Nefrectomia polare superiore laparoscopica M. A. Liguori, B. Benini, G. Ricci, E. A. Adami, P. Mari

Buonasera, io vi presento il caso di un paziente con una tumefazione renale destra, la vedete nelle immagini, di circa 3,5 cm, molto esofitica, destra e quindi un T1A, cioè per intenderci un tumore confinato a reme inferiore a 4 cm di diametro.

Allora quella era la tomefazione, cominciamo quindi con l'accesso alla loggia renale attraverso l'abbassamento della flessura colica destra per trovare il piano tra Toldo e Gerota.

Vediamo che adesso più avanti nelle immagini si potrà vedere già una porzione di capsula renale superiore.

Dopodiché l'approccio mediale a rene implica la sezione della lamina peritoneale a livello della seconda porzione duodenale dalla commissura inferiore del Luislov fino al ginocchio inferiore del duodeno sezionando le lamine preduodenali di Frusciò

e in questo modo ci troviamo tra il piano di Gerota posteriormente

e il piano, la fascia retropancreatica di Traiz anteriormente.

Alla base di questo piano troviamo, la potete intravedere, la vena cava

e quindi ci spingiamo sul, vedete come utilizziamo in questa fase l'uncino

perché ci sembra uno strumento di discezione più fine rispetto all'ultracision.

e continuiamo quindi costeggiando il margine laterale della vena cava dove incontriamo ben due vene renali

ognuna di esse così come l'arteria renale successivamente viene scheletrizzata e sottopassata con un cistico

per poter inserire degli endolup che ci consentiranno di essere utilizzati come turniche

che nel caso in cui un sanguinamento improvviso dovesse costringerci a una emostasi immediata ed efficiente.

A questo proposito io devo fare una puntualizzazione doverosa, cioè che noi eravamo partiti per fare una resezione polare, quindi con la legatura dell'arteria segmentale corrispondente.

Poi però ci siamo resi conto durante l'intervento che la neoplasia era molto più esofitica e periferica di quanto pensassimo

quindi abbiamo deciso di cambiare la nostra strategia chirurgica e abbiamo optato per una enucleoresezione

magari spingendoci un po' più in profondità nel parenchima renale.

In questo modo non c'è stato bisogno di legare l'arteria nenale né nessuno dei suoi rami

e poiché la neoformazione sembrava tutto sommato abbastanza clivabile non è stato necessario nemmeno provocare un'ischemia renale transitoria

che di solito può essere utilizzata durante interventi di questo tipo per assicurare un'emostasi preventiva.

Per cui i vasi sono stati tutti circondati da endolup ma non sono stati clippati.

L'istologico poi in realtà ci ha dato ragione perché ha deposto per un carcinoma a cellule chiare con un margine di un centimetro di sicurezza, quindi per un T1A è più che sufficiente.

Abbiamo poi continuato la nostra dissezione a livello della doccia parietocolica destra per liberare la tumefuzione superiormente.

In questo caso abbiamo preferito l'ultracision all'uncino perché il morso dell'ultracision ci ha permesso di restare aderenti alla capsula renale e di scostare il grasso peridenale che ci ostruiva la visione della neoformazione.

Invece in questo modo, restando aderenti alla capsula e sollevando l'adipe perirenale, abbiamo potuto effettivamente visualizzare bene qual era il profilo della neoplasia.

Dopodiché siamo passati alla fase vera e propria di nucleoresezione cuneiforme, ci spingiamo quindi dentro il parenchima renale per avere un adeguato margine di sicurezza.

Questo è quello che rimane dopo l'asportazione della lesione, quindi cuneiforme come vedete, dopodiché si liberano i loop e si asporta in endobag la tumefazione insieme al grasso perirenale che avevamo staccato precedentemente, drenaggio.

Grazie e complimenti, domande dai moderatori su queste ultime relazioni, su questi ultimi video? Nessuno?

Sì, complimenti perché il caso effettivamente è un intervento fatto molto bene. La preparazione vascolare, voi avete poi cambiato intraoperatoriamente il programma operatorio, ma ritenete che sia comunque necessario farlo per controllare un eventuale sanguinamento o se partite dall'idea di fare comunque una resezione polare si può anche evitare di fermare il tempo?

Quindi lo fareste comunque in ogni caso?

Sempre alla dottoressa volevo chiedere un dettaglio di utilizzo di tecnologia. Io almeno sia nelle resezioni sia della milzo o del fegato utilizzo molto la bipolare perché l'ultracision non mi dà quella perfetta.

