VIOLA esofagectomia transtoracica sec. Ivor-Lewis linfectomia mediastinica e paracardiale

piacere di vederti, mi racconti cosa state facendo

perché mi sono collegato adesso

sì, allora

noi in pratica

stamattina abbiamo fatto

una CME robotica

e

successivamente avevamo

proposto un Ivor Lewis

siccome il tempo

delle due ore di sospensione

l'abbiamo

utilizzato con il tratto

con il tempo addominale

in modo tale da non perdere il tempo

con il tempo con la pronazione del paziente adesso sostanzialmente faremo il la parte

toracica robotica questo era più o meno quello che si voleva fare grazie quindi adesso fate la

parte toracica se facciamo in modo da darvi un attimo di due indicazioni sul caso clinico e

e anche su quello che è normalmente la nostra parte.

Noi facciamo un ibrido, facciamo un addominale laparoscopico sulla Evo Lewis,

è un robotico per la parte toracica, quindi è una sorta di ibrido di cui la parte che in pratica non avete visto

ve la raccontiamo anche mentre vi raccontiamo adesso il caso clinico.

da Miller

facciamo partire la presentazione del caso

buonasera a tutti

mi sentite?

no, ci sentite?

si, vi sento

va bene, allora partiamo con la presentazione del caso clinico

presentiamo il caso di un uomo

ma vedete le slide

anche della presentazione

o no?

si, vediamo le slide

perfetto, allora parleremo del caso di un uomo

di 73 anni

Con un'anamnesi chirurgica muta, niente di rilevante per quanto riguarda la sua anamnesi medica o patologica remota, che si presenta alla nostra attenzione nell'agosto di quest'anno per un senso di peso epigastrico e con iniziale disfagia.

Fa una gastroscopia di controllo e alla gastro, come potete vedere dal video che stiamo presentando, risulta una lesione cardiale che si estende in retrovisione, come vediamo, per circa 1,5-2 cm sul versante gastrico, piccola curva, facilmente sanguinante, ulcerante, vegetante, ma comunque transitabile.

E questo invece è il margine esofageo, quindi quello che si vede con lo strumento in uscita, con un'estensione della lesione di circa 2-2,5 cm sul versante esofageo.

e viene fatta subito dopo un'attacca torace-addome-stadiattiva che non evidenzia secondarismi sistemici, quindi né epatici né polmonari

e conferma quell'irregolare spessimento cardiale con delle linfadenopatie paracardiali vicino al tronco celiaco.

Come siamo soliti fare? Sottoponiamo il paziente, ormai lo facciamo praticamente in tutti i tumori gastrici o i tumori cardiali,

Stadiamo fondamentalmente il peritoneo, per cui il paziente viene sottoposto ad un'esplorazione chirurgica laparoscopica, non evidenziamo dei segni macroscopici di carcinosi peritoneale, per cui eseguiamo un washing peritoneale con circa un 250 cc di fisiologica e lo inviamo ad esame citologico.

Il risultato in questo caso è negativo per cellule tumorali.

Al tutto associamo per completare la stadiazione clinica, associamo un'ecoendoscopia.

Ora l'ecoendoscopia insieme all'attacco e insieme alla stadiazione peritoneale ci serve un po' per definire quello che è il timing di questo tipo di patologia.

Quindi per il timing della chirurgia e quindi la modalità di trattamento per capire fondamentalmente se candidare il paziente ad un trattamento neoadjuvante o se fare una chirurgia ad amblè.

In questo caso come vediamo abbiamo stadiato il T, il paziente è risultato un T2 più la parte N, quindi il parametro N con evidenza di alcuni linfonodi clinicamente sospetti per cui lo stadio clinico è orientato per un T2N1.

Cosa ci fa vedere in più l'ecoendoscopia in questo caso? Ci fa vedere quello che può essere l'eventuale piano di clivaggio libero, quindi conservato o non conservato, sul piano aortico posteriormente e sui pilastri diaframmatici.

Quindi come si vede da queste immagini, l'aorta posteriormente ha il suo piano di clivaggio con l'esofago, così come la fionda diaframmatica con il pilastro di sinistra rispettivamente di destra.

Ora, ci siamo trovati davanti ad un paziente con un adenocarcinoma del Cardias, un tipo 2 secondo la classificazione di Sivert, con una stadiazione clinica T2N1, un paziente fit, un paziente di 72 anni, senza particolari comorbidità, che quindi sarebbe candidabile ad una terapia neodiuvante.

Su cosa si è basata la nostra modalità e il nostro timing di trattamento, oltre che sulla stadiazione clinica, come abbiamo detto finora, su quelle che sono le caratteristiche del paziente stesso, per cui il paziente viene valutato sulla base sia della sua patologia, sia delle sue comorbidità, quindi del suo stato generale, sia di quelli che sono i possibili trattamenti da eseguire per la sua patologia oncologica.

Per cui in realtà la nostra gestione in questi tipi di pazienti prevede all'inizio una sorta di valutazione critica, una valutazione multimodale che serve a scegliere le varie possibilità di trattamento, sia di trattamento che di diagnosi fondamentalmente,

che devono essere condivise tra i vari specialisti e subito dopo intraprendere quello che è il percorso terapeutico migliore per minimizzare il rischio di fallimento terapeutico.

Il tutto basato su quelle che sono anche le evidenze scientifiche, per cui cosa ci dice fondamentalmente la letteratura in un localmente avanzato?

Ci dice che per tutti gli stadi clinici superiori a T2 o con delle linfodenopatie clinicamente sospette indipendentemente dal parametro T, il paziente deve avere una fase preoperatoria che può essere una chemioradioterapia o come dall'ASCO del 2017 un eventuale trattamento perioperatorio secondo schema FLOT

che sembra essere in termini di sopravvivenza globale superiore rispetto al vecchio schema terapeutico con ECF e CX, perioperatorio, cioè vuol dire che avrà una fase preoperatoria e un regime sempre con 4 cicli postoperatori in adiuvante.

Trattamento che risulta anche superiore non solo ai vecchi schemi chemioterapici ma anche alla sola chirurgia.

Come si vede passa una sopravvivenza a 5 anni dal 23 al 45%.

