Full-robotic total gastrectomy for cancer with linear-stapled esophagojejunal anastomosis G. Giulia

Buonasera, grazie per l'introduzione.

Presentiamo appunto una gastrectomia totale per tumore con una linfoderectomia D2

e faremo dei confronti con altri casi con l'intento di magari spiegare meglio la tecnica robotica.

Prego.

Appunto un paziente di 74 anni che non ha particolari patologie in anamnesi con un tumore dello stomaco

Dopo che l'attack preoperatoria non mostrava una patologia avanzata alla parete con dell'infono di negativi e un tumore a livello della piccola curvatura senza metastasi a distanza.

Questo è il posizionamento del cart del nostro robot che va verso la testa con il posizionamento d'arco di tre troca robotici da 8 mm, uno da 12 per la camera e un altro da 12 per l'assistente.

Come abbiamo già visto dai video precedenti, la gastrectomia inizia con un distacco colo epiploico e l'apertura della retrocavità degli epipron.

C'è una libera e ampia mobilizzazione dello stomaco che permette appunto di liberare lo stomaco, la parete posteriore di essa,

per andare poi a legare quelli che sono i vasi gastroepiproici di destra e permettere appunto una linfodanectomia della stazione 6.

Questo è il primo paziente, il caso del paziente della gastrectomia subtotale, vediamo legatura prima della vena gastroepiproica di destra,

dopodiché vediamo l'arteria gastroepiproica di destra che viene legata e poi invece abbiamo fatto un esempio con un paziente

sente che magari aveva una dissezione un po' più complicata, perché magari aveva una patologia linfonodale un pochino più estesa

e vedete come con l'uncino riusciamo comunque ad avere una dissezione pressoché anatomica per una legatura dei vasi all'origine.

In questo caso abbiamo appunto prima la legatura della vena gastroepiproica di destra, utilizziamo come potete ben vedere le hemoloc anche noi,

dopodiché ci prepariamo sempre con l'uncino, la arteria gastroepipoica. Vedete come il robot

permette di mantenere una statica trazione degli elementi anatomici che permette una

dissezione molto più accurata. In questo caso è difficile posizionare due clip tipo

hemlock e quindi troviamo più porturo fare due nodi per essere più tranquilli e legare

all'origine in modo molto basso l'arteria gastroepipoica di destra, vedete il parenchima pancreatico che è proprio continuo, e con l'introduttore robotico posizioniamo una hemoloc e andiamo a tagliare in modo sicuro l'arteria gastroepipoica di destra.

Dopodiché continuiamo la dissezione, andiamo verso l'arteria gastrica di destra per andare ad asportare la stazione linfonotale dell'arteria gastrica di destra, la legatura di essa, la sezione e successivamente prosegue con la preparazione del moncone duodenale.

La nostra introduzione alla stape viene a sinistra, d'altra parte l'assistente che è a sinistra, con una endogia lineare gold, ho visto prima che l'approccio era più da destra.

E poi continuiamo con una dissezione della catena linfonodale dell'arteria epatica comune, la dissezione anche in questo caso è anatomica,

e questo è il primo caso appunto del paziente della gastrectomia totale

vedete come risulta agevole andare anche verso l'ilo epatico

per andare a svolgere la linfodonectomia D2 dell'arteria epatica propria

e quindi la catena linfonodale viene tolta in bloc

andando verso quella che è il tronco cilico

e quindi verso la catena linfonodale 9.

In un recente articolo di Kim del 2014 in cui venivano confrontate le varie tecniche, la tecnica robotica rispetto alla laparoscopica nel subtotale dava una maggiore qualità dei linfonodi presi.

Ecco questa è la vena gastrica di destra, vediamo lì l'arteria splenica con l'infonodi 11P prossimali che vengono sezionati, ora vediamo bene come si espone l'arteria gastrica di sinistra e la visione che permette la tecnologia robotica, come è stata già ampiamente esposta, permette una linfadenectomia D12 sicura con i moncone dell'arteria gastrica, dell'arteria epatica propria e dell'arteria splenica.

