me ne sono accorto usandola

ma è un po' di tempo che la uso

primo, e questo non so darti una giustificazione

ma fa delle tranche di sezione

che sono più grosse

pur essendo la stessa testina

probabilmente per la stabilità

per la modalità di compressione

fa delle tranche di sezione

che sono più grosse

hanno un diametro maggiore

degli anelli più grossi

e quindi anche più sicuri

assolutamente

e poi siccome è una macchina

che è più semplice da usare

perché è più stabile

è più facile

diventa più facile

e di conseguenza

noi di solito

la nastomosi sotto

la fa il collaboratore

assolutamente, la facevamo usare i collaboratori

più esperti, almeno io

selezionavo

Con questa macchina qua mi sono accorto che anche i più giovani possono farlo con molta tranquillità, che non è una cosa da poco.

Certo, bene, interessante.

Io ce l'ho arrivata ma ancora non l'ho provata, per cui non saprei dirvi la differenza.

Quando la provi dopo non torni indietro, è una bella macchina.

È giusto per non fare pubblicità, di quale casa è quella che ha?

Johnson.

Johnson, bene.

stiamo rifacendo il pneumo per la

anastomosi

poi prepara un drenaggio

me la dovete rimettere un po' girato

verso di me

mi dai un po' d'acqua che pulisco la cosa

tempi

abbiamo fatto presto però

direi un po' di sì

visto anche il caso complesso Francesco

ecco il robot è un po' più lentuccio

sì complimenti tempi brevissimi lasciate la luce accesa sennò dottor Campisi non vede niente

allora questo lo tiriamo indietro allora mi rimettete come era prima e tu vieni a tenere

l'ottica qua un attimo allora un po' più di Trendelenburg per l'anastomosi è girato un po'

più verso di me ok così va bene va bene va bene così fammi togliere tutto l'intestino

questo è il cerco, qui abbiamo la nostra testina che cade giù bene, adesso l'alziamo un attimo,

ce la teniamo qua, ok, fammi dare una pulitina sotto, tu intanto Nello fatti vivo, volevo dare

una pulita, un attimo solo, ho il cerco davanti, ecco qua con l'appendice, un po' di retrazione

anche del...

aspetta che laviamo un attimo

probabilmente anche il moncone è lungo

come era lungo il colo

sì sì sono stato sotto il promontorio

poi c'erano un po' quegli episodi

logistici qua

vedi se riesci adesso

vieni su

buongiorno a tutti scusatemi

sono polato da Bolzano

va bene così Nello

dammi la Joanne

tu prova a spingere un pochettino

e a venire verso l'alto

sei sull'osso

sì sì ma vieni su qua così perché sei non è ben evidente la non è ben evidente la testina

capito aspetta sei vedi che sei qua per cui devi come sei messo è tutto storto qua vai un

vieni un po' verso di me, così, io adesso te la tiro giù, ma chi c'è, c'è questa

zona di aderenza, ma non possiamo uscire troppo così, vedi dove sei qua, io ti sento

qua sotto, prova a farmi vedere la punta, no vedi la punta è qua, non va bene, aspetta

un attimo, torna indietro, ok, adesso vieni un po' avanti, scusa un attimo perché c'è

poi la concavità sacrale che prima di entrare forse deve spingere un po giù la coda della

macchina ma le stiamo provando tutte guardano mi libero meglio il moncone allora dammi i guanti

No, no, lasciala lì. Prova a uscire un attimo con la punta, fammi vedere dov'è che esce.

Va bene, deve stare un po' più giù. Sì, sì, un po' più su.

Allora, aspetta un attimo. Un po' d'acqua.

Mettimi verso di me. Ecco là, sì, così.

Ecco, prova a uscire adesso, fammi vedere dov'è che esce.

Se la fai in queste posizioni non è la fine del mondo, insomma.

magari non fai la vera

Clarity Griffin

viene un'altra terminale

sì però

l'importante è stare dove c'è

la struttura

fai vedere dove sei

esci

piano piano

ecco

esci esci esci

ok va buono dai

rientra nella

ecco

ottima

ottima sì

spingi un altro po' la macchina

ok

sì e lì era tutto un po'

edematoso

è un po... ok comincia a chiudere, aspetta che controllo il mezzo un attimo, si va bene,

chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, aspetta che tolgo questa, ok, chiudi, chiudi tutto. Qui è

tutto edematoso perché era la parte che era attaccata nella pelvi. Come ti regoli Francesco

adesso

fai controllo

guardiamo solo le tranche

se le tranche sono due anelli

completi, perfetti, non facciamo altro

mettiamo un drenaggio e basta

concordo perfettamente

a parte il drenaggio

concordo con te

le prove idropneumatiche

e quell'altro

alla fine abbiamo visto che non

l'anastomosi è bella morbida

scende bene, sì

assolutamente

io personalmente

seguo l'Eras

e più items possibili

fai vedere le due tranche

sono due anelli

perfetti, ben consistenti

per cui siamo tranquilli così

volevo chiedervi perché siete contro

la prova idropneumatica

io la utilizzo

ma perché se hai le tranche

buone non hai una situazione

che

secondo me è una

così, puoi farla

ma il tempo abbiamo visto che non ci è

seguita e anche

quando l'avevamo fatta

il dispiacere c'è stato lo stesso

per cui alla fine

sì sì certo

che ci sia lo stesso qualche dispiacere

sì nel senso che una prova idropneumatica

negativa non ti garantisce

che poi non avrai dei problemi

però talvolta è successo

che la prova idropneumatica

positiva ti mette in evidenza

a me è capitato anche a tranche integre

e poi la prova idropneumatica risultava positiva

anche io ho la stessa esperienza

e la uso ancora

la idropneumatica

anche perché costa poco farla

sul costo poco sono d'accordo

sul fatto che serva

dubito molto

dai da anni io non ho avuto nessun tipo di problematica

non facendola

ma affidando come dice Francesco

proprio delle tranche

e del fatto che l'anastomosi sia ben vascularizzata e morbida

non c'è una differenza dimostrata statisticamente

sì sì certo, non è dimostrato

io il drenaggino lo metto, lo lascio un paio di giorni

io sul drenaggio come stai sono contrario

nel senso che anche qua non c'è nessuna differenza

non metterlo soprattutto perché poi

se segui un protocollo ERAS

il drenaggio

non ha significatività

ma nelle anastomosi intraddominali

laddove ci fossero segni

di scienza

c'è poco da fare

bisogna reintervenire

diverso il discorso sul retto basso

l'anastomosi ultrabassa

dove il drenaggio a me ha risolto

a volte delle micro dei scienze

trattate in maniera

era conservativa grazie al drenaggio nelle basse extra peritoneali ma in questi addominali sono

d'accordo il drenaggio non ci abbiamo discusso io temo un anno più volte siamo d'accordo siamo

d'accordissimo il drenaggio va messo a mio modo di vedere sono retto basso perché nel retto basso

può avere un intento tra virgolette curativo curati oltre che diagnostico invece intradominali

classica e non ha nessuna significanza

qui c'era tutta quella situazione di aderenza

e un po' di sanguinamento, io lo metto

tengo due o tre giorni

ognuno fa poi

abituato, è giusto che faccia così

questo discorso

abbiamo terminato, non serve mobilizzare

altro, complimenti

complimenti, bello

bravo Francesco

bravo

complimenti

ciao

fidanza, ciao

complimenti Francesco

ciao a dopo

ciao Paolello

ciao

ciao