Il successo chirurgico oncologico chirurgico invece è uguale come negli altri tipi di resezioni oncologiche

per cui dipende molto dal fatto che la resezione sia stata fatta in un modo radicale, quindi tendente all'R0

con margini liberi più l'adeguata l'infettomia che fondamentalmente sono i due parametri prognostici più importanti in chirurgia oncologica.

L'approccio chirurgico nel tumore del cardias invece dipende molto dall'estensione, dalla localizzazione della lesione, quindi da quanto quella lesione a livello giunzionale si estende o sul versante gastrico e sul versante esofageo.

Tendenzialmente con la classificazione Sivert dividiamo gli adenocarcinomi gastrici in tre tipi, il nostro paziente rientra nel tipo 2 con un'invasione esofagea minore di 3 cm

Per cui questo giustifica quell'atteggiamento che come vedrete abbiamo avuto e abbiamo con il paziente di doppio approccio, un approccio addominale con tecnica mini-invasiva laparoscopica e un approccio toracico che all'inizio abbiamo iniziato nella nostra esperienza laparoscopico e adesso eseguiamo lo robotico.

Cosa condiziona l'approccio chirurgico? Anche la linfettomia, che come abbiamo detto è uno dei parametri fondamentali per ottenere un successo oncologico chirurgico.

L'infettomia che è finalizzata all'asportazione a livello addominale fondamentalmente delle stazioni 1 e 2, quindi dei paracardiali, più l'infonodi del tripode, dell'arteria epatica comune e il margine destro fondamentalmente del peduncolo epatotodenale.

Cosa abbiamo fatto al nostro paziente? Lo abbiamo inserito all'interno di un protocollo perioperatorio secondo schema FLOT, per cui da agosto fino ad ottobre 2020 lui ha eseguito 4 cicli di chemioterapia con ricorrenza bisettimanale.

E questo finalizzato ad una rivalutazione clinica, alla chirurgia che adesso vedremo e in prospettiva ad un trattamento adiuvante secondo FLOT post-operatorio.

Come dicevo prima, la nostra modalità di trattamento si basa oltre che sulla valutazione clinica, quindi alla stadiazione clinica e allo studio del paziente di tutte le sue caratteristiche,

anche all'ottimizzazione dello stesso paziente, quindi ad una ottimizzazione di cui ci teniamo a sottolineare un aspetto molto importante

soprattutto in pazienti che hanno una neoplasia del tratto intestinale alto, quindi soprattutto gastrica, esofagea, ma anche patologie oncologiche, pancreatiche ed epatiche.

Lo inseriamo all'interno di un programma nutrizionale che ha scadenze sia all'inizio che sia prima della perioperatoria e sia prima dell'intervento stesso che serve un po' ad evitare quella sorta di sarcopenia e cachesia che potrebbe caratterizzare all'inizio anche questi pazienti cercando di ottimizzarlo per avere una ripresa postoperatoria molto più rapida.

Vi lascio un attimo la parola alla dottoressa Giaracuni che si occupa della gestione perioperatoria dal punto di vista nutrizionale di questi pazienti.

Ciao a tutti, noi come ambulatorio di nutrizione oncologica prendiamo in carico il paziente con tumore del tratto gastroenterico superiore già al momento della diagnosi durante il primo ricovero

e lo supportiamo durante la chemioterapia neodiuvante affinché possa arrivare in uno stato nutrizionale adeguato all'intervento chirurgico.

Le valutazioni non si basano soltanto sul monitoraggio del peso corporeo e la bricometria, ma diamo molta importanza alla bioimpedenziometria, oggi riconosciuto come una delle metodiche più attendibili e di più facile esecuzione per avere informazioni sulla reale composizione corporea.

Spendo solo due parole per illustrare la metodica. È una metodica tricompartimentale che ci dà informazioni su massa grassa, massa magra e massa extracellulare.

Va a misurare la capacità da parte dei tessuti di lasciarsi attraversare o meno nella corrente elettrica, quindi la macchina la vediamo molto maneggevole.

Si legano 4 elettrodi sul dorso della mano e del piede e ci danno fondamentalmente 3 informazioni, resistenza, riattanza e angolo di fase.

La resistenza è inversamente proporzionale al quantitativo di acqua dei tessuti, quindi abbiamo maggiore resistenza nell'osso e nel tessuto adiposo.

La reattanza invece è la resistenza capacitativa, cioè la capacità e la forza con la quale i tessuti si oppongono al passaggio della corrente.

Un software rielabora questi dati e abbiamo qui lo schema dove notiamo sull'asse delle ascisse il rapporto tra resistenza e altezza, sulle ordinate reattanza e altezza.

Il paziente oncologico, che solitamente è l'immaginario di un paziente cachiettico, si colloca in basso a destra,

cioè un paziente con un eccesso di liquidi dovuto soprattutto ai processi infiammatori cronici e quindi un eccesso di liquidi extracellulari con scarsa massa e struttura.

Il rapporto tra resistenza e redattanza ci dà l'angolo di fase. L'angolo di fase è un indice proprio di muscolarità del paziente.

Quindi, venendo al caso clinico di oggi, vediamo che il paziente è stato valutato inizialmente al momento del primo ricovero, durante 4 cicli di plot e al momento del ricovero per l'intervento.

Possiamo osservare che sebbene il paziente partisse da un peso di 74 kg, comunque avesse un buon BMI,

andando a valutare la composizione corporea, si collocava fuori del range di riferimento,

che è dato dalle due parallele rosse.

Noi abbiamo supportato inizialmente con una dieta semiliquida, con dei supplementi nutrizionali orali

e successivamente ai primi cicli di flotta il paziente ha avuto dei benefici clinici,

riducendosi la disfagia e ha cominciato a implementare la propria nutrizione orale.

Cosa abbiamo visto? Un incremento ponderale di circa 8 kg, però andando a valutare la composizione corporea il paziente ha messo più massa grassa a scapito della massa magra, quindi siamo intervenuti con un piano dietetico personalizzato andando a formulare una dieta normocalorica, iperproteica e ipolipidica.

L'ultima valutazione al momento del ricovero ospedaliero è questa e quindi notiamo che il paziente è riuscito a rientrare finalmente nella normalità con un angolo di fase 6, seppur al limite inferiore, ha migliorato la propria massa magra.