Questo è il caso 2, invece dove con un Vessel Loop, mostriamo come diventa più semplice poter andare a sezionare quelli che sono gli infonodi della vena porta.

L'assistente prende il Vessel Loop e noi ci portiamo a disseccare gli infonodi della vena porta.

il sappiamo che la chirurgia mininvasiva nello stomaco ovviamente non è standardizzata è tutto

ancora da definire però la linfadenettomia che permette che vediamo il lavoro la vena porta e

l'arteria epatica propria comune si continua alla linfadenettomia verso la piccola curvatura la

la parte cardiale, continuiamo verso gli infonodi della catena 1,

la liberazione appunto del cardias,

liberando il pilastro diaframmatico e quindi la lamina,

ci portiamo verso i vasi gastrici brevi,

dopodiché una volta preparato completamente il fondo,

andiamo a preparare la fase ricostruttiva,

dopo aver preparato anche bene la parte cardiale sezionata a 20-30 cm il digiuno

in maniera antecolica si fa salire la lanza digiunale, si fa una porta di servizio con l'uncino

e la stapler viene introdotta, una stapler lineare introdotta sempre dal trocar assistente

dal fianco di sinistra

permette un'anastomosi laterale-laterale esofago digiunale da 60

dopodiché viene chiusa, viene affondato

viene tolto il pezzo operatorio

che permetteva la trazione all'interno dell'addome di tutto quanto l'esofago

e dava meno trazione verso il torace

e si chiude la breccia operatoria con una sutura in doppio strato

con un monofilamento 3-0, utilizziamo di solito il monocryl 3-0.

L'intervento si concluderà con il confezionamento dell'anastomosi a pieddanza

e di una digiunostomia nutritiva.

Di solito posizioniamo un drenaggio che viene posizionato

a livello dell'anastomosi esofago digiunale

e scende verso il moncone affondato del duodene

Viene e fuoriesce dal stroker del braccio che è utilizzato per il robot.

Posso fare una domanda ai robotici a questo punto?

Perché, insomma, lo chiedere Palmieri, Giuliani, insomma, Bianchi, insomma,

insomma, loro, dobbiamo dire con orde vero che il gesto è elegantissimo, efficace,

non so se sono stati particolarmente favorevoli, volevo dire, siete passati attraverso una fase laparoscopica,

mi immagino

effettivamente nella chirurgia

nella linfa d'enectomia

quindi nella chirurgia del cancro gassico

il robot è un valore aggiunto

vorrei una risposta in questo senso

Palmieri, Giuliani, insomma

chi ha fatto il robot?

C'è Care

magari hai fatto il tuo primo

io non ho fatto

però hai visto magari solo il robot

direttamente

il dottor Bianchi viene da una scuola, da una tradizione aporoscopica

quindi prima di approcciare al robot sicuramente

ha un'alta esperienza in laparoscopia

effettivamente

la letteratura ci dice pure

che per questi tipi di interventi

anche robotici una tradizione

laparoscopica sicuramente aiuta

anche se con i roller

le cose non sono proprio così

però c'è un lavoro di Kim

sull'American Journal di gennaio

che appunto ha dimostrato

che su 185

robotici in gastrectomie

e 185 laparoscopici

il robot non è superiore alla laparoscopia

quindi non è superiore

non è superiore

però ovviamente l'ergonomicità

la visione

che permette di avere la robotica

io ho visto

gli ultimi

gassettomi che ho visto

perfetti

però avendo il robot

c'è la possibilità di fare un lavoro più comodo

e un pochino più fine

e abbastanza avanzato

I tempi e il cambio di posizione dell'ottica, è necessario?

Allora noi abbiamo la versione precedente, l'ultimo robot e l'ottica viene posizionata a livello dell'amperio umbilicale, un'ottica a 12 mm che resta fissa lì con i dropper ad arco, resta lì fissa per tutto l'intervento e questo è un altro vantaggio del robot che permette di poter muovere la camera al chirurgo, al primo operatore e quindi ha una visione perfetta a chi opera.