Che cosa ne pensa? Lei utilizza sempre l'ultracisino, la bipolare non la utilizza?

Sicuramente la bipolare ci consente una presa più fine.

Come effetto proprio emostatico rispetto agli ultrasuoli.

Sì, infatti l'abbiamo usata soprattutto nella parte dove c'era il sanguinamento a livello renale, ci ha permesso di fare l'emostasi.

Carelli?

Sì, credo che i messaggi sono giusti, qualche piccola precisazione che mi sono occupato molto di questo campo delle nefrectomie parziali, mini invasive, allora tu hai detto giustamente il margine, stai tranquilla che un centimetro è eccessivo, ormai ci sono lavori che dimostrano danni che soprattutto a parte molti sono un coscitone, un 30% per cui fondamentalmente,

Però diciamo che il piano di clivaggio, di un'enucleazione può essere sufficiente, è considerato comunque oncologicamente corretto, sono già lavori in chirurgia open per cui si può stare tranquilli, non serve un centimetro perché sono lesioni molto più grosse, questo è un T1A sotto 4 centimetri ma in realtà si può andare addirittura a 6-7 centimetri e fare chirurgia conservativa renale, oggi è quasi obbligatorio.

Qualche piccola perplessità sul discorso di non mettere nessun punto emostatico perché il parenchima renale è veramente sanguinolento, il clampaggio che si può fare fino a 20 minuti in sicurezza di ischemia dell'arteria, non dell'avena ma dell'arteria ovviamente fa sì che si possa lavorare molto più velocemente ma per mettere dei punti possibilmente.

Credo che un consiglio mio è di fare una continua chirurgia, qui è abbastanza superficiale ma spesso si va ad aprire i calici renali e lì dei puntini 3-4-0 inriassorbibili sono importanti.

e che puoi avere una fistola urinosa nel posto operatorio e se metti comunque dei punti di parenchima, magari facendo una specie di sandwich, praticamente un materiale emostatico all'interno e poi cercando di fare una recessione a cuneo e chiudere, magari mettendo delle hemoloc che fanno praticamente da attrazione perché il parenchima poi può rovinarsi, è il modo più corretto in generale, però in questo caso mi sembra che il risultato è stato buono, quindi complimenti.

Un centimetro è tanto, ma potete fare chiudere la croscopica, spesso è difficile stabilire mezzo centimetro, un centimetro, 0,7, avendocelo, avendocelo, avendocelo.

Noi lavoriamo a San Camillo quindi non abbiamo nulla praticamente. Avevamo casualmente un'ultracisio, perché ho visto che tutti hanno tutto, hanno un robot bipolari, tripolari, noi abbiamo soltanto ogni tanto un'ultracisio.

La cosa che volevo dire è questo, quei lavori a cui tu fai riferimento prevedono l'enucleazione dei tumori, a parte gli oncocitomi che sono benigni, ma prevedono anche che la base sia trattata con il laser.

C'è una casistica di Taiyo, adesso sono giapponese, che porta 102 casi, tutti andati benissimo, tutte le neoplasie T1A scocchiaiate praticamente e poi però folgorate con il laser.

perché i cari c'erano molto lontani

e molto superficiali

pure non c'erano

solo una curiosità

al collega Romano

su quel caso di Chilo

come è finito?

cosa avete concluso?

che problemi ha avuto?

il decorso è andato bene

gli esami sierologici

sia la Mantù che gli altri esami sierologici

sono stati tutti negativi

probabilmente

è stato un volvolo

che poi ha dato il chilo peritoneo

io mi sono un po' documentato

in letteratura e onestamente di casi

ne sono descritti pochissimi

per cui

per adesso sta bene il paziente

è andato tutto bene

nessun altro

va bene

io ebbe un caso

analogo, tre anni fa un paziente

in rianimazione operato con un drenaggio

pelvico, nel momento di

switch fra la parenterale e l'enterale

quindi si trovò sottoposta alla doppia

nutrizione, cacciò dal drenaggio

pelvico del liquido lattescente

chiamarono gli animatori e dicevano

facciamo un chimico

culturale, un chimico fisico

era lo stesso materiale nutrizionale

per cui sospendendo sia la enterale

che la parenterale, questa signora

era una giovane donna

si azzerò anche il drenaggio pelvico

quindi non so se nel caso loro c'era

impulso della parenterale

però io ho avuto questo caso

non approfondimmo

forse un sovraccarico

ringraziamo tutti quanti

in particolare Palazzini

buon lavoro