Vedendo lo stato di nutrizione possiamo osservare che al momento il paziente è un paziente ipernutrito,

ma questo ci va anche bene perché considerando un callo ponderale fisiologico che ci può essere nel post-operatorio,

comunque rimarrebbe in una condizione di nutrizione normale.

La liberidratazione si è ridotta, ma quello che ci fa più piacere è considerare che un paziente di 72 anni

Con una patologia neoplastica che ha affrontato 4 cicli di FLOT si è riuscito ad incrementare la propria massa magra intorno all'84% del peso corporeo riducendo la massa grassa al limite inferiore.

Questo è più o meno quello che noi facciamo per tutti i pazienti presi in carico e abbiamo osservato che riescono ad affrontare i vari step terapeutici e a superare anche la chemioterapia adiuvante in maniera ottimale.

Cosa succederà dopo l'intervento? Solitamente i nostri pazienti che vengono sottoposti a questo tipo di intervento trascorrono le prime 24 ore in terapia intensiva, successivamente rientrano in reparto di chirurgia e iniziano un'alimentazione idrica.

Dopo l'esecuzione del transito, se non ci sono particolari problemi, tale alimentazione viene incrementata sulla base soprattutto della tolleranza individuale del soggetto con una dieta prima semimorbida e poi solida.

Vi passo la dottoressa Barbieri che continuerà.

Quindi, come abbiamo detto, è stato ottimizzato nel preoperatorio, è stato ottimizzato durante la fase di trattamento chemioterapico preoperatorio, un trattamento che ha ben tollerato ad ogni ciclo senza nessun problema ed è stato rivalutato clinicamente con una ristadiazione clinica.

già nel mese precedente, fine ottobre, con un attacco racciaddome

con evidenza clinica di risposta clinica parziale

e completata la stadiazione con una PET total body

che come vedete dalle immagini fa vedere una captazione

solo a livello dell'aggiunzione gastroesofagea

quindi senza altre ipercaptazioni sistemiche

e questa, che è un'immagine molto bella a mio avviso da vedere

È stata una gastroscopia preoperatoria che è stata fatta due giorni fa, in cui si vede come ci sia stata una remissione clinica endoscopica di malattia sia sul versante gastrico, come si vede dall'immagine in alto a destra con lo strumento in retroversione, sia sulla linea giunzionale a livello cardiale dove si vede l'esito dell'ulcera neoplastica.

Ora, che cosa facciamo al nostro paziente? Cosa vi presentiamo oggi? Vi presentiamo un'esofagectomia transtoracica secondo Ivor Lewis. L'immagine che vedete è l'immagine della linfectomia che andremo ad eseguire, per cui sarà una linfectomia fondamentalmente paracardiale e mediastinica, tendenzialmente sottocarenale.

Abbiamo detto che si tratta di un Siver 2 con estensione esofagea minore di 3 cm e solo perché ve lo siete perso prima e perché non abbiamo avuto modo di farvi vedere la nostra approccia addominale, questo è un piccolo video di quello che abitualmente facciamo.

Per cui lo scopo è quello di tubulizzare lo stomaco e di creare un adeguato tubulo per trasporlo in torace.

Cosa bisogna mantenere? Ovviamente un'adeguata perfusione del tubulo gastrico che si otterrà mantenendo integra l'arcata gastroepiploica, i vasi gastroepiploici di destra e i vasi gastrici di destra.

Per cui la prima fase dell'approccio transaddominale sarà quello di legare i vasi gastroepiploici di sinistra, proseguire lungo la grande curva e assezionare i vasi gastrici brevi e iniziare la mobilizzazione del pilastro diaframmatico di sinistra del cardias.

Si procede poi sul gastrocolico in senso laterale destro, quindi si procede verso i gastroepiploici di destra, la cui dissezione e individuazione verrà in modo molto cauto, proprio per evitare delle lesioni vascolari che poi potrebbero gravare sul nostro tubulo, per avanzare poi verso il pilastro diaframmatico di destra.

Prima di iniziare e di continuare la prosecuzione degli infonodi paracardiali a destra, si mobilizza, si cocherizza il duodeno.

Infatti la mobilizzazione, la medializzazione del duodeno è indispensabile e fondamentale

proprio a garantire quella morbidezza, quella mancanza di trazione del nostro tubulo

che servirà poi a confezionare per via intratoracica un'anastomosi priva di tensione.

Come vedete qui si prosegue lungo il pilastro diaframmatico di destra dopo un'accurata dissezione e l'infettomia del tripode e si continua la mobilizzazione del cardias dall'ogliato diaframmatico.

Qui vediamo ancora come si stacca il pilastro diaframmatico di sinistra e poi si procederà allo stesso modo a destra.

Cos'è fondamentale? È fondamentale un'ampia manovra di pinotti che possa garantirci all'inizio anche una iniziale dissezione del cardias sia sul piano posteriore aortico che sui piani laterali, quindi dalla pleura per via transiatale,

iniziando anche una parziale l'infettomia delle stazioni 110 e 109 che sono dei mediastinici inferiori

e che ci servirà abbastanza ampia per favorire la trasposizione del tubulo.

Questa è la creazione del nostro tubulo per cui la prima sezione sulla piccola curva per poi proseguire lungo il fondo, quindi lungo l'esofago.

Siamo soliti utilizzare la verde indocianina per confermare la presenza di un'adeguata perfusione tubulare prima di confezionare, prima di trasporre, di passare fondamentalmente alla fase toracica, anche perché la rifaremo poi nell'intratoracico prima del confezionamento dell'anastomosi.

Ora, come si conclude la nostra fase?

Vedete questo è un piccolo particolare come diventa morbido, molto morbido il nostro tubulo una volta che si cocherizza e si mobilizza il duodeno.

La linfettomia è una linfettomia del tripode, questa è l'epatica comune, il margine destro viene liberato anche il margine destro del peduncolo epatodudenale con l'esposizione della vena porta come vedete.

Il tripode viene dissecato con asportazione del tessuto linfograsso un po' all'origine dell'arteria splenica e come vedete con la legatura dei vasi gastrici di sinistra all'origine, quella è l'arteria gastrica sinistra, puliti e mobilizzati i pilastri diaframmatici e questa è la nostra pinotti bella ampia con sezione quindi dell'oiato a livello del margine di destra per favorire la trasposizione del tubulo.