Sì, sempre col robot però, non c'è bisogno di passare in laparoscopia.

E poi i tempi, la letteratura dice che vanno da 105 ai 475 minuti i coreani, per loro l'anastomosi la fanno anche aperta, fanno una mini laparotomia e la fanno manuale, quindi sono un po' variati da questa qui perché loro hanno un BMA piccolo.

i nostri tempi sono sui 270-300 minuti

quindi 4 ore e mezza, 5 ore per le totali

ma in realtà sono con la letteratura

perché appunto vanno sui 105-475 minuti

oggi in sala grande sentivamo un po' il commento su questo

io vengo fuori, il robot da noi, io sono in Puglia

il robot è arrivato da pochi giorni, poche settimane

però ho fatto un po' di frequenza lì da Chacmechevan dove c'è anche Spinoglio

e lì c'è una versione di robot, non l'ultima ma forse quella che avete voi

invece io ho fatto simulazioni o altro sul nuovo che è quello che è arrivato a noi

allora questo per dare un messaggio

il nuovo robot, l'XI, ha tante evoluzioni

ha innanzitutto la praticità del robot

che è totalmente più pratico degli altri, il posizionamento al paziente è rapidissimo, ha tutta una centrale dietro al robot che lo muove abbastanza facilmente, basta che uno ha standardizzato gastrectomia totale, lui sa già la posizione e viene posizionato, fa un docking incredibile, un docking automatico, ha l'ottica che si sposta nelle varie braccia

mentre quello precedente l'ottica era ingombrante, la prima parte fatta la paroscopica era lunga, questa è un'ottica che si cambia nelle varie braccia anche se è di 8 cm più piccola, quindi i tempi ora verranno fuori, i tempi non sono più quelli lunghi di una volta anche perché se tu devi fare un'anastomosi robotica e una paroscopica i tempi sono diversi e quindi iniziamo a invertire la curva,

Questo è quello che ho capito io in questa mia fase di apprendimento.

Bene, direi che... Ah, c'è un esperto, un robot. È lui che è un robot.

Solo un commento perché giustamente il collega è un po' giovane, ma insomma anche i gruppi...

Allora, io lo uso da qualche anno e nello stomaco abbastanza, ma a maggior ragione adesso che sono in un centro,

in una realtà, diciamo, geografica dove ce ne sono molte di patologia gastrica.

Allora, mi sto ancora facendo qualche idea se serva, se sia un po' una nostra, il concetto secondo me è questo, se noi crediamo che l'approccio mini-invasivo, mini-invasivo vuol dire la paroscopia convenzionale, abbia un senso nella chirurgia gastrica, difficile dire che il robot non aggiunga qualcosa.

cosa, costa sicuramente, ci vorrà un pochino di tempo nell'imparare a posizionarlo, ma

fare una linfectomia laparoscopica, bravi che siano tutti e farla robotica, anche forse

come dicono alcuni, ma è più facile, grazie, questo è già un grosso risultato, se però

crediamo nella chirurgia minivasiva dello stomaco, selezionando le indicazioni e dandogli

un significato, fare una linfectomia del peduncolo, visto fare cose bellissime, fare

le robotica da una sicurezza sicuramente maggiore, cioè vuol dire che se hai un problema, un

sanguinamento, mettere un punto eccetera, avere il robot e non averlo fa la differenza,

questo è il concetto.

È assolutamente condivisibile, non ci sono dubbi che sia così, anche io ho avuto una

breve esperienza prima di lasciare la mia collaborazione con Spinoglio, il mio primo

in robotica è stata una via biliare

che è già la via biliare

in laparoscopia

non la fanno tutti

c'è Novellino che è maestro

però insomma non è che è una cosa che si vede tanto di frequente

guardate solo oggi in questi giorni

vie biliari

laparoscopiche non mi sembra di averne viste

mentre invece si può

uno che aveva già certe esperienze

in laparoscopia fare la via biliare

era un caso semplice, c'era un grosso calcolo

un calcolo unico, tutto quello che si vuole

però la struttura biliare non è proprio agevole.