E.L. RATTO Benefici della laparoscopia nella gestione di patologie complesse concomitanti. Colecist

Buongiorno a tutti, ringrazio il Presidente e i moderatori. Lavoro col Professor Piccardo negli ospedali di Cairo, Montenotte e Savona.

Il caso che vado a presentarvi tratta di un paziente affetto da policistosi epatica in cui è subentrato poi una colecistite acuta per cui è giunta la nostra attenzione.

Queste sono immagini TAC del nostro paziente. Una policistosi epatica nota in anamnesi di tipo 2 secondo la classificazione di GIGO.

infatti abbiamo ancora aree di parenchima epatico sane, questo paziente giungeva appunto come dicevo

la nostra attenzione per l'insorgenza di una colecistite acuta, non per la malattia di base.

Pertanto abbiamo colto l'occasione per trattare ovviamente il fatto acuto e trattare anche la

malattia di base. Noi di principio approcciamo la patologia in urgenza in laparoscopia,

pertanto abbiamo eseguito una laparoscopia esplorativa che ha evidenziato indubbiamente

un'anatomia epatica sovvertita in cui affiorava una colecisti francamente idropica. A questo

punto ci siamo rivolti come primo step al trattamento della colecistite e successivamente

abbiamo affrontato la policistosi. Come vediamo l'anatomia è quantomeno anomala, pertanto

abbiamo deciso di eseguire una colecistectomia prevalentemente per via anterograda in modo

modo da avere poi un accesso più agevole sul triangolo di Calot. Iniziamo pertanto

la lisi delle varie aderenze col parenchima epatico, vediamo la quantità di cisti che

circondano la nostra colecisti, scolliamo progressivamente il letto e una volta liberata

appunto la colecisti dal letto epatico riusciamo finalmente ad individuare gli elementi del

il triangolo di calò. Esponiamo quindi la cistica e il doto cistico che abbiamo preventivamente

aperto in virtù di poter fare poi una colangiografia intraoperatoria. Noi pratichiamo di routine

la colangiografia intraoperatoria nella quale crediamo ciecamente, nello specifico la riteniamo

particolarmente utile vista appunto l'anatomia quanto mai sovvertita e quindi particolarmente

sicura verifichiamo la compliance del cistico che è indubbiamente buona e

incanuliamo. Eseguiamo quindi la colangiografia che mette in evidenza un

quadro di viabiliare sostanzialmente nella norma in assenza di litiasi

coledocica e con una pronta e rapida eliminazione del mezzo di contrasto in

duodeno per cui un quadro assolutamente nella norma. Pertanto confortati dalla

la colangiografia completiamo a questo punto la colecistectomia sezionando il cistico su doppia

clip come facciamo sempre e andando poi a recuperare la colecisti in endobec. A questo

punto completato il tempo della colecistectomia ci siamo occupati della polecistosi. Come vediamo

un fegato fondamentalmente sostituito da cisti di piccole e grandi dimensioni, alcune anche di 15

Per quanto riguarda il trattamento della policistosi la letteratura è piuttosto controversa, non c'è una linea guida assoluta, indubbiamente visto che avevamo già un accesso laparoscopico abbiamo deciso di praticare una fenestrazione laparoscopica che tra l'altro in letteratura è riportata in casi di questo tipo con ottimi risultati in termini di recidiva in primo luogo a fronte di una mobilità minima e di un'invasività altrettanto modesta.

Alcune accortezze che bisogna avere seguendo la fenestrazione per quanto riguarda le cisti di dimensioni maggiori sarebbe bene aprire ampiamente la capsula pericistica avendo accortezza ovviamente delle mostasi in quanto alcune capsule pericistiche sono molto molto vascolarizzate e in alcuni casi è bene anche asportare proprio una parte della cisti in modo da ridurre al massimo il rischio di recidiva.

In letteratura sono anche descritti altri trattamenti dalla puntura percutanea con aspirazione all'alcolizzazione che però hanno un tasso di recidiva altissimo fino a interventi indubbiamente più invasivi tipo una resezione epatica vera e propria se non addirittura al trapianto che però vengono di solito riservati a casi innanzitutto sintomatici.

Ricordiamoci che il nostro paziente non era sintomatico per la policistosi e in secondo luogo ha stadi anche terzo di EGGO, il nostro era un secondo per cui era ancora in uno stadio intermedio.

Qui nello specifico andiamo poi a fenestrare anche le cisti minori.

Il liquido sieroso che va a liberarsi è un liquido con caratteristiche simili al biliare in quanto comunque le cisti della policistosi sono delle specie di amartomi biliari.

per cui è un liquido quanto mai irritante e quindi buona norma lasciare un drenaggio nel post operatorio per alcuni giorni

in modo da evacuare la quantità maggiore di liquido possibile e nonostante questo il nostro paziente ha avuto un ritardo in dubbio di canalizzazione

e una dolorabilità addominale per alcuni giorni. Trattato comunque conservativamente il tutto il quadro poi si è risolto spontaneamente.

Qui vediamo l'asportazione di una parte di cisti che peraltro abbiamo anche inviato l'esame istologico per avere una conferma istologica.

Al follow up di un anno il nostro paziente è in buone condizioni generali, non è assolutamente sintomatico e fondamentalmente l'attacca ha dimostrato una riduzione del numero di cisti.

Non vi sono più cisti di dimensioni superiori ai 5 cm. Per cui riteniamo che sia un approccio quanto meno sicuro ed efficace per il trattamento di patologie di questo tipo. Vi ringrazio.

Complimenti dall'uditorio. Allora, i nostri moderatori e il nostro discussant.

Senti complimenti per il video, un'unica osservazione, so che appartenete a una regione molto persimoniosa, però in questo caso credo che l'ultracisio potevate aprirlo, ma per un semplice motivo, spesso alla base di queste cisti, quando tu sezioni, molte volte pare in chimepatico assottigliato e compresso,

se hai uno strumento che fa un'emostasi

e anche magari un po' di sintesi

di piccoli dottuli bigliari

forse è più sicurezza

abbiamo visto che qualcuno lo usa

per fare la colecistemia

forse complimenti

anche per lo sparo

grazie

condivido la stessa osservazione

mi sarei permesso un device con un costo maggiore

che è quel lucino

che è un ting ting ting

poi la sera siamo andati a cena

bisogna diciamo

prolungare poi un attimo l'emostasi

essere un pochino più sicuri e lasciare un drenaggio

però comunque abbiamo verificato

che fosse un'emostasi sicura

Complimenti

passiamo da

un eccesso di utilizzo di device

a un

e questo bene così

una sola cosa, io ho fatto

alcuni casi, noi tendiamo

ad asportare più

parete di cisti perché la recidiva

è

quasi matematica

è quasi la malattia stessa

l'unica arma che abbiamo

per difenderci è questa

un'altra cosa, noi per non mandare in giro

quel liquido che come tu hai detto

è irritante

buchiamo

sull'aspiratore

e svuotiamo la cisti

e poi dopo la decapitiamo

e così si limita al massimo la dispersione

del liquido

facciamo un buchetto con l'uncino

davanti all'aspiratore

in aspirazione e poi dopo apriamo

lo mettiamo dentro, aspiriamo tutta la ciste

e poi la decapitiamo

in effetti era quello che si faceva a cielo aperto

altrimenti c'erano

le cosiddette

graziate terribili

dei nostri maestri, complimenti

grazie