Come completiamo la fase addominale? La completiamo con il confezionamento di una digiunostomia a scopo nutrizionale che la facciamo praticamente sempre finalizzata sia a completare quel percorso di cui vi abbiamo parlato finora, quindi dell'ottimizzazione clinica fondamentalmente del paziente e quindi implementare la sua nutrizione orale nei primi giorni postoperatori.

E due, ovviamente non si può escludere una complicanza post-operatoria, per cui avere una via interale da supplementare anche nel post-operatorio in caso di leak anastomotico e in caso di riduzione della nutrizione per via orale, effettivamente ha i suoi vantaggi.

Non vi annoio sulla fase toracica perché adesso vedremo l'approccio robotico solo per farvi vedere giusto quello che era il nostro trattamento, il nostro intervento per via laparoscopica,

cosa che adesso facciamo come ripeto robotica, questa è la dissezione dell'esofago dopo che è stato isolato posteriormente e anteriormente caricato su fettuccia, il completamento della sezione del legamento polmonare che amplia ancora di più lo iato esofageo grazie alla nostra pinotti iniziata per via addominale per favorire la trasposizione del tubulo,

Questo è il posizionamento del tubulo gastrico a livello toracico, a cui segue successivamente una prova con verde di indocianina per confermare ancora una volta l'adeguata perfusione sia del tubulo che del moncone esofageo distale, a cui segue poi successivamente l'anastomosi.

Anastomosi che come vedremo adesso faremo manualmente perché con la chirurgia robotica la facciamo manualmente che prima invece facevamo in modo meccanico o mediante una suturatrice, quindi posizionamento della testina sul moncone esofageo prossimale con una suturatrice circolare o un laterolatero.

Niente, solo per completare, giusto per dirvi quello che potrebbe essere anche una cosa che utilizziamo fare, oltre a valutare quindi la perfusione e ridurre quelle che possono essere le complicanze postoperatorie tipo il lì canastomotico, utilizziamo anche il verde indocianina per evidenziare nell'intraoperatorio, nella fase toracica, il dotto toracico.

quindi ridurre quello che può essere un chilotoraceo iatrogeno da sezione del dotto toracico nella fase toracica.

Diciamo che è una metodica che prevede l'iniezione o a livello dei linfonodi del meso nella fase addominale o a livello inguinale bilateralmente circa un 10-14 minuti prima della visualizzazione, prima della fase toracica, con 1,5 o 2 millilitri.

niente vi lascio all'intervento

e vi auguro una buona visione

grazie

grazie mille dottoressa

mi sentite?

si ti sentiamo forte e chiaro

le immagini anche le vediamo bene

con una bella esclusione del polmone

quindi già siete dentro con la visione

possiamo pulire l'ottica un attimo?

e allora come

già vi ha accennato

la dottoressa faremo

abbiamo

Abbiamo terminato il trotempo addominale con la tubulizzazione e la linfectomia giù.

In realtà la linfectomia è uguale, è standard, sempre assolutamente sovrapponibile a quello che avete visto in tutti i casi.

in cui mi togliete se si riesce un po di ingombro sul sul braccio sul secondo

che erano era l'altra e allora per diciamo ripassare un attimo questa è la

salienza del bronco principale di testa la cava

vediamo un po di visione dei frenico questa è la trachea l'esofago sopra la

l'azigos, il legamento polmonare che è stato parzialmente sezionato da giù e che finiremo

Allora nella parte addominale io quando è possibile l'invito fino a questo punto se

se posso lo faccio, un po' perché mi serve fare una manovra di pinotti ampia perché

sono un sostenitore di quello, un po' perché sono certo che poi una volta provato il paziente

non bisogna tornare su o avere delle difficoltà che poi potrebbero diventare un po' sgradevoli.

Quindi questa è la nostra esposizione di partenza, l'esclusione polmonare effettivamente

ottima. Iniziamo con il sezionare, come consueto, l'azigos, asportando anche il tessuto in questo

modo che si presenta posteriormente. Il nostro approccio oggi che presentiamo è un approccio

a quattro a quattro porte a quattro braccia per intenderci in realtà non è

una cosa obbligata anzi spesso ci troviamo ci troviamo anche meglio con

tre braccia perché lo spazio che di cui abbiamo bisogno per muoverci in alcuni

toraci un po più piccolini del qui diciamo che eravamo al limite ma alla

la fine si è riusciti a mettere le quattro braccia. Come avete capito più che attenti

a una precisione chirurgica che purtroppo non possiamo poi alla fine modificare più

di tanto, siamo estremamente convinti che una preparazione del paziente sia la base

oltre che allo studio della giusta indicazione, alla collaborazione di cui ormai si fa tanto parlare, cioè della multidisciplinarità, sia la cosa più importante soprattutto per pazienti che hanno delle problematiche complesse come quella che vi stiamo presentando.

a robotico? Sostanzialmente perché ci siamo accorti che l'anastomosi robotica è molto

più performante se vogliamo dei vari tipi di anastomosi laparoscopica

toracoscopica che avevamo messo su per cui non avevamo grossi diciamo malumori

però una volta dotata la struttura una volta che la struttura si è dotata del

robot e abbiamo eseguito la prima tecnica la prima mobilizzazione con

con l'esopagectomia robotica ci siamo resi conto che effettivamente i motivi per preferirla sono veramente tanti.

E allora, intanto reseghiamo qui la...

Mi dai, se no mi dai una strutturatrice vascolare, una 45?

Sì, dammi una 45.

E' un conflitto per chiederti se tu pensi quindi che tutto questo tempo sia destinato a diventare umani a panaggio di una tecnologia toracoscopica robotica, visto i vantaggi che hai trovato?

Allora, secondo me è indubbio che i vantaggi di eseguire questa procedura per via robotica sono superiori, i vantaggi sono di gran lunga superiori,

quindi non vedo come si possa, poi magari la tecnica potrà trovare vari tipi di trucchi e trucchettini che meglio la caratterizzeranno

Però è indubbio che se molti chirurghi sono tornati, anche esperti, dalla mini-invasiva alla tradizionale per i problemi.

Io avevo chiesto un batuffolino per cortesia e ne hanno sentito il bisogno. Probabilmente con la tecnica robotica potrebbe venire meno quella necessità e contestualmente avere i vantaggi da parte del paziente di una tecnica che sicuramente incide in quello che è il loro outcome.

Scusa, vedo questo tamponcino, lo preparate voi? Perché non l'avevo mai visto.

Sì, è un tamponcino che quelle splendide ragazze che lavorano...

Molto bello, proprio bello. Semplice e bello.

È griffato, griffato Sabrina.

Dai complimenti dalla mia madre, anche per questo.

Li sente ed è molto contenta. Fra un po' ti chiede il numero di telefono, sta' attento.

Bipolari sulla mano sinistra e monopolari sulle forbici.

Secondo me va bene anche l'uncino, però nel senso che i primi li abbiamo fatti con l'uncino,

tuttora spesso lo prendo, l'unica cosa è che spesso quando devi poi tagliare,

riduco un po' i tempi di mettere dentro e mettere fuori

per cui se posso

e non ho grossi problemi

perché anche in laparoscopia usavo

usavo proprio l'uncino

difficilmente utilizzavo dell'energia

allora, onde evitare che venga giù

e quindi eseguire la parte

non so come voi vediate il il video però dalla console robotica i particolari che poi che puoi

notare e che ti per ti aiutano naturalmente una dissezione più precisa sono veramente notevoli

Questo devo dire un po' con tutta la mininvasiva, abbiamo staccato il legamento, qua ci sono già gli infonodi, la polmonare inferiore dovrebbe essere più o meno a questa altezza, eccola qui, stiamo attenti a non lederla.

mi pulite un attimo l'ottica

per favore

quando avete tempo

vai

purtroppo con

in torace c'è un campo abbastanza stretto

per cui spesso può capitare di

di sporcare uno dei due occhi

e poi

la visione è un po'

per cui

qui come vedete

siamo vicino alla carena

qui è un po' come il polmone

ma utilizzi anche un po' di pressione

intratatacica

mi date per favore un tamponcino

per cortesia?

dove?

ah ce ne avevo due

e allora diciamo che è progressivo

in questo caso l'abbiamo tirato

all'inizio aveva avuto qualche

problema

nell'adattarsi

poi lo abbiamo tirato un po' più

su perché

quando i trocar sono così

non troppo alti

naturalmente che ci sia

una esclusione decente non è male

anche se in realtà

con la posizione prona

si potrebbe anche

non dico escludere

non escludere

il polmone ma quasi

nel senso che

la posizione potrebbe

garantire anche quello al limite

qua vedete i piccoli linfonodi

ok

Comunque l'esclusione in questo momento è di 7, quindi siamo con un pneumo di 7.

E allora questo è il vago. L'interruzione del vago sull'esofago io di solito la faccio se posso sotto la carena in modo tale che l'innervazione bronchiale comunque sia mantenuta se posso e se la neoplasia lo consente.

tanto condizionare l'oncologia, ma come abbiamo detto questo paziente dovrebbe avere, come

vedete queste due branche nervose del vago continuano a mantenere i loro rapporti con

anastomosi verrà eseguita sopra a livello della superiore cioè in questo punto qui per intenderci

la pleura

controlaterale

è un po' l'obiettivo

del

diciamo

della dissezione

sulla porzione

laterale sinistra

queste sono

anche aprendola non cambia niente

perché non

compromette nulla

e anche dal punto di vista

unifichiamo a quello che avevamo fatto da sotto e adesso normalmente se è

possibile preferisco asportare en bloc i linfonodi, anche se soprattutto i

sotto carenali possono essere asportati successivamente con una migliore con una

stata mobilizzata vediamo se riusciamo ok vedete che c'è l'ingresso già qui c'è la

parte dissecata per via addominale tutta sganciata terminiamo un po queste ultime

lacini e questo è già sganciato posto e allora mi aspiri un po quadro che c'è un po di liquido

Abbiamo l'immagine un po' buccia, riesci a fare un po' più di pulizia perché le immagini vengono un po' più costate?

Vuoi che puliamo l'ottica?

No, no, no, grazie.

perchè anche io stesso non è che veda

proprio

ora comunque puliamo

l'ottica perchè anche io non vedo benissimo

avete problemi voi?

eh?

no noi adesso vediamo un po' meglio

prima c'è stato un momento in cui vedevamo tanto buio

quindi era difficile riconoscere le strutture

tieni qui

aspetta portiamo via ste cose va

portati via questo

ehm Angelo hai problemi tu?

se non riduci lo riduciamo di nuovo lo pneumo dai mette una garza un'altra garza o aspiriamo

si pulisci l'ottica

dammi un altro batuffolino

perché se no

la visione purtroppo con il robot

diventa

tutta piuttosto cupa

per cui mettiamo un po' di bianco

dai dammi la strutturatrice

si meglio così

decisamente

credo che sia pronto per staplerare

ormai la parte

adesso staplero così

poi portiamo

Eh, ho capito.

State aspettando il verde?

Sì.

Facciamo una dose ridotta perché poi se ci serve magari sul tubulo

non abbiamo troppo, troppo, troppa contaminazione.

Mi sembra che qui vada bene.

La facciamo qui.

Vedete?

Sì.

Sì, sì, sì.

Ci vede.

Il verde è bello.

Vi dai il vessel?

Sì.

Tira via.

Prima forbici.

Ho di nuovo l'occhio sporco.

Credo che hai chiamato strumento.

Adesso utilizzo questo strumento che ha una buona dissezione, un ottimo potere di sintesi

e asportiamo se riusciamo tutto il tessuto in blocco con l'anettomia sottocarenaria sì però

se c'è necessità di migliorarla dopo la miglioreremo in realtà già questi sono i

sottocarenali perché se vedi questo è il bronco di destra di scusami di sinistra questo questo

questo qui, questo è il pallone tracheale dell'anestesista, per questo vedete quella

specie di bozza, quello in realtà è il pallone, questi sono i sottocarenali, si potevano fare

anche, ma di fatti quello che ti dicevo, sostanzialmente faccio un po' come viene comodo e siccome

questi sono naturalmente sempre siti dove più comodo si è meglio è perché non è

proprio bello se succede qualcosa per cui non spingo sull'enblock spingo un po

su tutto il resto della chirurgia oncologica addominale su questi spingo

di meno sull'enblock anche perché comunque poi voglio dire l'importante è

si si li sto togliendo a questo punto verranno via insieme col pezzo ok

questo è il nostro polmone questo è il nostro pallone

a questo punto finiamo di ricongiungerci giù e resta un po' tutto attaccato insieme

portiamo via anche questi lungo il bronco di sinistra che è qui

ti spingi sempre fino là

come?

ti spingi sempre fino là, fino così giù, verso sinistra

ma questi li faccio di prassi sempre così

faccio sottocarenali

e tolgo per i bronchiali inferiori

di destra e di sinistra

ma hai avuto significatività

di positività poi su questi ninfonodi

non sui sottocarenali

ma sui bronchiali di sinistra

ma

il dirti

di sì

io più che altro sto sulle

sulle

sulle

sulle indicazioni

sostanzialmente della letteratura noi quando mandiamo all'anatomo patologo

questi linfonodi qui li definiamo come i miei diciamo li definiscono come i

mediastinici non li separiamo in sinistri destri quindi non è infrequente

aver trovato dei mediastinici diciamo non codificati come sottocarenali perché

Perché poi lo vedi, stando attaccati completamente tutti al pezzo, spesso, non vengono separati.

La comodità, siccome comunque io penso che il Siver 2, quando questi pazienti li vediamo con un N+, anche radiologico,

Io vado più o meno a, prima di fargli fare la mia adiuvante, vado comunque a studiarmi un po' tutto quello che è la localizzazione, anche perché dopo li vado a togliere.

Per cui non è infrequente vedere delle grosse linfadenopatie che dire quanto per i bronchiali, almeno alla radiologia, o definirli, sono proprio lì, alcuni magari sono di 2-3 cm e prendono tutto.

Per cui, sai poi io non...

Siamo d'accordo sul fatto che se la radiologia ti dà una positività linfodiastinica, linfatica, va fatto il svuotamento.

La domanda era se c'era una radiologia che sostanzialmente non ti segnalava grosse linfodinopatie, se avesse senso comunque andare a fare uno svuotamento così portato a sinistra.

Ma sui esofagi in medie inferiori sì, lo faccio.

poi lì c'è tutto un discorso un po' strano

quando lo fai

e fai troppo

se ne fai di meno

ne fai troppo pochi

certo, certo, hai ragione

è un po'

no

mi sembra che tu abbia finito intanto giù la parte

sul cardia, sotto

si, infatti adesso

la portiamo fuori

ecco che è su tutto

portiamo su tutto

vediamo di spostare anche questo mettiamo e allora volevo metterlo un

attimo dritto eccoli qua questi sono i posti allora noi abbiamo staccato

l'esofago in blocco con tutto il tessuto cellulolinfatico da qui tiriamo su

questa è tutta la parte cardiale che abbiamo staccato da giù e che adesso è

è venuta su? Sì, certo. Questa è la staplerata, stacco un attimo l'ultimo pezzettino che è

questo sul cardio. E sopra dovresti trovarti il tubulo. E il tubulo l'ho lasciato attaccato

proprio per un paio di centimetri sì eccolo qua il tubo ora normalmente se riesco tiro fuori il

pezzo dopo perché facendo la nastromosi a mano non ho bisogno di recuperare il tubo per mettere

testino alto per cui me lo butto qui di lato lo prendo questo è il tratto che naturalmente

è da portare via

e questo è il tubulo

lo tiriamo fuori con un po' di

grazia se riusciamo

per evitare

di tagliarlo

tra l'altro l'abbiamo cockerizzato molto

proprio

ok

viene molto bene

dai

che rischia il twist su se stesso

in questo momento qua

si anche se ho dei punti di repere

sostanzialmente

che sono la nostra sutura, la sutura e il fatto che l'ho lasciato ancora vincolato al pezzo da portare via.

Quindi questo vuol dire che il tubulo che arriva qui e che adesso sezioneremo, finiremo di sezionare.

Com'è?

Sì, sì.

Il drenaggio lo lasciamo qui dietro, che è il drenaggio che abbiamo messo dentro dall'addome.

in modo tale da evitare

un drenaggio toracico

ah

e lasci solo

solamente un jackson dietro

che poi spiegheremo

questo lo abbiamo

fatto già diverse volte

ed è una cosa che onestamente

non è tanto

togliergli poi il tubo ma ridurgli

il dolore toracico del tubo

riuscire a farli muovere

senza

per loro è importante

tante respirano meglio e poi sostanzialmente allora adesso se tu mi

dai un attimo le forbici io lo accorcio per la misura che ci serve cioè qui in

modo tale che lo lasciamo posteriore oppure potremmo lasciare anche così

guarda se non lo tagliamo e lo lasciamo così che sta sotto

si dai facciamo così

tanto è morbido non da nessun problema

bene

allora adesso mi dai

la strutturatrice che finiamo

di sezionare il tubulo

vai

lo tengo vincolato in modo tale che sono sicuro

che non ruoti

e comunque lo posso tirare

senza dover prendere veramente

il tubulo

un po' anche per avventurino

un po' anche per avventurino

ragazzi c'è la sotturatrice?

lo metto io?

un attimo è che

abbiamo un piccolo

problema sul trocar della sotturatrice

ci aspettiamo

vi state annoiando un po' di la verità

assolutamente

è sempre un piacere vedere i colleghi

che lavorano bene quindi

assolutamente

anzi complimenti per un intervento veramente lineare

semplice condotto in maniera

sicura

provo

forse lo facciamo

laparoscopico

si si così ci

ci siamo?

lo tiri un po' indietro quel trocar

perché se no non riesco a muovere la strutturatrice

si si

basta così

ok basta

anche la strutturatrice

conviene sempre

vabbè che grosse altre

me la sganciate verso il basso così me la potete sganciare

perché se la indirizzi verso di qua riesci a sganciarla

vai

ecco sugli spazi stretti la suturatrice robotica

poi non si riesce a articolare

per cui mettiamo una 45 non di più

scusami Maria Teresa

se tu la indirizzi verso di qua

dai

no

ok

purtroppo quando poi si modificano

le braccia degli strumenti in corso

diventa tutto un problema di riposizionamento non volevo maltrattare

sto tubulo vedete ancora il verde che abbiamo fatto poco fa solo che era in

Uso un V-Lock?

Uso un V-Lock da tantissimo tempo su tante anastomosi e devo dire che sono molto contento di usarlo.

Certo. È un 3-0?

Questo è un 3-0, sì.

la parte che naturalmente regge molto di più in questo tipo di anastomosi, per cui le sfrutto

e le metto insieme

se sono ben vascularizzate

e non in trazione

sono

eh beh ma va fatta anche questa

non è che

si può fare diversamente

anche perché

facendo molto veloce quindi

decidiamo insieme cosa fare dopo

perché sembra che noi siamo ancora in collegamento

per il pomeriggio

e noi

con il palazzini eravamo rimasti che avremmo fatto a seguire di questa una colectomia sul

totale su un giovane con una gardner se se non siete stanchi e non vi disturba lo facciamo

chiamare ma quindi ci starebbe pure le facciamo così noi la chiamiamo eventualmente se se non

c'è il collegamento hanno lasciato un collegamento questo non lo so perché non

mi è stato dato nessun nessuna comunicazione

tu invece dov'è che lavori a san bonifacio a verona a come va di sti

tempi perché ho sentito che non va benissimo

no da noi non va molto bene mi dispiace direi che va abbastanza maletto ma

Ma comunque, insomma, in qualche maniera la portiamo fuori.

Ci dispiace molto, anche se anche noi piano piano stiamo diventando veramente sempre più in difficoltà.

Anche noi che sostanzialmente nella prima fase siamo stati lasciati tra virgolette in pace

o comunque non abbiamo avuto delle grosse problematiche, devo dire che sta diventando sempre più difficile, soprattutto la gestione.

Ma guarda, il nostro era l'ospedale che doveva rimanere covid free per la provincia di Verona e siamo rimasti covid free praticamente tutta la giornata.

addirittura delle della muscolare della mucosa eccoci qui siamo entrati sulla

Mi dai un altro punto? Mi potevi portare dentro l'ago nel frattempo. Cambiami la portaghi?

esofago digiunali nella totale sia qualche anastomosi un po più complessa nelle subtotali

comunque le controlliamo non solo dal punto di vista della vascolarizzazione ma anche dal

punto di vista endoscopico per cui mentre quando facciamo il retto il sigma riusciamo anche con

dei strumenti internossa a fare il controllo quando si parla di queste coinvolgiamo sempre

gli endoscopisti che sono diciamo disponibili almeno fino adesso a darci una mano nei controlli

nei controlli intraoperatori

certo

ci sembra comunque

un valore

aggiunto

e soprattutto

una sicurezza

perché

c'è anche

una discontinuazione

un sanguinamento

una qualsiasi cosa

al di là di quella manuale

ma anche la stessa

prova idropneumatica

che facciamo con l'oro con gli endoscopisti è più efficace perché nel

frattempo riusciamo a vedere sotto visione ora lo vedrete comunque dai un

altro clip per favore e mi dai un altro punto quel batufforino ce l'ho ancora

dai vai com'è e ora la blocchiamo non ti preoccupi ma gli avevamo messa una dai

e io la mettiamo adesso

ora lo annoto con l'altro, non ti preoccupare

taglia, non tagliare troppo corto

per cortesia

vai, chiudi, dammi un altro punto

vai, lascialo

dove sei?

non ti preoccupare

prendi l'ago, non ti preoccupare

prendi l'ago

l'ago è più spesso del filo

quindi il filo lo riesco a prendere, dai

ti posso raccontare un aneddoto?

Non riuscivo a capire come mai mio padre restava sempre stupito quando diceva ma ti rendi conto che mi volete anche spiegare come allacciarmi le scarpe e non riuscivo a capire cosa volesse dire.

Adesso ogni giorno io imparo dai miei che quello non si può prendere, non stai attento per questo, come si fa con quei vecchi che stanno sulla sedia in attesa di cadere perché magari si sbilanciano con una scoreggia, capisci?

Non so se ti capita.

È abbastanza, è un sentimento condiviso.

l'importante è che

è affettuoso

perché mi guardano anche

con quella faccia come per dire poveri

di commiserazione

esatto

hai ragione

ma vedo che nelle lanciature ti difendi molto bene

ancora quindi

col batuffolo

dove è il batuffolo?

mi avevo chiesto un batuffolo

ok

Ok, posto.

Meno male che c'è la mia Sabrina, che è quella che ti voleva chiedere prima il numero di telefono,

che mi capisce.

A questo punto io questa parte qui la inizio a chiudere,

perché il posteriore, se no poi mi viene un po' incasinato,

e allora per fare l'angolo lo faccio quando ho ancora il viscere aperto.

si

ok

ma l'avete chiamato gli endoscopisti?

a posto

mi dai un altro clipino qua?

dai, lascia lì

si

di fatti stiamo per farlo

complimenti

veramente bello

unito perfetto

mi dai un altro clip qui per favore?

ok

mi aspiri su questa garza?

verso qui

così finiamo di pulire qua il campo

no no no

voglio che aspiri qui

si sulla garza qui sotto però

sullo iato

tiratela via

e dov'è?

com'è?

ma siete sicuri? non è che l'abbiamo lasciato vicino al bronco di sinistra

se è vicino al bronco di sinistra

sicuro che manca un rotolino

ma io qua non vedo niente

ah eccolo

l'ho trovato

dai

gli endoscopisti ci sono?

allora potremmo anche andare

si dai

dammelo me la fate vedere

si vede?

lo vedete?

si si vediamo bene le immagini endoscopiche

allora questo è il tubulo

naturalmente

ora andiamo a guardare che giù sia

non ci siano torsioni strane

e che non ci sia nessuno spasmo

del piloro

in realtà nella piroloplastica

la facevamo all'inizio

adesso non la facciamo più da tempo

però il controllo

almeno per vedere che non ci siano

cose particolari da poter sistemare subito

lo facciamo

per cui andiamo giù

entriamo poi in duodeno

e vediamo che entrando

che tornando indietro

non ci siano particolari torsioni

angoli sui pilastri diaframmatici

io in realtà faccio una grossa

pinotti soprattutto sul destro

per evitare inginocchiamenti

finora è andata bene

speriamo di continuare

questo è il duodeno

per cui adesso siamo abbondantemente oltre

torniamo indietro

aspiriamo un po' di quel liquido

che c'è dentro lo stomaco

questo è man mano che torniamo indietro la direzione che ha l'antro a questo piloro

ecco questo è il piloro e adesso inizia il tubulo dobbiamo aspirare un po perché magari

dai una lavatina se puoi diamo una lavatina vedete che nel frattempo l'aria che nel frattempo

l'area che lui insuffla con voi non la vedete ma io la vedo nel robot l'area che insuffla in cavità

toracica non dà segni di sbollamenti avete fatto una digiunostomia abbiamo fatto una nutrizionale

che non risparmiamo a nessuno anche perché crediamo che non sia non sia cioè può sempre

sempre venire utile

non dà nessun fastidio

e ho 20 giorni, un mese

se non la usano perché non ne hanno bisogno

la togliamo

la sfiliamo e basta

non ne mettiamo su un dio

bene, plinche dritte

si, il tubulo non è neanche

particolarmente grosso

e questa è l'anastomosi

è abbastanza ampia

assolutamente

considerate che loro in questo momento

il controllo lo fanno con un colonoscopio

non con un gastroscopio

come mai?

proprio per vedere di passare con uno strumento

abbastanza

ampio

che ci dia

la certezza che lì non ci sono problemi di

stenosi o substenosi ma soprattutto

possono lavare

eventualmente fare mostasi

hanno un braccio operativo se c'è da mettere

una clip eccetera eccetera

quindi di solito i controlli

endoscopici li facciamo sempre con lo

strumento che state vedendo. Bene, ottimo. Posto, noi qui adesso tiriamo via le

braccia e portiamo il paziente in annanna in rianimazione per

una notte. La maggior parte se non ci sono problemi vengono poi in

reparto da noi in giornata in prima giornata sostanzialmente per la

rimozione del peso e preferenze come facciamo una mina di tori così ma ora se

volete mettiamo la mente l'ambientale la tiriamo fuori insieme come volete così

lo vediamo pure il peso facciamo una minitora collaterale sinistra scusami

con la tela di destra

perché andare nel polmone di sinistra

visto che quello è un destro

con il paziente supino

la fai in ulteriore

cioè scusa prono

adesso è prono

certo

quindi non lo muovi il paziente

lo tieni così

lo teniamo così perché gli abbiamo messo

un salsicciotto sotto l'emicostato destro

che ce lo tiene

leggero non so se si vede dalle immagini è leggermente spezzato sulle mi torace

destra per cui ci dà quell'apertura un po per mettere i trocar in mezzo alle

coste non avere grossi problemi ma soprattutto per eseguire l'amino

toraco che normalmente metteremo sull'air seal per cui ora stacchiamo

togliamo i trocar

tu riesci

aspetta, riesci a vedere

togliamo la luce che forse si vede

e allora questi erano i nostri trocar

certo

questo è l'air seal dove adesso

allarghiamo per tirare fuori il pezzo

questa è la scapola

ormai si è cancellato un po'

questa è la scatola

questa è l'ascella

le ultime coste

e la colonna

per cui qui allargheremo verso verso lo sterno che naturalmente non si vede per

tirare fuori il pezzo ma facciamo una cosa piccola non perché già la l'air

seal è un circa due centimetri di calibro per cui col buco che fa come

Allora, questo qui è il taglietto, la mini-toraco, mettiamo l'alexis per proteggere la parete

una garza, mi dai anche l'ottica di nuovo, no mi devi, anzi fai così, dammi un trocar

da 8, uno qualsiasi, no no fammelo chiudere questo un attimo, dammi due punti di fascia,

il trocar da 8, no lo voglio mettere qui perché ora guardiamo il fatto che si espanda bene

tutto, provo a mettere dentro, vediamo se si vede, attacca il healer seal senza il seal,

la cannetta

ok, posto

dategli questa

intanto questa

questo qui

vabbè

così

sì però prima, scusatemi

mi dai il punto?

allora adesso diamo

due punti per chiudere la toraco

espandiamo il polmone sotto

guida

sotto visione in modo tale che ci sono problemi di di atleta sia o problemi

vari facciamo la bronco subito per per aspirare o in modo tale che non resta

tutta la notte col polmone escluso senza motivo senza accorgersene diciamo

ok

solo la cute

no, taglialo a 10

o a 11, come vuoi

o ti piace di più

no, aspetta

tieni qua

dai pulire

dammi il centimetro

inquadra qui

potete mettere l'ottica

mandate l'ottica per favore

ci sei?

Ti vedo. Ci vedete? Certo. E allora, guardate, la toraco effettivamente è mini perché sono 4-5 cm come vedi.

E adesso riespandiamo. Potete mettere in bipolmonare. Sì, sì. No, no, no, non dare che... Ah, non c'è bisogno. Stacca, stacca.

Bipolmonare, questa è la visione dal trocar più basso, quindi dal basso verso l'alto.

Certo.

Ok.

Non abbiamo rotto nessun bronco almeno.

No.

Allora questo si apre bene, ora dobbiamo vedere se si apre bene sotto.

Ecco c'è l'inferiore, lo vedi che è un po' intassatino forse.

Come? No, lo aspiriamo un po' per... Mi dai un aspiratore? Magari gli faremo adesso una

bronco per togliere quel tappo. Avrà un tappo sull'inferiore. Aspirare lì sotto. Eh? Tira

via. Perché se lo aiutiamo aspirando... Nel frattempo l'altro paziente è pronto?

c'è l'inferiore che non ventila

non si espande

ma ci avrà un po' di

ok

provo a spingere l'anestetista un po'

vediamo se è solo un atteggiamento

si

ok si sta iniziando

va bene

va bene

andiamo a forzare un pochino

ok

benissimo complimenti

a tutta la tua equipa

grazie a voi della

ecco adesso si è aperto tutto

grazie a voi della pazienza

ancora ti è stato un piacere

grazie a te invece

ci vediamo a breve

ci vediamo fra un po' che mettiamo un sull'altro